foco importante de interesse científico.
Não obstante a evidência de um potencial efeito protector para a saúde resultante de uma alimentação adequada, os hábitos alimentares têm evoluído, nos países desenvolvidos mas também nos subdesenvolvidos, em direcção oposta(1). O efeito dos hábitos alimentares sobre a doença cardiovascular é significativo e não tem a ver com um factor de risco isolado mas com a modulação de vários parâmetros: sinalização e metabolismo celular e comunicação intercelular.
A quantidade de gordura (maioritariamente saturada e colesterol) da dieta “ocidental”, amplamente difundida não só pelo ocidente mas por todas as áreas do globo, tem sido considerada a responsável pela prevalência de doença cardiovascular.
No que respeita às gorduras, desde há alguns anos, as recomendações têm vindo a sofrer algumas alterações e são sucessivamente de carácter mais analítico. (Quadro I) A doença cardiovascular parece ser influenciada pela dieta a vários níveis. Esta influência estende-se ao nível das concentrações de lípidos séricos, da função endodelial, da pressão arterial, da tendência trombótica, do ritmo cardíaco, do stress oxidativo, da sensibilidade à insulina,
da inflamação e do nível de homocisteína(8). Carla Moura Pereira
Licenciada em Ciências da Nutrição pela Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Mestre em Nutrição Clínica pelo ISCS Egas Moniz /Universidade Autónoma de Barcelona. Assistente Principal da Carreira Técnico Superior de Saúde – Ramo Nutrição. Actualmente coordenadora do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Nossa Sra. do Rosário, EPE – Barreiro. Integra o Núcleo de Nutição em Cardiologia da SPC
Resumo
Revêm-se as recomendações quanto a gorduras com vista a prevenção da doença cardiovascular (DCV). Caracteri-zam-se as gorduras saturadas e insaturadas representati-vas na alimentação humana. Discute-se a qualidade da gordura ingerida como potencial factor adverso ou protec-tor da DCV.
Figura 1
Influência da gordura da dieta (adaptado de ESPEN-LLL Courses: Carpentier YA, Komsa-Penkova RS. Nutritional Support in Cardio-Vascular Disease)
Mas, sabemos hoje que os diferentes ácidos gordos podem afectar de forma varíavel alguns destes aspectos, como o colesterol plasmático e a sua distribuição nas lipoproteínas bem como a composição dos fosfolípidos da membrana e consequentemente o metabolismo celular(9). Quadro I
Gorduras alimentares – recomendações para prevenção de DCV
Gordura total 25-35%VET 15-30%VET <35%VET <35%VET 25-35%VET 25-30%VET AG saturados <7% VET <10%VET <10%VET <7%VET 7%VET <7%VET
AG Até 20% VET 12%VET 12%VET
Monoinsaturados
AG Até 10% VET 10%VET 10%VET <10%VET
Polinsaturados
n-6 5-8%VET 6%VET 6%VET
n-3 1-2%VET 0,1-0,45g/dia 1g/dia em
tratamento 2-4g/dia se↑TG 500mg/dia EPA e DHA em prevenção 1ária > 2 porções (112g cada) /semana peixe gordo
AG trans <1%VET <2% VET <1%VET <1% VET
Colesterol <200mg/dia <200mg/dia <200mg/dia
Observações Redução da ↓ Alimentos ↓ Gordura Promoção de
ingestão de ricos em saturada e peixe gordo,
gorduras ácido trans em carne e
passíveis de miristico e alimentos lacticíneos
aumentar palmítico, processados magros.
LDLc e lacticíneos e industrialmente. Substituição
ácidos carnes Fortificação de da gordura
gordos trans gordas. Evitar alimentos com saturada por
gorduras n-3 mono e
hidrogenadas polinsaturada
ATPIII - Adult treatment panel III; OMS - Organização Mundial de Saúde; BNF – British Nutrition Foundation; AHA - American Heart Association; FJTF – Fourth Joint Task Force
ATPIII 2001 (2) OMS 2003 (3) BNF 2005 (4) AHA 2006 (5) FJTF 2007 (6) Van Horn et a al (7)
Assim e no contexto actual, a qualidade das gorduras, saturadas e insaturadas e o seu papel na doença cardiovascular, deve ser encarado pelo menos em duas vertentes:
•a quantidade total destas gorduras ingeridas através da dieta e a potencialidade de em excesso contribuirem para a obesidade e,
•a qualidade da gordura ingerida e suas acções e efeitos metabólicos, benéficos ou adversos, sobre o organismo.
Ácidos gordos saturados:
Do ponto de vista da alimentação os mais importantes são: o ácido láurico (C12:0); o ácido mirístico (C14:0) cujas principais fontes alimentares são a manteiga e o óleo de coco e palma; o ácido palmítico (C16:0), o mais comum nos alimentos, principalmente nas carnes e lacticineos gordos e, o ácido esteárico (18:0) também muito comum nos alimentos e que é rapidamente convertido em ácido oleico (monoinsaturado)(11). Os seus potenciais efeitos sobre o colesterol sérico, prendem-se essencialmente com o aumento do colesterol total e LDLc mas também,
embora de forma menos marcada, com o aumento do HDLc. O ácido esteárico é excepção dada a ausência de efeito sobre o aumento do colesterol total e LDLc(12). O seu papel no aumento do risco de doença cardiovascular pode estar também relacionado com o seu efeito estimulante sobre a agregação plaquetária e activação de alguns factores da coagulação o que poderá ser, uma das explicações para uma maior ocorrência de eventos cardiovasculares na fase posprandial.
Ácidos gordos insaturados: Monoinsaturados
Deste grupo é o ácido oleico (C18:1) o mais interessante do ponto de vista nutricional. A sua principal fonte alimentar é o azeite mas também os óleos de amêndoa, abacate e amendoim. Este ácido gordo apresenta efeitos positivos sobre o perfil lipidico através da diminuição do colesterol total, LDLc e triglicéridos, e aumento do HDLc. Não devemos, no entanto, excluir um efeito conjunto do ácido oleico e dos micronutrientes presentes no azeite na sua capacidade antiaterogénica. Figura 2
Efeito individual dos ácidos gordos no colesterol sérico(10)
“A quantidade de gordura (maioritariamente saturada e colesterol)
da dieta “ocidental”, amplamente difundida não só pelo ocidente
mas por todas as áreas do globo, tem sido considerada a responsável
Polinsaturados n-6
O principal representante deste grupo é o ácido linoleico (C18:2n6). As principais fontes alimentares destes ácidos gordos são os óleos vegetais como o de soja e milho. Os seus efeitos sobre o colesterol sérico prendem-se com a diminuição do colesterol total e LDLc e um efeito menos marcado que o ácido oleico (monoinsaturado) sobre o aumento do HDLc(13). Por serem precursores de eicosanoides proinflamatórios, a sua ingestão em quanti-dades elevadas tem vindo a ser desaconselhada, no entanto a evidência de que a ingestão de elevadas quantidades de ácidos gordos n-6 se associa a níveis elevados de marcadores inflamatórios, é pouco consistente na espécie humana(14).
n-3
Neste grupo, são os ácidos eicosapentaenóico ou EPA (C20:5n3) e docosahexaenóico ou DHA (C22:6n3) os protagonistas. As suas principais fontes alimentares são o peixe gordo, os óleos de peixe, as algas frescas e os alimentos fortificados. Estes ácidos podem ainda ser obtidos a partir do ácido alfa-linolénico ou ALA (C18:3n3), um ácido gordo essencial, existente em alguns alimentos
de origem vegetal como os óleos vegetais de soja, girassol e linhaça, frutos gordos, vegetais verde-escuro e sementes. Esta conversão é no entanto pouco expressiva em humanos, EPA 2 a 5% e <1% em DHA.
Estes ácidos gordos podem ainda ser obtidos através de suplementos disponíveis no mercado. Neste caso são obviados os riscos que podem estar associados à contami-nação, nomeadamente por metil-mercúrio, de algumas das suas principais fontes naturais, cujo consumo deve ser desaconselhado a mulheres grávidas e crianças de acordo com a FDA e AHA(15).
Estes ácidos gordos têm um ligeiro efeito sobre o aumento do HDLc e um efeito neutro sobre o LDLc, no entanto tem sido identificada a sua acção sobre vários outros factores envolvidos na doença cardiovascular: concentração sérica de triglicéridos, produção de factores de crescimento, estabilização da placa aterosclerótica entre outros, e portanto têm efeitos antiinflamatórios, antitrombóticos, antiarritmicos, antiaterogénicos, antitri-gliceridemicos e ligeiramente hipotensivos(16,17,18). Numa metanálise publicada em 2006 a ingestão de peixe ou óleos de peixe associou-se a uma diminuição do risco relativo de mortalidade total(19).
Figura 3
Os maiores benefícios de um aumento da ingestão de ácidos gordos n-3 parecem ser em prevenção secundária, sendo que em prevenção primária a sua evidência é menor(20,21). Existe, no entanto controvérsia no que diz respeito a este tópico, num comentário de Girish M e col.(22) é questionado o efeito dos ácidos gordos n-3 na prevenção da arritmia ventricular e mortalidade cardio-vascular, considerando insuficiente a evidência para a recomendação da utilização por rotina de ácidos gordos n-3.
O consumo de ácidos gordos polinsaturados ao invés de ácidos gordos saturados ou ácidos gordostrans está
inversamente correlacionado com o risco de doença car-diovascular como demonstrado em estudos epidemio-lógicos prospectivos(23).
Ácidos gordos trans
Os isómeros trans dos ácidos gordos cis-insaturados,
apresentam ao nível do perfil lipidico um efeito negativo, que se traduz num aumento do LDLc e Lp(a) e na diminuição do HDLc, aumentando a relação LDLc:HDLc. São assim considerados mais aterogénicos que os ácidos gordos saturados.
As principais fontes destes ácidos gordos na dieta são as gorduras hidrogenadas ou parcialmente hidrogenadas presentes em alguns alimentos processados industrial-mente (quadro 2), com inferências positivas para os produtores no seu preço e estabilidade, e para os consumidores no seu paladar. Desde 1 de Julho de 2008, na cidade de Nova York, os alimentos comercializados nos restaurantes não podem conter mais de 0,5g de ácidos gordos trans por porção. No entanto, algumas das gorduras utilizadas para substituição têm também efeitos adversos do ponto de vista da saúde dos indivíduos como por exemplo o óleo de palma e a manteiga que são gorduras altamente saturadas(25).
Quadro II
Alimentos processados com ácidos gordos trans > 1g/100g
Alimento
g de ác. gordos trans/100g de alimento
Adaptado de: Tabela de Composição de Alimentos, INSA 2006
Figura 4
Ingestão aumentada de ácidos gordos e risco de DCI (NHS 1984-1990)(24)
Shortening para restaurante 16,5g
Margarina industrial 3,6g
Manteiga 3,3g
Pastel de carne folhado 2,4g
Creme para barrar cacau e avelãs 2,0g
Croissant 1,8g Bolacha baunilha 1,6g Óleo de milho 1,5g Chamuça de carne 1,5g Flocos de aveia 1,5g Empada de carne 1,3g Línguas-de-veado (biscoitos) 1,3g Jesuíta (pastelaria) 1,3g
Bife de vaca frito 1,2g
Peito de carneiro cozido 1,2g
Donut 1,1g
Eclair de chocolate 1,1g
gordos saturados ou ácidos gordos trans está inversamente
correlacionado com o risco de doença cardiovascular como
demonstrado em estudos epidemiológicos prospectivos.”
É consensual a recomendação quanto à redução do consumo de ácidos gordos trans produzidos por
hidrogenação, já que os seus efeitos adversos não são partilhados pelos ácidos gordos trans que ocorrem naturalmente nos produtos diários gordos (ex. leite, queijo e iogurtes).
Conclusões
A escolha e utilização correcta das diferentes gorduras (quantidade, qualidade e processamento culinário) vão determinar o seu efeito sobre a saúde/doença.
No que se refere ao processamento culinário, ao fritar atinge-se uma temperatura de cerca de 180º mas ao grelhar esta temperatura pode situar-se entre os 220 e os 250º. No caso da fritura, a quantidade de gordura acrescentada vai depender do tipo de alimento e da sua espessura, sendo que uma menor espessura significa uma maior absorção.
Do conjunto de todas as gorduras, o efeito adverso das gorduras trans parece ser o mais consistente.
A substituição das gorduras hidrogenadas e parcialmente hidrogenadas utilizadas no processamento de alimentos não deve recair sobre outras com efeito igualmente adverso para a saúde como por exemplo o óleo de palma (altamente saturado) ou óleos vegetais modificados.
O efeito benéfico dos ácidos gordos n-3 (EPA e DHA) está particularmente evidenciado em indíviduos com patologia cardíaca.
Optar por um padrão alimentar pobre em ácidos gordos saturados e ácidos gordos trans, pode ter como
base a dieta mediterrânica, passível de ser adaptada a diferentes populações e diferentes culturas.
Não esquecer que do ponto de vista do total calórico da dieta, é a quantidade total de gorduras presentes que faz a diferença e não a sua qualidade. Pobre em ácidos gordos trans e/ou ácidos gordos saturados, pode não
significar pobre em gorduras.
Carla Moura Pereira
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