33
REVIST
A BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO
-MAXIL O -F ACIAL V10 N1 P . 33 - 38 Recebido em 22/03/09 Aprovado em 22/02/10 33
Avaliação da Espessura do Osso Parietal como Região Doadora de Enxertos
The Parietal Bone as a Graft Donor Site: an Anatomical Study
Marcelo Silva Monnazzi | Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Ciências
Médicas (Unicamp).
Paulo Domingos Andre Bolini | Professor Assistente Doutor do Departamento de Morfologia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara (Unesp)
Luís Ausgusto Passeri | Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (Unicamp)
Mario Francisco Real Gabrielli| Professor Titular do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara (Unesp)
Marisa Ap Cabrini Gabrielli| Professor Doutor Assistente do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da
Faculda-de Faculda-de Odontologia Faculda-de Araraquara (Unesp)
Resumo
Introdução: O estudo de áreas doadoras de enxerto quer seja do ponto de vista anatômico, fisiológico ou morfológico se faz atual, devido ao crescente número de pacientes cada vez mais interessados na reconstrução dos seus maxilares para a posterior instalação de implantes osseointegrados e reabilitação estético-funcional dos maxilares. Sem mencionar a necessidade das reposições ósseas em pacientes víti-mas de acidentes automobilísticos, agressões físicas ou ainda feridas por arvíti-mas de fogo, que assim como as neoplasias e as lesões iatrogênicas, muitas vezes, exige, para que haja um completo e efetivo trata-mento, a reconstrução óssea da área afetada. Objetivos: Tendo em vista a necessidade de aperfeiçoar as técnicas cirúrgicas para a remoção de enxertos ósseos, ainda considerados a melhor escolha para as reconstruções em face, este trabalho realiza um estudo anatômico em crânios secos, a fim de se determi-nar uma média de valores para a espessura do osso parietal. Material e Método: Com essa finalidade, foram realizadas medidas da espessura daquele osso em quatro pontos previamente definidos, na região que é habitualmente utilizada como área doadora em 49 crânios secos, que originaram 98 parietais com o auxílio de um goniômetro. Os resultados foram tabulados e avaliados do ponto de vista estatístico entre os lados por meio de Teste T. Resultados: As médias de valores encontradas (Ponto A = 4,898mm, B = 4,517mm, C = 6,185mm, D = 4,280mm) demonstraram que o osso parietal pode ser ainda mais fino do que o previamente descrito na literatura em outros estudos da mesma natureza. No entanto, esse osso apresenta sua maior espessura nas regiões posterior e medial, afinando à medida que desce para encon-trar o osso temporal e à medida que se aproxima da sutura coronária. Conclusões: O conhecimento de tais particularidades anatômicas ajuda a prevenir eventuais complicações cirúrgicas, além de proporcio-nar mais segurança para o cirurgião realizar a remoção do enxerto e fornecer mais subsídios teóricos para indicar ou não essa região anatômica como sendo fonte doadora de enxertos ósseos.
PALAVRAS-CHAVES: Osso parietal; Transplante ósseo; Crânio; Anatomia regional.
Abstract
Introduction: The study of graft donor sites, whether from the anatomical, physiological or morphological point of view, has become a topic of current interest, due to the increasing number of patients needing facial bone reconstruction for various reasons. Purpose: In view of the need to constantly improve surgical techniques for autogenous bone graft harvesting, still considered the best choice for facial bone recons-truction, this paper describes an anatomical study on dry skulls in order to evaluate the average thickness of the parietal bone. Material and Methods: Measurements of this bone were taken with a goniometer, at four previously defined points, in the region that is often used as a donor site, in 49 dry skulls (98 parietal bones). The results were evaluated using the T test. Results: Thickness was measured at four predetermined
34
Avaliação da Espessura do Osso P
arietal como R
egião Doa
-dora de Enxertos Monnazzi ,
et al.
points. The mean values (Point A = 4898mm, B = 4517mm, C = 6185mm, D = 4280mm) show that the bone can be even thinner than previously reported in the literature in other studies of the same nature. The largest bone thickness is in the medial and posterior region. Conclusion: A knowledge of these anatomical characteristics is helpful in preventing possible surgical complications, as well as making it safer for the surgeon to remove this graft and providing more information on whether or not to indicate this region as a bone graft donor site .
KEY-WORDS: Parietal bone; bone transplantation; skull; anatomy, regional.
Introdução
O reparo efetivo de defeitos no crânio e ossos da face quer seja após trauma, neoplasias ou lesões iatrogênicas, sempre foi um desafio para os neuroci-rurgiões, cirurgiões plásticos e cirurgiões buco-maxi-lo-faciais. Com a evolução das técnicas cirúrgicas e a maior previsibilidade de sucesso, as reconstruções em face têm obtido sucesso crescente.
No que tange às reconstruções maxilo-faciais, tam-bém há um aumento em relação ao uso de enxertos ósseos autógenos. Apesar da existência de outros tipos de materiais para preenchimento, enxertia e reconstrução, ainda não surgiu um substituto ósseo que consiga superar o osso autógeno em termos de previsibilidade e biocompatibilidade. Com o suces-so comprovado dos implantes dentários osseointe-grados, que há quarenta anos mudou a filosofia da reabilitação oral, aumenta, a cada dia, a necessi-dade do aperfeiçoamento das técnicas de enxertia óssea, buscando a reconstrução dos ossos maxi-lares de suporte para a instalação dos implantes e futuros dentes 1,2.
A literatura está repleta de estudos clínicos e labo-ratoriais que demonstram a superioridade do en-xerto de calota craniana sobre os enen-xertos de ossos de origem endocondral para a reconstrução de de-feitos na região da face. Muitos autores preferem osso autógeno da região da calota, por causa da menor tendência à reabsorção e menor morbidade do leito doador 3,4.
Anatomicamente a calota craniana é composta pe-los ossos frontal, occipital, parietais e temporais. As suturas sagital, coronal, lambdoide e escamo-sa separam esses ossos, sendo importantes para o desenvolvimento craniano. Na face interna, firme-mente aderida à calota, encontra-se a dura-máter. O seio sagital representa a mais vulnerável
estrutu-ra subcortical e está presente na linha média, tendo aproximadamente 1 a 1,5 cm de amplitude transver-sal. A linha temporal, representando a inserção mais superior do músculo temporal também é importante, pois abaixo dessa linha, o crânio se torna mais fino 5.
A espessura média da calota craniana é descrita como sendo ligeiramente superior a 7 mm, com um valor máximo na região parietal posterior 6.
Enxertos ósseos de calota craniana podem ser re-movidos das regiões occipital, temporal e especial-mente da parietal 7, 8, 9, 10 . Acredita-se ser o melhor
sítio doador a região situada 2 cm posteriormente à sutura coronária no osso parietal e, ao mesmo tempo, a área lateral ao seio sagital, que está a menos de 1,5 cm da sutura sagital, evitando assim possíveis complicações hemorrágicas 11. Os
enxer-tos de calota removidos da região parietal podem medir 8x10 cm ou ainda um pouco mais, o que proporciona uma quantidade relativamente grande de osso, principalmente para aplicação em recons-truções da região maxilo-facial.
Estudo anatômico realizado em 47 crânios secos de coreanos adultos, com mensuração da espes-sura da cortical interna e externa do osso parietal, mostrou uma variação de 5.04 a 7.17mm, não sendo encontrada diferença significativa entre os pontos bilateralmente. Esse estudo mostra que o melhor sítio doador do osso parietal para recons-truções maxilo-faciais está localizado na área mais posterior e medial 12. Atualmente, a área de eleição
é o osso parietal direito, pelo fato de que o lado esquerdo do encéfalo controla algumas funções vitais. Na região póstero-medial, a díploe é mais espessa, diminuindo, dessa forma, o risco de expo-sição ou laceração da dura-máter, embora existam descrições de complicações graves, embora infre-qüentes, na remoção de osso para enxertia. 13
35
REVIST
A BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO
-MAXIL O -F ACIAL V10 N1 P . 33 - 38 Recebido em 22/03/09 Aprovado em 22/02/10
de 586 casos de enxerto ósseo de calota craniana
14. Nesse mesmo trabalho, avaliando outra série
de procedimentos, compreendendo 13.258 enxer-tos de calota craniana, complicações neurológicas temporárias, foram associadas à remoção dos en-xertos em 3 casos (0,18%) 14.
Proposição
Este trabalho visa fornecer mais subsídios anatô-micos para os cirurgiões buco-maxilo-faciais e ou-tros que fazem uso da calota craniana como região para a remoção de enxertos ósseos, independente da área a ser reconstruída.
Materiais e métodos
Foram avaliados 49 crânios secos de adultos, to-dos livres de doenças, traumas ou outras afecções quaisquer que causassem deformidade óssea, pro-venientes do Laboratório de Anatomia da Faculda-de Faculda-de Odontologia Faculda-de Araraquara, UNESP. Os 49 crânios forneceram 98 ossos parietais para a rea-lização das mensurações. Todos os crânios avalia-dos estavam com a abóbada craniana seccionada na altura do osso temporal, facilitando a mensura-ção por meio de um Goniômetro (Figura 1).
riores e B e D os vértices dos ângulos da base do retângulo, seguindo o desenho geralmente empre-gado na confecção da osteotomia para a remoção desses enxertos. Esse retângulo mediu 5 centíme-tros de altura por 8 centímecentíme-tros de largura.
Antes da delimitação dos pontos descritos acima, foram respeitados alguns limites. O início anterior da linha de ostectomia, no sentido anteroposte-rior, foi demarcado 2 centímetros posteriormente à sutura coronária11. A linha horizontal superior
da ostectomia foi delimitada 3 centímetros abaixo da sutura sagital, evitando e dando uma margem de segurança para o seio sagital, que ocupa essa região e mede de 1 a 1,5 centímetros de largura 6.
(Figura 2)
A espessura do osso parietal nos quatro pontos su-geridos foi anotada, a média dos valores e o desvio padrão de cada ponto também foram obtidos. A significância estatística da diferença entre o lado esquerdo e direito foi avaliada através do Teste T, sendo significantes os valores com p<0,05.
Resultados
A idade e o gênero dos crânios estudados não fo-ram determinados por falta de dados. No entan-to, os dados morfológicos mostraram que todos os crânios estudados eram de indivíduos adultos.
Figura 1 – Instrumento utilizado para realizar as mensu-rações nos crânios secos, Goniômetro.
As regiões a serem medidas foram previamente se-lecionadas, considerando alguns detalhes de téc-nica descritos na literatura 1,2. Foram selecionados
quatro pontos (A,B,C e D), formando um retângulo no qual A e C eram os vértices dos ângulos
supe-Figura 2 – Esquema ilustrativo da posição dos pontos A, B, C e D que foram utilizados como referência para as mensurações de espessura do osso parietal.
36
Avaliação da Espessura do Osso P
arietal como R
egião Doa
-dora de Enxertos Monnazzi ,
et al.
Não houve diferença estatisticamente significante entre as mensurações dos pontos quando foi rela-cionado o osso parietal do lado direito com o lado esquerdo no mesmo crânio, sendo que a análise estatística por meio do teste T de cada ponto es-tudado e o coeficiente de correlação simples entre as variáveis apresentou p = 0,7369, sendo não significante ao nível de 5% (p<0,05). As médias obtidas para a espessura em cada ponto, com os respectivos desvios padrões podem ser encontradas na Tabela 1.
craniana são muitas, desde a aplicação em pro-cedimentos reconstrutivos do próprio crânio, órbi-ta, nariz, ramo mandibular e outras partes da face até as reconstruções com o intuito de ganho ósseo para a posterior instalação de implantes 15,16,17.
Em se tratando da área doadora, o osso parietal é tido como primeira escolha dentre os ossos do crânio, sendo opções adicionais os ossos occipi-tal e temporal 5,6,11,12,18. Segundo alguns autores, a
melhor área para sítio doador no osso parietal é a região póstero-medial, pois é a de maior espessu-ra12, o que também foi observado no presente
estu-do. Também concordamos com os demais autores
5,13,18 que assinalam o fato de que devemos evitar
áreas de risco como o seio sagital superior e região temporal, ainda lembrando que as áreas perigosas estão próximas da linha média, onde o seio sagital esta logo abaixo da sutura sagital. Alguns autores ainda salientam que a preferência deve ser dada ao lado direito do parietal, pois o esquerdo do en-céfalo controla algumas funções vitais 13.
Os enxertos podem ser removidos de diversas for-mas, podendo ser de espessura total ou parcial, em pó de osso ou em blocos 15,19. Concordamos com
aqueles que elegem a coleta do osso em espessura parcial, pois este tipo de remoção permite manter o contorno da superfície do crânio e diminui o risco de injúria ao sistema nervoso central. Com relação à ostectomia, todos os autores concordam com o auxílio de cinzéis retos e curvos, ativados por meio de martelo cirúrgico. No entanto, com relação ao uso de brocas, alguns autores concordam 2,13,19,20,
outros preferem serras oscilatórias 16 e outros ainda
defendem a associação de serras oscilatórias e bro-cas 1,15. Mais recentemente, os instrumentos
piezo-sônicos para corte de osso têm tido utilidade para essa finalidade.
Diversos estudos a respeito da espessura da calo-ta craniana têm sido apresencalo-tados, relacionando a espessura do osso parietal à idade, ao gênero e à raça 6,21,22,23,24. Diferenças entre a espessura média
encontrada no presente estudo e em outros traba-lhos publicados na literatura 4,6,25 são
provavelmen-te devidas a diferenças raciais, à proporção relativa entre gêneros e idade nas respectivas amostras. Os pontos A e C mostraram a maior espessura
mé-dia das amostras, confirmando trabalhos prévios que demonstram que a porção superior do osso parietal é mais espessa e vai afinando à medida que desce em direção ao osso temporal. Entre os pontos B e D, o B mostrou média de espessura maior do que o D, que se localiza na porção mais posterior e inferior avaliada neste trabalho, sendo que ambos os pontos apresentaram médias meno-res do que os pontos mais superiomeno-res (A e C). Dessa forma, o ponto C é o que apresentou maior espessura média (6,185), seguido do ponto A (4,898), ponto B (4,517), sendo o que apresentou menor espessura o ponto D (4,280), lembrando que estes valores refletem a média dos valores en-contrados, independente do lado.
Discussão
De acordo com a literatura revisada, as indicações para o uso de enxerto ósseo proveniente da calota
Tabela 1 – Média dos valores encontrados em cada pon-to com seu respectivo desvio-padrão.
PONTO – LADO MÉDIA DOS
VALORES DESVIO PADRÃO
A – Direito 4,870 1,783 A – Esquerdo 4,864 1,759 B – Direito 4,724 1,632 B – Esquerdo 4,331 1,314 C – Direito 6,263 1,998 C – Esquerdo 6,092 1,963 D – Direito 4,208 1,440 D – Esquerdo 4,353 1,290
37
REVIST
A BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO
-MAXIL O -F ACIAL V10 N1 P . 33 - 38 Recebido em 22/03/09 Aprovado em 22/02/10
Autores 11,26 têm descrito relação entre a
espessu-ra da calota cespessu-raniana e a idade, relatando que a calota craniana atinge 75 a 80% de sua espessu-ra a partir dos 5 anos de idade e que a cavidade craniana tem o tamanho da cavidade do adulto, quando a criança atinge 8 anos de idade. Após essa idade, a calota aumenta em espessura len-tamente até os 20 anos. Quando a pessoa atinge a meia-idade, a díploe começa a diminuir e con-tinua gradativamente com o avançar da idade. Apesar de infrequentes, as complicações decor-rentes da remoção de enxertos de calota craniana ocorrem, podendo ser muito sérias. Um estudo de 13.258 casos de enxerto de calota para recons-trução craniofacial mostrou um índice de 0,18% de complicações que foram locais e todas meno-res14,27. Outros autores, no entanto, relatam
com-plicações na ordem de 0 a 15% 28,29, tais como
la-ceração do córtex cerebral, seio sagital, hematoma subdural (algum deles sem exposição de dura) que resultaram em sequelas neurológicas permanen-tes e morte 14,28,29,30. A manipulação dessa região
como área doadora de enxerto deve ser cuidadosa e considerar risco e benefício para o paciente em relação à área receptora do enxerto.
Conclusão
Dentre os ossos da calota craniana, o osso parietal é a melhor área doadora de enxertos ósseos para reconstruções do complexo maxilo-facial.
As espessuras médias desse osso são relativamente finas, cabendo ao cirurgião os cuidados e predica-dos técnicos para a correta remoção predica-dos enxertos, evitando as áreas de risco.
Os resultados encontrados sugerem que a melhor área para a remoção dos enxertos é a região me-dial e posterior do osso parietal, sendo mais es-pessa, diminuindo, assim, as chances de eventuais complicações.
Referências
1 - Kuabara MR, Perri de Carvalho OS, Vascon-celos LW. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev Facul Odontol Lins
2000; 12(1/2): 44-52.
2 - Stevão ELL, Stevão KKS, Wolford L. Estudo do uso de enxerto autógeno da calota craniana na cirurgia maxilofacial: resultado em 37 pacientes. Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2005; 2(2): 33-44.
3 – Zins JE, Whitaker LA. Membranous versus en-dochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983; 72(6): 778-85.
4 – Psillakis JM, Grotting JC, Casanova R, Caval-cante D, Vasconez LO. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 309-17.
5 - Frodel JR JL, Marentette LJ, Quatela VC, Weis-tein GS. Calvarial bone graft harvest. Techniques, considerations, and morbidity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119 (1): 17 – 23.
6 - Pensler J, McCarthy JG. The calvarial donor site: an anatomic study in cadavers. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 648-51.
7 - Harsha BC, Turvey TA, Powers SK. Use of au-togenous cranial bone grafts in maxillofacial sur-gery: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 11-5.
8 - Maves MD, Matt BH. Calvarial bone grafting of facial defects. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 95: 464-70.
9 – Powell NB, Riley RW. Cranial bone grafting in fa-cial aesthetic and reconstructive contouring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113(7): 713-9.
10 – Powell NB, Riley RW. Facial contouring with outer-table-calvarial bone. A 4-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(12): 1454-8.
11 – Kohan D, Plasse HM, Zide BM. Frontal bone re-construction with split calvarial and cancellous iliac bone. Ear Nose Throat J 1989; 68(11): 845-54. 12 – Jung YS, Kim HJ, Choi JW, Cha IH. Regional
thickness of parietal bone in Korean adults. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 638-41.
38
Avaliação da Espessura do Osso P
arietal como R
egião Doa
-dora de Enxertos Monnazzi ,
et al.
13 – Almeida-Junior P, Esper HR, Garcia-Junior IR, Sottovia AD, Magro Filho O. Enxerto ósseo de calota craniana em reconstruções para implanto-dontia. Innovations J 2004; 8: 13-6.
14 - Kline JR RM, Wolfe SA. Complications associa-ted with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg 1995; 95: 5-13.
15 - Jackson IT, Helden G, Marx R. Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 949-55.
16 - Dall’olio G, Nunes JMC, Pereira Filho GV, Tu-lasne JF, Spada Neto E. Enxerto ósseo craniano intra-sinusiano. Arq Med ABC 2001; 24: 60-9. 17 - Orsini G, Bianchi AE, Vinci R, Piattelli A.
His-tologic evaluation of autogenous calvarial bone in maxillary onlay bone grafts: a report of 2 cases. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 594-8. 18 – Bianchi AE, Vinci R, Torti S, Francesco S.
Atro-phic mandible reconstruction using calvarial bone grafts and implant-supported overdentures: ra-diographic assessment of autograft healing and adaptation. Int J Periodont Rest Dent 2004; 24: 334-43.
19 - Jackson IT, Pellett C, Smith JM. The skull as a bone graft donor site. Ann Plast Surg 1983; 11(6): 527-32.
20 – Markowitz NR, Allan PG. Cranial bone graft harvesting: a modified technique. J Oral Maxillo-fac Surg 1989; 47: 1113-5.
21 – Adeloye A, Kattan KR, Silverman FN. Thickness of the normal skull in the American blacks and whites. Am J Phys Anthropol 1975: 43: 23–30. 22 – McCarthy JG, Cutting CB, Shaw WW.
Vascu-larized calvarial flaps. Clin Plast Surg 1987: 14: 37–47.
23 – McCarthy JG, Zide BM. The spectrum of calva-rial bone grafting: Introduction of the vascularized calvarial bone flap. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 10-8.
24 – Roche AF. Increase in cranial thickness during growth. Hum Biol 1953; 25: 81-5.
25 – Koenig WJ, Donovan JM, Pensler JM. Cra-nial bone grafting in children. Plast Reconstr Surg 1995; 95: 1-4.
26 – Maves MD, Matt BH. Calvarial bone grafting of facial defects. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 95: 464-70.
27 – Moreira-Gonzalez A, Papay FE, Zins JE. Cal-varial thickness and its relation to cranial boné har-vest. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1964-71. 28 - Jackson IT, Choi HY, Bevilacqua D, TerKonda S,
Celik M, Smith AW. Long-term follow-up of cranial bone graft for dorsal nasal augmentation. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1869-73.
29 - Fearon JA. A magnetic resonance imaging in-vestigation of potential subclinical complications after in situ cranial bone graft harvest. Plast Re-constr Surg 2000; 105: 1935-9.
30 - Cannella MD, Hopkins LN. Superior sagittal sinus laceration complicating an autogenous cal-varial bone graft harvest: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 741-3.
Endereço para correspondência
Marcelo Monnazzi
Rua Voluntários da Pátria, 2777/1001 – Centro – Araraquara – SP – CEP 14801-320
