Artrodese L2-S1 por via retroperitoneal anterior minimamente
invasiva para o tratamento das lombalgias
Minimally invasive anterior retroperitoneal approach
for L2-S1 arthrodesis to lowback pain treatment
Artrodesis L2-S1 por vía retroperitoneal anterior
mínimamente invasiva para el tratamiento de las lumbalgias
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas e do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.
1Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte e ORTOLIFE – Centro Ortopédico Avançado – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2Residente em Cirurgia da Coluna do Hospital Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital da Baleia e Ortopédico - Belo Horizonte (MG), Brasil. 4Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Vera Cruz - Belo Horizonte (MG), Brasil.
5Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Materdei, Baleia e ORTOLIFE – Centro Ortopédico Avançado - Belo Horizonte (MG), Brasil. 6Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Lifecenter - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Recebido: 09/09/2004 - Aprovado: 31/03/2005
Manuel de Araújo Porto Filho1
Celma Lima2
Roberto Sakamoto Falcon3
Maurício Pagy Calais de Oliveira4
Luiz Cláudio de Moura França5
Marco Antônio Ferreira6
RESUMO
Objetivo: apresentar uma abordagem cirúrgica para o tratamento das lom-balgias crônicas resistentes aos mé-todos não cirúrgicos, que apresentam correlação com a abordagem L2 e S1. Métodos: foram avaliados dez pa-cientes do sexo feminino, de forma retrospectiva, de Abril de 1998 a Agosto de 2004, com seguimento médio de dois anos e sete meses. A média da idade foi de 54,8 anos, média ponderal foi de 62,9 kg e média de estatura de 1,60 metros. Foram abordados de um a três níveis nos pacientes operados devido a indicações diversas. Em nove pacientes foram utilizados espaçadores de titânio e em um paciente enxerto autólogo. Todos os pacientes foram imobilizados com órtese tipo OTLS por três meses no pós-operatório. Os
pa-ABSTRACT
Objective: to describe a technique of
lumbar fusion for the treatment of low back pain through an anterior retro peritoneal approach with possible access from L2 to S1. Methods: ten female patients were retrospectively evaluated from April 1998 to August 2004, the medium follow up was 2 years and 7 months, age 54,8 years, weight 62,9 kg and height 1,60 meters. At this study up to 3 levels were operated on patients with many indications. Nine patients had titanium cages and one tricortical auto graft. All patients were immobilized in TLSO orthesis for three months on the post operative time. Results: they were analyzed based on the Oswestry questionnaire.The medium time of the procedure was fifty minutes. It was
RESUMEN
Objetivo: presentar un abordaje
quirúrgico para el tratamiento de las lumbalgias crónicas resistentes a los métodos no quirúrgicos, que presentan correlación con el abordaje L2 y S1.
Métodos: Fueron evaluados diez
pacientes del sexo femenino, de forma retrospectiva, de Abril de 1998 a Agosto de 2004, con seguimiento promedia de dos años y siete meses, la edad promedio fue de 54.8 años, media ponderal fue de 62.9 kg y estatura promedio de 1.60 metros. Fueron abordados de uno a tres niveles en los pacientes operados debido a indicaciones diversas. En nueve pacientes fueron utilizados “cages” de titanio y en un paciente injerto autólogo. Todos los pacientes fueron inmovilizados con una ortesis tipo OTLS por tres meses en el postoperatorio.
cientes foram avaliados no pré e pós-operatório segundo o questionário de avaliação funcional de Oswestry. O tempo médio de duração do procedi-mento foi de 50 minutos. Resultados: foi observada a consolidação da artrodese em todos os pacientes. A análise da avaliação funcional pré-operatória teve uma variação media de 66 % no pré-operatório para 37,2 % no pós-operatório. Um paciente que apresentava distúrbio de coagulação teve complicação no ato cirúrgico necessitando de transfusão no per e pós-operatório. Um paciente apresen-tou alteração pós-operatória relacionada a distúrbio do sistema nervoso autô-nomo com posterior resolução espon-tânea e, da mesma forma, resolução espontânea ocorreu em um paciente com lesão do músculo iliopsoas. Con-clusão: a via de acesso anterior extrape-ritoneal para artrodese da coluna vertebral, minimamente invasiva permite fusão simultânea de até três níveis vertebrais com baixo potencial de complicações, melhora funcional no tratamento das lombalgias e com baixo custo, não necessitando de equipa-mentos sofisticados.
DESCRITORES: Dor lombar/ cirurgia; Fusão vertebral/métodos
observed fusion in all the patients. The functional analysis had a medium variation from 66% to 32,7 %. One patient presented with excessive bleeding due to coagulation disturb and had to receive transfusion. One patient presented with transient autonomic nervous system disturb and another with transient problems related with iliopsoas muscle. Conclusion: the access through anterior retro peritoneal arthrodesis allows the simultaneous fusion of three vertebral levels, with little complications, with best results in low back pain treatment with low cost.
KEYWORDS: Low back pain/ surgery; Spinal fusion/methods
INTRODUÇÃO
As artrodeses lombares têm sido freqüentemente realizadas para tratamento das lombalgias. As suas indicações cirúrgicas, técnicas e resultados ainda permanecem não totalmente esclarecidos. O conceito de eliminação da mo-bilidade e redução da dor empregado em outras articulações do corpo com sucesso têm encorajado a realização deste procedimento nos seguimentos da coluna vertebral. Muitas informações têm sido publicadas em revistas especializadas, de forma não sistematizada, sobre a seleção dos pacientes para a cirurgia e a avaliação clínica da melhora do sintoma no pós-operatório, tornando a comparação e avaliação dos casos difíceis e por vezes não reprodutível entre obser-vadores distintos. A compreensão dos aspectos anatomo-patológicos correlacionados a gênese da dor lombar, acrescidos da história natural da doença lombar e exaurida as possibilidades de tratamento não-cirúrgico, deverá direcionar o cirurgião na melhor forma de tratar o seu paciente
bem como avaliar a necessidade cirúrgica. Sempre respeitando os princípios de mínima agressão cirúrgica1.
As lombalgias de causas discogênicas e mecânicas têm falhado com o tratamento não-cirúrgico sendo então con-duzidas para a fusão dos seguimentos vertebrais acome-tidos. As artrodeses realizadas por via posterior levam a uma maior dissecação e lesão dos elementos posteriores da coluna vertebral evoluindo muitas vezes com desequilíbrio muscular, o aumento da instabilidade axial e não o desaparecimento dos sintomas2-10.
A incidência de pseudartrose nas artrodeses vertebrais não instrumentadas tem sido relatada na literatura de forma significativamente alta, levando a maior indicação de instru-mentação cirúrgica e melhora nas taxas de consolidação11-15.
Entretanto, a lesão de partes moles por meio da exposição cirúrgica, perdas sanguíneas e tempo decorrido do ato operatório tem sido fator negativo nas artrodeses vertebrais.
Los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y postoperatorio según el cuestionario de evaluación funcional de Oswestry. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue de 50 minutos. Resultados: fue observada la consolidación de la artrodesis en todos los pacientes. El análisis de la evaluación funcional preoperatorio tuvo una variación promedio de 66% en el preoperatorio para 37.2% en el postoperatorio. Un paciente que presentaba disturbio de coagulación tuvo complicación en el acto quirúrgico necesitando de transfusión durante y después de la cirugía. Un paciente presentó alteración postoperatoria relacionada con disturbio del sistema nervioso autónomo, con posterior resolución espontánea y de la misma forma, una resolución espontánea ocurrió en un paciente con lesión del músculo iliopsoas. Conclusión: la vía de acceso anterior extraperitoneal para artrodesis de la columna vertebral, invasiva de forma mínima permite fusión simultánea de hasta tres niveles vertebrales con bajo potencial de complicaciones, mejora funcional en le tratamiento de las lumbalgias y con bajo costo, no necesitando de equipamentos sofisticados.
DESCRIPTORES: Dolor de la región lumbar/cirurgía; Fusión vertebral/ métodos
Muitos cirurgiões têm relatado com sucesso a abordagem anterior para a fusão vertebral preservando os elementos posteriores da coluna e com altas taxas de consolidação16-19.
O Dr. Ralph Bingham Cloward, em 1950, foi o primeiro a realizar a artrodese lombar intersomática por via anterior (ALIF) para tratamento de lombalgia devido à doença degenerativa da coluna vertebral20. Foi um procedimento
criticado na época devido a altas taxas de não-consolidação (30%-40%). A partir dos anos 90 este procedimento voltou a ser popularizado devido ao uso dos espaçadores de titânio associadas a enxerto ósseo mantendo o espaço discal e aumentando as taxas de consolidação21.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma abordagem cirúrgica para o tratamento das lombalgias crônicas resistentes aos métodos não-cirúrgicos, que apresentam correlação clinico - radiológica, por meio de uma via de acesso anterior extraperitoneal, de modo a possibilitar abordagem de L2 a S1 de forma segura, rápida, sem utilização de material sofisticado, a minimizar as perdas sanguíneas e a otimizar o tempo cirúrgico.
MÉTODOS
Foram avaliados dez pacientes em um estudo prospectivo de Abril de 1998 a Agosto de 2004, sendo todas do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 36 anos a 68 anos com média de 54,8 anos. O peso das pacientes variou de 51Kg à 81Kg com média de 62,9Kg e altura variando de 1,52 metros a 1,71 metros com média de 1,60 metros. As indicações para a realização do procedimento são as seguintes:
· Técnica complementar a artrodese postero-lateral · Técnica alternativa ao PLIF (artrodese intersomática
posterior) nas doenças degenerativas.
· Tempo complementar de enxerto anterior nas fraturas. · Tratamento primário das fraturas – Corporectomias. · Tratamento de consolidação viciosos.
· Redução das espondilolisteses.
· Discectomia nas escolioses – até três níveis. · Tumores e infecções.
Foram indicados seis casos como complementação de artrodese póstero-lateral nas doenças degenerativas, dois casos como tratamento de consolidação vicioso, um caso como complementação de enxerto anterior das fraturas e um caso de infecção (tuberculose vertebral). As demais indicações não foram encontradas em nosso estudo. As variações dos níveis a serem artrodesados foram de um a três níveis dependendo do caso. Tivemos dois casos nos quais a artrodese foi realizada em três níveis. Tendo sido um dos casos uma paciente com estenose de canal já submetida a artrodese postero-lateral em L3-L4,L4-L5 e L5-S1. A artrodese em dois níveis foi realizada em quatro casos. Um caso devido à osteoporose importante sendo realizados corpectomia L5 e artrodese anterior nos níveis L4-S1. Em mais dois casos foram realizadas artrodese para tratamento de discartrose L4-L5 e L5-S1 e em outros quatro casos a artrodese foi realizada em apenas um nível; sendo um caso
devido à Tuberculose vertebral L2-L3 e três casos por doença degenerativa vertebral Modic I 22.Nestes casos por
doença degenerativa o nível de lesão foi L4-L5 em dois casos e L3- L4 em um caso. Foram utilizadas as gaiolas de titânio em nove casos sendo usado enxerto autólogo de crista ilíaca em um caso decorrente de infecção (tuberculose).
O diagnóstico clínico foi confirmado por exame radiográfico, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética em todos os casos. O tratamento cirúrgico precoce foi indicado em um paciente com infecção (tuber-culose) e em um paciente com fratura como complementação de enxerto por via anterior. Em oito pacientes foi tentado tratamento fisioterápico com média de 7,6 meses sem a remissão dos sintomas. Em quatro destes pacientes foram realizadas infiltrações de corticosteróide associadas à lidocaína 2% sem melhora do quadro, sendo todos pacientes indicados para a cirurgia.
A avaliação do pós-operatório foi realizada com 15, trinta, sessenta e noventa dias, seis meses e doze meses. No pós-operatório imediato foi utilizada órtese toracolombos-sacral por três meses, e o controle anual.
Os pacientes foram avaliados no pré e pós-operatórios segundo o questionário de avaliação funcional Oswentry23-24.
O tempo médio de seguimento dos casos foi de dois anos e sete meses, com seguimento mínimo de sete meses e máximo de seis anos e sete meses.
Não foram utilizados instrumentos sofisticados nem o uso de vídeolaparoscopia na realização do acesso cirúrgico. A fluoroscopia foi utilizada para a confirmação do nível a ser abordado e visualização posterior para a posição dos espaçadores na artrodese. O único material fabricado para este procedimento foram os afastadores laminares tipo valva (Figuras 1 e 2).
Técnica cirúrgica - A técnica cirúrgica segue os princípios desenvolvidos previamente por Lazennec et al25-26. A cirurgia se inicia com o paciente sob anestesia
geral em decúbito dorsal em uma mesa com um suporte lombar aumentando assim a lordose vertebral e apro-ximando da parede abdominal o seguimento a ser abor-dado. O paciente deve estar bem relaxado permitindo a
Figura 2 Aspecto pré-operatório mostrando o campo visual obtido Figura1 Afastadores laminares
mobilização das vísceras abdominais. O cirurgião deve ficar posicionado a esquerda do paciente e o primeiro auxiliar se posiciona à direita do paciente. A abordagem se faz por incisão paramediana a esquerda de 4 a 6 cm (Figura 3 ) abordando pele e tecido celular subcutâneo. A seguir identifica-se e secciona-se a aponeurose anterior do músculo reto anterior do abdômen (Figura 4), o qual é, então, separado de sua aponeurose deslocando-se a massa muscular medialmente até a visualização do ponto de confluência da aponeurose anterior e posterior do músculo reto anterior do abdômen. Este ponto é palpado como uma área mais espessa do estojo aponeurótico. Procede-se a incisão aponeurótica neste ponto. A intenção do cirurgião deve ser a de acessar a loja vertebral pela esquerda evitando a abertura do peritônio parietal (Figura 5).
Segue o procedimento com abertura da fáscia trans-versalis até o peritônio. Para se evitar os riscos de lesão da fáscia peritonal deve-se praticar dissecação romba até o nível da crista ilíaca. No nível de L2 a L4 o peritônio é mais espesso facilitando a divulsão romba (Figuras: 6A e 6B). Nos níveis de L4 a L5 o peritônio é mais delicado, portanto mais sensível a aberturas inadvertidas. Deve-se proceder com dissecação digital ou com emprego de gaze montada. Este espaço é praticamente avascular não necessitando de nenhuma hemostasia. Para o acesso re-troperitoneal são possíveis três situações como de-monstra a figura (Figuras: 6A e 6B). Procede-se à dissecação até alcançar a inserção do músculo transverso do abdômen nos processos transversos vertebrais onde se inicia a divulsão ou incisão de suas fibras com acesso à loja retroperitoneal. Esta manobra reduz o risco de ruptura do peritônio. Alcançado o espaço retro-peritoneal o músculo psoas pode ser palpado na sua origem na coluna vertebral. A flexão do quadril não altera a tensão sobre este músculo. O ureter se encontra aderido ao peritônio não sendo necessária sua dissecação, pois não necessita ser abordado diretamente. O conteúdo abdominal é afastado até a linha média utilizando-se de afastadores laminares. Simultaneamente inclinamos lateralmente para a direita em 30 graus a mesa operatória. Esta manobra facilita o acesso ao espaço retroperitoneal. O músculo psoas e o quadrado lombar são utilizados como reparo anatômico pela facilidade de identificação principalmente nos pacientes obesos. A fáscia perirrenal é de fácil acesso e identificação e proporciona boa abordagem por trás do rim o qual é afastado até a linha média junto com o ureter que permanece aderido ao peritônio. Se existe dúvida sobre a localização do ureter, este se localiza a partir do pólo inferior do rim. A coluna é abordada atrás da borda medial do músculo íliopsoas (Figuras 7A, 7B e 8). Alguns pacientes apresentam a fáscia ilíaca espessa que se adere ao plano vascular pré-vertebral e deve ser incisada anteriormente ao nível do músculo íliopsoas para expor o espaço pré-vertebral. Os afasta-dores de tipo laminares são então substituídos por fios
Figura 3 Posicionamento pré-operatório do paciente. Marcação cutânea da incisão cirúrgica e também do local de retirada de enxerto ósseo
Figura 4
Incisão na aponeurose do músculo reto anterior do abdômen
Figura 5
Contorno extra peritoneal à esquerda
Figura 6
(A) Descolamento do peritônio parietal e acesso ao músculo íliopsoas. Três vias serão possíveis: 1.Entre a fáscia peritoneal e a fáscia transversalis, 2. Anterior a fáscia transversalis, 3. Anterior ao músculo transverso do abdômen. (B) Deslocamento lateral do conteúdo abdominal afastondo-se da linha média e manutenção do
afastamento com fios de Steimann
Figura 7
(A) Dissecação até a loja renal. (B) Mobilização duodeno-pancreático indireta devido a fixações do peritônio e colocação dos fios de Steimann
Fonte dos desenhos: Lazennec J-Y, Ramare S, Castel E, Laporte C, Benazet J-P, Saillant G. Abord antérieur rétropérritonéal Minimisé du Rachis de T12 à S1: bases anatomiques et applications chirurgicales. In: Le Huec J-C, Husson JL.Chirurgie endoscopique et mini-invasive du Rachis Montpellier: Sauramps Medical; 1999.
não abre a figura
A A
de Steimann inseridos na face anterior dos corpos vertebrais precedidos de ligadura das veias lombares transversas. A cadeia simpática deve ser preservada e está localizada mais lateralmente. Os fios de Steimann devem ser colocados divergentes sendo dois fios posicionados no corpo vertebral superior ao nível abordado e dois introduzidos no corpo vertebral inferior (Figura 9). Para a abordagem em L4-S1 pode-se utilizar um afastador laminar para proteger os vasos ilíacos, principalmente a veia ilíaca comum.
O nível L4-L5 é alcançado utilizando uma abordagem à esquerda com dissecação digital ou com gaze montada em pinça de forma delicada, evitando-se a lesão da veia ilíaca comum esquerda e veias íliolombares.
No nível L5-S1 a abordagem a direita é tecnicamente mais fácil devido à artéria ilíaca comum direita proteger a veia e o ureter estar mais distante sendo mais fácil movê-lo juntamente com o peritôneo. Deve-se identificar as veias lombares ascendente e íliolombares, as quais devem ser ligadas para evitar lesões, com a mobilização da veia ilíaca comum da esquerda para a direita. Dependendo da estratégia de colocação de enxerto no nível L5-S1 pode-se abordar o nível lateralmente pela esquerda para proteger o plexo hipogástrico medialmente.
Na introdução do enxerto deve-se preservar ao máximo o ligamento longitudinal anterior, pois isto aumenta a estabilidade da artrodese e favorece a fusão. Procede-se o ato cirúrgico com a visualização fluoroscópica para confirmação do nível abordado, discectomia anterior ampla (Figura 10) e introdução da gaiola no espaço discal associada a enxerto de crista ilíaca (Figuras 11 e 12).
RESULTADOS
Inicialmente realizávamos a cirurgia com um tempo ope-ratório superior a 60 minutos. Em nossos últimos pacientes, foi observada uma redução do tempo cirúrgico com a média de 50 minutos (40-110 minutos). Em apenas um paciente foi necessário a hemo-transfusão. Esta paciente apresentava distúrbio de coagulação com sangramento importante no per-operatório e também no pós-operatório sendo subme-tido à nova intervenção cirúrgica pela equipe de cirurgia geral com retirada dos implantes e cauterização de pequenos vasos sanguíneos. Não foi observada lesão de grandes va-sos sendo relatado sangramento difuso.
Em todos os pacientes observamos a consolidação radio-lógica da artrodese. Nos dois pacientes com seguimento inferior a um ano de pós-operatório (sete meses e oito meses) também constatamos sinais de consolidação clínica e ra-diológica. Mesmo tendo sido retirados os espeçadores de titânio após complicação hemorrágica na paciente que apresentava distúrbio de coagulação, com fusão em um nível, observamos sinais de consolidação e fusão vertebral na radiografia com 12 meses.
Na escala de avaliação funcional foi observado índice27
de 66% pré-operatório e de 37,2% no pós-operatório, ilustrado na Tabela 1. Figura 8 Inclinação lateral em 30° do paciente Figura 9
Posicionamento dos fios de Steimann Figura 10 Discectomia ampla Figura 11 Espaçadores de titâneo posicionada Figura 12 Aspecto pós-operatório
TABELA 1 -
Oswestry disability index Pré-operatório(%) Pós-operatório(%) MCFS 78 51 MMPF 62 18 CAS 62 44 VSS 70 44 ALS 64 38 MACS 60 47 SMM 62 40 ALF 58 40 RMC 74 50 WCWF 70 40 Total(%) 66 37,2A interpretação dos resultados foi considerada da seguinte forma: 0-20%: mínima limitação; 21-40%: limitação moderada; 41-60%: limitação grave; 61-80%: incapaz; 81- 100%: acamados. Tivemos como resultado um índice moderado (37,2%) de limitação, considerado um bom resultado em comparação com o índice de incapacidade no pré-operatório (66%). Tivemos apenas uma complicação mais importante que se tratava de uma paciente com distúrbio de coagulação necessitando hemotrasfusão no per-operatório e também no pós-operatório. Uma paciente apresentou hiperperfusão no membro inferior esquerdo devido a lesão do plexo simpático. Esta paciente evoluiu com resolução espontânea do quadro clínico. Nenhum caso de pseudar-trose foi observado, bem como infecção ou lesão ureteral. Uma paciente apresentou distúrbio transitório do músculo íliopsoas evoluindo com melhora durante a sua evolução, sem persistência dos sintomas.
DISCUSSÃO
As artrodeses vertebrais se constituem num procedimento dispendioso e de morbidade ao paciente1.Diversas foram às
técnicas descritas ao longo dos anos quer seja por material especializado com instrumentação cirúrgica ou por maior conhecimento anatômico com aprimoramento dos acessos cirúrgicos. Sempre buscando minimizar os danos ao paciente com a melhora dos sintomas. A partir de 1997 com base nos estudos de Bagby et al28, foram aprovados pelo FDA (Food
and Drug Administration) os usos dos espaçadores de titâneo29-30 melhorando as taxas de fusão e minimizando o
trauma cirúrgico. Este avanço tecnológico estimulou os cirurgiões de coluna a ampliar suas indicações cirúrgicas de modo seguro para os seus pacientes. Desde então novas técnicas vêm sendo desenvolvidas para acessar a coluna de forma minimamente invasiva, com baixo custo e otimização do tempo cirúrgico31-33.
Onimus et al31 desenvolveram uma abordagem anterior
à coluna vertebral video assistida descrita em 1996 com preservação da musculatura e por via extra peritoneal.
Entretanto com uma técnica dificultada necessitando de curva de aprendizado e equipamento sofisticado além do treinamento de toda a equipe cirúrgica. Em 1996, Obenchain e Cloyd32 relataram uma técnica de discectomia
laparoscópica retroperitoneal ou por meio de uma abordagem peritoneal. Esta abordagem apresenta como fator negativo seu alto custo, além de material e equipe especializada. A discectomia por visão direta torna-se mais ampla evitando-se a retropulsão de fragmentos quando da colocação do enxerto, levando a piora dos sintomas. Posteriormente, Mayer descreveu, em 1997, uma técnica microcirurgica anterior retroperitoneal para artrodese da coluna33 através de uma abordagem muscular e necessitando
de afastadores especiais. A técnica apresenta o inconveniente de lesão da musculatura além do risco de lesão nervosa. Também a posição do paciente em flexão lateral possibilita uma artrodese em posição não satisfatória. Fraser relata, em 1982, um acesso retroperitoneal através de uma incisão um pouco mais ampla (10 cm) com lesão da musculatura34.
Todos os autores apresentaram uma limitação da abordagem a níveis inferiores da coluna vertebral.
Lazennec et al25 apresentaram uma técnica reprodutível
necessitando apenas de conhecimento anatômico da via abordada, dispensando instrumentais sofisticados e caros bem como aparelhos de videolaparoscopia. Abordagem ampla que permite acesso a dois ou três níveis, simultaneamente, menor custo, retorno do trânsito intestinal com 24-48 horas e preservação do ligamento longitudinal anterior. As complicações cirúrgicas foram de menor gravidade quando comparados com outros procedimentos. Em nosso estudo também não observamos complicações mais sérias. Tivemos uma paciente com distúrbio de coagulação necessitando de hemotransfusão,entretanto não houve lesão de grandes vasos. Fato este pesquisado durante a reintervenção cirúrgica.Embora não estatisticamente significante nossos índices de consolidação foram satisfatórios (em todos os casos). Ao contrário dos relatos da literatura25-26 sobre ejaculação retrógrada e quadro
semelhante ocorrido em mulheres com diminuição da lubrificação vaginal não tivemos esta complicação. Embora nossa série não conste de pacientes do sexo masculino, isto não foi critério de contra indicação cirúrgica. Nos trabalhos de Lazennec et al. foram observados dois casos de ejacu-lação retrógrada em 48 pacientes masculinos. Este autor chama atenção para avaliação pré-operatória minuciosa de cada caso uma vez que descreveu a dor como fator de limitação levando a dúvidas quanto ao achado de ejaculação retrógrada nos seus trabalhos25-26.
Quanto ao tempo operatório tivemos uma média aumentada (50 minutos) comparada com a literatura (vinte minutos) para o acesso lombar25-26. Isto aconteceu em
decorrência da curva de aprendizado e vem diminuindo progressivamente a cada novo paciente operado. Utilizando a mesma técnica e instrumental simplificado proposto por Lazennec et al26 conseguimos resultados compatíveis com
uso de aparelho videolaparoscópico não foi por nós utilizado, embora seja sugerido pelo autor como etapa possível, mas não obrigatória, nas cirurgias vídeo assistidas.
CONCLUSÃO
Os resultados preliminares com a utilização da via de acesso anterior extraperitoneal para a artrodese da coluna vertebral, mi-nimamente invasiva permitiram obter a abordagem simultânea de até três níveis vertebrais com baixo potencial de complicações, melhora funcional no tratamento das lombalgias e com baixo custo, não necessitando de equipamentos sofisticados.
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Correspondência
Manuel de Araújo Porto Filho
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