Tratamento de extensa lesão periapical: relato de caso e proservação de 2 anos

(1)

Paulo André Yamin*

Ariane Moreira Fernandes**

Laís da Silva Botega***

Aline Akemi Mori****

Alvaro Augusto Junqueira Júnior*****

* https://orcid.org/0000-0002-7177-9715 Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Endodontia pelo Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

** https://orcid.org/0000-0003-4290-7033 Exército Brasileiro, Ministério da Defesa.

Mestra em Endodontia pelo Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

*** https://orcid.org/0000-0003-2125-2023 Universidade de Ribeirão Preto. Graduada em Odontologia pela Universidade de Ribeirão Preto.

**** https://orcid.org/0000-0001-8517-7443 Centro Universitário Ingá. Doutora em Den- tística pelo Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

***** https://orcid.org/0000-0002-0020-4199 Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Especialista, Mestre e Doutor em Dentística pelo Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

periapical: relato de caso e proservação de 2 anos

Treatment of extensive periapical lesion: case report and 2-year proservation

RESUMO

Introdução: As lesões periapicais estão entre as mais recorrentes que acometem o osso alveolar, podendo gerar diferentes patologias radiculares em resposta a mediadores inflamatórios que se originam da necrose da polpa dentária. Diferentes abordagens para estes casos são descritas na literatura, sendo a reintervenção endodôntica conservadora a mais indicada como primeira escolha de tratamento. Este relato de caso clínico descreve em detalhes um tratamento conservador com proservação de 2 anos de paciente que apresentava extensa lesão periapical. Relato do caso: Paciente, sexo masculino, 13 anos de idade, necessitava de tratamento endodôntico do elemento 21. O exame radiográfico apresentou imagens sugestivas de presença de extensa lesão radiolúcida circundando o ápice do elemento 21. A terapia endodôntica foi realizada em 4 sessões, permitindo troca de curativo de demora com pasta de hidróxido de cálcio para regressão da lesão periapical. O tamponamento apical foi feito com Mineral Trióxido Agregado (MTA) e o conduto foi obturado com cimento de hidróxido de cálcio. A restauração definitiva foi feita após uma semana da finalização do tratamento endodôntico. Controles radiográficos foram feitos a cada 6 meses nos primeiros 2 anos, sendo feita tomografia computadorizada 30 meses após finalização do tratamento.

Conclusão: Os exames clínicos e radiográficos de controle apresentaram resultados altamente satisfatórios, com resolução completa de todos os sinais e sintomas clínicos e significativa diminuição da radiolucência radiográfica da lesão. Este caso clínico demonstra a eficiência de tratamento endodôntico conservador, mesmo na presença de lesão periapical extensa.

ABSTRACT

Introduction: Periapical lesions are among the most recurrent ones that affect the alveolar bone, and can generate different root pathologies in response to inflammatory mediators that originate from dental pulp necrosis. Different approaches to these cases are described in the literature, with conservative endodontic retreatment being indicated as the first choice of treatment. This case report describes in detail a conservative treatment with a 2-year follow-up of a patient who had extensive periapical lesion. Case report: Male patient, 13 years old, required endodontic treatment of tooth 21. The radiographic examination showed images suggesting the presence of extensive radiolucent lesion surrounding the apex of tooth 21. Endodontic therapy was performed in 4 visits, allowing change of calcium hydroxide dressing for periapical lesion’s regression. The apical sealing was performed with Mineral Aggregate Trioxide (MTA) and the canal was filled with calcium hydroxide cement.

The definitive restoration was performed one week after the endodontic treatment was completed. Radiographic controls were performed every 6 months for the first 2 years, and computed tomography was performed 30 months after completion of treatment. Conclusion: Clinical and radiographic control exams showed highly satisfactory results, with complete resolution of all clinical signs and symptoms and

(2)

Tratamento de extensa lesão periapical: relato de caso e proservação de 2 anos

INTRODUÇÃO

A lesões periapicais são as lesões patológicas mais comuns que acometem o osso alveolar e ocorrem como resultado da inflamação pulpar^1,2,3. Os cistos radiculares e os granulomas periapicais são lesões crônicas que se desenvolvem em resposta a mediadores inflamatórios que se originam da necrose da polpa dentária⁴. Acredita-se que os cistos radiculares originam-se do tecido granular no periápice, onde o restos epiteliais dos re- manescentes de bainhas epiteliais de Malassez ou Hertwing são estimulados, resultando na formação de um lúmen cístico⁴.

As lesões císticas são definidas como uma cavidade patológica totalmente revestida pelo epitélio (cisto verdadeiro) ou parcialmente revestida por este tecido, mantendo contato com o ápice dentário lesionado (cisto de bolsa). ^{5 , 6 , 7} A prevalência dos cistos periapicais é variável entre os estudos. Ramachandran Nair et al ⁸mostraram que, das 256 lesões periapicais , um total de 39 (15%) foram classificadas como cistos apicais após exame microscópico com seccionamento seriado . Uma revisão de literatura de Johnson et al indica que 54,6% dos cistos odontogênicos são representados por cistos periapicais

Dentes com ápices abertos, grandes lesões periapicais (especialmente aquelas que se estendem e podem causar expansão cortical ou erosão de placas corticais) e com reab- sorção radicular inflamatória se encaixam em um gênero de casos endodônticos comple- xos , muitas vezes atraindo intervenção cirúrgica. Entretanto, o tratamento cirúrgico deve ser reservado preferencialmente como segunda linha de tratamento e considerado apenas quando o tratamento conservador não consegue resolver a patologia perirradicular¹⁰.

Este trabalho é um relato de caso clínico de tratamento de lesão periapical, apre- sentando proservação de 2 anos.

RELATO DE CASO

Paciente, sexo masculino, 13 anos de idade, compareceu à clinica de Pós Graduação da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para tratamento endodôntico do incisivo central superior esquerdo (elemento 21). O exame clínico intraoral revelou restauração estética envolvendo as regiões vestibular, incisal e palatina.

A mucosa bucal apresentava cor e aparências normais, sem presença de edema gengival ou extra-oral. O paciente negou dor espontânea, mas relatou sintomatologia dolorosa após teste de percussão vertical.

O exame radiográfico apresentou imagens sugestivas de presença de lesão radiolú- cida circundando o ápice do elemento 21 e se estendendo até região próxima ao elemento 22 (Fig. 1). A necrose pulpar do elemento 21 foi confirmada após resultado negativo para o teste de sensibilidade ao frio feito com spray refrigerante (Endo Ice Spray, Maquira, brasil).

O mesmo teste foi realizado no elemento 22, que teve sua vitalidade pulpar confirmada após apresentar sensibilidade ao frio.

(3)

FIGURA 1 - Radiografia periapical inicial, sugerindo presença de reabsorção periapical externa e lesão periapical no elemento 21.

Foi solicitada tomografia computadorizada do tipo Cone-Bean para melhor ava- liação e diagnóstico da extensão da lesão perirradicular. A avaliação do exame tomográfico constatou uma imagem hipodensa, circunscrita, unilocular e de densidade homogênea locali- zada na região anterior da maxila (Fig. 2). No sentido horizontal, a lesão estendia-se da região apical do 21 até a região apical do 22. No sentido vertical, estendia-se da região periapical dos dentes supracitados até proximidade do assoalho da fossa nasal. Foi possível observar reabsorção radicular no terço apical do 21, com hipótese diagnóstica de cisto periapical.

(4)

O paciente e seu responsável retornaram após a tomografia e foram informados sobre o possível diagnóstico, condições dos dentes e opções de tratamento. Eles concordaram em assinar um termo de consentimento livre e esclarecido para tratamento endodôntico de canal radicular e documentação de seu caso.

Após isolamento absoluto com lençol de borracha (Madeitex, Brasil) montado em arco de Ostby (Maquira, Brasil) e realização de cirurgia de acesso à câmara pulpar, foi realizado preparo biomecânico com limas manuais de terceira série à 1 mm do ápice na técnica crow-down (coroa-ápice). Foi observada a presença exsudato mucoso e transpa- rente, que drenava através do canal radicular. O canal foi irrigado com hipoclorito de sódio a 1% seguido de solução fisiológica devido à reabsorção perirradicular. O curativo de demora foi realizado com pasta hidróxido de cálcio (Ultracal XS, Ultradent, EUA), extravasando a pasta pelo ápice até a lesão. Em seguida, prosseguiu-se com o selamento provisório com bolinha de algodão estéril, guta-percha e material restaurador temporário (Coltosol, Coltene, Suíça). Foram realizadas duas trocas de curativo, com intervalos de 21 dias entre cada troca.

Vinte e um dias após o início do tratamento o exame radiográfico apresentou imagens sugestivas de completa reabsorção da pasta de hidróxido de cálcio. Portanto, nova sessão para confecção de curativo intracanal foi realizada, repetindo o extravasamento da pasta de hidróxido de cálcio para a suposta cavidade cística. Após 42 dias de tratamento, a radiografia periapical sugeriu uma notável diminuição da radiolucência da lesão e rea- bsorção da pasta de hidróxido de cálcio. Com isso, o canal radicular foi preparado para um selamento no terço apical com a utilização de MTA (Agregado de Trióxido Mineral).

Uma vez que nos deparamos com uma raiz de ápice aberto, faz-se necessário a confecção de um tampão apical para que, com a consequente obturação, não haja extravasamento de material selador na região periapical. A técnica indicada para este tamponamento é descrita por vários autores a partir do carregamento de materiais à base de trióxido agregado mineral (MTA) ou biosseladores (cimentos biocerâmicos, por ex), tendo sido o MTA o material de escolha por sua grande biocompatibilidade e auxílio na neoformação tecidual. A técnica é empregada da seguinte forma: o MTA (pó) é preparado com água destilada na proporção de 3:1, de forma a se obter um material semirrígido. Este material deve ser levado à área apical em um único incremento com o aplicador de MTA, para que um tampão seja formado em toda a circunferência apical. Levado o material, esperamos por volta de 5 min para q este material torne-se suficientemente rígido para permitir que prossigamos com a obturação do sistema de canais radiculares. Em seguida, o cimento obturador à base de hidróxido de cálcio foi preparado (Sealer 26, Dentsply, EUA) e levado com um cone de guta-percha feito à mão através de aquecimento, sendo utilizada a técnica de condensação lateral (Fig. 3). Uma restauração definitiva em resina composta foi confeccionada após uma semana.

(5)

FIGURA 3 - Tratamento endodôntico finalizado

O paciente retornou para controles clínicos e radiográficos a cada 6 meses duran- tes os 2 primeiros anos e nova tomografia computadorizada foi realizada após 30 meses.

Evidências de cicatrização da lesão foram observadas nos primeiros 2 anos (Fig. 4) e re- forçadas pelo exame tomográfico (Fig. 5).

FIGURA 4 - Radiografia periapical de controle, com proservação de 5 anos.

(6)

FIGURA 5 - Tomografia Computadorizada tipo Cone-Bean confirmando

o desaparecimento da lesão e formação óssea, 30 meses após a finalização do tratamento endodôntico.

DISCUSSÃO

Lesões periapicais semelhantes a cisto devem ser tratadas inicialmente com procedimentos conservadores não-cirúrgicos¹¹. As lesões periapicais semelhantes a cistos inflamatórios estão frequentemente associadas a infecções intrarradiculares ou extrara- diculares¹² . Tais lesões podem sofrer evolução lenta assintomática e atingir dimensões radiográficas marcantes^13,14,15. Epidemiologicamente, os cistos apicais representam 6% a 55%

de todas as lesões periapicais^5,7,8 , às vezes com prevalência semelhante à dos granulomas periapicais ^16,17. Taxas elevadas de cicatrização da periodontite apical após o tratamento conservador do canal radicular (80% a 95%) sugerem que um cisto apical não requer inter- venção cirúrgica como primeira opção de tratamento^12,14,34. O tratamento cirúrgico mostra-se bem indicado e com boa taxa de sucesso em casos em que seria necessário reintervenção endodôntica.³⁵ Entretanto, é necessário ressaltar que nem todos autores concordam haver suficiente evidência de que uma técnica seja mais eficiente que a outra (procedimentos conservadores não-cirúrgicos versus tratamento cirúrgico). ³⁶

Grandes lesões periapicais crônicas sempre chamaram a atenção dos endodontistas, especialmente quando associadas a raízes com ápices abertos. A presença de ápices abertos são resultado da interrupção do desenvolvimento da raiz, da maturação incompleta da raiz ou de reabsorção radicular apical extensa . Independentemente da etiologia dos ápices abertos, quando estes dentes são acometidos por grandes lesões periapicais concomitantes, não só existe uma possibilidade aumentada de infecções polimicrobianas e/ou microrganismos resistentes, mas também seu prognóstico é muito dependente da capacidade de realizar tratamento endodôntico previsível . Historicamente, a escolha do tratamento em tais casos incluiu intervenções cirúrgicas e/ou preenchimentos personali- zados, mas qualquer das opções tem suas próprias desvantagens associadas.¹⁸ Um trabalho de Alim-Uysal e colaboradores³⁷ mostrou que dentistas tendem a optar ou não pelo

(7)

retratamento endodôntico de dentes com alto grau de complexidade de acordo com seu conhecimento na área. Endodontistas tendem a inclinar-se ao retratamento, diferentemente dos clínicos gerais. Os autores concluíram que o grau de conhecimento sobre endodontia afetou a decisão clínica do profissional, recomendando que dentistas que encaram dentes endodonticamente tratados com prognóstico ruim, como instrumento fraturado, conduto não instrumentado ou grande lesão periapical deveriam consultar com um especialista antes de tomar decisão clínica mais invasiva, como a extração do elemento em questão.

Uma opção alternativa de tratamento (apicificação com hidróxido de cálcio) para o manejo de dentes com ápices abertos e lesões periapicais começou a ganhar popularidade na década de 1960¹⁹ . A capacidade única do hidróxido de cálcio de induzir uma ponte calcificada natural ajudou a gerar uma barreira apical contra a qual a colocação adequada e a condensação do material obturador no canal radicular se tornaram possíveis²⁰. Embora esta opção de tratamento fosse definitivamente conservadora e oferecesse um prognóstico favorável, fatores como a duração prolongada do tratamento , consultas múltiplas, a ne- cessidade de alta adesão do paciente e a possível perda do selo provisório de interposição ainda demandavam consideração.^21,22. Por outro lado, a apicificação de um passo ajuda a atingir objetivos semelhantes em consultas menores e supera as preocupações associadas à apicificação do hidróxido de cálcio . Ele usa a condensação não cirúrgica de um material biocompatível no terço apical do canal para criar uma barreira artificial contra a qual o material obturador do canal radicular pode ser imediatamente colocado, reduzindo drasticamente a duração do tratamento²³. O agregado de trióxido mineral (MTA) tem desfrutado de ampla aceitação na apicificação de um passo durante a última década e se qualificou com sucesso como padrão-ouro^24,25.

Suelleng e at, descreveram resultados clínicos e radiográficos de grandes lesões semelhantes a cisto que foram tratadas por descompressão ortocrotal e uso intracanal a longo prazo de hidróxido de cálcio misturado com digluconato de clorexidina a 2% . Os diâmetros radiográficos máximos das lesões variaram de 11 a 28 mm. Procedimentos não cirúrgicos foram realizados, incluindo patência apical, punção ortogonal de exsuda- tos semelhantes a cistos , preparo químico-mecânico e colocação de hidróxido de cálcio intracanal. Curativos hidróxido de cálcio/ clorexidina foram periodicamente substituídos durante 6 a 10 meses. Os canais radiculares foram, então, preenchidos com guta-percha e selador, com os períodos de acompanhamento variando de 6 a 24 meses¹¹.

Sharma et al, relataram três casos clínicos no qual o hidróxido de cálcio foi utilizado em dentes que apresentavam ápice aberto e os tratamentos foram realizados com pasta de hidróxido de cálcio associada ao iodofórmio por 21 dias e, depois, trocada por uma pasta de antibiótico triplo (ciprofloxacina, metronidazol e minoxiclina em solução salina)²⁶. No caso exposto, o curativo foi realizado somente com hidróxido de cálcio, porém apresen- tando resultados semelhantes ao do uso de hidróxido de cálcio associado a clorexidina ou qualquer outro agente.

O hidróxido de cálcio é amplamente utilizado por conta de sua ação antibacteriana e pela indução de mineralização. Diferentes veículos podem ser associados a ele, como

(8)

Em relação ao tamponamento apical, como já citado anteriormente, o MTA é considerado padrão-ouro para este tipo de barreira, bem como foi utilizado no caso descrito, no qual mostrou-se eficiente e com resultados positivos.

Recentemente, a biodentina, outro material à base de silicato de cálcio material de substituição, (Biodentine, Septodont, França), foi introduzida no mercado com uma gama semelhante de aplicações, mas com vantagens de um menor tempo de ajuste, propriedades mecânicas aprimoradas (como resistência à compressão, força de adesão push-out e dure- za) e manuseio mais fácil comparado ao MTA³⁰ . Estudos confirmaram que seu potencial bioativo e biocompatibilidade são equivalentes ou até melhores que o MTA.^31,32. Sharma et al, utilizaram a biodentina como tampão periapical, porém foi utilizada uma membra- na de fibrina rica em plaquetas (PRF) usada como uma barreira preliminar nos três casos descritos para evitar a extrusão de Biodentine além do ápice²⁶.

A formação da barreira apical pode levar muito tempo e depende do tamanho da lesão e da idade do paciente³³. A aplicação de hidróxido de cálcio a longo prazo também pode alterar as propriedades mecânicas da dentina, levando a um aumento do risco de fratura radicular após o tratamento. Por outro lado, seu uso a curto prazo seguido por formação de tampão apical MTA pode melhorar o prognóstico a longo prazo em procedimentos de apicificação²⁵. No caso descrito, os resultados do tratamento, tanto clínico quanto imaginológicos, foram altamente satisfatórios com resolução completa de todos os sinais e sintomas clínicos.

REFERÊNCIAS

1. Cotti E, Campisi G. Advanced radiographic techniques for the detection of lesions in bone. Endod Topics 2004; 7: 52–72.

2. Abbott PV. Classification, diagnosis and clinical manifestations of apical periodontitis. Endod Topics 2004;

8: 36–54.

3. Ramanpreet B, Simarpreet SV, Rajat B et al. Histopathological insight into periapical lesions: an institutional study from Punjab. Int J Oral Maxillofac Pathol 2012; 3(3):02-07.

4. Bernardi L, Visioli F, Nor C, Rados PV. Radicular Cyst: An update of the Biological Factors Related to Lining Epithelium 2015; 12: 51-61.

5. J.H. S Simon Incidence of periapical cysts in relation to the root canal. J Endod, 6 (1980), pp. 845-848.

6. C.C. Garcia, F.V. Sempere, M.P. Diago, E.M. BowenThe post-endodontic periapical lesion: histologic and etiopathogenic aspects. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 12 (2007), pp. E585-E590.

7. P.N.R. Nair New perspectives on radicular cysts: do they heal?.Int Endod J, 31 (1998), pp. 155-160.

8. P.N. Ramachandran Nair, G. Pajarola, H.E. Schroeder Types and incidence of human periapical lesions obtained with extracted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 81 (1996), pp. 93-102.

9. N.R. Johnson, O.M. Gannon, N.W. Savage, M.D. Batstone Frequency of odontogenic cysts and tumors: a systematic review. J Investig Clin Dent, 5 (2014), pp. 9-14.

10. AAE Guide to Clinical Endodontics (6th ed.), American association of Endodontists, Chicago (2013) Available at: http://www.aae.org/managedfiles/pub/0/04guide%20to%20clinical%20endo.pdf Accessed December 15, 2016

11. Soares, SMCS, Brito-Jr M, de Souza FK, Zastrow EV, Cunha CO, Silveira FF, Nunes ED, Cesar CAS, Gloria JCR, Soares JA. Management of cyst-like periapical lesions by orthograde decompression and long-term calcium hydroxide/chlorhexidine intracanal dressing: a case series. JOE — Volume 42, Number 7, July 2016.

12. L.M. Lin, D. Ricucci, J. Lin, P.A. RosenbergNonsurgical root canal therapy of large cyst-like inflammatory periapical lesions and inflammatory apical cysts. J Endod, 35 (2009), pp. 607-615.

13. M.D. Oztan Endodontic treatment of teeth associated with a large periapical lesion. Int Endod J, 35 (2002), pp. 73-78.

(9)

14. M.K. Calişkan Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment:

a clinical review. Int Endod J, 37 (2004), pp. 408-416.

15. J. Soares, S. Santos, F. Silveira, E. Nunes Non surgical treatment of extensive cyst-like periapical lesion of endodontic origin. Int Endod J, 39 (2006), pp. 566-575.

16. C.M. Spatafore, J.A. Griffin Jr., G.G. Keyes, et al.Periapical biopsy report: an analysis of over a 10-year period. J Endod, 16 (1990), pp. 239-241.

17. T. Koivisto, W.R. Bowles, M. RohrerFrequency and distribution of radiolucent jaw lesions: a retrospective analysis, J Endod, 38 (2012), pp. 729-732.

18. J.I. IngleEndodontics (1st ed.), Lea and Febiger, London, UK (1965).

19. A.L. FrankTherapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent As- soc, 72 (1966), pp. 87-93.

20. S.M. Santos Soares, M. Brito-Júnior, F.K. de Souza, e al.Management of cyst-like periapical lesions by orthograde decompression and long-term calcium hydroxide/chlorhexidine intracanal dressing: a case series. J Endod, 42 (2016), pp. 1135-1141.

21. F. Goldberg, E.J. Massone, C. SpielbergEvaluation of the dentinal bridge after pulpotomy and calcium hydroxide dressing. J Endod, 10 (1984), pp. 318-320.

22. J.O. Andreasen, E.C. Munksgaard, L.K. BaklandComparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol, 22 (2006), pp. 154-156.

23. D.R. Morse, J. O’Larnic, C. YesilsoyApexification: review of the literature. Quintessence Int, 21 (1990), pp. 589-598.

24. D.E. Witherspoon, K. HamOne-visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent, 13 (2001), pp. 455-460.

25. V. Sharma, S. Sharma, P. Dudeja, et al.Endodontic management of nonvital permanent teeth having immature roots with one step apexification, using mineral trioxide aggregate apical plug and autogenous platelet-rich fibrin membrane as an internal matrix: case series. Contemp Clin Dent, 7 (2016), pp. 67-70.

26. Sharma S, Sharma V, Passi D, Srivastava D, Grover S, Dutta RS, Large Periapical or Cystic Lesions in As- sociation with Roots Having Open Apices Managed Nonsurgically Using 1-step Apexification Based on Platelet-rich Fibrin Matrix and Biodentine Apical Barrier: A Case Series JOE ( 44,) 1, January 2018, 179-185.

27. GUIMARÃES, K. B.; POST, L. K.; BEZERRA, M. F.; ISOLAN, C. P.; HOSNI, E. S. Cirurgia Parendodôntica com Obturação Simultânea dos Canais Radiculares: Relato de Caso Clínico. Revista de Ciências Médico- -Biológica, Salvador, v. 5, n. 2, p. 188-194, mai./ago., 2006.

28. MARCHESAN, M. A., ALFREDO, E., SUFREDINI, A. R., MATOSO, F. B., VANSAN, L. P., SOUZA NETO, M. D. Tratamento de dentes traumatizados com rizogênese incompleta- apicificação. Ribeirão Preto, SP.

RSBO., v.5,n.1,2008.

29. ESTRELA, C., DECURCIO, D.A., ALENCAR, A.H.G., SYDNEY, G. B., 9. SILVA, J. A. Efficacy of calcium hydrozide dressing in endodontic infection treatment: a systematic review. Goiânia-GO. Rev. Odonto Ciênc. v. 23, n.1, p.82-86, 2008.

30. Biodentine Active Biosilicate Technology Scientific File, Septodont, Paris, França. 2016. Disponível em: http://

www.plandent.no/images/Marketing/Infosenter/Biodentine%20Scientific%20File_web_dokumentasjon.pdf 31. M. Zanini, J.M. Sautier, A. Berdal, et al.Biodentine induces immortalized murine pulp cell differentiation

into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization. J Endod, 38 (2012), pp. 1220-1226.

32. M. Pérard, J. Le Clerc, T. Watrin, et al.Spheroid model study comparing the biocompatibility of Biodentine and MTA. J Mater Sci Mater Med, 24 (2013), pp. 1527-1534.

33. Finucane D, Kinirons MJ. Non-vital immature permanent incisors: Factors that may influence treatment outcome. Endod Dent Traumatol 1999;15:273-7.

34. Karunakaran JV, Abraham CS, Karthik AK, Jayaprakash N. Successful Nonsurgical Management of Pe- riapical Lesions of Endodontic Origin: A Conservative Orthograde Approach. J Pharm Bioallied Sci. 2017 Nov;9(Suppl 1):S246-S251.

35. Alghamdi F, Alhaddad AJ, Abuzinadah S. Healing of Periapical Lesions After Surgical Endodontic Retre- atment: A Systematic Review. Cureus. 2020 Feb 7;12(2):e6916.

36. Del Fabbro M, Corbella S, Sequeira-Byron P, Tsesis I, Rosen E, Lolato A, Taschieri S. Endodontic procedures for retreatment of periapical lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 19;10(10):CD005511.