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Patricia Coimbra*,Lísia Barros.*, Roberto Matos*, Cristovão Matias*,Araceli Vazquez**, Carmo Órfão**, Albertino Marques**
Anestesia de baixos fluxos:
custos em euros
Low Flow Anesthesia: the costs in euros
*Interno de Anestesiologia do Hospital Infante D. Pedro, Aveiro **Assistente Hospitalar do Hospital Infante D. Pedro, Aveiro
Resumo
A Anestesia de Baixos Fluxos (ABF) é uma técnica segura e com múltiplas vantagens. Neste trabalho, foram calculados e comparados os custos dos anestésicos voláteis em ABF e Anestesia de Altos Fluxos (AAF), demonstrando-se a redução de custos quando são utilizados baixos fluxos. São também feitas algumas considerações acerca da técnica de ABF para que possa ser utilizada com segurança.
Palavras Chave: Baixos fluxos, altos fluxos, anestésicos voláteis.
Abstract
The Low Flow Anesthesia (LFA) is a safe technique with multiple advantages. We have calculated and compared the costs of the volatile gases in LFA and High Flow Anesthesia, demonstrating the reduction of costs when low flows are used. We also make some considerations about the LFA technique, in order to use with safety.
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Introdução
A ABF consiste na utilização de um fluxo de gás fresco (FGF) inferior a metade do volume minuto. Pretende-se com este trabalho calcular e comparar os custos dos anestésicos voláteis em ABF e AAF, de modo a sensibilizar os profissionais para a utilização de baixos fluxos, rentabilizando os equipamentos de alta tecnologia de que se dispõe actualmente.
Metodologia
Para objectivar a redução de custos estabelecemos um modelo matemático com o qual calculámos e comparámos os custos da utilização de gases voláteis durante 80 minutos numa anestesia geral balanceada. Os custos dos fármacos endovenosos estão fora do âmbito deste trabalho, pelo que não serão referenciados. Os 80 minutos de utilização dos anestésicos voláteis foram divididos em três fases: a primeira corresponde ao priming do circuito; a segunda fase representa a manutenção da anestesia; a terceira fase corresponde ao wash-out do circuito.
Em ambas as técnicas, o priming do circuito é feito com um FGF de 6,0L e tem por objectivo atingir o equilíbrio entre a fracção alveolar (FA) e a fracção inspirada (Fi). Também o wash-out é feito com fluxos elevados (6,0L), de modo a permitir a eliminação rápida e eficaz dos anestésicos voláteis. As concentrações dos anestésicos voláteis (expressos em %) foram estabelecidas tendo em conta que o FGF seria uma mistura de oxigénio e ar. No nosso modelo, a única variável entre as duas técnicas foi o fluxo utilizado durante a manutenção: 1L para ABF e 4L para AAF. Nos quadros seguintes, descrevem-se as 3 fases para cada técnica e anestésico volátil utilizado.
Para o cálculo dos custos, de acordo com o modelo acima exposto, recorremos à fórmula de Dion, publicada em 1992 no Jornal Canadiano de Anestesiologia. Fórmula de Dion:
V. F. T. M. P Custo =
d. 2412
Primming
do circuito Manutenção Wash-out Duração (minutos) FGF em ABF (litros) Volume de sevoflurano (%) 10 60 10 6 1 6 2,0 2,0 0
Quadro I - Descrição das 3 fases na ABF com sevoflurano.
Primming
do circuito Manutenção Wash-out Duração (minutos) FGF em AAF (litros) Volume de sevoflurano (%) 10 60 10 6 4 6 2,0 2,0 0
Quadro II - Descrição das 3 fases na AAF com sevoflurano.
Primming
do circuito Manutenção Wash-out Duração (minutos) FGF em ABF (litros) Volume de desflurano (%) 10 60 10 6 1 6 6,0 0
Quadro III - Descrição das 3 fases na ABF com desflurano.
De 0 a 2 minutos: 2,0 De 2 a 4 minutos: 3,0 De 4 a 6 minutos: 4,0 De 6 a 8 minutos: 5,0 De 8 a 10 minutos: 6,0 Primming
do circuito Manutenção Wash-out Duração (minutos) FGF em ABF (litros) Volume de desflurano (%) 10 60 10 6 4 6 6,0 0
Quadro IV - Descrição das 3 fases na AAF com desflurano.
De 0 a 2 minutos: 2,0 De 2 a 4 minutos: 3,0 De 4 a 6 minutos: 4,0 De 6 a 8 minutos: 5,0 De 8 a 10 minutos: 6,0
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Legenda:
V = volume de anestésico volátil em % F = fluxo de gás fresco (L/min)
T = tempo (minutos)
M = peso molecular (sevo= 200g; desfl= 168g) P= custo (sevo= 0,70 euros/L; desfl= 0,33 euros/L) d= densidade (sevo= 1,530g/ml; desfl= 1,450g/ml) Nota: à data de realização deste trabalho um frasco de 250 ml de sevoflurano custava 173,69 euros e um frasco de 240 ml de desflurano custava 80,00 euros.
Resultados
Os resultados obtidos, para a utilização de gases voláteis durante 80 minutos e de acordo com o modelo descrito anteriormente, demonstram a redução de custos em ABF.
Para o sevoflurano, com baixos fluxos, o custo foi de 9,10 euros enquanto que em AAF, o custo foi de 22,76 euros.
Com o desflurano, o custo da ABF foi de 9,5 euros e o de AAF foi de 26,63 euros. Graficamente: Custo Total Custo (euros) ABF AAF 30 25 20 15 10 5 0 sevo desfl 9,1 22,76 26,63 9,5
Gráfico I - Custo dos anestésicos voláteis para 80 minutos de anestesia
em ABF e AAF.
Podemos verificar que o custo da utilização de gases voláteis, durante 80 minutos, é reduzido para menos de metade quando se utilizam baixos fluxos.
Se considerarmos os custos ao longo do tempo, apenas para a fase de manutenção, verificamos que ao fim de 120 minutos o custo para ABF é quatro vezes inferior ao custo de AAF.
Custos de Sevoflurano Custo (euros) F=1,0L F=4,0L 40 30 20 10 0 Tempo (min) 9,1
Gráfico 2 - Custos para a fase de manutenção com sevoflurano.
30 60 90 120 18,2 27,31 36,42 9,1 6,83 Custos de Desflurano Custo (euros) F=1,0L F=4,0L 50 40 30 20 10 0 Tempo (min) 11,4
Gráfico 3 - Custos para a fase de manutenção com desflurano.
30 60 90 120 22,83 34,24 45,65 11,41 8,56 4,55 2,28 5,71 2,85
Os nossos resultados foram comparados com as tabelas publicadas por Eger e Yasuda, verificando-se equiparação dos mesmos.
Discussão
A Anestesia de Baixos Fluxos permite a redução dos custos, no entanto, para que a ABF seja utilizada com segurança é necessário compreender a sua dinâmica e interface doente/equipamento. De seguida, serão feitas algumas considerações gerais acerca da técnica de ABF, suas vantagens e riscos potenciais.
Definição
Consiste na utilização de um FGF inferior a metade do volume minuto. Existe sempre um pequeno volume de gás que sai do circuito através do sistema
scavenger.
recentes anestésicos voláteis, sevoflurano e desflurano, são as que mais se adequam à ABF 1,2. O seu baixo
coeficiente de partilha sangue-gás (baixa solubilidade), confere rápida estabilidade à relação da fracção alveolar/inspirada (FA/Fi) do anestésico, mesmo com alterações fisiológicas (ventilação/perfusão), do FGF e da duração da anestesia3.
Vantagens
• Redução do custo dos anestésicos voláteis: após o priming do circuito e a obtenção do equilíbrio entre FA/Fi, a fase de manutenção pode ser feita com baixos fluxos, o que permite diminuir a quantidade de gás que sai pelo sistema scavenger. Quando se utilizam altos fluxos, há um grande volume de anestésico volátil que é vaporizado, mas este acaba por ser desperdiçado ao sair pelo sistema scavenger.
• Redução da poluição: ao serem utilizados volumes menores, é também menor a quantidade que vai poluir o ambiente.
• Preservação do calor e humidade: a utilização de baixos fluxos, permite a minimização da perda de calor e humidade pelo doente.
Riscos Potenciais
• Alterações na concentração do anestésico volátil, em ABF, requerem mais tempo: quando se pretende alterar a concentração do anestésico nas fracções inspirada e expirada com rapidez, deve-se aumentar o FGF e ajustar o vaporizador para a concentração que se pretende.
• A concentração inspirada é menor do que a que se marca no vaporizador: a utilização de baixos fluxos implica que a quantidade de anestésico volátil, em volume, é menor do que quando se utilizam altos fluxos, apesar de a concentração ser a mesma (é a percentagem marcada no vaporizador).
• Risco de hipóxia:
- À semelhança do que acontece com os gases voláteis, também o oxigénio sofre uptake pelos tecidos do doente. O volume de oxigénio que é fornecido no FGF tem de ser superior a esse consumo, de modo a que não haja uma mistura hipóxica no circuito. A Fi O2 deve ser
sempre superior a 40%.
- A hipoxia pode surgir devido à libertação de nitrogénio pelos tecidos do doente, e que, por acumulação, pode levar a uma hipoxia dilucional.
• Risco de hipercapnia: o uso de baixos fluxos leva a que o absorvente de CO2 seja mais utilizado, podendo surgir aumento da concentração de CO2, quando ocorre a sua exaustão.
• Risco de condensação de humidade por excesso de humidade.
• Risco de re-inalação de compostos degradados: está descrita para sevoflurano, no entanto não está efectivamente documentada.
Monitorização em ABF
Para que a técnica de baixos fluxos possa ser executada com segurança a monitorização é imprescindível.
• Monitorização standard: deve ser monitorizados todos os parâmetros recomendados pela ASA para qualquer anestesia.
• Para além desta, é essencial a monitorização contínua múltipla da fracção inspirada e expirada dos gases em circulação (O2, CO2, N2O, halogenados). Através desta monitorização, podemos evitar os riscos potenciais de hipoxia, hipercapnia e discrepâncias entre a concentração marcada no vaporizador e a fracção inspirada e expirada do anestésico volátil.
Conclusões
A ABF é segura e facilmente aplicável na rotina anestésica. Os elevados custos dos mais recentes anestésicos voláteis podem ser reduzidos com a utilização de baixos fluxos, tirando assim partido do seu baixo coeficiente de partilha sangue-gás que lhes confere maior compatibilidade com a prática de ABF. Ao mesmo tempo, é feita também uma maior rentabilização dos equipamentos actualmente disponíveis e que permitem uma monitorização rigorosa do doente, facilitando o recurso a baixos fluxos.
1. Eger El. Uptake and Distribution. In: Miller RD, eds. Miller´s Anesthesia. Churchill Livingstone, 2005: 131-151. 2. Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O´Brien T. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology, 1996; 85:3: 536-543.
3. Hargasser S, Hipp R et al. A lower solubility recommends the use of desflurane more than isoflurane, halothane and enflurane under low flow conditions. Journal of Clinical Anesthesia,1995: 7: 49-53.
