SOLANGE LOPES DE SOUZA
EXPRESSÃO PSICOSSOMÁTICA NA INFERTILIDADE CONJUGAL: INVESTIGAÇÃO DOS PROCESSOS DE ENFRENTAMENTO DURANTE O
DIAGNÓSTICO
MESTRADO – PSICOLOGIA CLÍNICA
SOLANGE LOPES DE SOUZA
EXPRESSÃO PSICOSSOMÁTICA NA INFERTILIDADE CONJUGAL: INVESTIGAÇÃO DOS PROCESSOS DE ENFRENTAMENTO DURANTE O
DIAGNÓSTICO
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Psicologia Clínica – Núcleo de Psicossomática e Psicologia Hospitalar, sob orientação da Profª Drª Edna Maria S. Peters Kahhale.
BANCA EXAMINADORA
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Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação por processos de fotocopiadoras ou eletrônicos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos casais participantes deste estudo. Esta viagem foi possível devido à parceria e confiança mútua de que chegaríamos a um porto seguro.
Agradeço aos responsáveis pelo serviço de Reprodução Humana da Universidade Federal de São Paulo a acolhida e a amizade, em especial Dr. Agnaldo Sedenho, Dr. Vilmon de Freitas, Profª Regina E. Genoves e Psicóloga Helena Montagnine.
Agradeço à Profª Drª Edna Maria S. Peters Kahhale pelo afeto, em primeiro lugar, e por sua firmeza na condução deste trabalho e na orientação de qual o melhor caminho a percorrer nesta jornada.
Agradeço aos professores do Núcleo de Psicossomática e Psicologia Hospitalar da PUCSP e aos amigos com quem me alegrei e de quem recebi apoio nos momentos de desânimo.
Às amigas Maria Celeste de Almeida, Maria Rosa Spinelle , Mônica M. A. Motta. Vocês foram grandes companheiras.
Este trabalho contou com apoio do CNPQ
Agradeço a meus filhos Rodrigo e Lígia o amor, a dedicação, a alegria irradiada de vocês que sempre mantiveram meu equilíbrio em dias nebulosos.
Agradeço à minha mãe Esther por seu amor e dedicação e por mostrar-se sempre participativa em minha vida. Sua dedicação me permitiu ir sempre em frente e a lugares novos e distantes.
Agradeço à minha tia Nádia pela mulher corajosa que sempre mostrou ser e por sua alegria, um alento nos momentos difíceis.
RESUMO
Este estudo examinou o processo de enfrentamento da infertilidade conjugal durante investigação diagnóstica junto a 30 casais. Trabalhou-se com instrumentos voltados à investigação de eventos vitais: Instrumento Genérico de Qualidade de Vida SF-36, instrumento sobre estratégias de enfrentamento, questionário sobre história clínica do casal, questionário sobre avaliação médica diagnóstica e roteiro de entrevista semidirigida para investigar o processo de enfrentamento da infertilidade pelo casal. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas utilizando-se o programa SPAD T. Posteriormente, verificaram-se os significados atribuídos pelos casais à experiência pela qual estavam passando diante da busca de um filho biológico, assim como as significações e sentidos pessoais de maternidade, paternidade e importância do filho em suas vidas.
As análises do instrumento sobre estratégias de enfrentamento mostraram que houve pouca utilização dos oito fatores investigados, sendo que os mais utilizados pelos casais foram: aqueles que exigem autocontrole, busca de suporte social, resolução de problema e reavaliação positiva. Não houve diferenças entre homens e mulheres. As análises do Instrumento Genérico de Qualidade de Vida SF-36 identificaram que a qualidade de vida dos casais situou-se entre condição boa e excelente. Observou-se nível de significância no grupo feminino em capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais, saúde mental e dor; o grupo masculino mostrou níveis de significância para estado geral de saúde, limitação física, capacidade funcional, dor, vitalidade e saúde mental. As análises sobre ocorrência de eventos vitais mostraram baixos índices ou ausência de mudanças significativas na vida dos casais, sendo a ausência indicadora de fator de risco e sinal de alerta para possibilidade de desenvolvimento de estresse.
Importante fator foi identificado ao se trabalhar com entrevista semidirigida voltada à identificação de formas e recursos de enfretamento disponíveis. A análise do discurso produzido pelos casais mostrou que estes apresentaram descompasso na qualidade do relacionamento, surgindo interferências quanto ao apoio mútuo na busca de solução dos problemas a serem enfrentados, especificamente, em relação à infertilidade. As propostas de relações sexuais programadas mostraram ser fator que interfere na estabilidade do relacionamento pessoal ocasionando dificuldades para marido e esposa.
Pensar sobre o significado de um filho mostrou ser um exercício impactante. Este fato pode estar associado à função ainda atribuída a um filho biológico, como aquele que irá legitimar as relações afetivas, cuja possibilidade é posta em dúvida quando se adota uma criança.
A entrevista semidirigida constituiu instrumento indispensável para investigação e aprofundamento dos fatores de enfrentamento. Esse recurso promoveu uma escuta diferenciada da ansiedade, permitindo maior reflexão aos casais sobre o enfrentamento das suas dificuldades diante do processo de investigação e tratamento da infertilidade.
ABSTRACT
This study examined the process of coping with conjugal infertility during diagnostic investigation offered to 30 couples. Instruments addressed to investigation of life events, such as SF-36 General Life Quality Instrument, instrument about coping strategies, questionnaire about the couples’ clinical history, questionnaire about diagnostic medical evaluation and a rule for semi structured interview concerning the process of coping with infertility, have been used. The interviews have been recorded, transcribed, and analyzed by using SPAD T program. Afterwards, the meanings attached by the couples to the experience they were living in the search for having a biological child, so as personal meanings and senses of motherhood, fatherhood and the importance of a child in their lives, have been verified.
As showed by the analyses of the instrument about coping strategies, there was low use of the eight factors under investigation; the more frequently used among them were: the ones which require self control, search for social support, problem solving, and positive revaluation. No differences have been verified between men and women. Analyses of SF-36 General Life Quality Instrument showed that couples’ life quality lay between good and excellent conditions. Significance level of functional aptitude, vital force, social issues, mental health, and pain has been observed in the female group; the male group showed significance levels of general health state, physical limitation, functional aptitude, pain, vital force, and mental health. Analyses about occurrence of life events showed low reports or absence of significant changes in the couples’ life, such absence being an indicator to risk factor and a sign of alert to possibilities of distress development.
An important factor has been identified at the moment of the semi structured interview concerning identification of available forms and resources of coping. Analyze of the speech produced by the couples showed that they presented a lack of syntony in the quality of their relationship, what produced interferences on mutual support during the search for a solution to problems to be faced, specifically when it concerned infertility. Suggestions of programmed sexual intercourse showed themselves as a factor that interferes on stability of personal relationship. It brings difficulties to the couple.
To think about the meanings of a child has become a shocking exercise. This fact is probably associated to the function that is still attributed to a biological child as someone who would legitimate affective relationships, the possibility of which being questioned when a child is adopted.
Semi structured interview has showed itself as an essential instrument to investigate and fathom coping factors. This resource promoted a different hearing of anxiety, making possible a better reflection to the couples about coping with their difficulties when facing investigation and treatment of infertility.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...1
2. DEFINIÇÃO DE INFERTILIDADE ...3
2.1 Psicossomática e infertilidade...4
2.2 Infertilidade e enfrentamento ...7
2.3 Justificativa do estudo...9
3. OBJETIVOS ...10
3.1 Objetivo principal ...10
3.2 Objetivos secundários...10
4. REVISÃO DE LITERATURA EMPÍRICA SOBRE INFERTILIDADE...11
4.1 Sobre aspectos emocionais ...13
4.2 Sobre o enfrentamento ...20
4.3 Sobre intervenção...24
4.4 Análise crítica...25
5. MÉTODO ...27
5.1 Local ...27
5.2 Sujeitos ...28
5.3 Instrumentos ...29
5.3.1 Descrição dos instrumentos ...30
5.3.2 Justificativa dos instrumentos ...31
5.4 Procedimento...32
5.5 Critérios para análise dos dados...34
6. RESULTADOS ...35
6.1 Dados sócio-demográficos...35
6.2 Resultados das escalas ...42
6.2.1 Análise da qualidade de vida (SF_36 )...42
6.2.1.1 Amostras masculina e feminina ...43
6.2.2 Análise das estratégias de enfrentamento (Coping) ...57
6.2.2.1 Amostras masculina e feminina ...58
6.2.2.2 Casais...64
6.2.3 Análise dos fatores de estresse (Eventos Vitais) ...68
6.2.3.1 Amostras masculina e feminina ...68
6.2.3.2 Casais...75
6.3 Análise do discurso (Entrevista semi-dirigida sobre estratégias de enfrentamento da infertilidade) ...78
6.3.1 Razões de busca de atendimento especializado ...80
6.3.1.1 Falta de diagnóstico da infertilidade...80
6.3.1.2 Problemas masculinos e femininos...82
6.3.1.3 Incompatibilidade muco-cervical...84
6.3.1.4 Problema feminino ...85
6.3.1.5 Fator masculino ...85
6.3.1.6 Dificuldade do casal de comunicação e diálogo ...86
6.3.2 Mudanças no relacionamento e convívio com outras pessoas e no relacionamento sexual do casal ...87
6.3.2.1 Pressões e desqualificação do casal por amigos e familiares...87
6.3.2.2 Dificuldades de intimidade sexual antecedendo a infertilidade ...90
6.3.2.3 Dificuldades de intimidade sexual decorrente do processo de infertilidade ...93
6.3.2.4 Mudanças na rotina do casal decorrentes do tratamento ....99
6.3.2.5 Experiência anterior de inseminação trazendo tranqüilidade ao casal ...100
6.3.2.6 Avaliação da vida conjugal de forma geral como boa...101
6.3.3 O significado de um filho, por que desejam engravidar, como se imaginam como pais ...104
6.3.3.1 Ser pai e mãe é dar carinho e educar, não se sentir sozinho(a) ...104
6.3.3.2 Filho como continuidade de valores ao mesmo tempo em que dá muito trabalho: função social ...106
6.3.4.1 Adoção como alternativa para a paternidade e
maternidade ...113
6.3.4.2 Adotar só em caso de fracasso do tratamento, em último caso ...116
6.3.4.3 Continuar a vida como está ...117
6.3.4.4 Dificuldade em admitir outra possibilidade que não a gravidez biológica ...119
6.3.5 Significados sobre a participação na entrevista ...121
6.3.5.1 Escuta diferenciada da ansiedade...121
6.3.5.2 Falar e poder se escutar: espaço de reflexão...122
6.3.5.3 Entrevista não se constitui um espaço de reflexão ...125
7 DISCUSSÃO...126
8 CONCLUSÕES...133
9 ANEXOS...135
LISTA DAS FIGURAS
Figura 1 Distribuição da porcentagem da amostra de acordo com faixa etária . 35 Figura 2 Distribuição da amostra de acordo com a nacionalidade, em
porcentagem... 36
Figura 3 Distribuição da amostra de acordo com região... 36
Figura 4 Distribuição da amostra de acordo com crença... 37
Figura 5 Distribuição da amostra de acordo com o número de relacionamentos conjugais... 37
Figura 6 Distribuição da amostra em relação ao tempo de relacionamento ... 38
Figura 7 Distribuição da amostra segundo o grau de instrução ... 39
Figura 8 Distribuição da amostra quanto à atuação profissional atual... 39
Figura 9 Distribuição da amostra em relação à renda mensal em salários mínimos ... 40
Figura 10 Distribuição da amostra segundo número de investigações diagnósticas... 40
Figura 11 Distribuição da amostra segundo o tempo de investigação diagnóstica da infertilidade... 41
Figura 12 Distribuição da amostra de acordo com a presença de filhos naturais de relacionamento conjugal anterior ... 42
Figura 13 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação ao estado geral de saúde (SF_36) ... 44
Figura 14 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação à capacidade funcional (SF_36) ... 45
Figura 15 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação à limitação física (SF_36) ... 46
Figura 16 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação à limitação emocional (SF_36) ... 47
Figura 17 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação aos aspectos sociais (SF_36) ... 48
Figura 19 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação à vitalidade (SF_36) ... 50 Figura 20 Distribuição da qualidade de vida da amostra masculina e feminina em relação à saúde mental (SF_36)... 51 Figura 21 Nuvem de pontos sobre a distribuição da freqüência dos fatores do
Instrumento Genérico de Qualidade de Vida em Saúde (SF_36) ... 55 Figura 22 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator confronto, na
amostra masculina e feminina ... 58 Figura 23 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator afastamento, na
amostra masculina e feminina ... 58 Figura 24 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator auto-controle, na amostra masculina e feminina ... 59 Figura 25 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator suporte social, da
amostra masculina e feminina ... 59 Figura 26 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator aceitação de responsabilidade, na amostra masculina e feminina ... 60 Figura 27 Distribuição as estratégias de enfrentamento, fator fuga e esquiva, na amostra masculina e feminina ... 61 Figura 28 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator resolução de
problemas, na amostra masculina e feminina... 61 Figura 29 Distribuição das estratégias de enfrentamento, fator reavaliação
positiva, na amostra masculina e feminina ... 62 Figura 30 Nuvem de pontos sobre a distribuição da freqüência dos fatores do
inventário de estratégias de enfrentamento... 66 Figura 31 Distribuição da freqüência de mudanças do fator trabalho na escala de eventos vitais ... 69 Figura 32 Distribuição da freqüência de mudanças do fator suporte social na
Figura 36 Distribuição da freqüência de mudanças do fator finanças na escala de eventos vitais ... 72 Figura 37 Nuvem de pontos sobre a distribuição da freqüência dos eventos vitais presentes e ausentes... 75 Figura 38 Distribuição de freqüência dos fatores de infertilidade relatados pelos casais... 79
LISTA DAS TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos índices intervalares segundo condição da qualidade de vida (SF_36) ... 43 Tabela 2 Distribuição de casais segundo as pontuações alcançadas
no SF-36 ... 53 Tabela 3 Distribuição dos casais selecionados segundo a qualidade de vida, destacando-se os fatores do SF-36 próximos à média inferior... 54 Tabela 4 Correlação entre os fatores de enfretamento na amostra masculina... 63 Tabela 5 Correlação entre os fatores de enfretamento na amostra feminina ... 63 Tabela 6 Distribuição dos casais de acordo com pontuação individual de cada membro nos fatores de enfrentamento ... 64 Tabela 7 Distribuição dos fatores de enfrentamento de acordo com a correlação entre a amostra masculina e a feminina ... 65 Tabela 8 Distribuição dos fatores de estresse nas amostras masculina e
feminina (Eventos vitais)... 69 Tabela 9 Distribuição dos casais segundo os fatores de estresse(Eventos
LISTA DE ANEXOS
Anexo I Termo de Consentimento Pós-Informação ... 135
Anexo II Roteiro de Entrevista Semi-Dirigida sobre Estratégias de Enfrentamento do casal ... 136
Anexo III Escala De Eventos Vitais [Adaptada por Savóia (1995) a partir da Social Readjustemnt Rating Scale (Holmes e Rahe, 1967) e do Método de Painel de Brown (1974)]... 137
Anexo IV Autorização para utilização do Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde: SF_36... 138
Anexo V Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde: SF_36 ... 139
Anexo VI Folha De Resposta - Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde: SF_36 ... 145
Anexo VII Inventário de Estratégias de Enfrentamento (Adaptado por Savóia e cols 1996) ... 147
Anexo VIII História Clínica do Casal (Seger:2000)... 150
Anexo IX Avaliação Médica Diagnóstica (Seger:2000) ... 152
Anexo X Tabelas de correlação e de fidedignidade das respostas do Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde: SF_36... 153
Anexo XI Síntese do Pré-Teste ... 162
Anexo XII Carta do Comitê de Ética... 171
1. INTRODUÇÃO
A reprodução tem sido amplamente descrita na história da humanidade. Na Bíblia, a mulher que se tornava mãe era aquela que recebia bênçãos; a ausência de filhos, isto é, a infertilidade, era descrita como sinônimo de maldição.
O nascimento humano é expresso segundo a importância e as necessidades sociais da cultura, sendo descrito em versos, canções, registrado em afrescos. O acúmulo desses registros contribuiu para a compreensão de que a reprodução e o nascimento humano carregam as expressões e influências históricas e sociais de cada período. A experiência acumulada pela humanidade auxilia na compreensão do fenômeno reprodutivo, que vem sendo ampliada e sofre interferências ao longo do desenvolvimento histórico. Assim, tal desenvolvimento modificou totalmente o processo de nascimento. A reprodução assistida, por exemplo, faz parte da evolução da ciência, que altera a condição humana quanto à sua descendência e sentimento de finitude.
A constatação da infertilidade é acompanhada com temor e sofrimento por casais que desejam e tentam ter filhos. Muitos são os pontos de vista para os problemas ocasionados pela mesma, e historicamente ela sempre foi associada a fatores femininos. Atualmente, com os avanços da medicina reprodutiva, a infertilidade vem sendo enfocada e investigada diferentemente; hoje, considera-se que o problema envolve o casal e esse é avaliado quando surgem dificuldades de engravidar.
Vasconcelos (2000), ao referir-se aos fenômenos humanos, afirma que estes não devem ser vistos a partir de uma única face do prisma; cada dimensão do humano deverá receber a mesma relevância e o mesmo valor. Por isso tais fenômenos requerem enfoque interdisciplinar. Esse autor aponta para questões sócio-políticas ao tratar do conhecimento científico. Acredita que este só avança à medida que puder se compor com os interesses econômicos e políticos da sociedade em determinado período. Em sua visão, a tarefa dos profissionais voltados à ciência requer a revisão de conceitos diagnósticos e propostas terapêuticas, enfim, de tudo aquilo que envolve o conhecimento sobre as determinações da normalidade e da patologia no funcionamento humano.
Partilhamos com Vasconcelos (2000) e Maluf e Vasconcelos (2004) o entendimento da infertilidade como fenômeno multideterminado. Tal enfoque abrange simultaneamente as dimensões física, psíquica e social do casal. A experiência vivida pelo casal com diagnóstico de infertilidade, ao interferir na estabilidade individual e do par em muitas situações, requer propostas de investigação e tratamento dentro da área da saúde mental. Nesta área são poucos os trabalhos e as pesquisas publicados.
O período de diagnóstico para casais com problemas reprodutivos é o momento de esclarecimentos e de identificação das dificuldades de obtenção de gravidez. Esta pesquisa propõe a análise dos processos subjetivos e das estratégias de enfrentamento da infertilidade pelo casal durante o período de diagnóstico clínico.
Acredita-se que seja necessário trabalhar com diagnóstico psicológico antes de sugerir qualquer proposta de intervenção e tratamento, pois a dimensão psíquica, ao ser mapeada, fornecerá elementos sobre a vida emocional e relacional de cada um dos membros do casal, o que poderá esclarecer suas facilidades e dificuldades subjetivas no enfrentamento da infertilidade.
2. DEFINIÇÃO DE INFERTILIDADE
Infertilidade é a ausência de gravidez após um período de pelo menos 12 meses de atividade sexual normal e regular, sem a utilização de qualquer método contraceptivo. Palácios e Jadresic (2000). A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) considera o período mínimo de 24 meses para essa conceituação (BAGNOLI et al., 2000:6).
A medicina reprodutiva, ao defrontar-se com obstáculos à fertilidade humana, ampliou e desenvolveu tecnologias, buscou diferentes soluções. Identificou componentes constitucionais e adquiridos. Os primeiros caracterizam a infertilidade como primária e os adquiridos (mudança no estilo de vida, cirurgias, DST), caracterizam a infertilidade secundária.
A infertilidade atinge de 8,5% a 20% da população mundial (GUAZZELLI e VAZ, 2000:152), sendo que em 90% as causas são físicas (PAPP, 2002:120), podendo resultar de disfunções masculinas, femininas ou de interações entre elas (SOUCASAUX in GUAZZELLI e VAZ, 2000:153).
Segundo a Sociedade Americana de Fertilidade, os exames clínicos devem abranger homens e mulheres: análise seminal, teste pós-coito (TPC), histerossalpingografia (HSG), biópsia de endométrio (BE), videolaparoscopia, histeroscopia diagnóstica, ultrassonografia pélvica transvaginal (USPTV), avaliação de dosagem hormonal (BAGNOLI et al., 2000:7-10).
Freitas (2001), observando as pesquisas realizadas em universidades, considera que várias especialidades devem abordar o processo reprodutivo, tais como genética, biologia molecular, ginecologia, urologia, endocrinologia, farmacologia, enfermagem e psicologia.
Mesmo com a evolução médica e a ampliação diagnóstica, as mais recentes propostas continuaram parciais ao desconsiderar as implicações psicológicas durante o processo de diagnóstico e tratamento. “Hoje pouco se conhece sobre as
implicações emocionais vinculadas à infertilidade e seu tratamento” (PALÁCIOS e
JADRESIC, 2000:95).
ou seja, o casal perde sua privacidade a partir do momento em que profissionais de saúde determinam quando e como esse casal irá se relacionar sexualmente, desaparecendo assim a espontaneidade da intimidade sexual. Situações como estas são ameaçadoras e problemáticas e requerem tomadas de posições e decisões que exigem do casal capacidades adaptativas.
Ao se propor investigação e/ou tratamento da infertilidade deve-se levar em consideração a disponibilidade do casal para utilizar os recursos adaptativos disponíveis e, se necessário, criar novos; tal consideração justifica o objetivo desta pesquisa de propor que se avaliem os recursos disponíveis ao casal para enfrentar a infertilidade.
2.1 Psicossomática e infertilidade
Bastos (1981), Levy Junior (1983), Alexander (1989) e Ávila (1996) consideram que uma abordagem psicossomática deve contemplar as vivências psicológicas e os processos fisiológicos correlatos.
Trindade e Enumo (2002), ao reverem a literatura da década de 70, encontraram três enfoques psicossomáticos: aquele que considerava a infertilidade como doença psicossomática, prioritariamente em mulheres, tendo como fatores determinantes os conflitos da identidade sexual feminina e os conflitos com a função materna; aquele que considerava a infertilidade como crise de problema insolúvel, com danos à vida das pessoas, que reativavam problemas não resolvidos; e um terceiro modelo em que a infertilidade foi considerada como fonte de estresse e as dificuldades de engravidar, como geradoras de situações de vulnerabilidade e adaptação.
Palácios e Jadresic (2000:96), em trabalho de revisão, identificaram que a partir de 1980 os trabalhos sobre modelos psicossomáticos mostravam a importância e interferência dos aspectos emocionais durante o processo de investigação e tratamento de problemas reprodutivos em casais. Nesse período, as investigações passaram a considerar que os problemas emocionais associados à infertilidade eram conseqüência e não causa da mesma.
alterações hormonais. Para essa autora, as emoções interferem e promovem modificações no ciclo de ovulação, alterando o desempenho sexual e reprodutivo da mulher.
A infertilidade só se constitui como fenômeno a ser estudado e avaliado quando descrita do ponto de vista conjugal, pois poderá denunciar a não-constituição de uma família, uma vez que o imaginário popular associa família a um casal com filhos.
Tubert (1996:13), ao analisar as novas tecnologias reprodutivas que ressaltam a função biológica, considerou que elas criam conceitos idealizados, encobrindo o sentido social da função materna e paterna, quando se ressalta a função biológica como função natural da reprodução humana. A família, a maternidade e a paternidade, entretanto, são instituições sociais mutáveis e com dinamismo próprio, em constante transformação:
“Tais transformações atingem as próprias estruturas dos sistemas simbólicos que regem a identificação do sujeito em todas as sociedades conhecidas, exemplifica a nomeação, filiação, maternidade e paternidade, identidade sexuada”
(TORT, 2001:9).
Desde meados dos séculos XVII e XVIII a família vem se constituindo como grupo responsável pela reprodução, educação e evolução da força de trabalho, que envolve pai, mãe e filhos. Esta regra social resultou de necessidades sociais e econômicas da burguesia: um casal sem filhos não era identificado culturalmente como família, pois não tinha herdeiro para seus bens. Assim, a família moderna surgiu baseada na propriedade privada e sujeita às leis vigentes no mercado. Nesse período iniciou-se uma luta por direitos de herança familiar e, ao tornarem-se pais, casais assumiam e prestavam um serviço à sociedade, com objetivos de alcançar igualdade e felicidade.
No século XX, a partir da década de 60, a sexualidade humana passou por transformações, incorporando o sexo também destinado ao prazer e não apenas à procriação. No entanto, estas transformações nem sempre se configuram numa nova visão de família. Esta continua, no imaginário social, sendo composta por duas gerações: pais e filhos1.
Kahhale (2001) discute sexualidade por meio de diferenciações entre questões genéticas e a construção social do comportamento humano. A autora aponta relações simbólicas e funções sociais que norteiam a distribuição de papéis sociais, em lugar da função básica de perpetuação da espécie atribuída à sexualidade. Refere-se à sexualidade como uma construção histórica que expressa a constituição da identidade do sujeito, suas vivências de intimidade e os significados e normas apreendidas pela ética do grupo em que o sujeito vive.
Analisando o ciclo gravídico-puerperal, esta autora descreve que os condicionantes sociais terão influências sobre o significado da criança gestada, sobre o papel social dos casais, sobre as vivências da intimidade sexual destes. Assim como está além das características individuais do casal, a opção pela concepção e gestação expressa a influência do momento sócio-histórico em que ele vive, que é apreendido e significado pelo casal.
Também aponta que a concepção do homem enquanto sujeito ativo, histórico e social deverá enfocar a constituição do sujeito sexual, assinalando a importância de se garantirem práticas sexuais com segurança, com preservação dos desejos e respeito à individualidade de cada parceiro, e assim garantir práticas contraceptivas e escolhas reprodutivas acordadas entre o casal.
Kahhale (2001) considera, também, que indivíduos envolvidos em prática sexual têm direito à busca do prazer, independentemente da procriação, assim como ao planejamento familiar e à concepção segura.
A infertilidade pode ser vivida pelo casal como o indicador de que este não está cumprindo o papel social que lhe cabe: constituir família gerando um filho. Esta contradição que hoje enfrentamos – de um lado a sexualidade vivida como prazer e de outro como reprodução da espécie – requer enfoques mais amplos dos
1 Debate-se a respeito do que se constitui a família atualmente, no século XXI. Não entraremos nesse tema pois
profissionais da saúde, ao sugerir propostas de atendimentos com enfoque psicológico para pessoas com problemas reprodutivos.
O processo de infertilidade, como fenômeno sócio-histórico e vivido singularmente pelo casal, expressa a concepção e representação do significado que é atribuído à fertilidade e à sexualidade humana e àquilo que a compõe, em determinado período e na sociedade em que o sujeito se encontra. Ao mesmo tempo, expressa os sentidos pessoais construídos pelo casal ao longo de sua vida.
A infertilidade apresenta uma multiplicidade de questões, Mamede (2000) apresenta quatro categorias para análise: a pessoa, o gênero, a cultura e, por último, os profissionais de saúde. Considera, ainda, os aspectos psicossociais que participam do estabelecimento da identificação social e cultural. Ser infértil modifica
o status social do sujeito, situando-o numa categoria que o diferencia e o discrimina;
o sujeito infértil é visto como aquele que possui um estigma, pois não cumpre a função social de "gerar semelhantes”.
O imaginário popular mostra uma gama de transformações ocorridas no enfrentamento da saúde reprodutiva, desde rituais religiosos destinados aos deuses, feitiçarias, flagelações na busca de fertilidade, até a abordagem científica (Mamede, 2000: 10-11).
Estudos sobre a infertilidade indicam que essa pode ser correlacionada a fatores sociais, médicos e pessoais. Esses podem estar associados à idade em que os casais optam por ter seus filhos, à presença de doenças, ao uso errôneo de contraceptivos e medicações, assim como à exposição a más condições ambientais (Mamede 2000:11).
2.2 Infertilidade e enfrentamento
As experiências vividas diante da infertilidade requerem ações e comportamentos adaptativos. A teoria do enfrentamento sugere propostas de avaliação que auxiliam no entendimento dos recursos psíquicos disponíveis que o sujeito possui voltados para busca de soluções.
VINGERHOETS; 1999). Esses estudos foram desenhados nos períodos em que o tratamento clínico já estava em andamento, não existindo estudos na fase de diagnóstico clínico (CAMPANELLI, 2000; GUAZZELLI e VAZ, 2000; CORREA e LOYOLA, 1999; MAMEDE, 2000; SEGER, 2000; BRKOVICH e FISHER, 1998; EUGSTER, 1999; BERGHUIS e STANTON, 2002; STANTON et al., 2002; McDANIEL e SPEICE, 2001; DOMAR et al., 2000; ABBEY, ANDREWS e HALMAN, 1995; FURMAN et al., 1997).
As pesquisas neuroendócrinas assinalam que ações da psique podem influenciar o sistema hipotálamo-hipofisário interferindo na produção de hormônios ovarianos e na espermatogênese (GUAZZELLI e VAZ, 2000: 151-169; SEGER, 2000; BRKOVICH e FISHER, 1998; HJOLLUND et al., 1990; VASCONCELLOS, 2000).
Gimenes (1997), ao rever a literatura, analisou as propostas de Lazarus, Mechanic, Lipowiski, Weisman e Worden, Menninger, Haan e Vaillant, Pearlin e Schooler, para propor o que se deve entender por enfrentamento. Concluiu que todas as definições enfatizam tratar-se de uma resposta às exigências impostas, correspondendo à ação ou a comportamentos. O enfrentamento é visto como inseparável do estresse ocorrido diante de situações externas ou internas, assim como envolve a compreensão deste como processo que requer esforços para lidar com situação que exige adaptação. Essas pesquisas verificaram que estratégias diversas podem ocorrer a um mesmo sujeito, compondo processos de enfrentamentos distintos diante de situações estressantes cujos temas são aparentemente semelhantes. Entende-se que não se deve prender-se à idéia de um processo por etapas, porque estas podem sugerir invariabilidade e possibilidade de normatização de tipos e seqüências das estratégias, o que pode criar a noção de que sujeitos com problemas semelhantes “deveriam” seguir etapas seqüenciais de enfrentamento.
2.3 Justificativa do estudo
A literatura existente sobre as conseqüências da infertilidade e o reflexo desta na história de vida das pessoas autoriza propor-se estudo sobre as estratégias de enfrentamento utilizadas por casais durante investigação diagnóstica porque somente conhecendo os recursos disponíveis e os ausentes podem-se sugerir propostas mais efetivas de tratamento e de atenção aos casais.
A literatura não tem identificado quais são os recursos emocionais disponíveis e necessários aos casais, quais as fontes de apoio disponíveis no enfrentamento do sofrimento pessoal e do casal diante da frustração ao se deparar com diagnóstico de infertilidade, ou diante dos insucessos das intervenções médicas.
É necessário que se identifiquem e esclareçam as áreas e os fatores de risco psicossociais existentes durante o processo de reprodução assistida: condições da qualidade de vida pessoal, conjugal, familiar. Avaliar qualidade de vida pressupõe, além do bom funcionamento biológico, adequação ao desempenho de atividades pessoais, profissionais e sociais, diminuição dos níveis de ansiedade e depressão, incremento do bem-estar emocional e da auto-estima, identificação dos desejos atuais e futuros, dos projetos pessoais e conjuntos.
Uma das formas de atuação do psicólogo junto a equipes de saúde é a investigação e identificação dos recursos emocionais disponíveis e necessários para lidar com adversidades e com o sofrimento. O diagnóstico psicológico é um recurso disponível para o conhecimento dos fenômenos emocionais; tendo como critérios medir e avaliar uma situação de forma objetiva, permite identificar as deficiências, os recursos emocionais disponíveis e o funcionamento psicológico, possibilitando o estabelecimento de propostas preventivas diante de prognóstico de adoecimento e falta de controle do comportamento humano (ALCHIERI e CRUZ, 2003; CALEJON e BEATÓN, 2002).
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Apreender os sentidos e significados da infertilidade e do diagnóstico para casais durante a investigação clínica e diagnóstica da infertilidade em serviço de reprodução assistida.
3.2 Objetivos Específicos
Identificar os fatores pessoais de enfrentamento existentes e ausentes no grupo de casais estudados, durante investigação diagnóstica da infertilidade.
Identificar e analisar o processo de enfrentamento pelo casal da infertilidade. Analisar a qualidade de vida dos casais durante a fase de diagnostico.
4. REVISÃO DE LITERATURA EMPÍRICA SOBRE INFERTILIDADE
Neste capítulo enfocam-se artigos e pesquisas empíricas referentes ao tema da infertilidade, priorizando aqueles que abordam os aspectos emocionais e o enfrentamento.
Para Maluf e Vasconcelos (2001), várias vertentes participam do entendimento da infertilidade. Esta deve ser vista como interação de fatores referentes às condições internas e externas do sujeito e podem mostrar-se como estressores interferindo no equilíbrio do sistema reprodutivo. A vivência de problemas com a fertilidade provoca modificações na vida de casais que, ao necessitarem de avaliações ou se submeterem a tratamento, experimentam avalanche de emoções e sentimentos que interferem em sua auto-estima, em seus planos e desejos para o futuro, em seu relacionamento pessoal.
Com o tratamento, surgem alterações que comprometem a privacidade conjugal, a partir do momento em que profissionais de saúde determinam quando e como o casal irá se relacionar sexualmente, dificultando a espontaneidade da intimidade sexual. Situações como esta geram estresse e são ameaçadoras, problemáticas, requerendo tomadas de posições e decisões que exigirão do casal capacidades adaptativas. Na Psicologia, a perspectiva teórica que trabalha as questões do estresse e enfrentamento como resultado da interação entre o indivíduo e seu ambiente concebe o enfrentamento no modelo interativo do estresse (SEIDL, TRÓCCOLI e ZANNON, 2001).
Enfrentamento é um conceito utilizado para avaliar recursos adaptativos. Refere-se à adaptação do ser humano nas suas diferentes fases de desenvolvimento e ao conjunto de estratégias possíveis frente a ameaça iminente; enfatiza o processo e sua flexibilidade, minimizando aspectos fixos ou padrões; valoriza as diferenças individuais, tanto na avaliação como na utilização de estratégias; e, finalmente compreende o contexto das situações e demandas específicas (GIMENES, 1997). Esta concepção difere daquelas que assumem o enfrentamento como maneiras e ou estilos típicos com que as pessoas lidam com as situações estressoras (SEIDL et al., 2001).
Nesta revisão utilizou-se, como critério, a seleção de artigos de pesquisas empíricas em Psicologia, publicadas em periódicos e/ou dissertações e teses. Para a seleção dos artigos optou-se por pesquisar banco de dados da Biblioteca Regional de Medicina (Bireme), Biblioteca de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP) e da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Para a busca de artigos priorizaram-se aqueles publicados em revistas indexadas em base de dados do Dedalus, periódicos da Capes, Associação Americana de Psiquiatria (APA) publicados entre 1990 e 2002. Esta revisão utilizou como palavras-chaves:
infertilidade, casal, conjugal, enfrentamento, coping, psicossomática e emocionais.
A seleção dos artigos envolveu quatro etapas:
Na primeira etapa e com base nos indicadores citados, selecionaram-se 26 trabalhos do período considerado acima. Desses, cinco eram pesquisas investigando os aspectos emocionais relativos à infertilidade e serão analisados neste texto. Vinte e um trabalhos referem-se a pesquisas médicas investigando aspectos clínicos da infertilidade, que não interessam aos objetivos deste trabalho.
Na segunda etapa houve levantamento da base de dados Lilacs, onde foram encontrados 15 trabalhos do período de 1980 a 2000. Apenas dois desenvolveram pesquisas empíricas. Os artigos restantes são trabalhos teóricos de ginecologia e obstetrícia.
A terceira etapa levou à modificação das palavras chaves e à consulta a nova base de dados, a Biblioteca Virtual de Psicologia da USP (BVS). Acrescentamos
casais e coping às palavras chaves. Obtiveram-se seis artigos, quatro abordando a
teoria sobre mecanismos de coping e dois relativos a infertilidade.
A quarta etapa contemplou a busca em revistas estrangeiras, base APA. Foram encontrados 1.248 registros, o que demandou a restrição das palavras chaves: infertility, coping, couples, psychossomatic, interaction. Desta pesquisa resultaram 450 referências; destas, nove artigos, por se repetirem em diferentes bases de dados e atenderem mais claramente aos objetivos deste trabalho, foram incluídos à análise. Depois de novo cruzamento, reduzindo-se agora as palavras chaves para infertility, coping, couples, restaram apenas sete artigos europeus e norte-americanos. Encontraram-se, ainda, dois artigos latino-americanos.
A partir deste levantamento, verificou-se que na literatura nacional a infertilidade recebeu pouca atenção. As publicações, em sua maioria, estão presentes em revistas de psiquiatria ou revistas médicas, permanecendo escassas as publicações nas revistas de Psicologia.
4.1 Sobre aspectos emocionais
Bastos (1981) pesquisou depressão em mulheres com esterilidade e infertilidade (hoje considerados sinônimos, devendo ser usado o termo infertilidade), por meio de três a cinco entrevistas sobre a história de vida delas. Constatou existência de luto patológico frente às constantes experiências de perdas fetais, expresso em fantasias de perdas antecipatórias. Foram observados isolamento, tristeza, insônia, desânimo, pensamento e tentativa de suicídio associado à perda do filho desejado, além de sintomas conversivos pré-mórbidos, tais como dores difusas, náuseas, tonturas, medo indeterminado.
As análises apontaram as questões descritas como responsáveis por danos ao Self e identificação negativa com mãe, propondo-se trabalho conjunto em ginecologia e psiquiatria.
Poziomczyk (1986) abordou questões emocionais em homens inférteis através de duas entrevistas: a primeira não estruturada e a segunda semi-estruturada. Trabalhou com referenciais da psicanálise, investigou os aspectos subjetivos masculinos: fantasias de castração, edípicas e agressivas, a angústia e a solidão. Seus resultados apontaram que a descoberta da infertilidade se constituiu evento traumático. Neste momento a ansiedade esteve elevada, persistindo nos meses seguintes. Observou mecanismos de negação e projeção sobre a parceira da infertilidade e de sentimentos de sofrimento pela falta de um filho. A sintomatologia depressiva e questões defensivas influenciam as relações pessoais, contribuindo inclusive para o afastamento da equipe médica.
Estes dados indicam que a infertilidade pode ser analisada como agente estressor resultante em dificuldades psicológicas e que muitas mulheres expressam desejo de receber ajuda emocional. Sugerem-se pesquisas futuras sobre questões emocionais que permitam propostas preventivas e a possibilidade de garantir intervenções psicológicas quando for necessário.
Abadia (1994) investigou prospectivamente os efeitos da paternidade e maternidade em casais inférteis que vêm a se tornar pais. Inicialmente desenvolveu entrevistas individuais com cada um dos participantes, questionando sobre os aspectos relativos ao problema de fertilidade. Após um e dois anos, novas entrevistas foram realizadas por telefone. Aqueles que não se tornaram pais continuaram respondendo sobre os problemas de fertilidade; os que haviam se tornado pais, porém, respondiam sobre o que achavam ser o maior problema em suas vidas. Os resultados analisados apontaram que os casais inférteis que se tornaram pais informam uma baixa na qualidade de vida e da intimidade do casal, diminuição na freqüência das relações sexuais, diminuição no consumo de bebidas alcoólicas nas mulheres, atitudes mais positivas para com as crianças.
Abadia (1994) encontrou, ainda, resultados indicando que as mulheres inférteis parecem experimentar junto à maternidade alguns efeitos negativos que são mitigados pela chegada de um filho. Este aspecto, comum tanto para o grupo de mulheres inférteis como para o de mulheres férteis, foi atribuído ao tempo dedicado ao cuidado com o filho, que interfere na qualidade de vida da intimidade conjugal. Homens inférteis, ao tornarem-se pais, revelaram índice de tensão mais elevado que aqueles que permaneceram sem filhos.
As análises apresentadas por Abadia (1994) sugerem que a responsabilidade extra e expectativas ocasionaram maior tensão na vida de casais inférteis que se tornaram pais. Propõem que os médicos desenvolvam propostas de assistência preparando casais inférteis para o período pós-parto, visando melhor ajustamento ao novo papel.
diagnóstico da infertilidade resultar de fator masculino ou feminino. Verificou a existência de conflitos sócio-emocionais, sendo a infertilidade obstáculo que interfere em projetos de vida do casal. Propõe aos profissionais da saúde desenvolver projetos voltados à resolução dos problemas, focando novas metas de vida para casais diagnosticados como inférteis.
Abbey, Andrews e Halman (1995) pesquisaram o impacto da fertilidade e infertilidade sobre a qualidade da vida conjugal. O objetivo do estudo foi verificar a quantidade de apoio emocional e atitudes de apoio e descuido mútuos ocorridas entre casais com infertilidade, e a qualidade de vida destes. Os autores utilizaram grupo controle de casais presumidamente férteis. Trabalharam com entrevistas individuais, investigando a comunicação de amor, preocupação e respeito entre os casais. Avaliaram experiências envolvendo sentimentos de raiva, desrespeito, falta de preocupação.
Inicialmente desenvolveram estudo piloto e verificaram que o termo
infertilidade mostrou-se inadequado; optaram então pela terminologia problema de
fertilidade.
As análises mostraram que mulheres inférteis são mais estressadas, que a qualidade de vida matrimonial é mais baixa nos casais que se tornaram pais e que o tempo exigido no cuidado com o filho interfere na qualidade e na intimidade da vida conjugal.
O estudo contribuiu para a compreensão da natureza dos aspectos íntimos envolvidos em relações sociais e na relação conjugal. Os autores ponderam sobre interferências da conceituação de apoio nos resultados – ou seja, as fontes de apoio e a forma de interpretação individual podem diferir da intenção de quem oferece apoio. As tensões que surgiram durante o estudo nem sempre foram interpretadas de forma negativa e não interferiram sobe a qualidade de vida conjugal. Foi possível verificar que o índice de descuido com o cônjuge que se mostrou presente foi significativamente mais baixo que o apoio emocional oferecido.
Os resultados apontaram que não há relação linear entre presença de angústia e tempo de investigação gasto procurando ajuda médica. Mulheres informam maior uso de estratégias de enfrentamento e nível de angústia mais alto. Há possível correlação entre níveis de angústia mais elevados em mulheres e características femininas: ciclo menstrual e tratamentos propostos para infertilidade. Foi verificada angústia nos homens da população pesquisada. Os autores sugerem grupos de apoio psicológico e pesquisas das estratégias de enfrentamento buscando identificar a presença de angústia.
Furman et al. (1997) investigaram casais inférteis participantes de programa de fertilização in vitro; avaliaram questões subjetivas, verificando diferentes emoções, tais como isolamento, raiva e culpa. Na população pesquisada, as mulheres mostraram índices mais elevados nas emoções estudadas associadas à intensidade, ao tempo de tratamento e às manobras executadas durante o mesmo. As mulheres mostraram-se mais desajustadas psicologicamente que seus maridos. Tal fato é resultante das vivências, sob o ponto de vista anatômico, dos métodos diagnósticos e terapêuticos aos quais a mulher é submetida.
Para esses autores, a infertilidade é uma vivência difícil e traumática. Eles sugerem abordagem multidisciplinar, incluindo apoio psicológico, que possa contribuir para melhorar a qualidade de vida do casal infértil.
Eugster e Vingerhoets (1999) mostram que, quando a infertilidade resulta de alterações somáticas diversas que interferem na adaptação dos sujeitos (a qual poderá mostrar-se pobre), eles podem culpar-se e responsabilizar-se intensamente pela ausência de um filho. Durante ciclos de fertilização in vitro, os sujeitos mostraram presença de ansiedade freqüente.
Campanelli (2000) abordou os aspectos psicológicos da infertilidade feminina, estudando as características da identidade e da dinâmica psíquica e as relações destas com figuras parentais, além da sexualidade e sua relação com a feminilidade, juntamente com a diferenciação eu-outro. Utilizou entrevista semidirigida e o teste Rorschach Temático em dez mulheres, sendo quatro com diagnóstico de esterilidade sem causa aparente (ESCA), três com fator endócrino e três com endometriose.
inferioridade, dificuldade em identificação com a figura feminina. A autora, ao avaliar a sexualidade em sua população, encontrou níveis mais arcaicos de desenvolvimento psicossexual nas mulheres com problemas endócrinos e com endometriose.
Mamede (2000), na sua revisão de literatura, propôs quatro categorias de análise para infertilidade: contexto da pessoa infértil; contexto dos gêneros masculino e feminino; contexto cultural e, por último, a assistência prestada pelos profissionais de saúde.
Na primeira categoria – contexto da pessoa infértil –, a autora verificou que as pesquisas apontaram que o diagnóstico de infertilidade é vivenciado como crise existencial: ansiedade elevada, estresse, depressão e dificuldades sexuais interferem no relacionamento conjugal. Na segunda categoria – contexto dos gêneros –, verificou que o sofrimento expressa os papéis masculino e feminino ditados socialmente: a função paterna restringe-se ao papel de provedor e a materna, à gravidez.. Estes papéis são inerentes ao ser humano. Na terceira categoria – contexto cultural –, segundo verificou a autora, os trabalhos apontaram que a sociedade influencia a relação que homens e mulheres estabelecem com a condição de ser infértil. A reprodução humana foi percebida como empreendimento social; ter filhos faz parte do imaginário popular, como um sonho acalentado e nutrido desde a infância, e portanto ter filhos será missão a ser cumprida. Aqueles que vivenciam dificuldades ou perdem a capacidade reprodutiva estarão em outra categoria social e recebem a identidade de infértil.
A autora observou que a condição de infértil carrega estigma social e cultural; representa a condição de pertencer a um grupo diferenciado, e assim cria-se e modifica-se a identidade das pessoas. Culturalmente, portanto, elas passam a ocupar lugar diferenciado, modificando suas posições, o que interfere nas relações entre homens e mulheres e de cada pessoa consigo mesma.
Mamede (2000) propõe que a infertilidade seja compreendida como fenômeno multideterminado, e que pesquisas voltadas a essa proposta de análise contenham questões consideradas como fatores relevantes na área: a individualidade do sujeito, gênero, questões culturais, a relação dos pacientes com profissionais médicos. Ela verificou que a infertilidade interfere nas relações pessoais e sociais; é acompanhada de sofrimento, altos níveis de ansiedade, estresse, depressão, sentimentos de culpa, problemas sexuais, conflitos conjugais e distanciamento da realidade.
Palácios e Jadresic (2000) revisaram a literatura analisando o referencial teórico dos profissionais de saúde mental que prestam assistência na área de infertilidade. Trabalharam com referências psicanalíticas ou cognitivistas. Os trabalhos analisados assinalaram que os problemas reprodutivos interferem na vida psíquica, familiar, social e são influenciados por questões culturais. As questões psicossociais da infertilidade devem ser consideradas como uma crise vital, que ocasiona grande impacto sobre as vivências individuais e conjugais, refletindo na vida econômica. Quando se analisarem trabalhos voltados ao modelo psicossomático, estes indicaram que o sofrimento emocional foi visto como conseqüência e não causa da infertilidade.
Os autores consideram que as linhas de pesquisa mais promissoras na assistência aos casais inférteis estão presentes nos trabalhos que analisam as seqüelas psicológicas da infertilidade, as quais geram dificuldades na vida sexual e social do casal.
Em suas conclusões Palácios e Jadresic apontam que não foi possível, até o presente momento, estabelecer relação de causalidade entre as alterações da vida emocional e o aparecimento da infertilidade; apesar daquelas estarem presentes, não são vistas como determinantes desta. Nas pesquisas analisadas, os dois autores observaram que a demanda existente mostrou-se aberta a propostas de atendimento também para questões emocionais.
Trindade e Enumo (2002) desenvolveram pesquisa com 180 mulheres de faixa etária entre 18 e 40 anos. Subdividiram a amostra em três grupos: 30 mulheres casadas com um filho biológico, 30 mulheres casadas há um ano sem filhos e 30 mulheres solteiras sem filhos. Desenvolveram protocolo de pesquisa inserindo temas relativos a infertilidade, gravidez, aborto, doenças sexualmente transmissíveis, concepção e práticas relacionadas à saúde reprodutiva. Trabalharam em grupo com associação livre sobre os temas.
Os resultados apontaram que 25% da amostra possuem problemas em seus órgãos reprodutivos (8,8% com malformação uterina e abortos espontâneos). A partir destes resultados, as autoras utilizaram análises de correspondência enfocando questões referentes ao perfil feminino. Observaram, por ordem de importância, que as expressões “sem filhos”; “casada”; “solteira”; “tristeza” e “incompleta” foram registradas com maior freqüência do que a locução ”não é problema”.
Ao discutirem seus resultados, as autoras apontaram que a maternidade na amostra estudada representa status elevado e sua ausência é associada a pressão, solidão, frustração e sentimento de inferioridade. Verificaram que a condição de infértil, socialmente, é vista como depreciativa e estigmatizante.
4.2 Sobre o enfrentamento
Pesquisas mostram diversidade de enfoques ao investigarem o enfrentamento (GIMENES,1970; SAVÓIA, SANTANA e MEJIAS, 1996; SEIDL, TRÓCCOLI e ZANNON, 2001).
Savóia, Santana e Mejias (1996), descrevendo eventos estressores, pontuam que eles podem ocorrer tanto no nível pessoal como no meio ambiente. Exemplificam com descrição de situações envolvendo pressões do tempo, conflitos e aspectos negativos do ambiente; em seguida, problemas financeiros, familiares, de saúde e de moradia em grandes centros. A maneira como o estresse afeta cada pessoa depende do nível individual de tolerância a diferentes situações.
As autoras analisam os diferentes enfoques na avaliação do enfretamento: no problema, na avaliação da situação ou na emoção. Descrevem o trabalho no qual Lipp, em 1984, propôs avaliar estratégias de coping2, englobando aspectos
fisiológicos, sistemas de apoio social, sistema profissional e habilidades interpessoais e de controle. Apontam que a avaliação desenvolvida por Lazarus e Folkman em 1986, abarcava pensamentos e ações para lidar com eventos internos e externos do indivíduo, envolvendo as três dimensões de enfrentamento. Savóia, Santana e Mejias compararam as categorias avaliadas do inventário de Folkman e Lazarus (1985) com o Inventário de Controle de Estresse de Lipp (1984) e observaram que não eram equivalentes. O inventário de Lazarus e Folkman contemplava as estratégias de enfrentamento (segundo Moss e Billings, 1982) de avaliação da situação, do problema e da emoção, contrapondo processo ao estilo de enfrentamento. Ou seja, enfrentamento não é um traço inerente ao sujeito (estilo), mas envolve um processo construído em cada situação de estresse que o indivíduo vive.
Savóia, Santana e Mejias (1996) elegeram o inventário de Lazarus e Folkman para basear sua proposta de validação porque este trabalho se enquadrou em critérios técnicos de boa aceitabilidade e conteúdo. Esses dois autores propuseram escalas envolvendo oito fatores diferenciados: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga-esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva.
As autoras usaram o método de traduzir e submeter à revisão técnica de um professor especializado, do Departamento de Letras da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo. A versão traduzida foi aplicada a quatro psicólogos brasileiros com domínio da língua inglesa e após 15 dias esses psicólogos responderam à versão inglesa do Inventário. Em seguida, as autoras utilizaram população de 100 estudantes universitários brasileiros. Estes deveriam se reportar a uma situação estressante, eleita por eles, ocorrida na semana anterior. O procedimento ocorreu em aplicações consecutivas, com intervalo de 15 dias entre as aplicações. Os achados mostraram que existe correspondência entre a versão traduzida e a original inglesa. Verificaram que as poucas diferenças encontradas podem estar correlacionadas as diversidades culturais.
Em um segundo trabalho, Savóia (2000) propõe ampliação da validação, ao trabalhar com população de ambulatório médico. Ao associar estresse a eventos vitais segundo escala de Holmes e Rahe (1967), com algumas modificações quanto à ordem e ao número dos eventos incluídos, observou que esses aspectos podem ser indicativos para padronização do estudo do estresse. Para construção de instrumento de avaliação de eventos vitais e estratégias de enfrentamento, concluiu que nas medidas de eventos vitais encontram-se listas de acontecimentos significativos, tais como divórcio, nascimento, morte, mudanças individuais e sociais. Para a seleção da lista que comporia seu instrumento, fez entrevistas com sujeitos através de escalas e solicitou a indicação de experiências de eventos vitais, que receberam escores. Assim, em seu trabalho, Savóia propôs validar o instrumento para avaliação de eventos vitais segundo escala de Holmes e Rahe (1967) e estratégias de enfrentamento em situação de estresse, de Lazarus e Folkman (1985).
A pesquisa desenvolvida por Savóia (2000), realizada no Ambulatório de Ansiedade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, investigou eventos vitais: familiares, profissionais e pessoais. Para adaptação do instrumento, trabalhou com seis categorias – trabalho, perda de suporte social, família, mudança no meio ambiente, dificuldades pessoais e financeiras –, além de solicitar aos sujeitos que arrolassem eventos que não constavam no inventário original.
experiências anteriores, e que o número de eventos vitais não é determinante no desencadeamento de transtornos. Sugere que as estratégias de enfrentamento, juntamente com impacto dos eventos vitais, devem ser avaliadas conjuntamente.
Gimenes (1997) revisou a literatura buscando conceituar enfrentamento e como este tem sido medido. A psicologia das décadas de 1940 e 50, ao tentar mensurar as diferentes formas do enfrentamento, trabalhou com conceito de adaptação do sujeito; nas investigações da época foram pesquisadas as diferentes fases do desenvolvimento emocional (Goldfried,1980). Gimenes propõe considerar o enfrentamento como um contínuo ir e vir, envolvendo confrontação, esforço frente a eventos. Chama atenção e alerta para não se confundirem as respostas com a noção de etapas ou seqüências, e para que o enfrentamento seja visto como processo.
Antoniazzi, Dell’Aglio e Bandeira (1998) revisaram e analisaram as diferentes posições teóricas enfocando as definições de enfrentamento. Encontraram questões controversas e salientaram a necessidade de pesquisas brasileiras. Em suas análises, citaram três décadas de pesquisas sobre enfrentamento e identificaram diferentes correntes teóricas e epistemológicas.
Na Psicologia do Ego, enfrentamento foi definido a partir de pesquisas sobre mecanismos de defesa inconscientes e formas de lidar com conflitos sexuais e agressivos. As situações externas e ambientais foram associadas a imaturidade e adaptação. Esta proposta concebe indivíduos com estilos saudáveis e patológicos de enfrentamento. Tal linha de pesquisa é criticada por apresentar dificuldades no desenvolvimento de pesquisas empíricas.
A partir de 1960 e décadas seguintes surgiram modificações na compreensão do enfrentamento, tornando-a mais flexível e adequada à realidade. Este período contou com pesquisas em que os determinantes cognitivos e situacionais eram avaliados. Enfrentamento foi definido como processo transacional entre a pessoa e o ambiente, com ênfase no processo e em traços de personalidade. São representantes desta proposta Folkman e Lazarus.
estratégias. Alertou-se para que não se confundissem estilos, estratégias e tipologias, devido à grande diversidade de conceituações para enfrentamento.
McDaniel e Spaice (2001) analisaram questões da saúde feminina e propostas de intervenção psicológica considerando a diversidade do assunto. Com relação à infertilidade, consideraram que o enfrentamento abarca diferentes dimensões: psíquicas, sócio-culturais e políticas. As novas tecnologias de reprodução assistida (fertilização in vitro) trazem desdobramentos psíquicos que demandam melhor investigação: ansiedade do diagnóstico e tratamento; doação de gametas (óvulo e/ou espermatozóides) de origem conhecida ou desconhecida com suas implicações para quem doa e para quem recebe; implicações na família do doador e do receptor. Estes aspectos devem ser considerados quando se estuda enfrentamento em casais inférteis. Os autores sugerem propostas de assistência psicológica para quem que se submete a diferentes tecnologias reprodutivas no momento de tratamento e/ou procedimento diagnóstico.
Berguis e Stanton (2002) desenvolveram estudo longitudinal com casais que se submeteram a inseminação. Investigaram junto a 43 casais as formas de enfrentamento e sintomas depressivos. Os casais provinham de três clínicas de infertilidade no meio-oeste e noroeste dos Estados Unidos. Os autores utilizaram o Inventário de Beck e outro, de avaliação de estratégias de enfrentamento, avaliando demonstração de confiança. Os participantes da pesquisa eram informados de que responderiam questionários sobre problemas de fertilidade e inseminação artificial.
análises sobre diferentes estratégias de enfrentamento antes da inseminação artificial permitem aos profissionais de saúde indicar ações preventivas aos casais. Ao discutirem os resultados, Berguis e Stanton estabeleceram correlação com a ausência de gravidez e aumento de sintomas depressivos, e verificaram que estratégias de enfrentamento servem como previsão de angústia.
4.3 Sobre intervenção
Guazzelli e Vaz (2000) tiveram como objetivo revisar os trabalhos descritos na literatura latino-americana sobre psicoterapia com inférteis. Os trabalhos enfocando avaliações neuroendócrinas assinalam ansiedades graves interferindo com ovulação; o momento dos exames clínicos aparece como gerador de questões emocionais. As pesquisas sobre genética são esclarecedoras, e hoje apenas 5% a 10% das causas para infertilidade são desconhecidas.
Os trabalhos com enfoque psicanalítico enfocam as questões emocionais como responsáveis pelo impedimento e interferência na capacidade reprodutiva. A mulher, frente ao desejo de ter filhos, apresenta dificuldade de engravidar como falha narcísica e sentimento de ambivalência em relação à mãe. O casal avaliado em diferentes estágios apresentou negação, raiva, barganha e depressão. Também foram descritos trabalhos com abordagem sistêmica, nestes o principal objetivo foi facilitar expressão de sentimentos de vergonha e culpa.
Guazzelli e Vaz desenvolveram pesquisa entrevistando três profissionais que trabalhavam com inférteis sobre a freqüência das emoções nos usuários dos serviços. Tristeza e ansiedade foram as emoções mais observadas. Os autores sugerem a necessidade de propostas de orientação para facilitar a elaboração de perdas e possibilidade da prevenção em momento de avaliação diagnóstica.
1987) – e três medidas avaliando sintomas depressivos – Inventário de Beck, Escala de Hamilton para Depressão e Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-III-R.
Trabalharam com três grupos de estudo: dois com intervenções psicológicas e um grupo controle sem nenhuma intervenção psicológica. Os grupos experimentais receberam diferentes abordagens de atendimento: um primeiro recebeu intervenção semanal, sendo identificado como grupo de reflexão; ao segundo grupo foram oferecidas técnicas diversas – relaxamento, treinamento para reestruturação cognitiva, orientação emocional, informação nutricional e momentos de reflexão sobre questões envolvendo infertilidade .
Os resultados apontaram que as mulheres participantes dos grupos de intervenção psicológica mostraram índices de angústia menores que os das participantes do grupo controle. Associou-se o tempo de tratamento com o aumento dos índices de angústia; a prevenção desta só é possível através de intervenções psicológicas. Domar et al. compararam sua pesquisa com as de outros autores e verificaram que seus dados estão de acordo com a literatura sobre o assunto.
4.4 Análise crítica
Na literatura brasileira não foram encontradas pesquisas empíricas em psicologia abordando a infertilidade enquanto fenômeno conjugal. Os trabalhos existentes, em sua maioria, são publicados em revistas de Ginecologia e Obstetrícia. Já na literatura internacional encontramos sugestões de pesquisas na área da psicologia mais consistentes, com propostas metodológicas mais bem desenhadas. As publicações mostraram lacuna de propostas de prevenção, uma vez que as pesquisas identificam ansiedade e depressão em indivíduos diagnosticados como inférteis.
Há necessidade de pesquisas voltadas para a inclusão social dos casais inférteis, uma vez que a sociedade ocidental ainda se baseia na visão da família constituída por um homem, uma mulher e filhos, sendo a inexistência de filhos confundida com o estigma da deficiência.
multidisciplinares; tampouco se encontraram trabalhos avaliando as formas de atendimento de equipes de saúde.
As pesquisas desenvolvidas junto à área da saúde mental mostraram a necessidade do trabalho desenvolvido por profissionais da psicologia, uma vez que a vivência de problemas reprodutivos como a infertilidade constitui-se como um período de crise, geralmente prolongado, gerando desajustes emocionais e interferindo significativamente na auto-estima, nos relacionamentos afetivos, na relação conjugal, familiar e social. As pesquisas apresentam diferenças teóricas e metodológicas.
A evolução da medicina reprodutiva, com a descoberta de problemas funcionais no homem e na mulher, levou a mudanças no tratamento, o qual deixou de ser fragmentado e passou a investigar o casal. A partir da perspectiva da multideterminação dos fenômenos, percebem-se lacunas nas pesquisas que viam a infertilidade decorrente somente de causas inconscientes femininas. Pesquisas surgiram buscando distinguir entre fatores inconscientes, relacionais e ambientais.
5. MÉTODO
Este estudo apoiou-se em uma perspectiva qualitativa. A forma de conhecimento da pesquisa qualitativa, do ponto de vista epistemológico e da Psicologia Sócio-histórica, produz conhecimento ligado à estrutura da cultura, à organização social e ao resgate da subjetividade humana (REY, 2002:26-29 ).
O método qualitativo considera que durante o processo de pesquisa os participantes devem apropriar-se de suas construções, ou seja, ao mesmo tempo em que constroem suas respostas eles devem se apropriar das mesmas. Para tanto deverão ser auxiliados a tomar consciência do processo pelo qual estão passando, tornando-se sujeitos ativos e participantes do seu processo de subjetivação. Neste sentido, o pesquisador e o sujeito da pesquisa constituem-se em parceiros construtores do conhecimento, influenciando-se mutuamente nessa busca. Assim sendo, o produto do processo será diferente para cada um dos parceiros: no sujeito como consciência de si e no pesquisador como conhecimento da dimensão enfocada.
O diagnóstico psicológico, neste estudo, voltou-se ao conhecimento do sentido subjetivo da infertilidade e do diagnóstico desta. Buscou-se a identificação dos fatores pessoais de enfrentamento existentes e ausentes durante a investigação clínica e diagnóstica de casais com dificuldades em conseguir uma gravidez e que buscaram atendimento especializado em serviço de reprodução assistida.
5.1 Local
A pesquisa foi realizada no Serviço de Reprodução Assistida da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), instituição pública que presta serviço gratuito.
Esse serviço oferece atendimento de investigação diagnóstica e laboratorial de infertilidade, assim como procedimentos cirúrgicos de reversão de ligadura tubária e vasectomia. A equipe de saúde é composta por urologistas, ginecologistas, biólogos, biomédicos, psicóloga, enfermeiras e equipe de apoio técnico.
Projeto e o Protocolo de Pesquisa foram apresentados por escrito aos responsáveis dos setores de Urologia, Ginecologia, Psicologia e Enfermagem.
O conhecimento da rotina de atendimento dessa instituição deu-se antes do início da coleta de dados, e ocorreu por meio de contato com as responsáveis pelo Setor de Enfermagem (Profª Regina Elena Genovês), e setor de psicologia (Psicóloga Helena Montagnine). Tais informações e a familiaridade com a rotina do serviço auxiliaram na escolha do melhor momento para seleção e convite aos participantes da pesquisa. Optou-se pelo momento em que os casais encontravam-se efetuando exames e/ou consultas para conhecimento do resultado diagnóstico.
A rotina do atendimento envolve exames laboratoriais e de imagem, que são os seguintes: dosagens hormonais de LH e FSH, sorologias para HIV, doença de Chagas, rubéola; análise seminal (espermograma); técnicas de processamento do sêmen – prova diagnóstica ou preparo para inseminação intra-uterina; sonografia; videolaparoscopia; histerosalpingografia; acompanhamento ultra-sonográfico de ciclos ovulatórios; controle de indução da ovulação – folículo-aspiração –; processo de fertilização in vitro – ICSI (micromanipulação de gametas) –; transferência embrionária. Os procedimentos cirúrgicos são os seguintes: microcirurgias: urológica (reversão de vasectomia) e tubária (reversão de ligadura);
5.2 Sujeitos
A amostra constou de 30 casais que estavam em período de investigação diagnóstica de infertilidade, e antes dos procedimentos de tratamento desta. Os casais foram escolhidos aleatoriamente. Adotaram-se os seguintes critérios de seleção:
1. casais cujas mulheres tinham idade entre 20 e 45 anos (em função das questões médicas relacionadas à reserva ovariana);
2. não foi levada em consideração a idade dos homens;
3. casais sem uso de qualquer método contraceptivo, no mínimo, por um ano;
4. tentativa de obtenção de gravidez há pelo menos um ano; 5. ausência de filhos biológicos do relacionamento atual;
