Parte 1 RCA Overview. Root Cause Analysis Atuação Responsável Segurança de Processos & Segurança do Trabalhador

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Parte 1

RCA Overview

Root Cause Analysis Atuação Responsável

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Por que estamos aqui?

• A saúde e segurança das pessoas sob influência das nossas atividades é uma prioridade.

• O Zero Acidente/Incidente é uma meta permanente da nossa organização.

• Todos os incidentes, ferimentos, e doenças ocupacionais podem ser prevenidos. Zero Acidente/Incidente é uma possibilidade real.

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Por que estamos aqui?

Nós precisamos melhorar a identificação das Causas Raízes a fim de prevenir a recorrência do mesmo

acidente/incidente ou de um similar!

Para realizar isso,

Nós precisamos de um processo de

investigação de acidentes/incidentes forte e bem organizado.

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Análise de Causa Raiz (RCA) na BASF

• Essa metodologia foi adotada pela BASF nos Estados Unidos, Canadá e México e em 2007 está em implementação na Região América do Sul.

• Procedimento Regional de Análise de Acidente e Incidente segue a metodologia de análise de

causa raiz (RCA).

• Workflow de AC/IN em Lotus Notes adaptado para atender à metodologia de análise.

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Análise de Causa Raiz (RCA)

RCA é uma metodologia estruturada para

determinar as causas básicas determinantes da ocorrência de um acidente/incidente:

• O uso de uma metodologia estruturada confere consistência e uniformidade nas análises.

• Análise de Causa Raiz = "Root Cause Analisys -Conceito da ABS Consulting"

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Etapas de Investigação de

Incidentes

1. Recolher & Preservar dados de acidentes/incidentes

2. Determinar as Causas Contribuintes

3. Identificar Causas Raízes

4. Desenvolver Ações Corretivas 5. Documentar os resultados das

investigações

6. Comunicar as lições aprendidas _{das Causas}Análises

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Em que a metodologia auxilia ?

• Uma compreensão dos conceitos de Causas Contribuintes (CC’s) e Causas Raízes (RC’s):

– Distingue CC’s de RC’s;

– Pode haver,

e provavelmente há,

múltiplas

CC’s e RC’s, para um acidente/incidente;

– Metodologia auxilia a identificação de CC’s e RC’s.

• A partir desta metodologia, prescrever Ações Corretivas mais precisas e eficazes.

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A responsabilidade pela análise dos acidentes do trabalho é do gerente da unidade responsável pelo colaborador envolvido na ocorrência.

Para incidentes e acidentes de processo a

responsabilidade pela análise dos acidentes do

trabalho é do gerente da unidade responsável pela local.

A processo de análise e investigação de ocorrências deverá contar com o apoio da unidade de segurança industrial ou equivalente na localidade.

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Parte 2

Coleta de dados

Identificação das Causas

Contribuintes

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• Descrever o evento da melhor

forma possível.

• Esclarecer evidências conflituosas.

• Observar as causas contribuintes.

Coleta dos dados

(Descri

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São os erros humanos e/ou falhas nos equipamentos que ocorreram, que se eliminados teriam evitado o acidente/incidente ou teriam reduzido substancialmente as conseqüências do acidente/incidente.

As Causas Contribuintes são causas intermediárias, que são mais facilmente identificadas e pode-se agir sobre elas de maneira mais ágil, mas não se resolve a raiz do problema.

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Identificando

as Causas Contribuintes...

É um erro humano? É uma falha de equipamento? Eliminando, se previne o ocorrido ou se reduz significativamente as conseqüências?

Isso não é uma Causa Contribuinte Início da Investigação NÃO SIM SIM Isso é uma Causa Contribuinte SIM NÃO NÃO

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Identificando as Causas

Contribuintes

Acidente / Incidente Descrição: Vazamento de tolueno. Vazamento através da bomba de transferência, após parada de manutenção. Plugue de drenagem não foi instalado. O plugue faltante não foi identificado

antes de colocar a bomba em funcionamento. CC ?

X

CC ? CC ? As Causas Contribuintes, tanto quanto possível, devem fazer parte da descrição.

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O que está para acontecer e o quais

serão as CC’s?

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Parte 3

Identificando Causas Raízes

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Etapas da identificação das Causas

Raízes

1. Coletar e Organizar dados

(o que)

2. Identificar Causas Contribuintes

(como)

3. Identificar Causas Raízes

(por que)

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O que são Causas Raízes (RC’s)?

Principais características:

• São problemas que podem ser resolvidos, em geral, por gerenciamento.

• Há freqüentemente múltiplas RC’s em um acidente/incidente.

• Pode haver múltiplas RC’s para uma única CC.

São as causas básicas iniciais que desencadeiam o evento. Elas são quase sempre a “ausência de”, “a deficiência de”, ou a negligência na condução dos sistemas que gerenciam as ações humanas e o desempenho dos equipamentos.

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Desempenho dos colaboradores

O que previne que as

pessoas errem?

C O M M U N I C A Ç Ã O T R E I N A M E N T O S U P E R V I S Ã O P R O C E D I M E N T O S F A T O R E S H U M A N O S D E S E M P . P E S S O A L G E R E N C I A M E N T O

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Desempenho dos equipamentos

O que previne as falhas de

equipamentos?

P R O J E T O P R O C E D I M E N T O S F A T O R E S H U M A N O S G E R E N C I A M E N T O C O N F I A B I L I D A D E D E S E M P . P E S S O A L

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Quando as coisas dão errado, para onde olhar?

Desempenho dos

equipamentos Desempenho doscolaboradores

Categorias Principais de

Causas Raízes

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Causas Raízes não relacionadas ao

Sistema de Gerenciamento

??

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Por que identificar

Causas Raízes?

Para prevenir a ocorrência de:

– Um mesmo incidente

– Outro incidente similar

– Outros incidentes

desconhecidos que tenham a

mesma causa raiz.

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Manual de Análise de

Causa Raiz

• Todos os itens do mapa estão

relacionados a um único número de referência.

• Cada número de referência é

apresentado em detalhes no

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Benefícios do Mapa de Causa Raiz

• Uniformizar uma ferramenta comum para

determinar Causas Raízes

• Fornecer uma lista detalhada das Causas

• Baixa probabilidade de esquecimento de

uma causa

• Mostra claramente quando as Causas Raízes foram alcançadas

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Mapa de

Causa Raiz

Menos Detalhado Mais Detalhado Fontes Primárias de Falhas Categorias das Fontes Primárias de Falhas Categorias Principais das Causas Raízes Subcategoria das Causas Raízes Causas Raízes (Os Cinco N

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Determinação das

Causas Raízes

1. Identificar as Fontes Primárias de Falhas e as suas categorias. 2. Selecionar todas as

Categorias Principais das Causas Raízes.

3. Escolha todos os

Agrupamentos de Causas Raízes.

4. Identifique todas as Causas Raízes que se relacionam aos Agrupamentos de

Causas Raízes.

Menos Detalhado

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Nível 1

Fontes Primárias de Falhas

Causas Contribuintes

Falhas nos

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Nível 2

Categorias das Fontes Primárias

de Falhas - Equipamentos

Falhas nos

Equipamentos HumanasFalhas Outras Falhas

Problemas no

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Nível 2

Categorias das Fontes Primárias

de Falhas - Humanas

Falhas nos

Colaboradores

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Nível 2

Categorias das Fontes Primárias

de Falhas - Outras

Falhas nos

Fenômeno

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Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

Causas Contribuintes Falhas nos

EquipamentosFalhas nos HumanasFalhas Outras Falhas

EquipamentosFalhas nos

Equipamentos HumanasHumanasFalhas Falhas Outras FalhasOutras Falhas

Problemas no

Projeto ConfiabilidadeProblemas de Instalação ou Fabricação Uso Inadequado do Equipamento

Quais falhas podemos esperar em uma processo de

investigação de falhas quanto ao projeto de um

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Vazões, Temperaturas, Pressões, Materiais, Corrosividade, Estabilidade, etc. Práticas do Projeto

Entrada

Saída

Especificações, Desenhos, Requisições de Compras, etc.

Códigos, padrões, diretrizes, práticas de trabalho, garantia de qualidade, revisões técnicas, etc.

Problemas no Projeto?

Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

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Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

Problemas no

Projeto Entrada/Saída Projeto Entrada LTA Projeto Saída LTA Nível 4 Subcategoria das

Causas Raízes LTA = Less Than Adequate (Menos do que Adequado )

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Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

Problemas no

Quais falhas podemos esperar quanto à

confiabilidade dos equipamentos?

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Confiabilidade?

Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

• Falta de registros

• Desenho inadequado do Programa de

manutenção

• Problemas na implementação do

programa de manutenção

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Nível 3

Categorias Principais de

Causas Raízes

Problemas no

Programa de Manutenção Desenho Inexistente Programa LTA Nível 4 Subcategoria das

Causas Raízes LTA = Less Than Adequate (Menos do que Adequado )

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Causas Raízes Nível 5

Causas Raízes

Problemas no

Programa de Manutenção

Desenho

Programa

LTA LTA = Less Than Adequate

(Menos do que Adequado )

Análise ou Desenho do Procedimento LTA Tipo de Manutenção Inapropriada Critério de Aceitação de Risco LTA

Quais as falhas que

podemos esperar quanto

a um desenho do

programa de

manuten

manutençção ão “

“inadequadoinadequado””??

Alocação de Recursos

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Parte 4

Desenvolvendo Ações

Corretivas

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Ação Corretiva

Uma ação claramente indicada e baseada nas conclusões da Análise de Causa Raiz, para

prevenir que acidentes / incidentes similares ocorram novamente.

Planejadas para a eliminação das CC’s, RC’s, ou as conseqüências do acidente ou incidente.

O que se esperada de uma ação corretiva?

Que seja prática, factível e executável.

Não deve gerar novos problemas e riscos, se necessário, avaliar mediante o

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Níveis das Ações Corretivas

Ações Corretivas endereçadas às Causas Contribuintes. Ações corretivas endereçadas às Causas Raízes. Ações Corretivas endereçadas às Causas Imediatas.

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Estabelecendo Ações

Corretivas

Uma ação corretiva corretamente descrita, consiste em três partes:

Objetivo / Ação claramente indicado. Pessoa específica, responsável pela

conclusão.

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Resultados Simplificados

de RCA

Graphic courtesy of ABS Consulting

Acidente ou Incidente C o le ta d e d ad o s e A n ál is es CC₁ CC₂ RC 1a RC 1b RC 2a ? ? ? ? ? ?

Ação Corretiva 1a1

Ação Corretiva 1b1

Ação Corretiva 1b2

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