ANEXO I - T E R M O D E R E F E R Ê N C I A PREGÃO PRESENCIAL N. 002/2018 ESPECIFICAÇÕES DO OBJETO

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto

(1)

1. DA JUSTIFICATIVA

1.1. A contratação pretendida se justifica pela finalização da vigência contratual com a operadora e na medida em que o benefício visa proporcionar segurança e tranquilidade aos Servidores ativos do CREMEGO e seus dependentes e agregados, já que o acesso à saúde, ainda que seja garantia constitucional, não se traduz dessa forma na realidade do País e encontra amparo, nos editais dos concursos público realizados pelo CREMEGO, na Instrução Normativa CREMEGO-001/2017, relativa à salários e benefícios e no Regulamento de Pessoal.

2. DO OBJETO

2.1 O presente Termo de Referência tem por objetivo a definição do perfil assistencial e normatização do plano de saúde dos Servidores do Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás-CREMEGO, lotados na Sede em Goiânia-Goiás, ou nas Delegacias Regionais localizadas nas cidades de: Anápolis, Ceres, Formosa, Itumbiara, Luziânia e Rio Verde, e em outras cidades quando em deslocamento, para seus dependentes e agregados, inscritos dentro das modalidades definidas na Minuta de Contrato - Anexo III.

3. DAS ESPECIFICAÇÕES E COBERTURA DOS SERVIÇOS

3.1. Dos Serviços de Assistência à Saúde

3.1.1. Os serviços de assistência à saúde a serem prestados aos beneficiários do CREMEGO por operadora de plano ou seguro de saúde, em Goiânia-Goiás, demais municípios circunvizinhos e as demais localidades relacionados no item 7.1.3 do EDITAL.

3.1.1.1 Será equivalente ao perfil do plano denominado “AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTÉTRICIA” SEM co-participação. Devendo ainda obedecer às exigências da Lei 9.656/98 e do Rol de Procedimentos Médicos atualizados pela Resolução Normativa RN nº 428/2017 da ANS, devendo ser permanentemente atualizada pelas Resoluções Normativas editadas pela ANS durante a vigência do contrato, bem como às demais normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde, e cobrirão todos os procedimentos ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia, diagnóstico e terapia, previstos pelas normas em vigor, abrangendo todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, necessários ao diagnóstico e tratamento das doenças relacionadas ao rol de procedimentos contidos na Resolução RN 428/2017 e/ou outras normas que vierem a ser editadas pelo CONSU ou ANS e ainda:

a) Seguro Funeral (Este benefício assegurará a Prestação de Assistência através do pagamento ou reembolso de despesas, limitado a R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), relativas ao funeral aos beneficiários regularmente inscritos no plano de saúde).

b) Assistência de urgência e emergência em todos os estados brasileiros e no Distrito Federal, inclusive com disponibilização de UTI, caso necessário.

ANEXO I - T E R M O D E R E F E R Ê N C I A PREGÃO PRESENCIAL N.° 002/2018

(2)

c) Serviço de remoção terrestre e aéreo conforme indicação médica.

3.1.2. Os atendimentos pela rede própria ou de credenciados/referenciados, serão efetuados mediante apresentação de carteiras previamente distribuídas, sem qualquer ônus adicional para os beneficiários-participantes do plano ou seguro de Assistência à Saúde.

3.1.3. Os atendimentos serão com hora marcada diretamente entre o beneficiário e o prestador médico, realizados em consultórios e/ou clínicas da rede credenciada/referenciada/própria, sem nenhum ônus adicional para os beneficiários, e sem limite de utilização, exceto para os procedimentos constantes nas Normas vigentes editadas pelo CONSU ou ANS.

3.1.4. Para orientação dos beneficiários, serão distribuídos a cada beneficiário-titular livreto/guia/orientador médico confeccionado pela licitante contratada, podendo ser em mídia eletrônica (CD), com nomes, endereços de atendimento e números telefônicos dos médicos, consultórios, laboratórios, clínicas, pronto-socorros, maternidades e hospitais agrupados por especialidade médica das que estejam de acordo com os serviços contemplados no objeto desta licitação.

3.1.5. A CONTRATADA deverá possuir serviço de central telefônica gratuito, com atendimento 24h (vinte quatro horas), 07 (sete) dias por semana, inclusive finais de semana e feriados, de modo a facilitar o acesso do beneficiário nos casos de emergências e urgências, que vise também auxiliar os interesses na escolha do local para atendimento, prestando outros esclarecimentos e informações com relação à rede credenciada/referenciada/própria.

3.1.6. A CONTRATADA, no início da vigência do contrato, obriga-se a assumir todas as despesas com tratamentos hospitalares em andamento, inclusive aqueles realizados em UTI ou similares, UTI Neonatal, Unidade Coronariana e Unidade Respiratória, com a inclusão de todo o material necessário e utilizado, ligados ao ato cirúrgico.

4. DAS EXCLUSÕES DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

4.1 As exclusões de cobertura do plano ou seguro de Assistência à Saúde deverão limitar-se às disposições das normas vigentes editadas pelo CONSU ou ANS que tratam da matéria.

5. DAS MODALIDADES E SUAS ALTERAÇÕES 5.1. Das Modalidades dos Serviços

5.1.1. A LICITANTE obriga-se a oferecer, como opção aos beneficiários, o mínimo de 2 (duas) modalidades de serviços de assistência à saúde, sendo que a distinção entre elas estará no tipo de acomodação, na rede credenciada/ referenciada / própria oferecida e no valor de cada modalidade, em conformidade com o padrão de acomodação abaixo:

Modalidade Tipo de Acomodação

1 Enfermaria

2 Apartamento Simples (standart) 5.2. Das Alterações de Modalidade de Serviço

(3)

As alterações de modalidade (tipo de acomodação) quando ocorridas após 30 (trinta) dias da assinatura do contrato, poderão ser realizadas desde que o beneficiário titular manifeste seu interesse com, no mínimo, 30 (trinta) dias de antecedência, e cumpra as carências especificas exigida. Tal alteração somente poderá ser efetivada pelo fiscal do contrato a ser indicado pelo CREMEGO.

6. DOS REEMBOLSOS DE DESPESAS COM SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

6.1. É o ressarcimento que a CONTRATADA realiza, quando o atendimento, de urgência e emergência, aos beneficiários não for possível ocorrer na sua rede credenciada / referenciada / própria.

6.2. O prazo para realização do reembolso é no máximo de 30 (trinta) dias consecutivos a contar da data de apresentação do comprovante de pagamento.

6.3. Ao beneficiário caberá o direito de solicitar o reembolso, mediante a comprovação dos procedimentos realizados por meio de apresentação da nota fiscal/recibo, onde deverá constar a identificação do profissional de saúde, com respectivo registro de classe e CPF, e, se ainda requerido pela CONTRATADA, o relatório médico.

6.4. O beneficiário terá até 60 (sessenta) dias consecutivos para solicitar o reembolso das despesas efetuadas, contados da data da realização do evento/procedimentos médico. Perdendo o direito de solicitação após decorrido este prazo.

6.5. A CONTRATADA deverá reembolsar aos beneficiários as despesas com procedimentos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada / referenciada / própria da CONTRATADA, usando como parâmetro para reembolso das despesas hospitalares a tabela da contratada.

6.5.1 A tabela de reembolso deverá ser de conhecimento de todos os beneficiários em meio analógico ou digital.

6.5.2 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário e que estejam contempladas na cobertura contratada.

6.5.3 Os valores a serem reembolsados serão os das Tabelas de Remuneração e Pagamento aos Médicos e Prestadores Credenciados.

6.5.4 Quando nas situações de urgências e/ou emergências, o atendimento no âmbito nacional se der em HOSPITAIS DE CATEGORIA DIFERENCIADA (hospitais com tabelas própria) credenciados ou não, os custos daí provenientes serão reembolsados ao CONTRATANTE de acordo com as TABELAS DE REMUNERAÇÃO E PAGAMENTO AOS MÉDICOS e PRESTADORES CREDENCIADOS praticada pela licitante contratada, e não daquelas praticadas pelo hospital em que se deu o atendimento.

7. DO CREDENCIAMENTO

7.1. A CONTRATADA deverá possuir na rede credenciada / referenciada / própria, um mínimo de credenciados nas diversas especialidades e localidades definidas na letra d do item 7.1.3 do Edital, suficientes para garantir cobertura aos serviços cobertos pelo plano ou seguro, conforme abaixo:

LOCAL Hospitais ou Clínicas Unidades de diagnóstico: Médicos Credenciados

(Pessoa Física)

(4)

Anápolis 01 01 30 Céres 01 01 20 Formosa 01 01 10 Itumbiara 01 02 10 Luziânia 01 02 10 Mineiros 01 01 05 Porangatú 01 01 05 Rio Verde 01 02 10 Iporá 01 01 05 Catalão 01 01 05 Jataí 01 01 05 Cidade de Goiás 01 01 01 Demais cidades de Goiás (ítem 6.2.5 do edital) 01 - - Capitais (ítem 6.2.8 do edital) 01 - -

7.1.1. A CONTRATADA deverá manter ativo, durante a vigência do contrato e no mínimo, o número de integrantes da rede credenciada / referenciada / própria, informado quando da contratação.

7.1.2 Para efeito de divulgação junto aos beneficiários titulares, a CONTRATADA deverá fornecer ao CREMEGO na implantação do contrato ou quando da inclusão de novos beneficiários titulares 01 (um) exemplar impresso ou gravado em CD, contendo a relação da rede de atendimento além de disponibilizar em meio eletrônico, eventuais alterações (inclusões e exclusões), respeitando-se o padrão de qualidade dos estabelecimentos e dos serviços oferecidos, sob pena de rescisão contratual.

8. DOS BENEFICIÁRIOS

São beneficiários dos serviços contidos no objeto deste Termo de Referência: 8.1. Beneficiário Titular

Será considerado beneficiário titular: a) Empregado/Servidor;

b) Ex-empregado/servidor, nos casos de demissão sem justa causa, de exoneração do quadro funcional ou de aposentadoria conforme o estabelecido no item 9.10 do presente Termo de Referência, e;

8.2. Beneficiário-Dependente

Será considerado beneficiário-dependente: a) Cônjuge;

b) Companheiro (a), decorrente de união estável devidamente comprovada, ou quando tiverem filho(s) fruto da união de ambos, desde que não haja a concorrência com o cônjuge, salvo decisão judicial;

(5)

comprovadamente universitários.

d) Enteados, até 21 anos ou até 23 anos, onze meses e vinte e nove dias, se comprovadamente universitários e desde que o cônjuge esteja inscrito como dependente;

e) Filhos, naturais ou adotivos, inválidos de qualquer idade desde que inscrito como dependente do titular;

f) Menores sob guarda ou tutela até 21 (vinte e um) anos, ou até 23 anos, onze meses e vinte e nove dias, se comprovadamente universitários;

g) Mãe e pai viúvos, separados, divorciados ou solteiros, dos Titulares, sob dependência econômica, conforme estabelecido na Legislação do Imposto de Renda.

h) As pessoas declaradas judicialmente como dependentes economicamente do titular.

i) É assegurada a inscrição de filho(a) adotivo(a), nas mesmas condições dos naturais, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo usuário titular adotante, desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 (trinta) dias do fato gerador da condição de beneficiário-dependente.

8.3. Beneficiário-Agregado

Será considerado beneficiário agregado do titular para fins e efeito do plano contratado: a) Pai/ Mãe/ Sogro(a);

b) Beneficiário-agregado que por ocasião da presente licitação já esteja cadastrado no CREMEGO como agregado fazendo jus ao plano de assistência à saúde;

c) Os dependentes inscritos e ativos que durante a vigência do contrato perderem as condições previstas nas alíneas “c”, “d”, “f” e “g” do subitem 9.2.

8.3.1 Os usuários inscritos e ativos que perderem a condição de dependência durante a vigência do contrato serão automaticamente repassados à condição de agregados, sempre no mês subseqüente ao da perda da dependência. Caso a CONTRATANTE não concorde com a permanência daquele(s) usuário(s) no contrato, deverá solicitar a(s) sua(s) exclusão(ões) em conformidade com a movimentação cadastral. 9. DA ADESÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS E CARÊNCIA DOS SERVIÇOS

9.1. A adesão ao plano ou seguro de Assistência à Saúde pelos beneficiários-titulares será facultativa. 9.2. Após 30 dias do início da vigência do Contrato, a operadora Contratada poderá utilizar as carências usualmente praticadas no mercado, conforme a Lei 9656/98, para os beneficiários inscritos após esse período, desde que não colida com o subitem 10.3, letras de “a” à “e”.

9.3. Serão aceitas as adesões pela CONTRATADA, sem qualquer carência, somente nos seguintes casos: a) Beneficiários titular e seus dependentes e agregados inscritos no contrato anterior, ou aqueles não inscritos cuja intenção de adesão seja formalmente manifestada no prazo de 30 (trinta) dias da assinatura do novo contrato de plano de saúde;

(6)

b) Beneficiário titular e seus dependentes e agregados inscritos no contrato vigente em outra localidade, no caso de transferência de empregados do CREMEGO, e desde que a adesão seja formalizada no prazo de 30 (trinta) dias da transferência;

c) Empregados e respectivos dependentes e agregados, quando admitidos pelo CREMEGO, e desde que a adesão seja formalizada no prazo de 90 (noventa) dias da admissão;

d) Beneficiário dependente, quando do nascimento de filho; e da adoção, obtenção de guarda ou tutela de menores, pelo beneficiário titular; casamento; e mãe, em conformidade com a alínea “f” do subitem 9.2, e desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 (trinta) dias do fato gerador da condição de beneficiário-dependente, conforme descrita no subitem 9.2; e

e) Alteração da modalidade II (apartamento) para a modalidade I (enfermaria), prevista no subitem 6.2, desde que não tenha utilizado os serviços cobertos pela modalidade II nos últimos 180 (cento e oitenta) dias.

9.3.1 A CONTRATADA não poderá excluir, ou negar inscrição de beneficiários (titular, dependente e agregado) sob a alegação de possuirem doenças pré-existente.

9.4 A CONTRATADA excluirá beneficiários, obedecidas a data de movimentação, quando formalmente solicitada pela CREMEGO, e se enquadre nas condições previstas do Contrato, devidamente justificadas pela empresa contratante.

9.5 A exclusão de usuário será imediata quando solicitada pelo beneficiário ou nos casos de demissão do empregado ou óbito, devidamente comprovado, respeitado os direitos de continuidade nos prazos definidos na lei e no contrato.

9.6 O CREMEGO se responsabiliza em comunicar a CONTRATADA todos os desligamentos dos beneficiários.

9.7 Os beneficiários desligados poderão continuar com o plano desde que exista previsão legal ou contratual.

9.8 O CREMEGO não se responsabilizará pelo uso indevido dos serviços por parte do(s) beneficiário(s), após repassar, formalmente, a informação do desligamento à CONTRATADA.

9.9 A alteração de modalidade I (enfermaria) para modalidade II (apartamento) sujeita-se ao período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data da formalização da transferência junto à CONTRATADA, caso ocorra após 30 dias do início da vigência do contrato.

9.9.1 A alteração de modalidade II (apartamento) para a modalidade I (enfermaria), de grupo familiar que tenha utilizado serviço de internação hospitalar, estará sujeita ao período de carência de 180 (cento e oitenta) dias contados a partir da alta hospitalar.

9.10 No caso de demissão sem justa causa, exoneração do quadro do CREMEGO ou ainda nos casos de aposentadoria, é facultado ao beneficiário titular, na qualidade de ex-empregado, e seus dependentes e agregados, o direito de permanecerem no plano, desde que a manifestação formal do exercício do seu direito seja efetuada no prazo de 30 (trinta) dias do desligamento. Caberá integralmente ao beneficiário o custeio das mensalidades do plano e o tempo de permanência obedecerá ao disposto na Legislação pertinente em vigência na data do evento.

(7)

9.10.1 O direito que confere a lei cessa no momento que por qualquer razão, cesse o contrato entre as partes CONTRATANTES.

9.11 Caberá ao órgão de pessoal do CREMEGO informar à CONTRATADA em que data se dará a suspensão do benefício, tanto para o beneficiário titular quanto para seus beneficiários dependentes e agregados, bem como recolher os cartões de identificação.

9.12 O prazo determinado para a movimentação cadastral compreende o período que antecede a data de pagamento da mensalidade, tendo como limite o 20º (vigésimo) dia antecedente à referida data.

9.13 A exclusão do titular cancelará automaticamente a inscrição dos respectivos dependentes, bem como dos agregados, quando houver.

10. PREÇO REFERENCIAL E DISTRIBUIÇÃO ATUAL DE BENEFICIÁRIOS INSCRITOS POR FAIXA ETÁRIA

10.1. Na elaboração da proposta o LICITANTE deverá observar na tabela abaixo os valores referenciais previsíveis e aceitáveis observados o quantitativo de empregados do CREMEGO, e de seus dependentes e agregados por faixa etária totalizando o valor referencial mensal de R$ 40.823,32 (relativo ao mês de janeiro de 2018);

(8)

Plano 1 – Enfermaria Faixa Etária

BENEFICIÁRIOS Plano 1 enf. VALORES

0 a 18 anos 16 R$ 126,74 19 a 23 anos 5 R$ 162,54 24 a 28 anos 20 R$ 178,04 29 a 33 anos 9 R$ 193,41 34 a 38 anos 7 R$ 212,02 39 a 43 anos 8 R$ 232,49 44 a 48 anos 9 R$ 299,76 49 a 53 anos 11 R$ 343,60 54 a 58 anos 5 R$ 427,66 > 59 anos 5 R$ 723,34 TOTAL 95 R$ 23718,53 Plano 2 - Apartamento

Faixa Etária BENEFICIÁRIOS VALORES Plano 2 apt

Total R$ 0 a 18 anos 20 R$ 153,80 19 a 23 anos 2 R$ 197,68 24 a 28 anos 1 R$ 216,72 29 a 33 anos 6 R$ 235,56 34 a 38 anos 6 R$ 258,40 39 a 43 anos 14 R$ 283,53 44 a 48 anos 4 R$ 366,03 49 a 53 anos 4 R$ 419,83 54 a 58 anos 3 R$ 522,93 > 59 anos 2 R$ 885,65 TOTAL 62 R$ 17.104,79

11. DO PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL

11.1. Ocorrendo, no período da vigência do contrato, o falecimento do beneficiário-titular, os beneficiários dependentes inscritos terão direito aos serviços contratados, pelo prazo de 5(cinco) anos, contados da data do óbito, sem qualquer ônus para o CREMEGO e nem para os respectivos beneficiários. A cobertura em internações será prestada na modalidade I (enfermaria) independentemente da modalidade cadastrada na data do falecimento.

11.1.1. Se durante a vigência dos 5(cinco) anos ocorrer a rescisão contratual, a CONTRATADA manterá a cobertura para os dependentes do titular falecido, sem qualquer ônus para o CREMEGO, até que se expire o prazo restante até o limite estabelecido de 5(cinco) anos.

11.1.2. Decorridos os 5(cinco) anos da referida extensão, é assegurado aos beneficiários o direito de permanecerem ou serem incluídos no contrato vigente, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozavam, desde que assumam o pagamento integral do custo do plano em que estiverem incluídos; 12. DOS SERVIÇOS DE REMOÇÕES - A CONTRATADA deverá oferecer os seguintes serviços

(9)

especiais:

12.1. Prestar serviços de remoção, desde que solicitada pelo médico assistente, após os primeiros socorros, a ser efetuado por via terrestre, motivado por evento coberto pela CONTRATADA.

12.2. Cobertura para serviços de remoção aérea e terrestre em equipamentos apropriados do tipo UTI móvel, obrigatoriamente, acompanhada de médico assistente, nos percursos hospital para hospital, residência/local que se encontra o assistido para hospital, para atendimento de urgência e emergência médica em geral, de acordo com a possibilidade e peculiaridade de cada tipo de serviço.

Goiânia, 05 de fevereiro de 2018.

LEONARDO MARIANO REIS Presidente do Cremego

Imagem

Referências

  1. www.cremego.org.br
temas relacionados :