CRIA<;AO DE UM MODElO EXPERIMENTAL, EM CAES, PARA 0 ESTUDO DE ENXERTOS VALVARES A6RTICOS HOM6l0GOS

CRIA<;AO DE UM MODElO EXPERIMENTAL, EM CAES, PARA 0 ESTUDO DE ENXERTOS

VALVARES A6RTICOS HOM6l0GOS

lese apresentada ao Curso de P6s-Gradua.

<;aoem Clfnica Cirurgica do Setor de Ci€m- cias da Salide da Universidade Federal do Parana, 'como requisito parcial, para a obten<;ao do grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. iDanton R. da Rocha Loures

CURITIBA 1993

CRIA<;AO DE UM MODElO EXPERIMENTAL, EM CAES. PARA 0 ESTUDO DE ENXERTOS

VALVARES A6RTICOS HOM6l0GOS

Tese apresentada ao Curso de P6s-Gradua-

<;:aoem Clinica Cirurgica do Setor de Cien- clas da Saude da Universldade Federal do Parana. como requisito parcial, para a obten<;:ao do grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Danton R. da Rocha Loures

CURITIBA 1993

CRIA<;AO DE UM MODELO EXPERIMENTAL, EM CAES, PARA

o ^ESTUDO DE ENXERTOS VALVARES A6RTICOS HOM6LOGOS

Tese apresentada ao Curso de p6s- Graduayao em Clinlca Clrurglca do Setor de Clenclas da Saude da Unlversldade Federal do Parana, como requeslto parclal, para a obtenyao do grau de Mestre.

Orlentador: Prof. Dr. Danton R. da Rocha Loures

CURITIBA

1993

FERNANDO PESSOA

A alma

e

d~v~na e a obra ~mperfe~ta Este padrao s~nala ao vento e aos ceus Que, da obra ousada,

e

minha a parte fe~ta:

o

por fazer

e

s6 com Deus.

LUIZ VAZ DE CAMOES

II

e de amor.

A

Andrea, minha esposa,

pelo incentivo e compreensao, e ao Filipe, meu filho,

por existir.

III

Ao Prof. Dr. Danton Rlchlln mestre e amlgo, que, ao 1011g0 dos sempre tern gUlado os meus passos.

da Rocha Loures, orlentador, anos de forma<;:ao proflsslonal,

Ao Prof. Dr. Armando Antunes de Almeida, lncentlvo dado a toda a mlnha forma<;:ao clentiflca mlnUClOSO de revlsao desta tese.

meu pai, pelo e pelo trabalho

Aos Drs. Jaroslav Stark, Marc de Leval e Martln EII10t t, aos quals devo mlnha forma<;:aoproflsslonal em clrurgla de cardlopatlas congenltas e 0 lnteresse pelo estudo de valvas a6rtlcas hom610gas.

Ao Dr. Donald N. Ross e ao Prof. Dr. Magdl H. Yacoub, com quem aprendl a lmportancla do usa de enxertos a6rtlcos hom610gos.

Aos Drs. Edlson Jose Rlbelro e Marla Joao de Amorlm Ferrelra, amlgos e companhelros de trabalho, por entenderem 0 quanto era lmportante esta etapa da mlnha vlda.

Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafala, mestre e amlgo, prlnclpalmente, por acredltar que este trabalho pudesse ser reallzado.

Aos Drs. Helclo Glffhorn e Katla Plffer, medlcos resldentes do Servl<;:o de Clrurgla Cardlovascular do Hospltal Evangellco de Curltlba, sem os quals terla sldo mUlto dlfiCll reallzar 0 trabalho experlmental.

A

^Enf.

Apareclda de alhela.

Ana Claudla Arau] 0 Ollvelra, flguras

dos Santos e

a

^{auxlllar Maureen}

impares de dedlca<;:ao a uma causa

Ao Dr. Nuno Mlguel de Sousa Sequelra Antunes de Almelda, meu lrmao, por saber reproduzlr a llustra<;:ao desta tese.

IV

Ao Dr. Paulo Mauriclo Pla de Andrade, pela amlzade e grande apolo na area de lnformatlCa.

Aos Drs. Ronaldo Bueno, MarlO Lobato da Costa, Massako Imal, Debora Nercolln, Pedro Napoleao Machado, Paulo Roberto ROSSl, Paulo Bezerra da SlIva, colegas de trabalho.

A todos aqueles que, dlreta ou lndlretamente, contrlbuiram para a reallzayao deste trabalho.

Aos meus amlgos.

Ao Conselho Naclonal de Desenvolvlmento Clentiflco e Tecno16glco (CNPq), pela concessao da bolsa de pesqulsa, que permltlu a reallzayao desta Tese de Mestrado.

v

LISTA DE FIGURAS IX

RESUMO X

ABSTRACT XI

1. INTRODU<;AO 1

2. REVISAO DA LITERATURA 4

3. MATERIAL E METODO 14

3.1. Descrl<;:aoda tecnlca para a obten<;:aode enxertos val vares

a6rtlcos hom6logos (Grupo I) 15

3.1.1. Preparo dos caes 15

3.1.2. Abordagem clrurglca 16

3.1.3. Dlsseca<;:aodo cora<;:ao 17

3.2. Tecnlca clrurglca para ⁰ lmplante de enxertos valvares

a6rtlcos hom6logos (Grupo II) 19

3.2.1. Preparo dos caes 19

3.2.2. Abordagem clrurglca 20

3.2.3. Controle p6s-operatorlo 23

3.2.4. Tecnlca de explante das valvas 23

3.3. Anallse dos enxertos valvares aortlcos hom6logos 26

4. RE SUL TADOS 27

5. DISCUSSAO

6. CONCLUSOES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ANEXO .

VI

34

42

44

54

Ao

amp C.D.

C.E.

°c cm

Fern h

HOMO KCl Kg Masc

mEq

mg mln ml

mm mm Hg nO S. F.

U.1.

vcr

arterla aorta ampola

arterla coronarla dlrelta arterla coronarla esquerda graus Celslus

centimetros femlnlno hora (s)

enxerto valvar aortlco homologo cloreto de potasslo

qUllograma mascullno mlllequlvalente mlllgrama mlnuto mllllltro mlllmetro

mllimetros de mercurlo numero

soro flslologlco

unldades lnternaClonalS vela cava lnferlor

VII

I

II

III

Classlflcayao das aderenClas da cavldade abdomlnal e dos hematomas ao redor do enxerto hom61ogo .

Caracteristlcas dos caes do Grupo I .

Caracteristlcas dos caes do Grupo II .

25 28

29 IV Caracteristlcas da clrurgla dos caes do Grupo II 29

V Caracteristlcas dos caes quanto a aderenclas na cavldade

abdomlnal e hematoma ao redor do enxerto homologo 31 VI

VII

Pressoes na aorta abdomlnal proxlmal e dlstalmente

ao enxerto homologo .

Caracteristlcas dos enxertos homologos explantados .

VIII

31 32

1 a) Enxerto va1var aortlco hom610go ap6s ser dlssecado 18 b) Observayao das cuspldes do enxerto homo1ogo 18 2 a) Enxerto homo1ogo evertldo mostrando os 6stlos das coronarlas

esquerda e dlrelta 18

b) Enxerto hom610go com llgadura das coronarlas dlrelta e

descendente anterlor 18

3 I1ustrayao do transp1ante heterotoplcO de enxerto va1var

a6rtlco homo1ogo na aorta lnfra-rena1 21

4 a) Vlsta do campo clrurglco 21

b) Anastomose da aorta proxlma1 com 0 enxerto hom610go 21

5 Aspecto flna1 do enxerto hom61ogo lmp1antado 23

6 Avallayao das cuspldes do enxerto hom610go da obs. 12 33

7 a) Enxerto hom610go explantado da obs. nO 2 33

b) Enxerto homo1ogo exp1antado da obs. n° 10 33

8 a) Aortografla com a vlsua1lzayao do enxerto homologo

lmp1antado 40

b) Aortografla mostrando os ramos da clrculayao

que sal da aorta 40

IX

Este trabalho Vlsa a crlac;:ao de um modelo experlmental, em _caes, para 0 estudo de i-enxertos val vares"': a6rtlcos~ hom610gos"::-

Subd~Vldlu-se uma amost:ra de vlnte caes em dOlS grupos de dez,

~~ndo ~m 0 grupo doador (Grupo I) e 0 outro, 0 receptor (Grupo II).

,!:odos os anlmalS do grupo I foram submetidos a uma toracotomia medlana e sacrlflcados, para a retlrada do corac;:ao; sao descrltas todas as etapas para obtenc;:ao da valva a6rtica, desde 0 preparo, ate a abordagem clrurglca e a retlrada e dlssecac;:ao do corac;:ao. Os caes do Grupo II foram submetldos a uma laparotomla medlana para lmplante das valvas a6rtlcas hom6logas na aorta abdomlnal lnfra- renal, sendo descrlta a abordagem clrurglca.

9

^{peso medlO dos caes}

do Grupo I era de 5,5 :i: 1,7 kg e 0 dlametro medio da aorta ji$cendente, de 11,8 :i: 1,4 mm. No grupo II 0 peso medlo era de

11,9:i: 2,3 kg e 0 dlametro da aorta abdomlnal, de 8,8:i: 1,2 mm. A orurgla no Grupo II teve como unlca lntercorrencia a lesao do

conduto llnfatlco, em quatro casos, sendo 0 tempo medlo de

lsquemla, quando do lmplante do enxerto hom6logo, 37, 6 :i: 13,3 mln.

Os anlmalS foram acompanhados por um periodo de trlnta dlas,

a

excec;:ao de tres. Urn cao fOl a 6bltO no declmo dla p6s-operat6rlo por lnfarto de mesenterlca lnferlor; um segundo fOl sacrlflcado no declmo quarto dla p6s-operat6rlo por apresentar delscencla parclal da ferlda clrurglca; 0 tercelro fuglu do bloterlo no vlgeslmo qUlnto dla p6s-operat6rlo. DOlS anlmalS apresentaram delscencla da lnclsao clrurglca em nivel de pele e tecldo celular subcutaneo, levando a uma morblildade de 20%. No trlgesimo dla todos os anlmalS sobrev~ventes foram submetldos a uma~ nova laparotomia, durante a gual foram anallsados as aderenclas da cavldade abdomlnal e 0

bematoma em volta do enxerto hom61ogo, e foram aferldas e

~eglstradas as press6es proxlmal e dlstalmente ao enxerto valvar ( gradlente medlo de 2,5 mm Hg). Ap6s 0 sacrlficlo do anlmal, os enxertos foram explantados para anallse das cuspldes. Observou-se que todos eram normalS,

a

^{excec;:ao de dOlS, que} apresentavam trombos e retrac;:ao com flbrose das cuspldes, porem, sem slgnlficado clinlco. Conclulu-se que 0 modelo e vlavel para estudos futuros sobre valvas a6rtlcas hom61ogas.

x

..

The alm of thls research was to develop an experlmental model, wlth dogs, to study homologous aortlc valve grafts. A group of twenty unselected dogs was dl vlded lnto two subgroups of ten, belng Group I the donor's group and Group II the reclplent's group.

The surglcal approach to the anlmals of Group I was through a medlan thoracotomy through whlch the heart was explanted. The homograft aortlc valve was trlmmed and prepared. The technlcal procedures are descrlbed step by step. All the dogs from Group II

had a medlan laparotomy performed and the homograft was lmmedlately lmplanted In the abdomlnal aorta below the emergency of both renal arterles. The medlan welght of Group I' dogs was 5.5 I 1.7 kg and 11.912.3 kg for Group II. The abdomlnal aorta's dlameter was 8.8 1 1.2 mm and the one of the homograft valve was 11.8 1 1.4 mm. The only problem durlng surgery was the leslon of the lymphatlc ducts In four cases, Wl th no consequences after lts ligature. The mean perlod of occluslon was 37.6 1 13.3 mlnutes. One anlmal dled ten days after surgery due to lnferlor mesenterlC lnfarctlon; a second one was sacrlflceJ 14 days after surgery due to a serlOUS lnfectlon of the surglcal wound; a thlrd anlmal escaped from the bloterlum 25 days after surgery. All the remalnlng dogs were submltted to a new laparotomy after 30 days. The abdomlnal caVl ty was analyzed for adheslons and grafts' haematoma and the aortlc pressures proxlmal and dlstally to the graft reglstered ( mean gradlent was 2,5 mm Hg). The cups and the graft were well, except In two cases, due LO the partlal flxatlon of one of the cusps; thrombus appeared on all the other two Slnuses of Valsal va. Concludlng lt was found that thls experlmental model lS compatlble, for future studles, Wl th aortlc valve homologous grafts.

XI

.

•

,..,

INTRODUC;AO

1. INTRODU<;AO

em

----

A molestla reumatlca alnda e uma dOen~~/ extremamentJ comum nosso melo, provo cando 0 apareclmento de lescres---rrrO;;lvares, como sequela, que atlnge uma porcentagem elevada da nossa popula~ao.

Na malorla das les6es, eXlste a necessldade de Substltulr a valva natlva por uma pr6tese, VlStO ser lmpossivel a conserva~ao da mesma.

Atualmente existem varlos SUbStltUtOS valvares

a

^dlsposi~ao

do clrurgiao, mas nao varlam mUlto de dOlS grandes grupos, que saG:

as pr6teses mecanlcas e as blo16glcas, estas ultimas subdlvldlndo- se em hom6logas e heter6logas.

o

usa de valvulas cardiacas, em clrurgla cardiaca, lnlClOU-

seguldos de Harken se com

Hufnagel

uma pr6tese de

& Harvey57(1953),

bola, colocada na aorta toraclca, et al~~54 (1960),

por que lmplantaram uma pr6tese mecanlca em ni vel a6rtlco. A prlmelra pr6tese de bola, em posl~ao subcoronarlana fOl descrl ta por starr & Edwards100 (1961): sendo que, no ana segulnte, Ross89(1962) e Barratt-Boyes18 (1964) lmplantavam as prlmelras valvas a6rtlcas hom6logas. o desenvolvlmento das pr6teses valvulares contlnuou com a descrl~ao de Blnet (cltado por Rabago em 1987)83 das valvulas heter6logas e de Kay et al~~60(1966) das val vulas de dlSCO. No lniclo da decada de setenta, BJork24 (1970) mostrou os seus resultados clinicos com a valvula de dlSCO plvotado, Reis et al~~87, em 1971, apresentaram a sua valvula porclna ("valvula de Hancock") e Ionescu et al~~58 (1972) lnlClaram o usa de perlcardlo bOVlno para a confec~ao de valvulas. Na mesma decada, Emery & Nlcoloff38 (1979) apresentavam 0 concelto da valvula mecanlca de duplo folheto.

No entanto, todas as pr6teses tem as suas vantagens e desvantagens. Para se chegar

a

^{pr6tese ldeal devem ser anallsados}

varlos aspectos como durablildade, forma<;:ao de trombos com subsequente obstru<;:ao valvular e/ou embollza<;:ao, usa ou nao de antlcoagulantes, rlSCO de SUbStl tUl<;:ao da pr6tese valvular, endocardlte lnfecclosa e 0 seu desempenho hemodlnamlc092.

Dentro de todos os SUbStltUtOS valvares, as val vas a6rtlcas hom6logas aparecem como sendo um SUbStltUtO quase ldeal. Alem das vantagens hemodlnamlcas, 0 balxo rlSCO de endocardlte lnfecclosa e de morblmortalldade na sua Substltul<;:ao, o nao usa de antlcoagulantes, apresentam uma durablildade 19ual ou malor

a

^de

certos tlpoS de pr6teses blo16glcas e mecanlcas, com uma experlencla clinlca de malS de 30 anos.

Apesar de serem de obten<;:ao relatlvamente facil e 0 seu custo ser malS compativel com a realldade naclonal, poucas tem sldo

as lnstltul<;:oes que fazem usa de enxertos valvares a6rtlcos hom6logos, bem como de se dedlcar ao estudo experlmental dos mesmos no Brasll.

Para se lnlClar 0 usa clinlco, de qualquer SUbStltUtO valvar, ha a necessldade de se condUZlrem estudos experlmentals que provem as vantagens e demonstrem as desvantagens dos mesmos, bem como que promovam a sua reprodu<;:ao em um nivel reglonal.

o obj etl vo geral desta pesqulsa e 0 desenvol Vlmento de um modelo experlmental, em caes, para a obten<;:ao de val vas a6rtlcas hom6logas e 0 lmplante das mesmas na aorta abdomlnal, sendo Ob]etlvos especiflcoS ⁰ metodo de obten<;:ao, 0 e disseca<;:ao, o lmplante da pr6tese na aorta abdomlnal e 0 resultado clrurglco

,)

,

. .

REVISAO

~

DA LITERATURA

2. REVISAO DA LITERATURA

/

/'If

o tratamento das doenc;;as val vares cardiacas fOl, desde 0

lniclo da clrurgla cardiaca, urn desaflo

a

hablildade do homem. As prlmelras tentatlvas de se tratar estas doenc;;as ocorreram antes do advento da clrculac;;ao extracorp6rea, que permltlu a atuac;;ao do clrurglao a ceu aberto, com a Substltulc;;ao da func;;ao do corac;;ao e do pulmao por urn slstema mecanlco auxlilar.

Estas tentatlvas foram feltas no corac;;ao, atraves da

lntroduc;;ao de dedos ou de lnstrumentos. 0 prlmelro a sugerlr a abertura de uma valva ml tral esten6tlca fOl Sarnways (Cltado por Balley et al~~ em 1977) 11, no ana de 1898, sendo que, tn2s anos ap6s, Brunton (cltado por Balley et al~~ em 1977)11 aflrmou que a estenose ml tral poderla ser tratada clrurglcamente. Carrel (Cltado por Bralle em 1990)26, em 1910, estabeleceu os fundamentos da moderna clrurgla cardiaca, fazendo trabalhos sobre clrculac;;ao

extracorp6rea e sobre urn prototlpo de uma pr6tese cardiaca, baseado na clrurgla experlmental, com a crlac;;aoe 0 tratamento clrurglco de les6es valvares.

Doyen (cltado por Bralle em 1990)26, em 1913, tentou a prlmelra lntervenc;;ao clrurglca sobre uma valva humana, atraves da abertura de uma valva pulmonar estenosada. Tuffler (cltado por Bralle em 1990)26, no ana segulnte reallzou com sucesso a abertura de uma valva a6rtlca estenosada, atraves da lnvaglnac;;ao dlgital da parede dllatada da aorta ascendente e dllatac;;ao da valva.

Cutler & LeVlne (cltados por Balley et al~~ em 1977)11, em 1923, atuaram sobre a valva mltral estenosada, secclonando e ressecando parte da margem da val va, com auxillo de urn ten6tomo, numa crlanc;;a de 13 anos, porem, provocando uma lnsuflclencla ml tral. No entanto, 0 grande sucesso clrurglco fOl obtldo por Souttar (cltado por Bralle em 1990)26, em 1925, quando, atraves da auricula esquerda, lntroduZlu 0 dedo lndlcador e reallzou a prlmelra dllaLac;;ao dlgltal da valva mltral.

Brock28(1948) apresentarla os resultados de tres valvoplastlas pulmonares, lnlclando uma nova era na clrurgla de valvas cardiacaso

BaJ.ley et al~~9(1950) e Harken et al~~S3 (1948), com uma dlferenya de apenas Clnco dlas, procederam ao tratamento clrurglco, com sucesso, de valvas mltrals estenosadas. Tres meses ap6s, sem saber destas clrurglas, Baker et al~~ 17 (1950) tl veram urn sucesso slmllar. Ap6s os prlmelros relatos, descreveram-se uma Serle de

correyao da teCnlCaS para a

fechado10,13,14,17,S2. Estes autores,

estenose durante

ml tral, o mesmo

a ceu periodo, apresentaram trabalhos que mostraram teCnlCaS de tratamento da valva a6rtlca estenosada12,lS,16,68.

Hufnagel & HarveyS7(1953) lmplantaram a prlmelra pr6tese valvar mecanlca na aorta descendente, num paclente portador de

Esta pr6tese conslstla numa galola na qual ~

pr6teses, os resultados foram mUlto bons.

se colocava uma bola, que eVltava 0 refluxo de descendente. Apesar de todos os lnconvenlentes

sangue na aorta destas prlmelra~

~

Swan & Kortz101 (1956) corrlglram clrurglcamente a estenose a6rtlca com hlpotermla. Com a evoluyao da clrurgla, reconheceu-se a necessldade de confecclonar uma pr6tese capaz de Substltulr a valva natlva.

Esta necessldade levou Lam et al~~67(1952) a reallzarem trabalhos experlmentals em caes, com pr6teses valvares a6rtlcas hom6logas, "enxertos hom610gos", na aorta toraclca descendente. Os resultados Obtldos foram lnsatlsfat6rlos, em vlrtude da retrayao e flbrose das lascineas a6rtlcas e da dlflculdade na CrlayaO de uma lnsuflclencla a6n::lca experlmental. Brock29 (1953) demonstrou que, se houvesse urn fluxo pulsatll, atraves da valva do enxert:o hom6logo, as suas lascineas nao apresentarlam este processo de

flbrose e retrayao.

Baseado em seus trabalhos experlmentals, Murray78 (1956) provou ser possi vel, cllnlcamente, lnser lr urn enxerto hom6logo na

•

^aorta descendente de paclentes com lnsuflclencla a6rtlca, com

melhora de seus slntomas. Trabalhos subsequentes demonstraram que a estrutura e 0 desempenho das lascineas a6rtlcas dos enxertos hom610gos estavam preservados, com um segulmento de ate 15 anos de dOlS dos selS paclentes lnlclals55,56,63.

A partlr deste trabalho e devldo a algumas

barrelras, tals como 0 dlficll acesso a este tlpO de SUbStl tuto valvar, em consequencla da dlflculdade de se obterem doadores e de sua dlficll conservac;:ao e estocagem, a evoluc;:ao processou-se no sentldo das proteses metallcas e blo16glcas heter610gas.

-=---

com oXlgenador, por Ap6s a

extracorp6rea,

apllcac;:ao clinlca da maqulna GJ.bbon43 (1954),

de clrcula<;:ao lnlclou-se uma nova era na clrurgla cardiaca. Com a abertura das cavldades cardiacas tornava-se possivel a vlsuallzac;:ao das valvas a serem tratadas.

BaJ.ley & LJ.koff8(19SS) lnlclaram o tratamento da lnsuflclencla a6rtlca, porem, sem resultado mUlto satlsfat6rlo.

Em consequencla des tes resultados, Harken et al~~ 54 (1960) lntroduzlram 0 concelto e a tecnica da Substltulc;:ao de valvas cardiacas por pr6teses, seguldos por Braunwald et al~~27 (1960), starr & Edwards100 (1961) e SennJ.ng (Cltado por BaJ.ley et al~~ em 1977)11. Ross90(1963) apresentou um trabalho em que mostrou um bom resultado, no tratamento clrurglco conservador, de alguns tlpOS de lnsuflclencla a6rtlca, em nove paclentes.

Com 0 apareclmento das pr6teses valvulares houve um aumento nas lnterven<;:oes clrurglcas sobre as val vas cardiacas com lesoes, pOlS elas apresentavam um grande numero de vantagens, nao s6 em rela<;:ao

a

poslc;:ao em que eram lmplantadas, como tambem em rela<;:ao aos varlos dlametros em que pod lam ser obtldas e

a

^{facllldade de}

aqulsl<;:ao, tendo-se dlfundldo 0 seu usa em varlos centros.

No entanto, estas pr6teses apresef1tavam problemas e compllca<;:oes, em consequencla de seu usa, de medlo para longo prazo, havendo uma necessldade natural de procurar-se um outro SUbStltUtO valvar84.

Gunnlng & Duran51(1962) , Em Oxford, descreveram o uso experlmental de enxertos hom6logos em posl<;::ao subcoronarlana, flxados com uma unlca llnha de sutura. No mesmo ano, Ross89 (1962) e Barratt-Boyes18 (1964) descreveram, separadamente, 0 usa clinlco desta tecnlca com bons resultados.

A partlr destes trabalhos alguns centros lnlclaram, cautelosamente, 0 usa de en~ertos hom6logos como SUbStltUtO da valva a6rtlca. Dl versas contrlbul<;::oes foram fel tas, tals como: a modiflca<;::aotecnlca para 0 lmplante de enxertos hom6logos, usando- se duas llnhas de sutura, por Barratt-Boyes19(1965); 0 preparo dos enxertos a6rtlcos hom6logos, por Longmore et al~~71(1966); e a preserva<;::aoe esterlllza<;::aodestes SUbStltUtOS valvares por Lockey

et al~~69(1972). No Brasll, Fellpozzl (cltado por Bral1e em 1990)26 e Zerblnl108 (1969) lntroduZlram 0 usa clinlco de enxertos hom6logos, em 1967.

Nos prlmelros anos do usa de enxertos hom6logos, varlos metodos foram usados para esterlllza<;::aoe conserva<;::aodestes, como o 6xido de etlleno4 4,77, beta-proplolactona 70, formaldeido82 f

radla<;::ao-gama72,melO nutrlente71 e melO antibl6tlco-nutrlente69,104.

Alguns destes metodos, apesar de esterlllzarem as valvas, tem as suas desvantagens: 0 6Xldo de etlleno dlmlnul a for<;::atensora da valva, podendo levar

a

^{ruptura das cuspldes; a} beta-proplolactona, alem de dlmlnulr a for<;::atensora, tem a desvantagem de espessar as cuspldes, reduzlndo a area das mesmas em cerca de 22%; a radla<;::ao, por ralos-gama, tambem compromete a estrutura valvar pela morte de

seus componentes celulares; 0 formaldeido tem a desvantagem de deixar lnvlavels as valvas com efeltos varlavels sobre ⁰ colageno.

No flnal da decada de 60, as aten<;::oesvoltaram-se para ⁰ usa de val vas a6rtlcas hom6logas "frescas", as quals eram obtldas a partlr de cadaveres com tempos de lsquemla varlavels e, depols, esterlllzadas com antlbl6tlcoS e estocadas em melO nutrlente a 4oC69. Esta tecnlca, apesar de nao preservar a vlabllldade celular do enxerto hom6logo, sem duvlda, melhorou a sobrevlda dos enxertos e dos paclentes nos quals estes eram lmplantados. Estudos reallzados comprovaram que, apesar de a esterlllzacao ser ldeal,

,,-

eXlste uma perda da vlabllldade do enxerto homologo, devldo ao tlpO e

a

^{quantldade de} antlblotlco usados, sendo a utlllza<;:ao do melO nutrlente essenclal1.

Para armazenar tecldos, que se mantenham vlavels, os metodos usados sao a hlpotermla e a crlopreserva<;:ao. Apesar de os metodos de esterlllza<;:ao das valvas terem evoluido bastante, ao longo dos anos, a hlpotermla tern sldo 0 metodo de armazenamento malS dlfundldo e com melhores resultados, a longo prazo, em consequencla da facllldade com que pode ser empregado.

o

metodo de crlopreserva<;:ao resultados, anlmals, com bons

tern sldo usado para desde a decada de

esperma de clnquenta.

Atualmente, podem ser cr lopreservados os tecldos estruturalmente funclonals (valvas cardlacas, dura-mater, corneas, fascla lata, dentes, pele, velas e arterlas) e os blosslntetlcamente funclonals

(embri6es e tecldos fetals, pancreaticos, tlroldlanos e paratlroldlanos) . No prlmelro grupo, ha uma malor facllldade na preserva<;:ao a frlo, porque os tecldos apresentam uma grande quantldade de coL3.geno, uma pequena quantldade de celulas e uma arqultetura slmples. No segundo grupo, ha necessldade de se manter a vlabllldade celular e funclonal para que se preserve a capacldade blosslntetlca75,80.

A temperatura ldeal para se crlopreservarem os tecldos das val vas homologas e ao redor de -196°C (temperatura do nl trogenlo liquldo), porque, deste modo, prevlne-se a forma<;:ao de crlstals de gelo, ao longo do tempo.

Apesar de todas as vantagens apresentadas pela crlopreserva<;:ao, eXlste toda uma estrutura complexa a ser montada e a tecnlca, 0 que torna mUlto dlfiCll 0 seu usa

Por esta razao, certos centros preferem usar preservados em melO antlblotlco-nutrlente.

na pratlca comum.

enxertos homologos

K1rk11n et al~~65(1993) apresenlaram seus resultados em 178 paclentes em que foram lmplantados en.x:ertos homologos crlopreservados, tendo uma sobrevlda llvre de troca por degenera<;:ao

das cuspldes de 94% ao flnal de Clnco anos, e 85% ao flnal de Olto anos.

Barratt-Boyes et al~~ 22 (1987) apresentaram urn trabalho com urn segulmento medlo de 10,8 anos e 0 usa lsolado de enxertos hom6logos esterlllzados em soluyao antlbl6tlca e estocados em melo nutrlente a 4°C. A sobrevlda atuarlal fOl de 77% aos 5 anos, 57%

aos 10 anos, e 38% ao flnal de 14 anos.

o

grupo do Nat~onal Heart Hosp~tal, nos ultlmos 30 anos, tern produzldo uma serle de trabalhos, mostrando a evoluyao de seus resultados e tecnlcas com enxertos a6rtlcos hom6logos. Num trabalho de 1988, este grupo apresentou uma sobrevlda global de 51,6% com uma mortalldade relaclonada

a

^{valva de 32,9% ao flnal de}

20 anos de segulmento. Nesee trabalho, nao eram citados os metodos de preservayao dos enxertos hom6logos, mas sabe-se que o predomlnante era 0 usa de enxertos hom6logos frescos preservados em melo antlbl6tlco-nutrlente, estocados a 4°C73.

Thompson et al~~ 102 (1980) apresentaram seus resultados com uma sobrevlda de 87% (5 anos) e 81% (8 anos), ressaltando que esses SUbStltUtOS apresentavam urn desempenho hldraullco excelente mesmo em tamanhos pequenos, podendo ser conslderados como tendo caracteristlcas hemodlnamlcas ldeals.

valva, fOl de 71,6% ao flnal de 10 anos.

A sobrevlda, sem falha da

Jones59 (1989), na deSCrlyaO de sua experlencla lnlclal, enumerou alguns problemas que podem eXlstlr no lmplante de enxertos hom6logos. O'Br1en et al~~79(1989) flzeram urn trabalho de revlsao, em que apresentaram as varlas tecnlcas de lmplante de enxertos hom6logos em Vla de saida de ventriculo esquerdo, bem como as suas VarlayOes.

Angell et al~~6(1992) apresentaram uma padronlzayao tecnlca para uma dlmlnUlyaO do indlce de lnsuflclencla a6rtlca latrogenlca, no periodo p6s-operat6rlo lmedlato.

Outros apresentando

resultados

autores comparavels

vem

aos trabalhos de

trabalhos, pr6teses

mostral'do blo16glcas

heter610gas ou pr6teses mecanlcas, como SUbStltUtO valvar a6rtlco, na posl~ao sUbcoronarlana2,4,5,7,20,21,25,31,32,33,45,64,81,84,103.

No entanto, os enxertos hom610gos nao saG s6 usados nes ta posl~ao, mas tambem na reconstru~ao da Vla de saida do ventriculo dlrelto, em alguns tlpoS de cardlopatlas congenltas.

Ross & Somervllle95 (1966) publlcaram 0 prlmelro trabalho sobre 0 usa clinlco das valvas a6rtlcas hom610gas para a reconstru~ao da Vla de saida do ventriculo dlrelto num paclente com atresla pulmonar. Os mesmos autores apresentaram, em 197297, 0

usados, para a Vla de saida destes paclentes, segulmento

perfeltas condl~6es. Se os

demonstrando que se encontravam em resultados para enxertos homologos do ventriculo esquerdo, saG bons, na

"

•

reconstru~ao da Vla de saida do ventriculo dlrelto, saG melhores alnda, provavelmente, em decorrencla da menor pressao a que estao submetldos.

o usa de enxertos hom610gos como condutos extracardiacos, para a Vla de saida de ventriculo dlrelto, revoluclonou a clrurgla das cardlopatlas congenltas complexas. As contrlbul~6es de Rastelll et al~~85,86(1967 e 1969) para a clrurgla de truncus arter~osus e da corre~ao da transposl~ao dos grandes vasos da base, com estenose pulmonar, foram mUlto lmportantes. Kouchoukos et al~~66(1971) sugerlram 0 usa de um enxerto hom610go dentro de um tubo de dacron para a corre~ao clrurglca de defeltos na arterla pulmonar.

Varlos autores tem apresentado os seus resultados a longo prazo com uma evolu~ao mUlto boa quando comparada com os condutos heter610gos37, 40,93. Fontan et al~~ 39 (1984) demonstraram bons resul tados a longo prazo, no usa deste tlpO de condutos, ressaltando que 0 gradlente atraves do mesmo e pequeno e que a pOSSlbllldade deste tlpO de conduto nao ter que ser trocado, por 10 a 15 anos, e mUlto encora]adora. Kay & Ross61(1985) mostraram uma sobrevlda Ilvre de dls=U'1~ao valvar de 70%, ao flnal de 10 anos.

Bull et al~~30(1987) e Almelda et al~~3(1988) apresentaram a exper lencla no usa de 176 en/.ertos hom610gos com uma sobrevlda tardla de 77,3% (5 anos) e 53,3% (10 anos).

McGoon et al~~76(1982) fOl outro grupo que lnlclou 0 usa de enxertos hom610gos na Vla de saida do ventriculo dlrelto, e que tem uma estatistlca semelhante. Stark99 (1989), na reconstruc;:ao da Vla de saida de ventriculo dlrelto, apresentou 93% dos enxertos hom610gos llvres de obstruc;:ao, ao flnal de Olto anos, comparados com 40%,

dacron.

naqueles em que tlnha sldo colocada uma extensao de

Com 0 conheclmento adqulrldo atraves do usa de enxertos a6rtlcos hom610gos na Vla de saida de ventriculo dlrel to, apesar dos excelentes resultados apresentados, alguns problemas podem

-"

•

^{ocorrer, como a} orlentac;:ao das cuspldes nao ser a flslo16glca, a

porcentagem de re]elc;:ao na coleta e a malor tendencia para a calclflcac;:ao da parede arterlal devldo

a

^{grande espessura da mesma.}

Por esta razao, tentou-se arran]ar um outro tlpO de SUbStltUtO val var hom610go. Sekl et al~~ 96 (1970) relataram 0 usa de enxertos pulmonares hom610go para a SUbStl tUlc;::ao da arterla pulmonar, sem 0 usa da valva pulmonar. Kay et al~~ 62 (1986) apresentaram as vantagens no usa de enxertos hom610gos pulmonares na reconstruc;::ao da Vla de saida de ventriculo dlrelto,

pulmonar.

fazendo usa da valva

Este trabalho fOl antecedldo pelo uso de enxertos aut610gos pulmonares para Substltulc;::ao da valva a6rtlca, sendo usado em seu

lugar um enxerto a6rtlco hom610go. Ross91, 94 (1967,1991) descreveu esta tecnlca, que flCOU conheclda como "0 sw~ tch de Ross". As lndlcac;:6es clrurglcas, as modlflcac;::6es tecnlcas e os resultados lmedlatos foram publlcados por Gonzalez-LaVln et al~~46,47,48

(1970), tendo os bons resultados tardlOS sldo apresentados por Robles et al~~88 (1985), que mostraram a evoluc;:ao de 202 paclentes operados, por esta tecnlca, com uma mortalldade lmedlata de 7,9% e uma sobrevlda II vre de mortalldade relaclonada

a

^{valva de 82 %, num}

periodo de 14 anos. Matsukl et al~~74(1988) apresentaram um

segulmento de 18 anos e 7 meses com uma mortalldade lmedlata de 6,6% e uma mortalldade tardla de 1,7% por paclente/ano. A mesma tecnlca tambem tem sldo empregada em crlanc;::as, com bons resultados a curto e longo prazo, como demonstram Gerosa et al~~42(1991). No

Brasll, Furtado et al~~41(1990) apresentaram um relato de caso com sucesso usando esta tecnlca.

Um dos outros modos de usar as valvas a6rtlcas homologas

e

como subStltuto da ralZ da aorta, em clrurglas em que eXlste

II

#

enfermldade na aorta ascendente e

e

^necessarlo substltui-la por uma pr6tese com 0 relmplante das arterlas coronarlas Bentall & De Bonno23(1968). Segundo Gula et al~~50(1976), esta clrurgla tem como vantagens permltlr a reconstruc;:ao da valva a6rtlca e ralZ degeneradas, com a preservac;:ao da forma e relac;:ao espaclal entre os dlferentes componen~es do enxerto a6rtlco hom6logo, dando, portanto, uma excelente condlc;:ao funclonal. Ao longo do tempo este tlpo de clrurgla tem Obtldo bons resultados, como provam os trabalhos de Somervl11e & Ross98 (1982), Dhalla et al~~ 34(1986) e DZlatkowlak et al~~36(1986).

•

•

~

MATERIAL E METODO

3. MATERIAL E METODa

o

presente trabalho fOl executado no Centro de Clrurgla Experlmental da Faculdade Evangellca de Medlclna do Parana.

Utlll zaram-se 20 caes, Can~s fam~l~ar~ sf mestl<;:os, adul tos, de ambos os sexos, com peso corp6reo varlando entre 3 e 15 Kg, sem SlnalS de doen<;:a,provenlentes do Canll da Prefeltura Munlclpal de Curltlba, e tratados segundo as normas dos InternaL~onal Gu~d~ng

Pr~nc~ples for B~omed~cal Research Involv~ng An~mals107.

Os caes permaneceram em quarentena pre-operat6rla de 24 a 48 horas.

o grupo doador

Os anlmalS foram dlstrlbuidos em dOlS grupos de dez, I (obs. 1,3,5,7,9,11,13,15,17,19) deflnldo como 0

e 0 grupo II (obs. 2,4,6,8,10,12,14,16,18,20), como

sendo grupo grupo

'I

•

receptor ou de experlmentacao.

3.1. DESCRI<;AO DA TECNICA PARA A OBTEN<;AO DE ENXERTOS VALVARES AORTICOS HOMOLOGOS (GRUPO I)

Sao descrltas todas as etapas para obten<;:ao da valva a6rtlca de caes, que serVlram como modelo experlmental, desde 0 preparo do cao, ate a abordagem clrurglca e a retlrada e dlsseca<;:ao do cora<;:ao.

3.1.1. PREPARO DOS CAES.

Os anlmalS deste grupo foram alo]ados no Bloterlo do Centro de Clrurgla Experlmental da Faculdade Evangellca de Medlclna do Parana e preparados do modo que se descreve a segulr .

- JeJum para allmentos s6lldos de 12 h e, para allmentos liquldos, de 6 h, aDtes da clrurgla.

- Reallzada a medlcayao pre-anesteslca com a admlnlstrayao de 0,01 mg/Kg de sulfato de atroplna (Atroplna@, Frumtost) e 1 mg/Kg de mldazolam (Dormonld~, Roche).

pesagem do cao.

- Trlcotomla da reglao operat6rla (face anterlor do t6rax) e das velas perlferlcas (face anterlor e lateral das patas dlantelras e face externa das patas traselras) na sala de clrurgla.

- Colocacao do anlmal em decublto dorsal, na mesa clrurglca.

- Acesso a uma vela supe.cflclal po.c melO de uma punyao da vela cefallca e colocayao de soro flslo16glco.

- Admlnlstrayao de 25 mg/Kg de peso do anlmal de soluyao de tlobarblturato (l-metll-butll) etll s6dlCO (Thlonembutal@, Abbott), por Vla endovenosa, como solucao anesteslca.

Admlnlstrayao de u~a soluyao de KCl 19,1%, na concentrayao de 5 amp/100ml S.F., ate a parada cardiaca em asslstolla.

3.1.2. ABORDAGEM CIRURGICA.

Descreve-se, a segulr, a abordagem clrurglca dos caes do Grupo I.

A reglao clrurglca fOl llmpa com soluyao degermante de pollvlnllplrrolldona-lodo (Povldlne Degermante@, Darrow) e procedeu-se

a

antlssepsla com tlntura de pollvlnllplrroll- dona-lodo (Povldlne Tlntura@,Darrow); [Ol felta a colocayao de campos.

- Esternotomla medlana com colocayao de campos secundarlos.

- Perlcardlotoffila com flxayao das margens do perlcardlo com flO Algodao 2-0 preto torcldo (Algodao@, Ethlcon).

- Llgadura das velas cavas lnferlor e superlor, bem como da arterla pulmonar, com flO do tlpO Seda 1 preta tranyada 45 cm (Seda@, Ethlcon)

- Secyao da aorta ascendente, lmedlatamente antes da saida do tronco braqulocefallco; asplrayao do sangue.

- Sec~ao das velas cavas e arLerla pulmonar, proxlmalmente

a

llgadura.

- Retlrada do cora~ao da cavldade perlcardlca.

- Llgadura da por~ao dlstal da aorta, com flO do tlpo Seda 1 preta tran~ada 45 cm (Seda@, Ethlcon).

- sintese da pare de toraclca, por pIanos anat6mlcos, com flO de pollglactlna 910 vloleta tran~ado 70 cm e agulha

"Atraloc" 4,0 an (Vycrll 2-0'ID,Ethlcon), e flO de pollglactlna 910 vloleta tran~ado com cobertura de calclo absorvivel 70 cm e agulha "Atraloc" 2,5 cm ( Vycrll 3-0@, Ethlcon).

3.1.3. DISSECA9AO DO CORA9AO.

Retlrado 0 cora~ao do cao, ]untamente com 4 a 5 cm da aorta ascendente, procedeu-se lmedlatamente

a

^{sua prepara~ao numa mesa}

ad] acente. A valva aortlca, a por~ao da aorta ascendente, aClma mencionada, 8 a 10 !TUnde musculo ventr lcular ad] aCe'l.Le ao "anel"

aortlco, a lascinea anterlor da valva mltral e 3 a 4 mm das arterlas coronarlas foram dissecados, descartando-se 0 restante do cora~ao.

contlnha

Esta 250 ml

pe~a fOl cUldadosamente lavada numa bacla de soluyao sallna lsot6nlca com 5.000 D.l.

que de heparlna. A dlssecayao fOl reallzada cUldadosamente na poryao

...

ventrlcular da valva aortlca, delxando apenas uma tlra de musculo do ventriculo esquerdo, de 5 a 7 mm, em toda a volta, lnclulndo a poryao da lascinea anterlor da valva mltral, sem cordoalhas (Flg. 1).

Dlstalmente

a

^{valva, a aorta ascendente fOl} preservada, com as suas tres camadas, ate urn comprlmento de 2 a 3 cm. 0 enxerto homologo foi evertldo, delxando-se a poryao lnterna para fora e a externa para dentroi os oStlOS da coronarla dlrelta e coronarla esquerda foram fechados com uma sutura continua de flO pollproplleno azul monofllamentado com agulha 2 "Vlslblack:" 1,3 cm (Prolene 6-0@, Ethlcon) (Flg. 2a)i em segulcla, 0 enxerto hom610go fOl revertldo e as arterlas coronarlas llgadas, pr6xlmo

a

^{parecle da}

aorta, com flO Algodao 2-0 preto torcldo (Algodao@, Ethlcon) (Flg. 2b) .

,

Flg. la Flg. lb

..

^{Flgura 1 a)b) EnxertoObserva~~ovalvardas a6rtlcoc0spldes hom61ogodo enxertoap6shom610go.ser dlssecado.}

Flg. 2a Flg. 2b

Flgura 2 a) Enxerto hom610go evertldo mostrando os 6stl05 das coronarlas esquerda e dlrelta.

b) Enxerto hom610go com llgadura das coronarlas dlrelta e descendente anterlor.

liquldo, ap6s as sua competencla, A valva fOl testada, para verlflcar-se a

lntroduzlndo-se soro flslo16glco pela poryao ascendente, observando-se se nao havla perda de cuspldes estarem todas unldas entre Sl.

dlstal da aorta

allmentos

o

dlametro da aorta fOl medldo na sua poryao dlstal, sendo este valor conslderado como referenclal do enxerto hom6logo.

3.2. TECNICA CIRURGICA PARA 0 IMPLANTE DE ENXERTOS VALVARES AORTICOS HOM6LOGOS (GRUPO II) .

3.2.1. PREPARO DOS CAES.

Os anlmalS deste grupo foram alo]ados no Bloterlo do Centro de Clrurgia Experlmental da Faculdade Evangellca de Medlclna do Parana e preparados do modo que se descreve a segulr.

- Je]um para allmentos s6lldos de 12 h e, para liquldos, de 6 h, antes da clrurgla.

- Reallzada a medlcayao pre-anesteslca com a admlnlstrayao de 0,01 mg/Kg de sulfato de atroplna (Atroplna@, Frumtost) e 0,5 mg/Kg de mldazolam (Dormonld@, Roche).

pesagem do cao.

- Trlcotomla da reglao operat6rla (face abdomlnal ventral) e das velas perlferlcas (face anterlor e lateral das patas dlantelras e face externa das patas traselras) na sala de clrurgla.

- Colocayao do anlmal em decublto dorsal, na mesa clrurglca.

- Acesso

a

^{vela cefallca, por melO de uma punyao, e lnfusao de}

soro flslo16glco.

- Admlnlstra~ao de 15 mg/Kg de peso do anlmal de soluyao de tlobarblturato (l-metll-butll) etll s6dlCO (Thlonembutal@, Abbott), por Vla endovenosa, como solu~ao anesteslca.

- Entuba~ao orotraqueal, com sonda de nelaton, e forneclmento de oXlgenlo.

- Admlnlstra~ao, por Vla anlmal de cefalotlna

endovenosa, de 80 mg/Kg de peso do s6dlca tamponada (Cefalotlna@, 8lochlmo), como solu~ao antlbl6tlca.

- Manuten~ao da anestesla com um ter~o das doses lnlClalS de Thlonembutal@.

3.2.2. ABORDAGEM CIRURGICA

Descreve-se, a segulr, a abordagem clrurglca dos caes do Grupo II (Flg. 3).

- A reglao clrurglca fOl llmpa com uma solu~ao degermante de pollvlnllplrrolldona-lodo (Povldlne Degermante@, Darrow) e procedeu-se

a

antlssepsla com tlntura de poll vlnllplrroll- dona-lodo (Povldlne Tlntura@, Darrow); fOl felta a coloca~ao de campos.

- Inclsao medlana, de pele e tecldo celular subcutaneo, lnlclando-se no ni vel do apendlce xlf6lde, termlnando no nivel do osso pUblS (lnclsao xlfopublca) e hemostasla com cauterlo eletrlco (Valleylab SSE 2-K, Boulder, Colorado);

fOl felta a coloca~ao de campos secundarlos.

- Abertura da cavldade perltoneal com exame da mesma.

- Afastamento cranlal das cavldade abdomlnal.

- Sec~ao do perlt6nlo posterlor, ap6s pln~amento duplo, com duas pln~as hemostatlcas, pelo flanco dlrelto da aorta.

- Dlsseca~ao romba e cortante para llberar a aorta ate a

(

al~as lntestlnals, para fora da

vlsuallza~ao da vela cava lnferlor, das lliacas (Flg. 4a)

arterlas renalS e

- Falsas llgaduras (tornlquete) das arterlas lombares e mesenterlca lnferlor, com flO do tlpO Seda 1 preta tran~ada 45 cm (Seda@, Ethlcon).

- InJe~ao de heparlna (Llquemlne@, Roche),E.V., na dosagem de 0.5 ml/Kg de peso do anlmal (50 U. I. /Kg) , como solu~ao antlcoagulante.

Flgura 3 - Ilustra~ao do transplante heterot6plcO de enxerto valvar a6rtlco hom61ogo na aorta lnfrarenal .

..

Flg. 4a Flg. 4b

Flgura 4 a) Vlsta do campo clrurglco.

b) Anastomose da aorta proxlmal com 0 enxerto hom61ogo.

- Ap6s a clrcula~ao da mesma (1 mlnuto), coloca~ao de pln~as a6rtlcas ("pln~as de DeBakey CL3.SSlcas") dlstalmente as arterlas renalS e proxlmalmente as lliacas.

- Sec~ao da aorta, entre as duas pln~as, com tesoura, em toda a sua extensao longltudlnal.

- Anastomose termlnotermlnal da por~ao proxlmal da aorta abdomlnal com a por~ao proxlmal do enxer~o hom61ogo, com flO pollproplleno azul, monofllamen~ado, com agulha 2

"Atraloc" 1,5 cm (Prolene 5-0@, Ethlcon) (Flg. 4b).

- Anastomose termlnotermlnal da por~ao dlstal da aorta abdomlnal com a por~ao dlstal do enxerto hom61ogo, com flO pollproplleno azul, monofllamentado, com agulha 2 "A~raloc"

1,5cm (Prolene 5-0@, Ethlcon) Antes do ~ermlno da sutura,

Slmultaneamente, de s6dlO a 10%

a pln~a dlstal e aberta, e lnfundldo

para a blcarbonato

retlrada de ar.

(Blcarbonato de S6dlO, Hiplex), na dose de 1 mEq/Kg de peso do anlmal.

- Llbera~ao da pln~a proxlmal, hemostasla local e fechamento do perlt6nlo aClma da aorta e do enxerto hom61ogo a6rtlco com flO do tlpO Seda 1 preta tran~ada 45 cm (Seda@, Ethlcon)

(Flg. 5) .

- Coloca~ao das al~as lntestlnals na cavldade abdomlnal.

- Hemostasla geral e sintese da parede abdomlnal por pianos anat6mlcos, com flO de pollglactlna 910 vloleta tran~ado 70 cm e agulha "Atraloc" 4,0 cm ( Vycrll 2-0@, Ethlcon), e flO de pollglactlna 910 vloleta tran~ado com cobertura de calclo absorvivel 70 cm e agulha "Atraloc" 2,5 cm ( Vycril 3-0@, Ethlcon).

- Curatlvo local.

-.

Flgura 5 - Aspecto flnal do enxerto homalogo lmplantado_

3.2.3. CONTROLE POS-OPERATORIO

..

o

anlmal permaneceu na sala de clrurgla, ao termlnO da mesma, ate 0 completo restabeleclmento de suas funyoes, sendo

ldentL[ lcado com uma colelra numerada. Logo apas fOl levado ao blOterlO. Prescreveu-se urn JeJum de 12 h, seguldo de dleta liqulda

(soluyao ayucarada de lelte e agua) por 30 h e dleta Ilvre padrao a partlr do segundo dla pas-opera tarlo. No exame clinlco dlarlo dos anlmals, observou-se a ferlda clrurglca, os pulsos femorals e as possivels compllcayoes.

3.2.4. TECNICA DE EXPLANTE DAS VALVAS

o

preparo do cao e a abordagem clrurglca para explante das valvas fOl felto do modo que se descreve a segulr.

- JeJum para allmentos salldos de 12 h e allmentos liquldos de 6 h antes da CJrurgla; aferlyao do peso do anlmal.

da soluyao de (Thlonembutal@, - Trlcotomla da reglao operat6rla e de velas perlferlcas(face

anterlor e lateral das patas dlantelras e face externa das patas traselras) na sala de clrurgla.

- Colocayao 0 anlmal em decublto dorsal na mesa de clrurgla.

- Acesso a uma vela superflclal com um cateter lntravenoso e colocayao de uma lnfusao sallna lsotonlca.

- Admlnlstrayao de 15 mg/Kg de peso do anlmal tlobarblturato (l-metll-butll) etll s6dlCO Abbott), como soluyao anesteslca.

- Entubayao orotraqueal, com sonda de nelaton e forneclmento de oXlgenlo.

- Manutenyao da aneSLeSla com 1/3 das doses lnlClalS de Thlonembutal@.

- A reglao clrurglca e llmpa com soluyao degermante de pollvlnllplrrolldona-lodo (Povldlne Degermante@, Darrow) e procede-se

a

antlssepsla com tlntura de pollvlnllplrrolldo- na-lodo (Povldlne TlnLura@, Darrow); fOl felta a colocayao de campos.

- Inclsao medlana, de pele e tecldo celular subcutaneo, lnlCl- ando-se sobre a Clcatrlz clrurglca anterlor, e hemostasla

com cauterlo eletrlco ( Valleylab SSE 2-K, Boulder, Colorado); fOl reallzada a colocayao de campos secundarlos.

Abertura da cavldade perltoneal e sua lnSpeyao para a observayao de aderenclas lntraperltonlals (Tabela I).

- Afastamento cranlal das alyas cavldade abdomlnal.

lntestlnals, para fora da

Abertura do perltonlo posterlor, atraves da lnclsao

•

preVla; observayao do hematoma em volta do enxerto hom6logo (Tabela I).

- DlSSeCayao romba e cortante das aderenclas, para llberar a aorta.

- Confecyao de duas bolsas, com flO pollproplleno azul mono- fllamentado com agulha 2 "Vlslblack" 1,3 cm (Prolene 6-0@, Ethlcon), na parede da aorta natl va, proxlmal e dlS Lalmente ao enxerLO hom6logo .

- Introduyao de um cateter, tlpo Aboccath@, em cad a uma das bolsas, para medlda slmultanea das pressoes, por lDtermedlO de um manometro de mercurloi reglstro das pressoes.

- Admlnlstrayao de uma soluyao de KCI 19,1%, na concentra- yao de 5 amp/100ml S.F., ate a parada cardiaca em asslsLolla.

- Llgadura da aorta, proxlmal e dlstalmente ao enxerto hom6logo, com flO do tlpO Seda 1 preta tranyada 45 em (Seda@, Ethlcon) .

- Secyao da aorta entre a llgadura proxlmal e a llgadura dlstal. Retlrada desta peya, que lnclul a aorta natlva do cao nos dois extremos do enxerto hom6logo.

- Colocayao das alyas intestlnals na cavldade abdomlnal.

Sintese da parede abdomlnal por pIanos anatomlcos, com flO de pollglactlna 910 vloleta tranyado 70 cm e agulha

"Atraloc" 4,0 cm (Vycrll 2-0@, ELhlcon), e flO de pollgla- ctlna 910 vloleta tranyado com cobertura de calclo absorvivel 70 cm e agulha

Ethlcon) .

"Atraloc" 2,5cm (Vycrll 3-0@,

TABELA I - Classlflcayao das aderenclas da cavldade abdomlnal e hematoma ao redor do enxerLO.

o

+/4 ++/4

++..-/4

+-1--1--1-/4

Aderenclas Intraperltonlals Ausencla

Tenues

Presentes, sem dlflculdade para debrldar

Presentes, com dlflculdade em debrldar

Presentes sem ser posslvel debrldar

Hematoma Retroperltonlal Ausencla

Presente

Presente, com dlstensao do perltoneo que recobre a

a~astomose proxlmal Presente, com dlstensao do

perlt6neo que recobre as duas anastomoses Presente e com lnflltra~ao

na cavldade abdomlnal

3.3. ANALISE DOS ENXERTOS VALVARES AORTICOS HOMOLOGOS.

segulntes enfase ao

as explantadas ectosc6plCO da

foram examlnadas, tendo-se dado valva. Foram reglstrados os

pressao na aorLa proxlmal e dlsLalmeDLe ao enxerLO valvar hom6logo a6rLlco;

aparencla e conslstencla da parede lnterna da aorta do enxerto hom6logo ap6s a abertura da peya, no sentldo longltudlnali

aparencla e conslstencla das lascineas da valva a6rtlca do enxerto hom6logo;

anallse das SULuras.

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RESULTADOS