SI C CL ÍN IC A M ÉD IC A CA RDI OL OG IA V OL . 1
Autoria e colaboração
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi- ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer- sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Fabrício Nogueira Furtado
Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).
Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da dis- ciplina de Emergências Clínicas.
Rafael Munerato de Almeida
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi- ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mário Barbosa Guedes Nunes
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Roberto Moraes Júnior
Especialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Espe- cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).
Thiago Prudente Bártholo
Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colé- gio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.
Assessoria didática
Rafael Munerato de Almeida
Atualização 2017
José Paulo Ladeira
Apresentação
Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.
Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis- sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte- rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen- tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.
Um excelente estudo!
Índice
Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia cardíaca
básica ...15
1. Introdução ...16
2. Coração ...16
3. Revestimento e parede cardíaca ... 17
4. Sistema elétrico ... 22
5. Grandes vasos ... 22
6. Ciclo cardíaco ... 23
Resumo ... 24
Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais ...25
1. Introdução ... 26
2. Fisiopatologia ...27
3. Fatores de risco ...27
4. Diagnóstico ... 28
5. Classifi cação ...32
6. Avaliações clínica e laboratorial ...33
Resumo ...40
Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento ...41
1. Tratamento ... 42
2. Hipertensão arterial resistente ... 52
Resumo ... 52
Capítulo 4 - Emergências hipertensivas ...53
1. Defi nição ... 54
2. Dissecção aguda de aorta ...55
3. Encefalopatia hipertensiva ... 56
4. Hipertensão maligna ...57
5. Edema agudo de pulmão ... 58
6. Síndrome coronariana aguda ... 58
7. Acidente vascular encefálico ... 58
Resumo ...61
Capítulo 5 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ... 63
1. Introdução ...64
2. Lipídios e lipoproteínas ...64
3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol .... 66
4. Características e causas das dislipidemias ...67
5. Classifi cação das dislipidemias primárias ... 69
6. Rastreamento ... 69
7. Risco cardiovascular e alvos do tratamento .... 70
8. Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) ...77
9. Tratamento medicamentoso ... 79
10. Situações especiais ... 85
11. Outros fatores de risco para aterosclerose e doença cardiovascular ...86
Resumo ...88
Capítulo 6 - Eletrofi siologia ... 89
1. Atividade elétrica cardíaca ...90
2. Eletrofi siologia ...90
3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ....93
4. Condução do impulso cardíaco ...94
Resumo ...94
Capítulo 7 - Arritmias cardíacas ...95
1. Introdução ... 96
2. Arritmias... 98 Questões:
Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado 2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro- dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos- pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem:
raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en- caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo- ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami- nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis- mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau- matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa- gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha- mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico.
Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei- tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Cirurgia do Trauma Questões
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins- tável hemodinamicamente, com evidência de hemope- ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo- radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con- ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai- xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-
ticação) 3
Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando- se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra- queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí- neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in- tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man- tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.
C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi- vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido.
Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo- tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as- sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ- mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli- traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida- des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in- viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can- didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-
Cirurgia do Trauma Comentários
3. Identificando arritmias ... 98
4. Abordagem das taquiarritmias ... 116
Resumo ...118
Capítulo 8 - Síncope... 119
1. Introdução e definições ... 120
2. Epidemiologia... 120
3. Etiologia ... 120
4. Achados clínicos ... 121
5. Exames complementares ...123
6. Diagnóstico diferencial ...125
7. Avaliação ... 128
8. Tratamento ... 128
Resumo ... 130
Capítulo 9 - Avaliação e abordagem perioperatória ... 131
1. Introdução ...132
2. Risco cardiovascular inerente ao procedimento ...132
3. Risco cardiovascular inerente ao paciente ....133
4. Intervenções para diminuição do risco cardiovascular ...139
5. Exames laboratoriais no pré-operatório ...140
6. Avaliação do risco de sangramento ...141
7. Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório ... 142
8. Controle glicêmico no perioperatório ... 142
9. Cuidados perioperatórios ao paciente nefropata ...144
10. Complicações cirúrgicas ao paciente hepatopata ...145
11. Paciente com pneumopatia ...145
12. Paciente em uso de anticoagulantes ...147
13. Abordagem para diminuir o risco de trombose venosa profunda ...148
14. Paciente com tireoidopatia ... 150
15. Reposição de corticosteroides ... 151
Resumo ...152
Hipertensão arterial
sistêmica - tratamento
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Nogueira Furtado
Este capítulo aborda o tratamento da hipertensão arterial sistêmica. Os valores pressóricos, a presença de lesão em órgãos-alvo e fatores de risco associa- dos a doenças cardiovasculares são fundamentais na decisão da melhor terapêutica. Medidas não medica- mentosas devem ser inicialmente estimuladas nesses pacientes; entre elas, temos restrição de sal, controle do peso, restrição de álcool, restrição ao tabagismo e ati- vidade física. É preciso atentar-se sempre aos estágios da hipertensão arterial sistêmica. Para o estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou moderado, inicia-se mono- terapia, sendo boas opções os diuréticos tiazídicos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio. Para o estágio 1 com risco cardiovascular alto e estágios 2 e 3, tem-se preco- nizado a associação de 2 drogas de classes diferentes e em baixas doses. A associação de anti-hipertensivos deve seguir a lógica de não combinar medicamentos com mecanismos de ação similares, exceto a associação de diuréticos tiazídicos ou de alça a diuréticos poupado- res de potássio. Aqueles que aderem ao tratamento com esquema de 3 drogas otimizadas sem controle consti- tuem hipertensão resistente. A 4ª droga acrescentada para esses casos deve ser espironolactona seguida de simpatolíticos centrais e betabloqueadores.
3
siccardiologia
42
1. Tratamento
Na prática clínica, a estratificação do risco cardiovascular (CV) no pa- ciente hipertenso pode ser baseada em 2 estratégias diferentes. Na pri- meira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da pressão arterial, dos fatores de risco associados, das lesões em órgãos-alvo e da presença de doença cardiovascular (DCV) ou doença renal. Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um in- divíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressal- tar que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal fator de risco CV. A partir da avaliação do risco CV, adotam-se estratégias terapêuti- cas e metas pressóricas diferentes para cada paciente, de acordo com seu risco individualizado como descrito na Tabela 1 e na Figura 1. Ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real e, por outro lado, homens mais idosos são geralmente identificados como de alto risco, mesmo sem fatores de risco relevantes.
Assim, a utilização de mais de uma forma de classificação permite uma melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.
Inicia-se sempre o tratamento com medidas não farmacológicas, como orientação dietética (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hyper- tension) e estímulo à atividade física. Essas modificações nos hábitos de vida são mais eficientes em se tratando de casos leves e moderados.
O objetivo do tratamento farmacológico da HAS é, prioritariamente, reduzir a morbidade e a mortalidade por DCVs, quando as medidas não farmacológicas não surtem efeito ou quando o uso de medicação se faz necessário desde o início do diagnóstico.
Tabela 1 - Estratificação de risco individual no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal
PAS = 130 a 139 ou PAD = 85
a 89
estágio 1HAS PAS = 140
a 159 ou PAD = 90
a 99
estágio 2HAS PAS = 160
a 179 ou PAD = 100
a 109
estágio 3HAS PAS ≥180
ou PAD
≥110 Sem fator
de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco mode-
rado Risco alto
1 a 2 fato- res de
risco Risco baixo Risco mode-
rado Risco alto Risco alto
≥3 fatores
de risco Risco mode-
rado Risco alto Risco alto Risco alto Presença
de LOA, DCV, DRC ou DM
Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; DRC:
Doença Renal Crônica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: Lesões em Órgãos-Alvo;
DCV: doença cardiovascular.
Arritmias cardíacas
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Nogueira Furtado
Este capítulo aborda uma situação frequente na prá- tica clínica diária e que, por vezes, se traduz num grande desafi o para o seu tratamento. Além disso, as arritmias costumam ser bem exploradas nos concursos de Residên- cia Médica, com cerca de 17% das questões de Cardiologia, por isso a correta identifi cação do ritmo cardíaco é essen- cial na conduta terapêutica. As principais situações e que não podem passar despercebidas pelo leitor são: as fi brilações ventriculares e taquicardias ventriculares sem pulso que sempre devem ser tratadas imediatamente com desfi brilação elétrica (choque não sincronizado); a taquicardia ventricular, a taquicardia supraventricular e a fi brilação atrial instáveis que devem ser tratadas com cardioversão elétrica imediata; a fi brilação atrial está- vel, podendo ter tratamento de 2 formas: controle do ritmo (reversão para sinusal) ou controle da frequência cardíaca (resposta ventricular); a taquicardia supraven- tricular estável, cuja abordagem envolve manobra vagal e emprego de adenosina, por fi m, as bradicardias sintomá- ticas, em que a aplicação do marca-passo transcutâneo e o uso de atropina estão indicados. Na falha da atropina ou do marca-passo, epinefrina ou dopamina são opções de tratamento.
7
siccardiologia
96
1. Introdução
Para melhor compreensão do tema, é necessária uma revisão de con- ceitos importantes.
A - Sistema de condução elétrico intracardíaco
O sistema de condução intracardíaco é composto pelas seguintes es- truturas: nó sinusal, nó atrioventricular (AV), feixe juncional ou de His, ramos direito e esquerdo e fibras de Purkinje. Tais estruturas têm a ca- racterística intrínseca de se despolarizarem automaticamente a uma frequência própria, sendo desnecessário algum estímulo externo para gerar essa despolarização.
As estruturas mais superiores apresentam frequências de despolari- zações automáticas mais elevadas que as estruturas mais inferiores (Figura 1). Aquela que fisiologicamente tem a maior frequência de des- polarização é o nó sinusal, de cerca de 80 por minuto, fazendo que as estruturas abaixo desse nó sejam despolarizadas pelo estímulo elétrico gerado pelo próprio nó sinusal.
Em determinadas condições (hipercalemia, degeneração do nó sinusal, entre outras), o nó sinusal pode perder tal capacidade de despolariza- ção automática, determinando, comumente, queda da frequência car- díaca. Isso ocorre porque, na ausência funcional desse nó, a frequência cardíaca passa a ser determinada pela estrutura do sistema de condu- ção que tem a maior frequência de despolarização autônoma, geral- mente o nó AV. Caso este não esteja ativo, a região juncional determina o ritmo cardíaco, e assim por diante.
Importante
A frequência cardíaca será determinada pela região do sistema de condução que tiver a maior frequência de despolarização. Isso explica por que o nó sinusal, em condições normais, determina o ritmo cardíaco, perdendo essa propriedade nas situações em que focos elétricos ectópicos (fora do sistema de condução) apresentem frequências automáticas de despo- larização mais elevadas do que a do sistema de condução elétrica mio- cárdica, como ocorre na taquicardia ventricular ou na taquicardia atrial.
Figura 1 - Estruturas do sistema de condução elétrica intracardíaca e suas frequên- cias automáticas de despolarização
B - Onda P
A onda P compreende o registro eletrocardiográfico da despolarização atrial, determinada, fisiologicamente, pela despolarização automática do nó sinusal. A onda elétrica da repolarização atrial não é visível ao eletrocardiograma (ECG) por ocorrer, justamente, no período em que o complexo QRS é registrado, com sobreposição dos traçados.
SI C Q UE ST ÕE S E C OM EN TÁ RIOS CA RD IOL OG IA V OL . 2
QUESTÕES
Cap. 1 - Angina estável ...173
Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica .... 174
Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ... 176
Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...182
Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ...188
Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ...196
Cap. 7 - Valvulopatias ...198
Cap. 8 - Miocardites ...202
Cap. 9 - Doenças do pericárdio ... 203
Outros temas ...206
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Angina estável ... 207
Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...208
Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ...210
Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...215
Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ...221
Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ... 229
Cap. 7 - Valvulopatias ...230
Cap. 8 - Miocardites ...235
Cap. 9 - Doenças do pericárdio ... 236
Outros temas ... 239
Índice
Ca rdio lo gi a Que st õe s
Questões
Cardiologia
Angina estável
2016 - CERMAM
1. Um paciente de 55 anos, sem comorbidades conheci- das, traz um eletrocardiograma de repouso sem altera- ções e apresenta dor torácica precordial que o obriga a reduzir o passo no meio de suas caminhadas diárias e que cede em repouso. A opção de exame complementar para diagnóstico de doença coronariana é:
a) teste ergométrico b) holter de 24 horas
c) cintilografi a miocárdica com dobutamina
d) ecocardiograma transtorácico com estresse farmaco- lógico
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2015 - UNESP
2. Uma mulher de 60 anos, dislipidêmica, com sobre- peso, há 2 meses iniciou atividade física. Desde então, refere que, após 30 minutos de caminhada, sente dor torácica irradiada para o MSE, com duração de 5 minu- tos e que cessa com repouso. Na 1ª consulta, foi medi- cada com AAS, betabloqueador, estatina e isossorbida sublingual, se necessário. Realizou, ainda, teste de es- forço positivo para isquemia coronariana. No retorno, referiu melhora dos sintomas. Porém, ao subir uma la- deira, apresentou a mesma dor. Ao exame físico, PA = 130x80mmHg, FC = 80bpm e restante sem alterações.
A próxima conduta é:
a) otimizar betabloqueador b) solicitar cateterismo cardíaco c) prescrever nitrato VO, 2x/d d) associar clopidogrel
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2015 - CEREM-MS
3. A necessidade de doses cada vez maiores e a perda de efi ciência da medicação anti-hipertensiva e antiangino- sa das famílias dos ditos nitratos está mais bem explica- da pela seguinte afi rmativa:
a) fi ltração renal b) metabolismo hepático
c) metabolismo endotelial d) resistência cárdica
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2015 - UFRN
4. Um paciente de 68 anos, com queixa de dor precordial em queimação aos esforços extra-habituais, com dura- ção de 5 minutos e melhora ao repouso, de início 3 meses atrás, é dislipidêmico e hipertenso e faz uso de losarta- na 50mg/d, hidroclorotiazida 25mg/d e sinvastatina 20mg/d. Ao exame físico, apresentou PA = 164x96mmHg, FC = 84bpm, ritmo cardíaco regular, bulhas normo- fonéticas, sem sopros, murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios, e pulsos pediosos diminuídos.
Foi realizada cintilografi a miocárdica, que demonstrou hipocaptação transitória de moderada intensidade e pequena extensão na porção apical da parede inferior, sendo solicitada cinecoronariografi a, que evidenciou le- são calcifi cada de 80% no terço distal da coronária direi- ta. Com relação ao caso, é correto afi rmar que:
a) a hipocaptação transitória demonstra presença de área de necrose, indicando resposta isquêmica do miocárdio
b) a angioplastia coronariana com stent farmacológico promoverá redução no risco de infarto agudo do mio- cárdio, apesar de não alterar a mortalidade
c) a angioplastia coronariana com stent acarretará re- dução em infarto e mortalidade cardiovascular d) a otimização do tratamento medicamentoso sem an-
gioplastia coronariana é uma opção adequada, não acarretando aumento de mortalidade ou infarto do miocárdio
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2014 - SANTA CASA-BH
5. Um paciente de 56 anos é atendido no consultório com queixa de dor torácica “em aperto”, com irradiação para a região cervical e o ombro esquerdo. A dor é sentida geralmente durante a prática desportiva (spinning ou futebol) ou atividade sexual intensa e dura cerca de 5 a 10 minutos, melhorando completamente com repouso.
Iniciou-se há cerca de 4 meses, tornando-se mais fre- quente nos últimos 2 meses e coincidindo com o aumen- to da prática desportiva de 2 para 4 vezes por semana.
Comentários
Cardiologia
Angina estável
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Correta. O paciente apresenta classicamente angina es- tável. O exame provocativo de isquemia de escolha para avaliação inicial de angina estável é o teste ergométrico caso o paciente não apresente contraindicação como difi - culdade de deambulação e claudicação intermitente.
b) Incorreta. O Holter de 24 horas visa avaliar a presença de episódio de arritmia cardíaca não de propondo a ava- liar isquemia miocárdica.
c) Incorreta. Cintilografi a miocárdica com dobutamina é um bom exame provocativo de isquemia, porém é reser- vado para pacientes com difi culdade de deambulação, claudicação intermitente e qualquer outra limitação que impeça a realização de teste ergométrico.
d) Incorreta. O ecocardiograma com estresse farmacoló- gico também é exame reservado para aqueles pacientes que apresentam contra indicação para realização de tes- te ergométrico.
Gabarito = A
Questão 2. Analisando as alternativas:
a) Correta. A paciente apresenta FC = 80bpm, fato que possibilita o aumento da dose do betabloqueador. O alvo é uma FC em torno de 60bpm. Essa droga pode ajudar a paciente, pois reduzirá a demanda miocárdica, podendo reduzir os episódios de dor aos grandes esforços.
b) Incorreta. A indicação de cateterismo, neste caso.
seria angina com baixa resposta ao tratamento clínico.
Como a paciente refere melhora, não há neste momen- to indicação de cateterismo (o famoso CAT). A dor aos grandes esforços pode ser manejada, otimizando-se a medicação já prescrita.
c) Incorreta. A paciente melhorou da dor, não sendo ne- cessário aumentar a dose de nitrato, e podemos deixar como medida SOS.
d) Incorreta. A indicação de clopidogrel na paciente, nes- te momento, seria se ela apresentasse contraindicação/
alergia ao uso de AAS®.
Gabarito = A
Questão 3. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Os nitratos sofrem mecanismo de 1º passa- gem hepático e desnitração enzimática, não sendo o rim o principal local de metabolização e excreção.
b) Incorreta. A desnitração que ocorre no fígado é impor- tante para a biotransformação destes em vasodilatado- res menos potentes, porém não explicam o mecanismo de tolerância.
c) Correta. A tolerância aos nitratos ocorre devido à inca- pacidade do músculo liso vascular de converter a nitro- glicerina em NO ou à ativação de mecanismos extrínse- cos à parede do vaso. Com isso, a tolerância decorre de mecanismo endotelial.
d) Incorreta. A tolerância decorre de mecanismo endote- lial, e não do músculo cardíaco.
Gabarito = C
Questão 4. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A hipocaptação transitória indica isquemia estresse-induzida, não caracterizando a área de necrose, já que a sinalização para a presença desta necessita de fa- lha de perfusão fi xa tanto em repouso quanto ao estresse.
b) Incorreta. Estamos diante de doença isquêmica agu- da, com episódio de dor e presença de lesão univascular calcifi cada na coronária direita. A 1ª medida é reduzir drasticamente os fatores de risco e prescrever trata- mento medicamentoso. A angioplastia estará indicada se o paciente mantiver dor a despeito do tratamento medicamentoso, e neste momento a realização desta não alterará a mortalidade.
c) Incorreta. Como vimos, neste momento devemos prio- rizar a redução de fatores de risco e tratamento medica- mentoso, não havendo alteração com relação à mortali- dade com procedimento de angioplastia.
d) Correta. Neste momento, o mais importante é reduzir fatores de risco e iniciar tratamento medicamentoso. A indicação de angioplastia virá caso o paciente permane- ça com dor a despeito do tratamento medicamentoso.
Gabarito = D
Questão 5. O paciente tem uma dor torácica típica de etio- logia coronariana, portanto tem alta probabilidade pré-tes- te para insufi ciência coronariana. Além disso, o ECG mostra bloqueio do ramo esquerdo, que difi culta a análise de al- guns elementos prognósticos no teste ergométrico, então a melhor alternativa é a “d” – cintilografi a miocárdica para avaliação diagnóstica e prognóstica. Caso o resultado mos- tre algum elemento de pior prognóstico, está indicada a cineangiocoronariografi a, para conhecer a anatomia coro- nariana e determinar se existe alguma lesão ateroscleróti- ca extensa, colocando grande parte do miocárdio em risco.
Gabarito = D
![[Recensão a] ALESSIA FASSONE e ENRICO FERRARIS, L Égypte: L Époque Pharaonique. URI:](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)