“ Acceso al producto en investigación post ensayo clínico en pacientes infectados con el virus VIH naïve al tratamento antirretroviral ”
por
José Abel Gonzales Díaz
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade Segundo orientador: Prof. Dr. Willer Baumgarten Marcondes
Rio de Janeiro, abril de 2014.
Esta dissertação, intitulada
“ Acceso al producto en investigación post ensayo clínico en pacientes infectados con el virus VIH naïve al tratamento antirretroviral ”
apresentada por
José Abel Gonzales Díaz
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Jennifer Braathen Salgueiro Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho
Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade –
Orientadora principalDissertação defendida e aprovada em 25 de abril de 2014.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
G643 Gonzales Díaz, José Abel
Acceso al producto en investigación post ensayo clínico en pacientes infectados con el virus VIH naïve al tratamiento antirretroviral. / José Abel Gonzales Díaz. -- 2014.
50 f.
Orientador: Andrade, Carla Lourenço Tavares de Marcondes, Willer Baumgarten
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. HIV. 2. Ética em Pesquisa. 3. Drogas em Investigação.
4. Terapia Antirretroviral de Alta Atividade. 5. Ensaio Clínico. I. Título.
CDD - 22.ed. – 614.5993
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A mi querida esposa Patricia, y a mi primogénito Diego, por su gran amor y apoyo constante;
A mis padres, Mateo y María, por dejarme la herencia más valiosa posible:
educación.
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AGRADECIMIENTOS
Me gustaría que estas líneas sirvieran para expresar mi más profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas que con su ayuda han colaborado en la realización del presente trabajo, en especial a mis queridos amigos, Margot “Nani” Vidal, por su orientación, y a Christian Palomino y María Vargas, por la motivación y el apoyo recibido a lo largo de estos años.
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RESUMEN
Objetivos. Describir las principales características del acceso al producto en investigación (terapia antirretroviral) una vez finalizado el ensayo clínico, el cual demostró ser beneficioso para los participantes con infección VIH, nunca antes tratados con terapia antirretroviral. Materiales y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se incluyó a población adulta peruana con infección por el VIH naïve al tratamiento antirretroviral que participó en ensayos clínicos en el periodo 1995-2012. Se recolectaron datos de las visitas de inspección realizadas a ensayos clínicos, en los cuales participaron pacientes con la infección VIH naïve al tratamiento antirretroviral, y que además describían la continuidad del tratamiento antirretroviral post ensayo clínico.
Resultados. El 82,3% de los sujetos iniciaron el acceso al producto en investigación, una vez concluida su participación en la investigación. 99,3% de los sujetos en investigación que tuvieron acceso al producto en investigación, lo recibieron continuamente. La continuidad del producto en investigación fue dada por el patrocinador a través de estudios de extensión o de un acceso expandido por un periodo muy variable de tiempo.
En la actualidad, sólo el 53,6% de los sujetos continúan tratándose con el mismo esquema antirretroviral usado durante el ensayo clínico. Conclusiones. Los patrocinadores de los ensayos clínicos no están realizando un adecuado aseguramiento del acceso al producto en investigación a este grupo de sujetos en investigación. El suministro de los fármacos antirretrovirales a estos pacientes, en la actualidad, está casi completamente realizado por el Estado Peruano, a través del programa TARGA.
Palabras clave: VIH. Ética en Investigación. Drogas en Investigación. Terapia Antirretroviral Altamente Activa. Ensayo Clínico.
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ABSTRACT
Objectives. Describe the main characteristics of access to investigational product (ART) once the trial has ended, which proved to be beneficial for participants with HIV infection, never treated with antiretroviral therapy. Materials and methods. A retrospective study which included Peruvian adults with HIV naïve to antiretroviral therapy who participated in clinical trials in the period 1995-2012 was performed. Data from inspection visits to clinical trials, which included patients with HIV infection in antiretroviral treatment naïve, and also described the continuity of antiretroviral therapy after clinical trial, were collected. Results. 82.3% of subjects initiated access to investigational product, once their participation in research. 99.3% of subjects in research that had access to investigational product received it continuously. The continuity of the investigational product was given by the sponsor through studies of extension or expanded by a variable period of time access. Currently, only 53.6% of patients continue to be treated with the same antiretroviral scheme used during the clinical trial. Conclusions. Sponsors of clinical trials are not doing an adequate assurance of access to investigational product in this group of subjects in research. The provision of antiretroviral drugs to these patients, at present, is almost completely carried out by the Peruvian government, through the HAART program.
Keywords: HIV. Ethics, Research. Drugs, Investigational. Antiretroviral Therapy, Highly Active. Clinical Trial.
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RESUMO
Objetivos. Descrever as principais características do acesso ao produto sob investigação (ART) uma vez que o ensaio clínico, que provou ser benéfico para os participantes com infecção pelo HIV, nunca tratados com terapia antirretroviral terminou. Materiais e métodos. Estudo retrospectivo que incluiu adultos com HIV peruanos ingênuo terapia antirretroviral que participaram em ensaios clínicos no período 1995-2012. Os dados de visitas de inspeção aos ensaios clínicos, que incluíram pacientes com infecção pelo HIV em tratamento antirretroviral ingênuo, e também descritos a continuidade da terapia antirretroviral após ensaio clínico foram coletados. Resultados. Iniciaram o acesso ao produto sob investigação 82,3% dos indivíduos, uma vez que a sua participação na pesquisa terminou. Tinham acesso a produtos sob investigação 99,3% dos sujeitos da pesquisa que receberam continuamente. A continuidade do produto da pesquisa foi dada pelo patrocinador, através de estudos de extensão ou expandido por um período variável de tempo de acesso. Atualmente, apenas 53,6% dos doentes continuam a ser tratados com o mesmo regime antirretroviral utilizado no ensaio clínico. Conclusões. Os patrocinadores de ensaios clínicos não estão fazendo uma garantia adequada de acesso ao produto sob investigação neste grupo de indivíduos em pesquisa. O fornecimento de medicamentos antirretrovirais nesses pacientes, no momento, é quase completamente realizado pelo governo peruano, através do programa de HAART.
Palavras-chave: HIV. Ética na Pesquisa. Drogas em Investigação. Terapia Antirretroviral de Alta Atividade. Ensaio Clínico.
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ... 1
JUSTIFICACIÓN ... 2
REVISIÓN DE LA LITERATURA ... 3
OBJETIVOS ... 15
METODOLOGÍA ... 16
TIPO DE ESTUDIO ... 16
POBLACIÓN DE ESTUDIO ... 16
VARIABLES DE ESTUDIO ... 17
RECOLECCIÓN DE DATOS ... 20
ANÁLISIS DE DATOS ... 20
ASPECTOS ÉTICOS ... 21
RESULTADOS ... 22
DISCUSIÓN ... 30
CONCLUSIONES ... 36
REFERENCIAS ... 37
APÉNDICE: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 39
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LISTA DE CUADROS
Cuadro 1: Notificación de casos de VIH/SIDA. Peru, 1983-2012. ... 6
Cuadro 2: Operacionalización de variables ... 18
Cuadro 3: Covariables del estudio ... 19
Cuadro 4: Resumen de ensayos clínicos seleccionados ... 23
Cuadro 5: Esquemas de TARV durante y al finalizar los ensayos clínicos ... 25
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Distribución de casos de SIDA por edad y sexo. Peru, 1983-2012. ... 7 Figura 2: Perfil del Estudio ... 27
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LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AMM Asociación Médica Mundial
ARV Antirretrovirales
ATZ Atazanavir
ATZ/r Atazanavir/ritonavir
AZT Zidovudina
CDC (Center of Disease Control USA) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos CD4 (Cluster of differentiation 4) cúmulo de diferenciación 4 CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences) Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
d4T Estavudina
ddI Didanosina
DGE Dirección General de Epidemiología
DRV/r Darunavir/ritonavir
EC Ensayo Clínico
EFV Efavirenz
ETV Etravirina
ETS Enfermedades de Trasmisión Sexual
ESNPyC ITS-VIH/SIDA Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual – VIH/SIDA
EsSALUD Seguro Social de Salud
FCI Formulario de Consentimiento Informado
FTC Emtricitabina
INS Instituto Nacional de Salud
IP Inhibidores de Proteasa
IP/r Inhibidores de Proteasa potenciados
ITRN Inhibidores de Transcriptasa Reversa Nucleósidos ITRNN Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nucleósidos
LPV Lopinavir
LPV/r Lopinavir/ritonavir
MINSA Ministerio de Salud del Perú
NVP Nevirapina
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OGITT Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica del Instituto Nacional de Salud
OIC Organización de Investigación por Contrato
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organismo No Gubernamental
ONUSIDA Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
PROCETSS Programa Nacional de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual y VIH-SIDA
PVVS Personas que viven con VIH o SIDA
RAL Raltegravir
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida TARGA Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
TARV Tratamiento Antirretroviral
TDF Tenofovir Difosfato
TRUVADA® Combinación de Tenofovir y Emtricitabina
UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
UNGASS (United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS) Asamblea Especial de Naciones Unidas para VIH/SIDA
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe un número importante de personas que, pertenecientes a una población vulnerable, como es la población que vive con el VIH/SIDA, han participado o se encuentran participando en un estudio de experimentación en nuestro país. La pandemia de VIH se caracteriza por muchos factores (biológicos, sociales y geográficos) singulares que, entre otras cosas, alteran el equilibrio de beneficio-riesgo para los individuos y comunidades que participan en ensayos biomédicos del VIH.
Los pacientes naïve al tratamiento antirretroviral (TARV) son un grupo de pacientes que no han sido sometidos a una terapia con este tipo de medicamentos. En los pacientes con la infección por el virus VIH, es importante tener en cuenta una serie de determinantes y factores, entre ellas, el adecuado uso de los fármacos antirretrovirales, ya que una planificación inadecuada de ellos podría desarrollar resistencia(s) a un fármaco o a una clase de fármacos, y no sería posible utilizarlos más en beneficio de ese paciente.
La situación de estos pacientes con infección por el VIH, una vez que el estudio de investigación ha concluido, es incierta; no contándose con datos globales que describan el estado del tratamiento de estas personas, al término del ensayo clínico, en nuestro país.
En ese sentido, el presente estudio busca conocer el estado del acceso al producto en investigación por los pacientes con VIH naïve al TARV que se han sometido a ensayos clínicos u otras investigaciones de esa naturaleza.
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JUSTIFICACIÓN
Es responsabilidad asumida por la bioética la preocupación por proteger al sujeto de investigación y, de manera especial, a los más vulnerables; estos aspectos deben ser objeto de una atenta consideración y evaluación que tienda hacia la corrección de los mismos (La Rocca, 2005).
De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 28 de la Ley General de Salud N°26842, los ensayos clínicos deben ceñirse a los postulados éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y los sucesivos instrumentos que actualicen los referidos postulados.
El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Salud (INS) es el ente regulador de los Ensayos Clínicos en el Perú, función que le fue delegada en el año 2003. El marco legal que consagra esta función se basa en la Ley General de Salud. Así establecido, el INS es la autoridad encargada a nivel nacional de velar por el cumplimiento del Reglamento de Ensayos Clínicos y de las normas conexas que rigen la autorización y ejecución de los ensayos clínicos, así como dictar las disposiciones complementarias que se requieran para su aplicación (INS, 2011).
Desde el año 1995, año en que empezaron a registrarse los ensayos clínicos en el Perú, hasta el año 2012, se han registrado un total de 1553 ensayos clínicos en el país. De este total 78 ensayos clínicos tienen como tema de investigación la infección por el VIH, y de este subgrupo, 16 ensayos clínicos tienen como población de estudio a personas infectadas por el VIH naïve al TARGA (REPEC INS, 2013).
En ese sentido, la presente propuesta de investigación pretende conocer cuál es la situación, en cuanto al acceso al producto en investigación, de las personas pertenecientes a un grupo vulnerable, en los que se ha realizado una experimentación clínica, para determinar el estado del tratamiento antirretroviral de estas personas una vez que dejaron de participar en estos ensayos. De esta manera se tendría evidencia que sirva para guiar la creación o modificación de políticas de atención de salud, en el ámbito de la investigación clínica, dirigidas a este punto específico, en esta población en especial.
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REVISIÓN DE LA LITERATURA
El VIH/SIDA es actualmente un problema de salud mundial de una magnitud sin precedentes, que en términos de carga de enfermedad, para el año 2010, se ubicó en el quinto lugar como causa de años de vida ajustados a discapacidad en el mundo (MURRAY, 2013), y ya ha provocado un estimado de 25 millones de fallecimientos en el mundo y ha generado profundos cambios demográficos en los países más afectados.
(INEI, 2010). La epidemia del VIH ha trascendido a todos los países del mundo, siendo el continente africano el que alberga, en forma dramática, el mayor número de casos, seguido de Asia meridional y sudoriental, y en tercer lugar se encuentra América Latina, con aproximadamente 1.4 millones [1.1 millones – 1.7 millones] de personas viviendo con VIH (ONUSIDA, 2012).
Hace más de 30 años, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) hicieron público el primer informe oficial sobre lo que posteriormente se conocería como la epidemia de VIH. En el informe señalado existían pocos indicios e información que pudieran pronosticar la epidemia más grave de nuestros tiempos. Las primeras señales de la enfermedad se dieron, principalmente, en países de altos ingresos per cápita, donde se observó que el número de nuevos casos aumentó dramáticamente durante la década del ochenta; de esta manera, se advirtió, entre los años 1981 y 2000, que el número de personas infectadas con el VIH aumentó de menos de un millón a unos 27,5 millones de infectados (ONUSIDA, 2011). El virus apareció en momentos distintos, en diversas regiones, pero finalmente afectó todos los lugares del mundo. Para el último reporte global de la OMS de 2012, se estima una cifra de 34 millones [31.4 millones – 35.9 millones] de personas viviendo con el VIH (ONUSIDA, 2012).
Durante los primeros años de la epidemia, el conocimiento científico sobre el VIH aumentó a un ritmo constante. El virus fue identificado en 1983 y la primera prueba serológica estuvo disponible en 1985. En la década del noventa, estudios realizados demostraron la posibilidad de disminuir considerablemente el riesgo de transmisión vertical (madre – hijo) en los países de ingresos per cápita bajos y medianos. Se dieron intensas actividades comunitarias encaminadas a frenar la propagación de la infección y atender a las personas infectadas. Sin embargo, pese a la magnitud de la epidemia, la comunidad mundial no consiguió desplegar una respuesta eficaz durante estas primeras dos décadas (ONUSIDA, 2011).
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Durante estos primeros años de la epidemia también se hicieron avances en el tratamiento de la infección por el VIH. Después de obtenerse resultados limitados con los primeros compuestos, en 1996 se consiguió la aprobación reglamentaria de una nueva clase de medicamentos antirretrovirales, los inhibidores de proteasas (IP), que marcaron el comienzo de la era de la terapia antirretroviral altamente activa. La terapia antirretroviral combinada resultó ser muy eficaz y disminuyó rápidamente en dos terceras partes o más el porcentaje de fallecimientos por SIDA en muchos países de ingresos per cápita altos;
pero debido a su elevado costo, su disponibilidad estuvo muy limitada en los países de ingresos bajos y medianos entre 1996 y 2000. Una excepción importante fue Brasil, que en 1996 se convirtió en el primer país de ingresos medianos en adoptar una política nacional de terapia antirretroviral gratuita (ONUSIDA, 2011).
Además del tratamiento de la infección por el VIH en sí misma, en las décadas de 1980 y 1990 también se alcanzaron logros considerables en cuanto al desarrollo de tratamientos y pautas preventivas para numerosas enfermedades oportunistas relacionadas con la infección por el VIH, lo que permitió ayudar a prevenir o retrasar la enfermedad y la muerte y mejorar la calidad de vida de las personas que viven con el VIH (ONUSIDA, 2011). Pero a pesar de este inmenso progreso en cuanto a ampliación de la terapia antirretroviral, la cobertura mundial está por debajo del 30% (ONUSIDA, 2012).
De acuerdo a lo anterior, en 2011, 1.7 millones [1.5 millones – 1.9 millones] de personas murieron, a nivel mundial, por causas relacionadas al SIDA. Esto representa una disminución del 24% de la mortalidad relacionada al SIDA, comparada con el año 2005 (cuando 2.3 millones [2.1 millones – 2.6 millones] de muertes ocurrieron) (ONUSIDA, 2012).
En el Perú, el año 1996, se crea por decreto la Ley N° 26626 (“Ley CONTRASIDA”), implementándose el Programa Nacional de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual y VIH-SIDA – PROCETSS y desarrollándose intervenciones sanitarias basadas en el control de la transmisión del VIH (sexual, vertical y parenteral) como: el tamizaje de los hemoderivados en los bancos de sangre, el tamizaje de VIH a las gestantes, atención médica periódica a los grupos de elevada prevalencia de ETS e intervenciones para cambio de comportamiento a través de la estrategia de pares. La Vigilancia Epidemiológica realizada en esos años, permitió determinar que la epidemia en Perú era de nivel concentrada en hombres que tienen sexo con hombres, que parte de ellos con comportamiento bisexual estaban transmitiendo el VIH a las mujeres, y ellas, al salir embarazadas, a sus hijos. Esta concentración de la infección por el VIH, en poblaciones
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clave en situación de riesgo, plantea desafíos para los gobiernos, las comunidades y para la vigilancia del VIH, ya que en gran parte del mundo, estas poblaciones siguen siendo estigmatizadas, criminalizadas, y tienen bajo acceso a servicios de salud, de prevención y tratamiento para el VIH (DGE, 2013).
Así planteado, para año 2008, se estimaba 76,000 casos de VIH en el Perú, siendo la principal vía de transmisión, la sexual con 97.0 % de los casos, seguida de la transmisión vertical de madre a hijo con 2.0 % y en tercer lugar, la transmisión sanguínea con el 1.0
% de los casos. Sin embargo, para octubre de 2012, es decir, a 29 años del primer diagnóstico de SIDA en el Perú realizado por el Dr. Raúl Patrucco Puig, el Ministerio de Salud ha registrado 48,049 casos de VIH y 29,648 de SIDA (DGE, 2012).
El cuadro 1 muestra el total de casos reportados de VIH y SIDA, según período; en el período 1983-1990 el número de casos registrados fue 498 de VIH y 1,115 de SIDA; en el período 1991-2000 el número asciende a 10,421 casos de VIH y 10,797 de SIDA. En el último período 2001-2011, los valores fueron 34,979 en VIH y 16,462 en SIDA. Al mes de octubre de 2012, el número de casos reportados fue 2016 casos de VIH y 771 de SIDA. En el período 1983-2012, la mayor incidencia de SIDA fue en el departamento de Lima (18,936 de SIDA), seguido por la Provincia Constitucional del Callao con 1,941 casos, y Loreto con 1,243 de SIDA (DGE, 2012).
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Cuadro 1: Notificación de casos de VIH/SIDA. Peru, 1983-2012.
Tomado del Boletín Epidemiológico Mensual Octubre 2012. Dirección General de Epidemiología. Lima – Perú.
La edad y sexo son características básicas para clasificar a la población con infección VIH. En la Figura 1, se observa la distribución de los casos SIDA por edad y sexo, observándose que la proporción de casos de SIDA, en el período 1983-2012, entre los varones con infección VIH, de 25 a 34 años de edad, fue del 32,7%; mientras que en las mujeres de ese mismo grupo de edad fue 9,1% (DGE, 2012).
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Figura 1: Distribución de casos de SIDA por edad y sexo. Peru, 1983-2012.
Tomado del Boletín Epidemiológico Mensual Octubre 2012. Dirección General de Epidemiología. Lima – Perú.
De acuerdo al Ministerio de Salud (MINSA), al año 2012 la razón hombre: mujer de casos notificados al sistema de salud fue de 3.34 (más de 3 hombres por cada mujer infectada), con la mayor cantidad de casos presentados en población adulta joven (25 a 39 años).
Esto denota que el principal grupo poblacional afectado en el país por el VIH son todavía los varones, quienes se estarían infectando entre los 15 y los 20 años (DGE, 2012).
En febrero del año 2004, veintiún años después de reportarse el primer caso de SIDA en nuestro país, se inicia el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), en el Perú, para los pacientes infectados con el VIH. En aquel momento el Estado invirtió para la adquisición del TARGA, el 60% de la compra, con el apoyo financiero del Fondo Mundial, quien aportó el 40% restante. Para el 2005, el MINSA ya compraba el 100% del tratamiento. El año 2011 el acceso de la población afectada por VIH al TARGA se amplió en un 37%.
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La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual – VIH/SIDA (ESNPyC ITS-VIH/SIDA) informa que en todas las regiones se ha implementado al menos un establecimiento donde se brinda TARGA de manera gratuita.
A la fecha, son 94 los establecimientos que brindan TARGA en el país y que reportan periódicamente a la ESNPyC ITS-VIH/SIDA. Este número incluye a 4 establecimientos de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, 1 penal, 6 ONGs y 13 centros asistenciales de la red EsSalud. No se cuenta con datos correspondientes al sector privado (excepto ONGs) (DGE, 2013).
En el último Informe de Progreso de la Declaración Política sobre VIH/SIDA del 2011 (UNGASS), el país reportó que el 92.7% de personas con VIH que necesitaban el tratamiento y que accedieron al sistema de salud, se encontraban recibiendo TARGA (CD4 menor a 200 según la normativa vigente en el país para ese año). Sin embargo, el mismo reporte señaló que los niños menores de 15 años son quienes menos acceden al tratamiento (30.3%), en comparación con los que tienen 15 años a más (97.1%). Si esta cobertura se estima en base a todas las personas de la población que necesitan el TARGA (no solo quienes han accedido al sistema de salud), la cobertura disminuye a 60% para el 2011 (DGE, 2013).
Desde el año 1991, la terapia ARV fue prescrita exclusivamente en EsSalud (seguro social para trabajadores dependientes del sector público), brindando tratamientos con una droga (monoterapia) y posteriormente con dos drogas (biterapia). Es en el año 1997, que EsSalud inicia la distribución de los primeros esquemas triples (TARGA), inicialmente en los Hospitales Nacionales de Lima, brindándolo actualmente a nivel nacional. Desde 1991 hasta diciembre 2012, se han enrolado en el programa de TARGA en EsSalud, 5506 varones y 2261 mujeres, de los cuales 92 varones y 80 mujeres son menores de 15 años.
Más del 75.0% de adultos y niños con VIH se atienden en las Redes Asistenciales de EsSalud de los hospitales Almenara, Rebagliati y Sabogal (Lima y Callao) (DGE, 2013).
Según informe de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA, para el año 2012, 22148 personas que viven con el VIH (PVV) recibían TARGA en el país, de los cuales 21.562 (94,3%) eran adultos y 586 (5,7%) niños. Del total de adultos en TARGA, el 81,0% se encuentra recibiendo un esquema de primera línea, el 18,0% un esquema de segunda línea, y el 1,0%, un esquema de tercera línea. En el caso de los niños el 64,0% se encuentra recibiendo un esquema de primera línea, el 33,0% recibe un esquema de segunda línea, y el 3,0%, un esquema de tercera línea. Aproximadamente el 70,0% de los pacientes en TARGA se encuentran concentrados en Lima y Callao (DGE, 2013). Sin embargo los
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tratamientos disponibles no conducen a la curación, sino que retardan la progresión de la enfermedad. El tratamiento es para toda la vida, y requiere de una estricta supervisión médica; además sigue siendo muy costosa, especialmente los fármacos de segunda y tercera línea, pudiendo, además, causar efectos adversos significativos.
En el Perú, según la última Norma Técnica aprobada para el TARGA en adultos infectados por el VIH, se considera como esquema para pacientes que por primera vez inician tratamiento antirretroviral (primera línea): 2 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleósidos - ITRN (Esquema de elección: Zidovudina [AZT] + Lamivudina [3TC]; Alternativa: Estavudina [d4T] + 3TC) + 1 Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido - ITRNN (Efavirenz [EFV] o Nevirapina [NVP]), teniendo otras alternativas en función del paciente y previa evaluación a: Didanosina [ddI], Abacavir [ABC] y Tenofovir [TDF], no recomendándose las siguientes combinaciones: d4T + ddI y d4T + AZT. En dicha Norma, además, en caso de fracaso al esquema antirretroviral, se indica como terapia de rescate: Inhibidores de Proteasa (IP) potenciados (Lopinavir/ritonavir [LPV/r] o Atazanavir/ritonavir [ATZ/r]) asociados a 2 INTR previamente no utilizados (MINSA, 2005).
El año 2010, la OMS publicó un documento guía para el tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes, en la cual se recomienda, en pacientes sin tratamiento previo, comenzar el siguiente régimen (primera línea): AZT o TDF + 3TC o Emtricitabina [FTC]
+ EFV o NVP, teniendo especial consideración, en entornos de recursos limitados, con la Estavudina (d4T) el cual sigue desempeñando un papel crucial en el progreso del TARGA. Como segunda línea se recomienda un Inhibidor de Proteasa potenciado (ATZ/r o LPV/r) + 2 ITRN. En cuanto a los regímenes de tercera línea, se recomienda que los programas nacionales debieran desarrollar políticas para implementar estos regímenes teniendo en cuenta el financiamiento, la sostenibilidad y la provisión de un acceso igualitario a TARGA. En estos regímenes deberían incluirse nuevas drogas que muestren actividad contra el VIH, tales como inhibidores de integrasa (p.e. Raltegravir [RAL]), nuevos IP/r (p.e. Darunavir/ritonavir [DRV/r]) e ITRNN de segunda generación (p.e.
Etravirina [ETV]) (OMS, 2010).
Concomitantemente, desde sus comienzos, esta epidemia viral, estuvo acompañada de una epidemia social de gravedad comparable: la epidemia del estigma y la discriminación, fundada en el miedo, la ignorancia y la desaprobación social de grupos afectados por el VIH. Esto con frecuencia mermaba la capacidad y disposición de las comunidades y los países para responder a la infección por el VIH. Las personas que vivían con el VIH solían
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perder sus empleos, sus hogares y el acceso a la atención de salud u otros servicios públicos. Al reconocerse la función del estigma y la discriminación para obstaculizar las respuestas eficaces, el Dr. Jonathan Mann, jefe del Programa Mundial del SIDA de la Organización Mundial de la Salud durante el primer decenio de la epidemia, destacó la necesidad de proteger los derechos humanos de las personas que viven con el VIH (ONUSIDA, 2011).
El desafío consiste en llevar innovación de manera rápida y eficaz a los grupos de población más necesitados. Las prioridades van desde estructurar la financiación y la ejecución, hasta erradicar el estigma social, reducir la toxicidad de los medicamentos y hacer del derecho a conocer el propio estado serológico respecto al VIH una realidad para todos. Los avances logrados en la respuesta al SIDA han sido el resultado de una colaboración única que ha unido tecnologías y medicamentos nuevos con métodos para utilizarlos (ONUSIDA, 2011).
Para hacer frente a estos desafíos se requiere compromisos sólidos y una inversión inteligente, de manera que se pueda salvar más vidas con tratamientos más eficaces y eficientes, además de evitar que más personas contraigan el VIH. En este contexto, los ensayos clínicos son esenciales para el desarrollo de mejores opciones terapéuticas. Es imposible obtener cualquier avance en terapéutica sin el uso de investigación clínica.
Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, que en su aplicación a seres humanos, pretende descubrir o verificar los efectos farmacológicos y clínicos de productos bajo investigación, además de identificar reacciones adversas al producto investigado, averiguando su seguridad y eficacia. En ese sentido, desde hace más de tres décadas, un número importante de personas, pertenecientes a una población vulnerable como es la población que vive con el VIH/SIDA, han participado o se encuentran participando en un estudio de experimentación (ensayo clínico) en nuestro país. La mayoría de estos estudios evalúan la incorporación de nuevos agentes antirretrovirales en el esquema de tratamiento antirretroviral dado por el estado peruano, además de estudios que evalúan intervenciones de prevención, adherencia y diagnóstico en el mismo campo.
La cuestión central que atañe a este proyecto se relaciona con el acceso al producto en investigación (forma farmacéutica de una sustancia activa, dispositivo médico, producto de origen biológico o afines que se investiga o se utiliza como comparador activo en un ensayo clínico, incluidos los productos con registro sanitario cuando se utilicen o combinen de forma diferente a la autorizada, o cuando se utilicen para tratar una indicación no autorizada, o para obtener más información sobre su uso autorizado), por
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los pacientes con VIH naïve al TARGA que se han sometido a ensayos clínicos u otras investigaciones de esa naturaleza.
Los pacientes naïve al tratamiento antirretroviral son un grupo de pacientes que no han sido sometidos a una terapia con este tipo de medicamentos. En los pacientes con la infección por el virus VIH, es importante tener en cuenta una serie de determinantes y factores, entre ellas, el adecuado uso de los fármacos antirretrovirales, ya que una planificación inadecuada de ellos podría desarrollar resistencia(s) a un fármaco o a una clase de fármacos, y no sería posible utilizarlos más en beneficio de ese paciente. Por lo tanto, los pacientes VIH naïve, constituyen un grupo especial dentro de las poblaciones vulnerables, en los que la protección de sus derechos y bienestar deben ser aplicados estrictamente.
Uno de los tópicos más controvertidos de la ética de la investigación es el estudio de las obligaciones morales de los investigadores y patrocinadores hacia los sujetos en investigación (Mastroleo, 2011). Este trabajo se enfocará en caracterizar esta obligación de asegurar la continuidad del tratamiento demostrado beneficioso para los participantes de un estudio clínico una vez finalizado el mismo.
El objetivo final de los ensayos clínicos es el de mejorar la calidad de la atención médica y de salud en los países de acogida. La realidad a menudo está muy lejos de este principio.
Muchas intervenciones que resultaron efectivas en ensayos clínicos no están disponibles en los países en desarrollo, donde la investigación se llevó a cabo. Este tipo de investigación es explotadora. Los investigadores y patrocinadores de países desarrollados deben discutir el acceso a intervenciones exitosas, después de la prueba con los socios del país anfitrión desde el principio y hacer esfuerzos razonables y de buena fe, para asegurar el acceso a tales intervenciones (EWG HPTN, 2003).
El acceso al producto en investigación al finalizar el ensayo clínico, ha sido históricamente tratado y bastante discutido en varios documentos internacionales y nacionales. Así tenemos, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, en su artículo 17, página 3:
“La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados” (AMM, 2008);
y en su artículo 33, página 5:
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“Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier beneficio, por ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o a otra atención apropiada o beneficios” (AMM, 2008).
De la misma manera, de las Pautas Éticas Internacionales del CIOMS de 2002, se desprende lo siguiente, Pauta 10 Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados, página 46:
“Antes de realizar una investigación en una población o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos los esfuerzos para garantizar que: (i) la investigación responda a las necesidades de salud y prioridades de la población o comunidad en que se realizará; y (ii) cualquier intervención o producto desarrollado, o conocimiento generado, estará disponible razonablemente para beneficio de aquella población o comunidad” (CIOMS, 2002);
además en el comentario sobre la misma pauta, página 48:
“(…) si se ha demostrado que un medicamento investigado es beneficioso, el patrocinador debiera continuar proporcionándolo a los sujetos después de la conclusión del estudio y estando pendiente su aprobación por una autoridad reguladora de fármacos” (CIOMS, 2002).
Por su parte, en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de 2005, se menciona lo siguiente, en su Artículo 15: Aprovechamiento compartido de los beneficios, página 5:
“Los beneficios resultantes de toda investigación científica y sus aplicaciones deberían compartirse con la sociedad en su conjunto y en el seno de la comunidad internacional, en particular con los países en desarrollo. Los beneficios que se deriven de la aplicación de este principio podrán revestir las siguientes formas: a) asistencia especial y duradera a las personas y los grupos que hayan tomado parte en la actividad de investigación y reconocimiento de los mismos; (…) c) suministro de nuevas modalidades o productos de diagnóstico y terapia obtenidos gracias a la investigación” (UNESCO, 2005).
Una primera similitud que se encuentra entre las guías internacionales es que conceptualizan el requisito de poner a disposición la intervención o producto probado efectivo como obligación ética de los patrocinadores. A su vez, las comunidades a las que
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se hace referencia también son las mismas, las llamadas “comunidades con recursos limitados” o “países en desarrollo”. Estas guías reconocen dos condiciones que deben cumplir las investigaciones para ser realizadas en una comunidad o país con recursos limitados: la relevancia de la investigación para la comunidad, y el acceso a los beneficios de la investigación (Mastroleo, 2007).
En nuestro país, en julio de 2006, se promulgó, el Decreto Supremo N° 017-2006-SA que aprueba el Reglamento de Ensayos Clínicos en el Perú. Once meses después, en junio de 2007, se promulga el Decreto Supremo N° 006-2007-SA, el cual modifica dicho Reglamento. En este reglamento se menciona en su Título IV De las personas y entidades que participan en la ejecución de los Ensayos Clínicos, Capítulo I Del Patrocinador, Art.
39° Responsabilidades del Patrocinador, lo siguiente en su ítem n), página 44:
“Asegurar el acceso de los sujetos en investigación, después de la culminación del estudio, a procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos que han resultado beneficiosos en el estudio en caso no exista otra alternativa de tratamiento adecuada para el paciente, hasta que el producto en investigación esté disponible comercialmente” (INS, 2011).
La investigación biomédica internacional realizada en países en desarrollo trae aparejados problemas de justicia apremiantes que deben ser tratados por la ética de la investigación.
Durante los últimos años, la cantidad de investigaciones de este tipo ha ido en aumento.
Este crecimiento se debe principalmente a la necesidad de reducir tiempos y costos por parte de los patrocinadores y a la saturación de reserva de los posibles participantes en los países en desarrollo (Mastroleo, 2007).
Hasta principios de la década del noventa, existía la suposición ampliamente extendida de que el principal requisito ético que un estudio clínico debía cumplir era que los participantes no estuvieran sometidos a riesgos excesivos, sin hacer énfasis en los posibles beneficios que podría recibir la comunidad o los participantes. Sin embargo, con el desarrollo de las investigaciones sobre VIH/SIDA, la forma de entender y realizar las investigaciones internacionales cambio radicalmente, al menos en dos sentidos. Primero, dada la naturaleza de la enfermedad (VIH/SIDA), se tomó conciencia de que era necesario, y no meramente optativo o económicamente eficiente, investigar en países en desarrollo. Segundo, debido al éxito de los ensayos de tratamientos antirretrovirales y al impacto de los mismos en la salud pública, se incorporó como requisito ético en la evaluación de las investigaciones la preocupación por el acceso a los beneficios post investigación para los participantes y la comunidad en general (Mastroleo, 2008).
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Lamentablemente, la situación de estos participantes, pacientes con la infección VIH, una vez que el estudio de investigación ha concluido, es incierta. No se cuenta con datos globales que describan el estado de salud y calidad de vida de estas personas, al término del ensayo clínico, en nuestro país. De esta manera, siendo el acceso post ensayo clínico al producto en investigación, un derecho y beneficio ganado por el participante del estudio, según se describen en varios documentos de carácter ético a nivel mundial, resulta importante corroborar este hecho y describir cómo es que se está asegurando este beneficio por parte de los Patrocinadores de los ensayos clínicos ejecutados en nuestro país.
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OBJETIVOS
Objetivo General
Describir las principales características del acceso al producto en investigación (terapia antirretroviral) una vez finalizado el ensayo clínico, el cual demostró ser beneficioso para los participantes con infección VIH, nunca antes tratados con terapia antirretroviral (naïve).
Objetivos Específicos
Medir el acceso post ensayo al producto en investigación (antirretrovirales) beneficioso, en participantes VIH naïve de un estudio clínico, una vez finalizado el mismo.
Describir el tipo de acceso post ensayo al producto en investigación recibido por los participantes VIH que concluyeron el estudio clínico.
Identificar el(los) esquema(s) de tratamiento antirretroviral recibido(s) por el participante VIH naïve de un estudio clínico, durante el estudio y después de finalizado el mismo, con el objetivo de identificar la continuidad o no del esquema de tratamiento usado en el ensayo.
Determinar el tiempo transcurrido entre la última toma del producto en investigación en el ensayo clínico y la primera toma del esquema antirretroviral post ensayo, en participantes VIH que concluyeron el estudio clínico.
Identificar la proporción de la población sometida a estos ensayos clínicos que recibió de forma continuada el tratamiento testeado en el ensayo clínico.
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METODOLOGÍA
TIPO DE ESTUDIO
Estudio descriptivo retrospectivo. Se colectarán datos de ensayos clínicos realizados entre los años 1995 y 2012.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población estuvo constituida por pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) que nunca recibieron, antes de su ingreso al estudio de investigación, tratamiento antirretroviral para su enfermedad, y que participaron de un ensayo clínico registrado en la base de datos de la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica (OGITT) del Instituto Nacional de Salud del Perú, entre los años 1995 y 2012. Se colectó los datos de todos los participantes, de los ensayos clínicos en los cuales se hayan enrolado pacientes con las características descritas y que cumplan con los criterios de selección establecidos a continuación.
Criterios de Inclusión: Datos obtenidos en el INS, de protocolos de estudio clínico que incluyan sujetos con las siguientes características:
1. Edad ≥ 18 años de edad.
2. Personas infectadas con el virus VIH confirmado.
3. Pacientes seropositivos naïve al tratamiento antirretroviral antes del ingreso al estudio de investigación.
4. Personas que hayan sido enroladas en un ensayo clínico sobre VIH en el Perú entre los años 1995 – 2012.
5. Personas participantes en ensayos clínicos de fase III o IV.
Criterios de Exclusión: Datos obtenidos en el INS y en documentación del estudio de cada centro de investigación, de protocolos de estudio clínico que incluyan sujetos con la característica siguiente: Personas que no hayan culminado el estudio de investigación por cualquier razón, y/o personas cuyos datos completos no se encuentren en los registros de las inspecciones realizadas.
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VARIABLES DE ESTUDIO
Independiente: Del Protocolo: Producto en investigación; Del sujeto en investigación:
Edad, sexo, procedencia, tiempo de reinicio de antirretrovirales post ensayo clínico.
Dependiente: Acceso al producto en investigación, tipo de acceso al producto en investigación.
Las características de cada variable están descritas em el cuadro 2.
Covariables del estudio
Código de protocolo, fase de estudio clínico, patrocinador del estudio, ejecutor del estudio (OIC), institución de investigación, centro de investigación donde se realizó la investigación, comité de ética en investigación que aprobó el estudio, fecha de inicio del ensayo, fecha de término del ensayo, duración del estudio, y la descripción de acceso post ensayo al producto en investigación descritas en el Protocolo y en los Formatos de Consentimiento Informado (FCI).
Las características de cada covariable están descritas en el cuadro 3.
Las variables y covariables de este estudio fueron recogidas a través de la ficha de recolección de datos desarrollada para este estudio (apéndice).
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Cuadro 2: Operacionalización de variables
Variable Definición Conceptual Tipo de variable Escala de
Medición Instrumento Producto en
investigación
Fármaco(s) antirretroviral(es) que se investiga o se utiliza como comparador activo en un ensayo
clínico
Cualitativa,
multicategórica Nominal Ficha de recolección de
datos
Edad Edad en años del participante al
ingreso al ensayo clínico Cuantitativa De Intervalo Ficha de recolección de
datos
Sexo Sexo del participante al momento
del nacimiento Cualitativa,
dicotómica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Procedencia
Lugar geográfico de donde procede el participante del estudio, al momento de ingresar al ensayo
clínico
Cualitativa,
multicategórica Nominal Ficha de recolección de
datos Tiempo de
reinicio de los antirretrovirale s post ensayo
Tiempo en días en que el paciente una vez terminado el ensayo, inicia
el tratamiento antirretroviral.
Cuantitativa,
continua De Intervalo
Ficha de recolección de
datos Acceso al
producto en investigación
Continuidad del producto en investigación beneficioso después
de finalizado el ensayo clínico.
Cualitativa,
dicotómica Nominal Ficha de recolección de
datos
Tipo de acceso al producto en
investigación post ensayo
El Patrocinador continuó proporcionando todos los
antirretrovirales
El Patrocinador proporcionó parte de los antirretrovirales.
El Patrocinador proporcionó un descuento para la compra de los
antirretrovirales.
El paciente compró los antirretrovirales con dinero de su
bolsillo.
El Estado Peruano proporcionó los antirretrovirales a través del
Programa TARGA.
Cualitativa,
multicategórica Nominal Ficha de recolección de
datos
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Cuadro 3: Covariables del estudio
Covariable Definición Conceptual Tipo de variable Escala de
Medición Instrumento
Patrocinador
Persona individual, grupo de personas, empresa, institución u organización,
incluidas las académicas, con representatividad legal en el país, que asume
la responsabilidad de la iniciación, mantenimiento y/o financiación de un
ensayo clínico.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Ejecutor del Estudio (OIC)
La Organización de Investigación por Contrato (OIC) es la organización pública o
privada, nacional o extranjera, a la cual el Patrocinador transfiere algunas de sus tareas y obligaciones mediante la suscripción de un
contrato.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Institución de Investigación
Institución autorizada por el Ministerio de Salud del Perú, como: Hospitales, Clínicas,
Institutos públicos y/o privados u otras, donde funcionan los centros de investigación
que realizan ensayos clínicos.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Centro de Investigación
Unidad funcional de la Institución de la Institución de Investigación, donde se conduce un ensayo clínico y que cumple con
los requisitos mínimos establecidos en el Reglamento de Ensayos Clínicos en el Perú.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Comité de Ética en Investigación
Instancia de la Institución de Investigación, que es constituida por profesionales de
diversas disciplinas y miembros de la comunidad, encargada de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos en investigación
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
Fecha de Inicio del Ensayo
Clínico
Mes y año de la autorización por parte del INS para la realización del Ensayo Clínico
en el Perú.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos Fecha de término
del Ensayo Clínico
Mes y año de la presentación del Informe Final Nacional por parte del Patrocinador o
la OIC en el Perú.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos Duración del
Estudio
Tiempo en meses entre la autorización del estudio clínico y la presentación de su
Informe Final Nacional en el Perú.
Cuantitativa,
continua De Intervalo Ficha de recolección de
datos
Descripción del tipo de acceso al producto en investigación post ensayo en el
Protocolo y FCI
El Patrocinador continuará proporcionando todos los antirretrovirales (acceso post
ensayo)
El Patrocinador proporcionará parte de los antirretrovirales.
El Patrocinador proporcionará un descuento para la compra de los antirretrovirales.
El paciente comprará los antirretrovirales con dinero de su bolsillo.
El Estado Peruano proporcionará los antirretrovirales a través del Programa
TARGA.
Cualitativa,
multicategórica Nominal
Ficha de recolección de
datos
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RECOLECCIÓN DE DATOS
Como primera etapa, se realizó una revisión de la base de datos del Instituto Nacional de Salud (INS), a través de la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, referente a todos los ensayos clínicos registrados entre los años 1995 y 2012, en los cuales participaron personas adultas que viven con el VIH/SIDA, que al momento del ingreso al estudio de investigación se encontraron en estado naïve al tratamiento antirretroviral.
Una vez identificados los estudios, se procedió a recolectar los Protocolos de Estudio de los ensayos identificados y se realizó la revisión de las variables descritas, además de otros datos, tales como: código de protocolo, fase de estudio clínico, patrocinador del estudio, ejecutor del estudio, centro de investigación donde se realizó la investigación, comité de ética que aprobó el estudio, año de inicio del ensayo, año de término del ensayo, duración del estudio, y la descripción de acceso post ensayo al producto en investigación descritas en el Protocolo y en los Formatos de Consentimiento Informado.
Como una segunda etapa, se realizó la recolección de datos, utilizando un instrumento propio (ficha de recolección de datos – ver apéndice 1), lo cual se plasmó a través de una revisión de la base de datos de la OGITT, en lo relacionado a las visitas de inspección realizadas a ensayos clínicos, en los cuales hayan participado pacientes con la infección VIH naïve al tratamiento antirretroviral, y que contengan datos sobre la continuidad del tratamiento antirretroviral post ensayo clínico. La información revisada no contenía nombres ni ningún otro dato que identifique a los participantes en estos estudios y se limitó a obtener información de sujetos en investigación cuyos nombres son sustituidos por un código dado durante el desarrollo del ensayo clínico en cuestión.
ANÁLISIS DE DATOS
Se utilizó el programa de Excel versión 2010 para el almacenamiento de los datos. Para el análisis de los datos se utilizó el Software Estadístico SPSS Versión 18. Para describir las variables cuantitativas, se utilizó medidas de tendencia central (media) y para describir las variables categóricas, se usaron porcentajes. Se midió el acceso a los antirretrovirales post ensayo clínico a través de porcentajes.
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ASPECTOS ÉTICOS
El proyecto fue presentado al Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud para su consideración, comentario, consejo y aprobación antes de comenzar el estudio, obteniéndose la aprobación por parte del comité mencionado a través de una constancia fechada el 03 de septiembre de 2013 (ver anexo). La presente investigación no requirió de consentimiento informado por ser de tipo descriptivo y no realizarse procedimientos en los pacientes, sino la evaluación retrospectiva. Se solicitó permiso de acceso a datos, a la Alta Dirección del INS, a través de la Dirección General de la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica (OGITT), para la recolección de datos necesarios. Se garantizó y mantuvo la confidencialidad de la información personal obtenida de los documentos donde se registran datos de los pacientes participantes de estos ensayos clínicos, de acuerdo a lo estipulado en la Declaración de Helsinki, y otros documentos de carácter ético relacionados.
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RESULTADOS
Entre los años 1995 y 2012, se han registrado un total de 1553 ensayos clínicos (EC) en el Perú. De este total, 78 ensayos clínicos tienen como tema de investigación la infección por el VIH, y de este subgrupo, 16 ensayos clínicos tienen como población de estudio a personas infectadas por el VIH naïve al TARGA.
De este último grupo de 16 ensayos clínicos realizados en pacientes VIH naïve al TARGA, cuatro (4) de ellos no llegaron a enrolar ningún paciente, otros tres (3) ensayos fueron suspendidos durante su ejecución en el país y en un (1) ensayo clínico activo, no se esperaba que ninguno de sus pacientes reclutados, completasen el estudio y entrasen en la fase postensayo, al momento del corte para la toma de datos del presente estudio.
De acuerdo a lo anterior, para el presente estudio, se seleccionaron ocho (8) ensayos clínicos cuyos participantes cumplieron con los criterios de selección del presente estudio.
De los ocho (8) ensayos clínicos seleccionados (Cuadro 4), cinco (5) de ellos fueron ensayos clínicos basales, y de los tres (3) restantes, dos de ellos fueron estudios de extensión de dos estudios basales distintos, y uno de ellos se generó como parte de un proceso de enmienda a un protocolo basal, debido a cambio en el objetivo principal del estudio basal, lo cual según exigencias de la Normativa Peruana se tramita solicitando la autorización de un nuevo ensayo clínico. Tres de los cinco ensayos basales fueron de fase III y dos, de fase IV.
De los cinco ensayos clínicos basales identificados, tres de ellos tuvieron como patrocinador a la gran industria farmacéutica (Laboratorio A y Laboratorio B), otro estuvo patrocinado por un instituto nacional de salud extranjero (INS E), y el quinto ensayo basal tuvo el patrocinio de un organismo no gubernamental extranjero (ONG E). El cuadro 4 resume las principales características de estos ensayos clínicos seleccionados.
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Cuadro 4: Resumen de ensayos clínicos seleccionados
Ensayo Patrocinador Fase Inicio y Fin del EC
Tipo de acceso a ARV post ensayo
Fin de EC / extensión
/acceso expandido
Información del acceso a ARV
post ensayo
EC 1 Lab A III Mar2006
Mar2009
EC 6: Acceso por
Estudio de Extensión Activo1 Protocolo: Sí;
FCI: Sí
EC 2 Lab B III Ene2007
Jul2009
EC 7: Acceso por
Estudio de Extensión Abr2012 Protocolo: No;
FCI: Sí
EC 3 Lab A IV May2004
Sep2006
Acceso expandido hasta ingreso a
TARGA Ago2010 Protocolo: No;
FCI: No
EC 4 INS E IV Nov2007
Sep2009
EC 8: Enmienda al EC 4. Programa
TARGA
Sep2010 Protocolo: No;
FCI: Sí
EC 5 ONG E III Nov2011
En cierre2
Acceso expandido hasta ingreso a
TARGA
Jun2013 Protocolo: No;
FCI: No (1) Ensayo de extensión activo, Patrocinador sólo brinda uno parte de los antirretrovirales (ARV) dados durante el EC.
(2) Ensayo clínico en cierre, tratamiento y seguimiento concluido, a la espera de envío de informes finales de centro y final nacional.
De los cinco ensayos clínicos basales, en dos de ellos no se describe en su protocolo, ni se informa al sujeto, en su formato de consentimiento, sobre la continuidad de la medicación antirretroviral post ensayo, uno de estos dos ensayos estuvo patrocinado por la gran industria farmacéutica (Laboratorio A) y el otro por una ONG extranjera (ONG E). De los otros tres ensayos basales, en uno de ellos, patrocinado por la gran industria farmacéutica (Laboratorio A), se describe el suministro de fármacos antirretrovirales (ARV) post ensayo en su protocolo y se le informa al sujeto en investigación sobre la continuidad del medicamento en experimentación a través de un estudio de extensión.
Los dos restantes no describen el suministro de antirretrovirales post ensayo en su protocolo de estudio, pero si informan al sujeto en investigación sobre la continuidad de la medicación ARV en su FCI, a través de un estudio de extensión (ensayo patrocinado por Laboratorio B) o a través del programa TARGA del MINSA (ensayo patrocinado por el INS E).
El número de participantes enrolados en estos cinco ensayos clínicos seleccionados fue de 227 sujetos en investigación. De estos, los que cumplieron con criterios de selección del presente estudio fueron 175 sujetos en investigación. Estos sujetos en investigación
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fueron enrolados en 9 centros de investigación en total, ubicados en hospitales públicos de nivel III de EsSalud (4 centros), hospitales públicos de nivel III del MINSA (2 centros) y en ONGs (3 centros).
Para el presente estudio, 175 sujetos en investigación conformaron la muestra. De ellos, 135 (77,1%) fueron de sexo masculino al nacimiento, y 40 (22,9%) fueron de sexo femenino. De acuerdo a esto, la razón hombre: mujer para la presente muestra fue de 3,37.
En cuanto a la edad de los sujetos, éstas oscilaron entre los 19 y los 58 años, distribuyéndose de la siguiente manera: 14 (8,0%) de ellos tuvieron < 25 años al momento de su enrolamiento en el ensayo clínico, 114 (65,1%) de ellos tuvieron entre 25 y 39 años de edad al momento de su enrolamiento, y 47 (26,9%) de ellos tuvieron una edad ≥ 40 años al momento de su enrolamiento.
Estos 175 sujetos en investigación procedieron en su gran mayoría de Lima Metropolitana y Callao (170; 97,1%) y sólo 5 (2,9%) de ellos, de provincia. La procedencia de los participantes de Lima Metropolitana fue la siguiente: Lima Centro, 55 (31,4%), Lima Norte, 48 (27,4%), Lima Este, 36 (20,6%), y Lima Sur, 18 (10,3%). Los participantes procedentes de la Provincia Constitucional del Callao fueron 13 (7,4%).
Teniéndose en consideración que el acceso post ensayo al producto en investigación se debe realizar con el mismo esquema de tratamiento antirretroviral dado durante la fase de experimentación, se encuentra que de los 175 sujetos seleccionados, 144 (82,3%) tuvieron acceso al mismo esquema de tratamiento antirretroviral dado por el Patrocinador durante su participación en los ensayos clínicos, mientras que 31 (17.7%) de los sujetos recibieron un esquema de tratamiento antirretroviral diferente al recibido durante su participación en el ensayo clínico.
Por lo anterior se tiene que el 82,3% de los sujetos, en esta muestra, iniciaron el acceso al producto en investigación, una vez concluida su participación en uno de los cinco ensayos clínicos basales seleccionados. En este punto también debemos mencionar que los 31 sujetos que no recibieron el mismo esquema de tratamiento antirretroviral dado durante el ensayo clínico, inmediatamente culminado éste, pasaron a recibirlo, del programa TARGA del MINSA. Estos últimos sujetos en investigación participaron de un ensayo clínico patrocinado por el INS E. El cuadro 5 resume los esquemas ARV dados en estos ensayos clínicos, y los esquemas postensayo.
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Cuadro 5: Esquemas de TARV durante y al finalizar los ensayos clínicos
EC basal Esquema ARV durante EC Esquema ARV durante
Extensión/Acceso expandido Esquema ARV al finalizar EC/
Extensión/Acceso expandido
EC 1 ATZ/r + Truvada (FTC + TDF) LPV/r + Truvada (FTC + TDF)
ATZ/r + Truvada (FTC + TDF) LPV/r + Truvada (FTC + TDF)
[ATZ/r]1,2 + [Truvada (FTC + TDF)]3 [LPV/r]1,2 + [Truvada (FTC + TDF)]3
EC 2 RAL + Truvada (FTC + TDF) EFV + Truvada (FTC + TDF)
RAL + Truvada (FTC + TDF) EFV + Truvada (FTC + TDF)
[AZT + 3TC + EFV]1 [RAL + 3TC + TDF]2 [EFV + 3TC + TDF]2 [RAL + Truvada (FTC + TDF)]4
EC 3 ATZ/r + 3TC + d4T ATZ + 3TC + d4T
ATZ/r + 3TC + d4T ATZ + 3TC + d4T
[ATZ/r + 3TC + d4T]1,2 [ATZ + 3TC + d4T]1,2
EC 4 EFV + Truvada (FTC + TDF) N.A. [AZT + 3TC + EFV]1
EC 5 LPV/r + 3TC
LPV/r + 3TC + AZT
LPV/r + 3TC LPV/r + 3TC + AZT
[LPV/r + 3TC + AZT]1 [LPV/r + 3TC]2 [LPV/r + 3TC + AZT]2 (1) Dado por el Estado a través del Programa TARGA del MINSA.
(2) Dado por el Estado a través del Programa TARGA de EsSalud.
(3) Dado por el Patrocinador hasta la actualidad.
(4) A cargo del gasto de bolsillo de paciente.
Complementando lo descrito en el párrafo precedente, de los 227 sujetos que fueron enrolados en los ensayos clínicos seleccionados para el presente estudio, sólo se pudo corroborar acceso al producto en investigación, terminados los estudios basales, en 144 sujetos, es decir, en un poco menos de las 2/3 partes (63.0%) de los sujetos en investigación enrolados. Lo mencionado se debió a diversas razones, descritas en la figura 2.
De los 144 sujetos en investigación que iniciaron el acceso al producto en investigación, 110 (76,4%) de ellos recibieron este beneficio a través de estudios de extensión patrocinados por dos laboratorios farmacéuticos distintos (Laboratorio A y Laboratorio B), mientras que 34 (23,6%) de éstos, recibieron el producto en investigación a través de un acceso expandido, por un tiempo adicional variable, luego de culminado el ensayo clínico, por un laboratorio farmacéutico (Laboratorio A) y por la ONG E, hasta que los pacientes finalmente ingresan al programa TARGA del MINSA o EsSalud.
En cuanto al tiempo transcurrido entre la última toma del producto en investigación en el ensayo clínico y la primera toma del esquema antirretroviral post ensayo (reinicio del TARGA), se aprecia que la gran mayoría, 143 (99,3%) de los sujetos en investigación que tuvieron acceso al producto en investigación, lo recibieron continuamente; sólo 1
