Avaliação pós-operatória de 237 liberações cirúrgicas
abertas para o tratamento de síndrome do túnel do carpo
*Postoperative assessment of 237 open
surgical carpal tunnel releases
*ALEXANDRE HENRIQUE1
* From the Centro Ortopédico Paraná.
1. Member of Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology; Member of Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery; Enrolled with the Brazil-ian Society of Hand Surgery; Responsible for Upper Limb Surgery at the Orthopedic Center of the State of Paraná.
ABSTRACT
This study assesses the postoperative outcome of 237 sur-gical open releases using the short palmar incision tech-nique for the treatment of carpal tunnel syndrome. Patients numbered 182, 13 male and 169 female (55 had bilateral cases), with a mean age of 48 years and mean follow-up of 15 months. Neither synovectomy nor epineurolysis were rou-tinely performed, and no kind of postoperative immobiliza-tion was employed. Most patients referred symptom improve-ment, with marked pain and sensory changes relieve, even in the most severe cases. Main postoperative complication was a mild to moderate scar pain. The author concludes that it is an efficient, safe procedure, offering thorough nerve sight and protection during perioperative period, with low complication and high satisfaction rates (98.32%).
Key words – Carpal tunnel syndrome; open release
INTRODUCTION
Wrist median nerve entrapment under the carpal transverse ligament (CTL) is the most common peripheral neuropathy of upper limbs(1,2,3,4). It was recognized during late 19th Century
and early 20th Century but only in 1927 and 1928 that
Meyer-ding and Learmonth performed the first surgical releases to
* Trabalho realizado no Centro Ortopédico Paraná.
1. Membro titular da SBOT; membro titular da SBCOT; membro associado da SBCM; responsável pela Cirurgia do Membro Superior do COP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 1.833 – 87015-000 – Maringá, PR – Brasil. Tel:. (44) 224-0303, fax: (44)
262-3035, e-mail: alexandre.henrique@ortopedista.com.br
Recebido em (Received in) 9/1/02. Aprovado para publicação em (Approved in) 22/7/03. Copyright RBO2003
RESUMO
Este estudo avalia o resultado pós-operatório de 237 li-berações cirúrgicas abertas realizadas pela técnica de in-cisão palmar curta para tratamento de síndrome do túnel do carpo. Foram operados 182 pacientes, 13 homens e 169 mulheres (55 pacientes, casos bilaterais) com idade média de 48 anos e tempo de seguimento médio de 15 meses. Não foram feitas rotineiramente nem sinovectomia nem epi-neurólise, assim como não se fez uso de imobilização pós-operatória. A maioria dos pacientes teve melhora dos sin-tomas, com alívio importante das dores e das alterações da sensibilidade, mesmo nos casos mais graves. A princi-pal complicação pós-operatória foi dor leve a moderada na cicatriz. Conclui-se, ao final, que se trata de procedi-mento eficaz e seguro, permitindo total visualização e pro-teção do nervo durante o ato operatório, com baixo índice de complicações e elevado de satisfação (98,32%).
Unitermos – Síndrome do túnel do carpo; liberação aberta
INTRODUÇÃO
A compressão do nervo mediano no punho sob o ligamen-to transverso do carpo (LTC) é a neuropatia periférica mais comum nos membros superiores(1,2,3,4). Foi reconhecida no
fi-nal do Século XIX e começo do XX e, somente em 1927 e 1928, Meyerding e Learmonth realizaram as primeiras des-compressões cirúrgicas para tratamento dessa afecção(1). Em
1946, Cannon e Love publicaram artigo descrevendo a divi-são do LCT como procedimento cirúrgico de escolha para des-compressão do nervo mediano(1). Phalen e colegas cunharam
o termo síndrome do túnel do carpo (STC)(1,2).
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica, limitada dor-salmente pelos ossos do carpo e volarmente pelo LCT, por onde passam os tendões flexores dos dedos, assim como o nervo mediano(1,2). Quando ocorre diminuição no seu
tama-nho (alterações degenerativas/traumáticas) ou aumento do volume do seu conteúdo (aumento de volume dos tecidos moles em torno dos tendões), há compressão mecânica do nervo mediano dentro deste túnel, o que desencadeia a STC(1,2).
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico(1,2,3,4,5).
Es-tão descritas várias técnicas cirúrgicas de descompressão, das abertas às minimamente invasivo-endoscoscópicas(1,2). Este é
um estudo retrospectivo; o objetivo do autor é avaliar o resul-tado da liberação aberta através da via de acesso palmar curta, mostrando que não são obrigatórias a tenonossivectomia e a epineurólise de rotina, assim como a imobilização gessada no pós-operatório.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre maio de 1994 e janeiro de 2001, no Centro Ortopédico Paraná (COP), 182 pacientes fo-ram submetidos a 237 liberações cirúrgicas abertas do túnel do carpo através de incisão palmar curta. Foram operados 140 lados direitos e 97 esquerdos (gráfico 1) em 13 pacientes do sexo masculino e 169 do sexo feminino (gráfico 2). A faixa etária de maior casuística foi a quinta década de vida, com 83 casos, seguida pela sexta década, com 74 casos, sendo que a paciente mais jovem operada tinha 26 anos de idade e a mais velha, 88 anos (gráfico 3). A média etária foi de 48 anos.
treat that disease(1). In 1946, Cannon and Love published an
article describing LCT division as the surgical procedure of choice to decompress the median nerve(1). Phalen and
col-leagues coined the term carpal tunnel syndrome (CTS)(1,2).
The carpal tunnel is a non-elastic structure, dorsally limit-ed by carpal bones and volarly limitlimit-ed by the LCT, where dig-ital flexor tendons and median nerve transit(1,2). Whenever there
is a reduction of size (degenerative or traumatic changes) or content volume increase (soft tissue swelling around tendons) occurs a mechanical compression of the median nerve within the tunnel, causing CTS(1,2). Treatment may be conservative or
surgical(1,2,3,4,5). There are several decompression techniques
described, from open to minimally invasive – so called endo-scopic techniques(1,2).
This is a retrospective study aiming to assess the outcome of open release through a short palmar approach, showing that routine tenosynovectomy and epineurolysis are not need-ed, as well as postoperative casting.
59,07%
40,93%
Direito / right (140) Esquerdo / left (97)
Gráfico 1 – Número de lados operados Graph 1 – Number of operated sides
Fonte (Source): Centro Ortopédico Paraná
7,14%
92,86%
Masculino / male (13) Feminino / female (169)
Gráfico 2 – Número de pacientes operados conforme o sexo Graph 2 – Number of operated patients according to gender
Fonte (Source): Centro Ortopédico Paraná
0 0 9 42 83 74 19 9 1 0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90
Gráfico 3 – Número de casos operados por faixa etária Graph 3 – Number of operated cases by age group
A principal queixa dos pacientes foi formigamento notur-no, seguido pela diminuição da sensibilidade, dor e diminui-ção da força da mão. Após avaliadiminui-ção clínica do paciente, roti-neiramente foi solicitada radiografia simples de punho, para avaliação da estrutura carpal que, quando houvesse suspeita de radiculopatia cervical associada, era complementada com radiografia simples de coluna cervical. Em 181 pacientes foi solicitada eletroneuromiografia (ENMG), sendo que apenas uma paciente não realizou esse exame por temor ao mesmo. O exame para quantificação da STC utilizou eletrodos de su-perfície. Na avaliação da condução motora, os estímulos fo-ram aplicados no punho e cotovelo com captação no músculo abdutor curto do polegar; para condução mista os estímulos foram aplicados na palma da mão com captação no punho; e, finalmente, para a condução sensitiva, foram estimulados o polegar, o indicador, o dedo médio e o anular com captação no punho. As alterações eletrofisiológicas foram graduadas conforme o quadro abaixo:
G1 (incipiente) Alterações restritas à condução palma/pu-nho
G2 (leve) Velocidade de condução sensitiva reduzi-da até 20% do limite inferior reduzi-da normali-dade com ou sem latência distal prolon-gada
G3 (moderada) Velocidade de condução sensitiva reduzi-da para mais de 20% do limite inferior reduzi-da normalidade com latência distal prolon-gada
G4 (acentuada) Redução de amplitude do potencial sen-sitivo do nervo mediano e latência distal prolongada
G5 (intensa) Ausência de potencial sensitivo com po-tencial motor presente ou ausente
Os valores normais de condução dos nervos foram os cita-dos por Oh(6).
Na nossa casuística foram operados oito casos com grau leve de compressão do nervo mediano, 73 compressões mo-deradas, 104 acentuadas e 51 intensas. Conforme citado aci-ma, apenas uma paciente foi operada sem o conhecimento do grau de compressão. A distribuição da intensidade de com-pressão em relação à faixa etária está descrita na tabela 1. Após avaliação dos resultados, o tratamento cirúrgico foi in-dicado nos casos intensos, acentuados e moderados com sinal de denervação motora intensa atual. Nos casos leves, mode-rados sem denervação e modemode-rados com sinal de denervação escassa, iniciava-se programa de fisioterapia associado com
MATERIALS AND METHODS
From May 1994 to January 2001, 182 patients were sub-mitted to 237 carpal tunnel open surgical releases through a short palmar approach at the Centro Ortopédico Paraná (COP), Brazil. There were 140 right sides and 97 left sides (graph 1) in 13 male and 169 female patients (graph 2). Age group predominance was the fifth decade of life, with 83 cas-es, followed by the sixth decade of life with 74 cases. The youngest patient operated was 26 years old and the oldest was 88 years old (graph 3). Mean age was 48 years.
Main patient complaint was numbness, pain, and hand strength reduction. After patient clinical assessment, a simple wrist X-ray was ordered to evaluate carpal structure. If a cer-vical radiculopathy was suspected, a simple neck X-ray was ordered. Electromyographic (EMG) studies were ordered in 181 patients. One patient refused because of testing fright. The CTS quantifying test employed surface electrodes. For motor conduction studies, stimuli were applied at the wrist and elbow for abductor pollicis brevis acquisition. For mixed conduction studies, stimuli were applied at the palm with wrist acquisition. Finally, for sensory conduction, the thumb, in-dex, middle, and ring fingers were stimulated, with wrist ac-quisition. Electrophysiological changes were graded accord-ing to the chart below:
G1 (incipient) Changes restricted to palm/wrist conduc-tion
G2 (mild) Sensory conduction speed reduced to 20% of normal lower limit with or without prolonged distal latency
G3 (moderate) Sensory conduction speed reduced to 20% of normal lower limit with prolonged distal latency
G4 (severe) Reduction of sensory potential amplitu-de of median nerve and prolonged distal latency
G5 (intense) Absence of sensory potential, with pre-sent or abpre-sent motor potential
Normal nerve conduction values were those cited by Oh(6).
In our series, eight cases were considered having a mild median nerve entrapment, 73 moderate entrapments, 104 se-vere entrapments, and 51 intense entrapments. As mentioned above, only one patient proceeded to operation without know-ing the entrapment degree. Entrapment intensity distribution in relation to age group is described in table 1. After result evaluation, the surgical treatment was indicated for intense,
AINH e órtese na tentativa de promover a regressão dos sinto-mas. Pelo protocolo por nós adotado, essa conduta se esten-dia por seis meses, sendo que, se ao final dos mesmos, o pa-ciente não tivesse apresentado melhora, era indicada a cirurgia. Em 23 desses pacientes que não tiveram melhora clínica foi indicado o tratamento cirúrgico.
Em três pacientes foram realizadas infiltrações locais com cortisona, porém o alívio dos sintomas foi temporário, retor-nando rapidamente ao nível anterior, fato freqüentemente re-latado na literatura(5,7). Por isso, foram operados.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados em ca-ráter ambulatorial, com anestesia tipo Bier(8), complementada
com bloqueio axilar para analgesia pós-operatória prolonga-da, excetuando-se três casos em que foi realizada anestesia
severe, and moderate cases with signs of current intense mo-tor denervation. In slight cases, moderate cases without den-ervation, and moderate cases with scarce signs of denerva-tion, a program of physical therapy associated to NSAIDS and bracing to promote symptom regression was initiated. Such protocol would last for six months and, after this period, if the patient did not improve, he or she received surgical indica-tion. The procedure was indicated for 23 of those patients.
Three patients received local cortisone injections, offering a temporary relief, with a rapid return to previous state, fact that is often reported in the literature(5,7). They were
eventual-ly operated.
All surgical procedures were performed on an outpatient basis, with a Bier block(8), complemented by axillary block for
TABELA 1 / TABLE 1
Número de casos operados por faixa etária, segundo o grau da STC
Number of operated cases by age group, according to CTS degree of severity
Grau de compressão Faixa etária / Age group
Degree of compression 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total
Leve / Mild 1 02 02 02 – 1 – 008
Moderado / Moderate 3 13 30 19 6 2 – 073
Acentuado / Severe 5 25 31 36 5 2 – 104
Intenso / Intense – 02 19 17 8 4 1 051
Sem ENMG / No EMG – 01 – – – – – 001
Fonte (Source): Centro Ortopédico Paraná.
Fig. 1 – A) Via de acesso palmar curta a 1cm da prega de flexão do punho. B) Nervo mediano visualizado no
fundo do campo operatório.
Fig. 1 – A) Short palm incision, 1 cm from the wrist flexion crease. B) Median nerve seen deeply.
geral com intubação endotraqueal para liberação de ambos os túneis carpianos no mesmo ato cirúrgico. A via de acesso foi a incisão palmar curta curva ou reta semelhante à técnica des-crita por Ortiz e Llobet(8), medindo cerca de 2cm, na paralela
à prega tenar, iniciando a 1cm da prega de flexão do punho em direção ao eixo do dedo anular (fig. 1A). A dissecção foi feita por planos, medial ao tendão do palmar longo, evitando o risco de lesão do ramo cutâneo palmar, até atingir o LTC.
O LTC sempre foi seccionado no sentido longitudinal em sua porção ulnar, próxima ao osso pisiforme, a fim de evitar certas complicações como a subluxação anterior do nervo ou sua aderência no local da cicatrização do LTC(9). Em
ne-nhum caso foi ressecado qualquer segmento do LTC, nem tampouco foi o mesmo reconstruído. O nervo era visualiza-do (fig. 1B) e protegivisualiza-do com uma tenta-cânula. Ampliava-se a liberação do túnel do carpo através da incisão de todo o retináculo dos flexores, desde a porção distal da fáscia volar do antebraço até o final da aponeurose dos músculos tenares e hipotenares. O nervo era cuidadosamente liberado das ade-rências ao seu redor. Em 12 casos (5,06%) com intensa com-pressão, foi realizada epineurólise do nervo mediano, quando identificada área de fibrose epineural no local da compres-são. Não foi realizada endoneurólise em nenhum caso. Em sete casos (2,95%) a sinovectomia foi realizada devido a importante espessamento das bainhas sinoviais peritendino-sas. O ferimento era infiltrado com bupivacaína
(Marcaí-na®) 0,5mg/dl com vasoconstritor visando diminuir o
san-gramento pós-operatório, evitando a possível formação de hematoma e risco de compressão pós-operatória do nervo mediano. O ferimento era fechado com um ou dois pontos absorvíveis (Vicryl 4-0®) na gordura palmar, apenas para
aproximação das suas bordas. A pele era suturada com pon-tos simples de Mononylon 4-0 ou 5-0. Finalizava-se a cirur-gia com curativo e enfaixamento da mão, sendo então reti-rado o garrote da anestesia. Esse enfaixamento era mantido por quatro a seis dias. Em nenhum caso foi utilizada imobi-lização gessada ou órtese pós-operatória. O paciente era orientado a manter a mão elevada, movimentando suave-mente os dedos e podendo realizar trabalhos leves. Os pon-tos eram retirados entre o 10o e 14o dia pós-operatório (PO).
Durante as seis primeiras semanas de PO, era permitido ao paciente fazer atividades leves e moderadas com a mão ope-rada; após esse período, era liberado o uso total da mão. Em 67 pacientes foi indicada fisioterapia no pós-operatório para reabilitação funcional da mão.
O maior tempo de seguimento foi de 82 meses e o menor, de dois meses, sendo a média de 15 meses.
prolonged postoperative analgesia, except for three cases that received general anesthetic with endotracheal intubation for bilateral carpal tunnel release during the same procedure. The approach consisted of a short, curved or straight palmar incision, parallel to the thenar crease, starting from 1 cm to the wrist flexion crease towards the ring finger ray (figure 1A). Dissection proceeded deeply towards palmaris longus tendon to CTL in order to avoid risk of cutaneous palmar branch injury.
CTL was always cut longitudinally in its ulnar portion, next to the pisiform bone, to avoid some complications such as nerve anterior subluxation or nerve adhesion to the CTL scar-ring(9). No case had segmental CTL resection or
reconstruc-tion. The nerve was sighted (figure 1B) and protected with a retractor. Carpal tunnel release was performed with the inci-sion of the whole flexor retinaculum, from the distal portion of forearm volar fascia to the end of thenar and hypothenar muscles aponeurosis. The nerve was carefully released from surrounding adhesions. Twelve cases (5.06%) with intense entrapment received median nerve epineurolysis, whenever an epineural fibrosis area was spotted at the compression site. No endoneurolysis was performed in any case. In seven cases (2.95%) a synovectomy was performed due to an important thickening of peritendinous sinovial sheaths. The wound was infiltrated with 0.5% bupivacaine with epinephrine to reduce postoperative bleeding, avoiding a possible hematoma for-mation and risk of postoperative median nerve compression. The wound was stitched with one or two absorbable (4-0 Vic-ryl®) sutures within palmar fat, and the skin received 4-0 or
5-0 monofilament nylon stitches. The procedure ended with a hand dressing, when the tourniquet was down. Such compres-sive dressing was kept for four to six days. No case received postoperative casting or bracing. The patient was told to keep the hand elevated, swiftly moving his/her fingers, and per-forming light tasks. Stitches were removed between the 10th
and 14th postoperative days. During first six postoperative
weeks, patients were allowed to perform light and moderate tasks with the operated hand, and after that period they were released to perform all tasks. Sixty-seven patients received indication for postoperative physical therapy for hand func-tional rehabilitation.
The longest follow-up consisted of 82 months, and the short-est comprised two months, with an average of 15 months.
Four cases allowed CTS etiology identification: one case had a large uric acid deposit inside the tunnel, causing in-tense median nerve compression. Another patient presented an intratunnel accessory muscle – probably the carpalis
trans-Em relação à origem da STC, houve identificação do agente etiológico em quatro casos: um por grande depósito de ácido úrico no interior do túnel, que acarretou a compressão intensa do nervo mediano; um paciente apresentava um músculo aces-sório intratúnel, provavelmente o músculo carpal transverso; outro paciente desenvolveu a STC após consolidação viciosa de fratura do rádio distal; e, finalmente, um paciente apresen-tava grande derrame intracarpal por necrose asséptica do capi-tato. Entre os pacientes, 13 eram diabéticos e três, hipotireóideos. Os 217 casos restantes foram classificados como idiopáticos (tabela 2).
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados clinicamente considerando-se a melhora da dor e considerando-sensibilidade, retorno às atividades ha-bituais com ou sem restrições da mão operada e a satisfação do paciente com o procedimento.
Avaliando os resultados pós-operatórios, verificamos a di-minuição das dores e melhora da sensibilidade na grande maioria dos casos. Mesmo nos casos mais graves, aqueles de compressão intensa com fibrose epineural (12 casos), embora a recuperação da sensibilidade e da função da mão tenham sido parciais, a diminuição da dor foi significativa. O alívio da sintomatologia, proporcionado pelo procedimento, satis-fez a maioria dos pacientes. Quatro pacientes (1,68% dos pu-nhos operados) disseram estar insatisfeitos com o procedi-mento: duas mulheres e um homem, aquele com grande depósito de ácido úrico no túnel que determinava intensa com-pressão e conseqüente denervação quase total do músculo oponente do polegar. Outra paciente com moderada compres-são que referiu ter-se submetido a infiltração local prévia com corticóide de depósito, após a liberação do túnel do carpo, não evoluiu para melhora. Nesses pacientes, a regressão da dor, assim como a melhora da função da mão e sua sensibili-dade, foi considerada ruim. Nos 166 casos restantes, houve regressão da hipoestesia na região do mediano, sem queixa de formigamentos noturnos ou aos esforços e, mesmo nos casos mais intensos, a mão recuperou a força, permitindo re-torno do paciente às suas atividades cotidianas. Em 30 casos a recuperação da força foi parcial, sem limitar os afazeres destes pacientes.
As principais complicações da liberação cirúrgica do túnel do carpo descritas na literatura são: liberação incompleta do ligamento transverso do carpo (a mais freqüente), lesão do nervo mediano, especialmente do ramo cutâneo palmar, in-fecção, subluxação anterior do nervo mediano e aderência do
versus muscle. A third patient developed CTS after malunion of a distal radial fracture, and the last patient presented a large intracarpal effusion due to a capitate bone aseptic ne-crosis. Thirteen patients had diabetes mellitus and three had hypothyroidism. All remaining 217 cases were classified as idiopathic (table 2).
RESULTS
Results were clinically assessed considering pain and sen-sory improvement, return to everyday activities with or with-out operated hand restrictions, and patient’s satisfaction with the procedure.
Postoperative assessment revealed pain reduction and sen-sory improvement in most cases. Even in the most severe ones, those with intense compression with epineural fibrosis (12 cases), there was a significant pain reduction despite sensory and hand function partial recovery. Symptom relief offered by the procedure satisfied most patients. Four patients (1.68% of operated wrists) claimed to be unsatisfied with the procedure: two female patients and a male patient (that with a large uric acid deposit inside the tunnel, determining an intense com-pression and consequent nearly-total denervation from the opponent pollicis muscle). Another female patient with a his-tory of previous corticosteroid injection did not improve after
TABELA 2 / TABLE 2
Achados cirúrgicos e patologias associadas nos casos operados
Surgical findings and associated pathology of operated cases
Depósito de ácido úrico no túnel 1
Uric acid deposition within the tunnel
Músculo acessório intratúnel 1
Intratunnel accessory muscle
Consolidação viciosa do rádio distal 1 Distal radius bone healing malunion
Derrame carpal por necrose asséptica 1 da cabeça do capitato
Carpal effusion due to aseptic necrosis of capitate head
Hipotireoidismo 3
Hypothyroidism
Diabetes mellitus 13
Idiopático 217
Idiopathic
nervo na região de cicatrização do LTC(1,2,9). Na nossa
casuísti-ca, a complicação pós-operatória mais freqüente foi dor de intensidade leve a moderada na região da cicatriz em 5,06% dos casos, que se manifestava ao apoio da mão ou em certos esforços, contudo, nunca limitando o paciente em suas ativi-dades. Outras complicações: infecção superficial da cicatriz (cinco casos) tratada conservadoramente com cuidados locais e crepitação nos tendões flexores do dedo anular e mínimo (dois pacientes), também sem qualquer comprometimento da função da mão. Não houve casos de infecções profundas ou distrofias simpático-reflexas. Coincidindo com a opinião de Sobania e Macohin, podemos afirmar que, seguindo-se a téc-nica cirúrgica de maneira correta, a liberação do túnel do car-po é praticamente isenta de complicações(7).
Apenas um caso foi reoperado: a paciente citada acima que havia sido previamente infiltrada. Após a primeira liberação aberta, não obteve melhora dos sintomas. Foi reoperada me-diante via de acesso ampla(9), para maior liberação e
realiza-ção de epineurólise do nervo mediano; contudo, esse proce-dimento também não foi bem sucedido. Atualmente, continua com dores e grande limitação funcional da mão acometida.
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum no membro superior(1,2,3,4,9). É mais freqüente no
sexo feminino(1,2,3,4,5) e tem como causa mais comum o
espes-samento sinovial peritendinoso(1,2) que, devido à
inelasticida-de do túnel, leva à compressão do nervo mediano. O trata-mento cirúrgico é considerado a indicação definitiva(4,10)
sobretudo quando o tratamento conservador não foi eficaz (em torno de 70% dos casos(4)) assim como nos casos em que há
sinal de lesão axonal(5). A análise da casuística apresentada
evidencia que a técnica de liberação do túnel do carpo pela incisão palmar curta é procedimento eficaz, seguro, com ele-vados índices de satisfação dos pacientes (98,32%), coinci-dindo com os bons resultados descritos na literatura (Severo
et al, 93%(4), Sobania e Macohin, 98,8%(7), Ortiz e Llobet,
98,6%(8), Pereira et al, 92,6%(11)). As complicações foram
pou-cas e sem maiores conseqüências. Assim, como nos resulta-dos de Ortiz e Llobet(8), na nossa casuística esse
procedimen-to cirúrgico proporcionou grande alívio dos sinprocedimen-tomas, principalmente os dolorosos, mesmo nos casos de compres-sões mais graves. Mondelli et al.(12) mostram que, mesmo nos
casos mais graves em que a atrofia tenar já está presente, a liberação da LTC proporciona alívio dos sintomas e certa re-cuperação funcional. Na casuística por nós avaliada a recupe-ração sensitiva e motora foi dependente do grau de lesão já
carpal tunnel release. Those patients did not have pain re-gression or hand function and sensory improvement. Remain-ing 166 cases had median hypoesthesia regression, without complaints of night numbness or tingling sensation upon ef-forts. Even more intense cases had strength recovery, and the patients returned to their everyday activities. In 30 cases the strength recovery was partial, although with no limitation of everyday tasks.
Main complications of carpal tunnel syndrome surgical release that are described in literature include incomplete release of the carpal transverse ligament (the most frequent), median nerve injury, especially the cutaneous palmar branch, infection, anterior subluxation of the median nerve, and nerve adhesion at the scarring region from the CTL(1,2,9). In our se-ries, the most frequent postoperative complication (5.06%) was a mild to moderate pain at the incision site, manifested on hand leaning or some efforts, although the pain never lim-ited patient’s activities. Other complications included super-ficial wound infection (five cases), treated conservatively with local care, and two patients that developed crepitus at the ring and little finger flexor tendons, either with no hand func-tional compromising. There were no cases of deep infections or reflex sympathetic dystrophy. We agree with Sobania, who asserts that following the correct surgical technique produc-es a carpal tunnel release practically exempt from complica-tions(7).
Just one case was reoperated, the patient above who was previously injected. After the first open release, she did not get better of the symptoms. She was reoperated with a wide approach(9) for a better release and median nerve
epineuroly-sis, although such procedure did not succeed either. She still presents pain and an important hand functional limitation.
DISCUSSION
Carpal tunnel syndrome is the most common entrapment syndrome of the upper limb(1,2,3,4,9). It is more frequent in
fe-males(1,2,3,4,5), and its more common cause includes the
peri-tendinous sinovial thickening(1,2), which, due to the lack of
tun-nel complacency, leads to median nerve compression. Surgical treatment is considered a definite indication(4,10), especially in
cases where conservative treatment did not succeed (around 70% of cases)(4), besides those who present signs of axonal
injury(5).
The analysis of the series presented shows that carpal tun-nel syndrome surgical release by a short palmar incision is an efficient and safe procedure, with high rates of patient sat-isfaction (98.32%), agreeing with literature findings [Severo,
vador. Contudo, temos como conduta em nosso serviço que, se o tratamento conservador não promover a melhora dos sin-tomas em um período máximo de seis meses, deve-se indicar o cirúrgico. Por isso, a ENMG deve ser considerada no plane-jamento terapêutico. Embora alguns autores orientem que a ENMG não deva ser um exame de rotina, mas realizado apenas em casos de dúvida diagnóstica(1,2,5,7), temos como rotina em
nosso serviço solicitá-la quando há suspeita da STC; embora um exame desconfortável, é de extrema importância, não só como complemento diagnóstico, mas como coadjuvante na decisão terapêutica e servindo ainda como documentação le-gal da doença.
Apesar de termos realizado a liberação bilateral no mesmo ato operatório em três dos nossos pacientes, não a temos como rotina. Todos evoluíram bem, mas mesmo assim não são exem-plos a ser seguidos.
Autores afirmam que a tenossinovectomia deve ser realiza-da somente nos casos de tenossinovite proliferativa ou invasi-va, como gota, artrite inflamatória, tuberculose, etc.(4,9,13). Nos
casos em que há pouca alteração peritendinosa, esse procedi-mento não proporciona qualquer benefício e aumenta o risco de sangramento(13). Nós a realizamos em sete dos nossos
ca-sos (2,95%).
A epineurólise deve ser realizada quando há alteração epi-neural que a justifique(3,4,7,9) (fig. 2). Na nossa casuística, em
ry, and denervation, the least expected postoperative recov-ery. For such reason, we believe that the surgical procedure should be the therapy of choice in cases of severe and intense compression, as well as in moderate cases with signs of den-ervation, to avoid the occurrence of or to avoid further ner-vous injury. For mild cases, moderate cases with no signs of denervation, or moderate cases with mild denervation, the initial therapy should be conservative. However, if the con-servative approach does not promote improvement within a maximum period of six months, there is an indication for a surgical treatment. Hence, the EMG must be considered for therapeutic planning. Although some authors say that EMG
should not be routinely employed, but ordered only in cases of diagnostic doubt(1,2,5,7), we routinely order EMG upon
suspi-cion of CTS. Despite it is an uncomfortable examination mo-dality, it is extremely important, not only for diagnostic pur-poses, but also for therapeutic decision-making and disease legal documentation.
Although we performed a bilateral release within the same surgical time in three of our patients, we do not do it routine-ly. All evolved well, but they are not examples to be followed. Some authors claim that tenosynovectomy should be per-formed only in cases of proliferative or invasive tenosynovi-tis, such as gout, inflammatory arthritenosynovi-tis, tuberculosis, etc(4,9,13).
In cases with mild peritendinous change, such procedure does
Fig. 2 – Nervo mediano exposto através de uma via de acesso
ampla podendo ser visualizado o local da compressão intensa no nervo pelo ligamento transverso do carpo. Neste caso há indica-ção de epineurólise.
Fig. 2 – Median nerve exposure with a large surgical approach
showing the intense nerve compression from the carpal trans-verse ligament. There is an indication of epineurolysis in this case.
presente no nervo, assim como do grau de denervação da musculatura tenar. Quan-to maior a compressão, a le-são nervosa e a denervação, menor foi a recuperação pós-operatória. Em decorrência dessa observação, cremos que o procedimento cirúrgi-co deva ser o tratamento de escolha nos casos de intensa e acentuada compressão, as-sim como nos moderados com sinais de denervação presente, visando impedir que ocorra ou, pelo menos, que impeça o agravamento da lesão nervosa. Para os casos leves, moderados sem dener-vação e moderados com leve sinal de denervação, o trata-mento inicial deve ser
conser-93%(4), Sobania, 98.8%(7),
Or-tiz, 98.6%(8), Pereira, 92.6%(11)].
Complications were few and not severe. Thus, overlapping findings from Ortiz(8), our
se-ries showed that the proce-dure offered a great symptom relief, especially pain, even in the most severe entrapments. Mondelli et al(12) showed that
even in the most intense cas-es with thenar eminence at-rophy, CTL release offers symptom reduction and some degree of functional recovery. In our series, sensory and motor recovery was depen-dent from the previous degree of nerve injury, along with denervation degree from the-nar muscle. The most severe the compression, nerve
inju-12 casos (5,06%) com compressão intensa foi realizada a epi-neurólise, pois neles havia clara fibrose epineural. Assim, esse procedimento não deve ser rotina na liberação do túnel do carpo.
A liberação do LTC na sua porção ulnar, conforme citado na literatura(9), impediu a subluxação anterior do nervo; em
nossa casuística não tivemos esse tipo de complicação. Con-cordamos com Szabo e Steinberg(3) que o benefício da
re-construção do LTC, mesmo em pacientes jovens, é altamente questionável, visto ser necessária dissecção ampla e profunda para realizá-la, acarretando maior manipulação interna. Por isso, não foi realizada em nossa casuística.
Acreditamos que o uso do agente vasoconstritor associado ao enfaixamento no pós-operatório foi eficaz, impedindo a formação de hematoma. Em nossa casuística, apesar de não ter sido usado o eletrocautério em nenhum dos atos operató-rios, não houve formação de hematoma ou mesmo equimose extensa. Isso sugere que a associação do vasoconstritor com o enfaixamento compressivo seja eficaz.
Bathia et al(14) mostraram não haver diferença da dor no
pós-operatório entre grupos que fizeram e não fizeram uso de imobilização gessada. Nos pacientes desta série não foi feito uso de imobilização pós-operatória, sendo utilizado apenas enfaixamento simples por poucos dias; não verificamos au-mento das dores ou qualquer comprometiau-mento no resultado final, tanto funcional quanto sensitivo.
As complicações deste procedimento foram poucas e não limitantes, não interferindo com o uso da mão, assim como com as atividades do cotidiano dos pacientes. A principal, dor na cicatriz, foi relatada em 5,06% dos casos, variando de leve a moderada e não limitante para o paciente. As infecções de incisão foram facilmente tratadas com cuidados locais, sem necessidade do uso de antibióticos, e não comprometeram o resultado final. Os pacientes que desenvolveram crepitação nos tendões flexores do dedo anular e mínimo não tiveram qualquer limitação funcional e declararam-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico.
Em relação à infiltração de cortisona no túnel do carpo, ela é indicada nos casos leves em que não há perda da sensibili-dade, atrofia tenar, fraqueza e sintomas não constantes(5),
po-rém a recidiva dos sintomas na grande maioria das vezes ocorre num período máximo de um ano(1,2,5). Como proporciona
alí-vio transitório dos sintomas e, se usada técnica errada, leva a complicações de difícil solução, não a temos executado como rotina em nosso Serviço, no COP.
Os casos citados que se declararam insatisfeitos com o pro-cedimento haviam sido avisados previamente à cirurgia da
not yield any benefit, and still increases the risk of bleeding(13).
We performed tenosynovectomy in seven cases of our series (2.95%).
Epineurolysis should be warranted for the epineural change(3, 4,7,9) (figure 2). In our series, 12 cases (5.06%) with intense
compression had epineurolysis due to a visible epineural fi-brosis. Thus, such procedure should not be routinely performed upon carpal tunnel release.
According to the literature(9), CTL release at the ulnar
as-pect precluded nerve anterior subluxation; our series did not present such complication. We agree with Szabo(3) that the
benefit of CTL reconstruction, even in young patients, is high-ly debatable, as the procedure requires a wide and deep dis-section to be performed, creating more internal handling. For that reason, we did not perform it in our series.
We believe that the use of epinephrine along with compres-sive dressings at the postoperative period was efficient to avoid hematoma formation. In our series, despite the lack of eletro-cautery use on all procedures, we did not have any hematoma formation or wide ecchymosis. It is suggested that the associ-ation of epinephrine to compressive dressings may be effi-cient.
Bathia et al(14) showed no difference in postoperative pain
among groups with and without casting. We did not employ postoperative immobilization in patients from our series. The use of simple bandages for a few days did not increase the pain or compromised functional or sensory end result.
Complications of the procedure were few and non limitat-ing, which did not interfere with the usage of hand, as well as everyday activities from the patients. The most common com-plication, wound pain, was reported by 5.06% of cases, rang-ing from mild to moderate and non-limitatrang-ing for the patient. Wound infections were easily treated with local care, preclud-ing the use of antibiotics, and did not interfere with the final outcome. Patients who developed crepitus at the ring and lit-tle finger flexor tendon did not present any functional limita-tions, and claimed to be satisfied with the procedure.
Carpal tunnel cortisone injection is indicated in mild cases with no sensory loss, thenar atrophy, weakness, or inconstant symptoms(5), although symptoms recurrence occurs mostly
within a year(1,2,5). Due to its transient relief and possibility of
difficult-to-treat complications upon misuse, we do not em-ploy this technique routinely at COP.
The mentioned cases that declared to be unsatisfied with the procedure had been advised before surgery about the se-verity from the clinical picture and nervous injury, besides a limited expected result. Despite this fact, they expected more
gravidade do quadro e da lesão nervosa, assim como do resul-tado limiresul-tado esperado; contudo, mesmo assim, esperavam mais do procedimento e por isso frustraram-se. Portanto, o cirurgião deve explicar exaustivamente aos pacientes o pro-cedimento e o resultado esperado, em especial nos casos mais graves, a fim de não causar frustrações em relação à cirurgia.
CONCLUSÃO
1) A liberação cirúrgica aberta pela técnica da incisão pal-mar curta para tratamento da síndrome do túnel do carpo se mostrou procedimento seguro e de grande eficácia, propor-cionando diminuição dos sintomas, principalmente doloro-sos, mesmo nos casos de compressão acentuada ou intensa.
2) Apresenta poucas complicações pós-operatórias que, quando presentes, são de pouca gravidade.
3) A tenossinovectomia ou epineurólise só está indicada quando há espessamento sinovial intenso ou alteração epi-neural.
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from the procedure, and became frustrated. Thus, the surgeon must exhaustively explain to the patient about the procedure and the expected outcome, especially in more severe cases, to avoid patient’s frustration upon the surgery.
CONCLUSIONS
Open surgical release for carpal tunnel syndrome is a safe and efficient procedure, offering symptom reduction – espe-cially pain – even in most severe or intense compression cas-es.
It presents few postoperative complications that – whenev-er present – are not sevwhenev-ere.
Tenosynovectomy or epineurolysis is only indicated in cas-es of intense synovial thickening or epineural change.
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