UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
SAMÉLIA LÉA MENEZES BECKER
FATORES DE RISCO PARA O ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM PACIENTES COINFECTADOS COM HIV/AIDS EM
FORTALEZA
SAMÉLIA LÉA MENEZES BECKER
FATORES DE RISCO PARA O ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM PACIENTES COINFECTADOS COM HIV/AIDS EM
FORTALEZA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Roberto da Justa Pires Neto.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
B356f Becker, Samélia Léa Menezes.
Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados com HIV/AIDS em Fortaleza./ Samélia Léa Menezes Becker. – 2014.
68 f. : il. color., enc.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia em Doenças Transmissíveis e Não Transmissíveis.
Orientação: Prof. Dr. Roberto da Justa Pires Neto.
1. Tuberculose. 2. Infecções por HIV. 3. Adesão à Medicação. 4. Fatores de Risco. I. Título.
À Deus.
Ao meu esposo.
AGRADECIMENTOS
Ao nosso Deus por estar presente sempre em minha vida, me ajudando a enfrentar com coragem os ventos fortes do cotidiano.
Ao meu esposo, Gervásio Fontenelle de Castro e Silva, todo o meu amor. Sem você eu não conseguiria ter terminado esta Dissertação. Obrigada pela paciência e estímulo durante essa trajetória para me tornar Mestre em Saúde Pública.
À minha família por ter aceitado minha ausência em muitos momentos, ter me estimulado a seguir em frente. Em especial agradeço à minha mãe e minha avó por me ensinarem a gostar de ler e nunca pouparam esforços para eu ter acesso a uma boa educação. À minha irmã, modelo de competência e de comprometimento com o bem-estar do próximo.
Ao professor e orientador Dr. Roberto da Justa Pires Neto, pelo aprendizado, segurança, exemplo de profissionalismo nessa trajetória do Mestrado.
Aos professores Dra. Mônica Cardoso Façanha e Dr. Carlos Henrique Alencar, participantes da banca de qualificação, pelas valiosas colaborações e sugestões que engrandeceram este trabalho final.
Aos Drs. Carlos Henrique M. Alencar e Jeová Keny Baima Colares, participantes da Banca Examinadora da Dissertação pela disponibilidade em avaliar este trabalho e colaborar para sua melhoria.
Ao Marto Leal pelo seu companheirismo durante o Mestrado e sua colaboração na análise estatística deste estudo.
Aos colegas da Turma de 2012 pela troca de experiências nessa nossa trajetória.
A Zenaide Fernandes de Queiroz e Dominik Garcia Fontes que fazem a secretaria do Mestrado, pelo zelo, respeito com que tratam a nós alunos e ao Programa de Mestrado.
RESUMO
Pessoas vivendo com HIV/aids são mais suscetíveis à tuberculose devido à presença de imunodeficiência celular. Além disso, estudos apontam para uma maior taxa de abandono de tratamento nestes indivíduos. Fortaleza, capital do Ceará, é um dos centros urbanos com maior carga da doença no Brasil, com alta incidência, em torno de 70 casos/100.000 habitantes, e cerca de 2.000 casos novos são diagnosticados a cada ano. Este estudo caracterizou os padrões epidemiológicos, clínicos e os fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados com HIV/aids no município de Fortaleza no período de 2008 a 2010. Tratou-se de estudo retrospectivo do tipo caso-controle não pareado. Os prontuários de 175 casos de TB foram revisados. Utilizou-se o software SPSS na análise estatística. A taxa de abandono do tratamento da tuberculose foi de 28,20%. A média de idade foi de 37,5 anos (DP±9,56), predominante no sexo masculino (75,43%), solteiros (53,14%), desempregados (48,01%), analfabetos (6,85%) ou com 1°grau incompleto (52,01%), mostrando um cenário de vulnerabilidade socioeconômica que permeia a TB há muito tempo. As variáveis: sexo, ocupação, escolaridade, tabagismo não foram significantes para o abandono do tratamento da TB. Estar casado ou em união estável (OR=0,49; IC= 0,24 -1,02), ser caso novo de tuberculose (OR=0,48; IC=0,25-0,95), usar outros medicamentos (OR=0,25; IC=0,12-0,51), apresentar reações adversas (OR=0,64; IC=0,33-1,26) e usar a TARV (OR=0,21; IC=0,09-0,49), foram fatores de proteção para o abandono. Houve uma chance maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que ingeriam bebida alcoólica (OR=1,81; IC=0,95-3,42), tiveram o diagnóstico de formas pulmonar (OR=6,25; IC=1,78-21,94), ou disseminada (OR=4,95; IC=1,23-19,78). Utilizar droga ilícita (ORaj=2,11; IC=1,02-4,36), não usar medicamentos para o tratamento de comorbidades ou doenças oportunistas (ORaj=2,87; IC= 1,28-6,45), e não utilizar a TARV (ORaj=2,66; IC=1,01-7,02), foram condições que, em conjunto, geraram um maior risco para o abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados.
ABSTRACT
People living with HIV/aids are more susceptible to TB disease due to presence of cell immunodeficiency. Besides, studies show a higher dropout rate from TB in these individuals. Fortaleza, capital of Ceara, is one of the urban centers with greater bur-den of TB in Brazil. The incibur-dence of TB in this city is high, around 70 cases/100,000 inhabitants, and about 2,000 new cases are diagnosed each year. This study charac-terized the epidemiological patterns, and clinical risk factors for treatment dropout for tuberculosis coinfected with HIV / AIDS in the city of Fortaleza in the period 2008-2010. It was a retrospective study of case-control unpaired. Data of TB cases were obtained from 175 patients records. The software SPSS was used for statistical anal-ysis. The dropout rate of tuberculosis treatment was 28,20%. The average age was 37.5 years (SD ± 9.56), predominant in males (75.43%), single (53.14%), unem-ployed (48.01%), illiterates (6.85%) or incomplete 1st grade (52.01%), showing a scenario of socioeconomic vulnerability that permeates the TB long ago. Variables such as gender, occupation, education, smoking were not significant for the treat-ment dropout. Being married or in a stable relationship (OR = 0.49; CI = 0.24 -1.02), being new cases of tuberculosis (OR = 0.48; CI = .25-.95), use other drugs (OR = 0.25; CI = 0.12 to 0.51), present adverse reactions (OR = 0.64; CI = 0.33 to 1.26) and using HAART (OR = 0.21; CI = 0.09 to 0.49) were protective factors for abandon-ment. There was a greater chance of dropping out of treatment in those patients who consumed alcohol (OR = 1.81; CI = 0.95 to 3.42), had a diagnosis of pulmonary forms (OR = 6.25; CI = 1.78 -21.94), or disseminated (OR = 4.95; CI = 1.23 to 19.78). Illicit drug use (OR adj = 2.11; CI = 1.02 to 4.36), did not use drugs to treat opportun-istic diseases or comorbidities (OR adj = 2.87; CI = 1.28 to 6.45), and not using HAART (OR adj = 2.66; CI = 1.01 to 7.02), were conditions that together generated a higher risk for noncompliance with treatment for tuberculosis coinfection.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1: Sistema de classificação do CDC para adultos e adolescentes infectados pelo HIV...18
Figura 1- Fluxograma dos 413 portadores de coinfecção TB/HIV inicialmente
recrutados para o
estudo...23
Gráfico 1 - Sinais e sintomas da tuberculose em pacientes com coinfecção TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010...29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Desfechos do tratamento da TB em coinfectados HIV/aids maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010...27
Tabela 2 - Características demográficas em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a
2010...28
Tabela 3 - Antecedentes patológicos e hábitos em coinfectados TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010...30
Tabela 4 – Características do tratamento em coinfectados TB/HIV maiores de 12
anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a
2010...32
Tabela 5- Características demográficas e socioeconômicas da população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará 2008-2010...34
Tabela 6- Características do diagnóstico da tuberculose na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará 2008-2010...35
Tabela 7 - Características das condições associadas e comorbidades na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará
2008-2010...36
Tabela 8 - Características do tratamento da tuberculose na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento- alta ou abandono. Fortaleza/ Ceará 2008-2010...37
Tabela 9- Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose na população estudada. Fortaleza/ Ceará
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Acquired imune-deficiency syndrome
CEMJA Centro de Especialidades Médicas José de Alencar
DOTS Directly Observed Treatment Short-course (tratamento diretamente observado)
HGF Hospital Geral de Fortaleza
HIV Vírus da imudeficiência adquirida
HSJ Hospital São José de Doenças Infecciosas
HTLV Vírus linfotrópico B humano
HUWC Hospital Universitário Walter Cantídio
IRIS Síndrome da reconstituição imune
MNTB Micobactéria não-tuberculosa
NR Não relatado
OMS Organização Mundial de Saúde
PGL Persistent generalized lymphadenopathy (linfadenopatia generalizada persistente)
PNCT Plano Nacional de Combate à Tuberculose
PVHA Pessoas vivendo com HIVaids
SINAN Sistema Nacional de Agravos de Ntificação Compulsória
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TB Tuberculose
TB-MR Tuberculose multirresistente
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11
1.1 Epidemiologia da tuberculose e da coinfecção TB HIV ... 11
1.2 O abandono do tratamento da tuberculose ... 13
2. JUSTIFICATIVA ... 16
3. OBJETIVOS ... 17
3.1 Objetivo Geral ... 17
3.2 Objetivos Específicos ... 17
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 18
4.1 Delineamento experimental ... 18
4.2 Definições ... 18
4.3 Locais de estudo ... 20
4.4 População e amostra ... 21
4.5 Coleta dos dados ... 24
4.6 Variáveis estudadas ... 24
4.7 Análise dos dados ... 25
4.8 Aspectos éticos ... 26
5 RESULTADOS ... 28
5.1 Características dos pacientes portadores de coinfecção TB/HIV ... 28
5.2 Análise bivariada: características dos desfechos alta e abandono do tratamento da tuberculose: ... 34
5.3 Análise multivariada: fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em pacientes com coinfecção HIV/AIDS. ... 39
6 DISCUSSÃO ... 41
7 LIMITAÇÕES ... 49
8 CONCLUSÕES ... 50
9 RECOMENDAÇÕES ... 51
REFERÊNCIAS ... 52
APÊNDICE A - TERMO DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA EM PRONTUÁRIOS ... 57
APÊNDICE B: TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO: MATERIAL NÃO BIOLÓGICO .. 58
ANEXO A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 59
1. INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia da tuberculose e da coinfecção HIV/AIDS
A tuberculose é considerada uma emergência mundial e um grave problema de saúde pública desde 1993 pela OMS, afetando milhares de pessoas anualmente. Quando associada à infecção pelo vírus HIV seus números são ainda mais alarmantes. De acordo com o WHO Global Tuberculosis Report (2013), é a segunda maior causa de morte entre as doenças infecciosas em todo o mundo, atrás somente do HIV.
De acordo com o The Global Plan to Stop TB 2011-2015 (2006), estima-se uma incidência anual de 9,4 milhões de casos novos em todo mundo e em torno de 80% dos casos estão concentrados em 22 países: Afeganistão, África do Sul, Bangladesh, Brasil, Camboja, China, Etiópia, Índia, Indonésia, Quênia, Moçambique, Mianmar, Nigéria, Paquistão, Filipinas, República Democrática do Congo, Rússia, Tailândia, Uganda, Tanzânia, Vietnam e Zimbábue.
No Leste Europeu a incidência aumentou durante a década de 90 devido a acelerada deterioração do sistema público de saúde e inequidade social. A redução da incidência global ocorre lentamente, principalmente porque a epidemia do HIV na África é combatida na mesma velocidade, ceifando milhares de vidas anualmente. A epidemia da aids no continente africano e suas adversidades econômicas e sociais contribuíram para os altos índices da TB no mundo. Em torno de 80% dos casos de coinfecção estão na África (WHO, 2006).
O governo federal brasileiro somente a considerou como prioridade a partir do ano de 2003 e, desde então, é contemplada nas principais pactuações nacionais como o Pacto pela Saúde, Mais Saúde, Programa de Ações de Vigilância em Saúde, Pacto de atenção Básica e recentemente foi incluída na agenda Estratégica da SVS (BRASIL, 2012).
No Brasil em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes. Desses, 41 mil foram bacilíferos, colocando o país na 19ª posição em relação ao número de casos e na 104ª posição em relação ao coeficiente de incidência. É mais frequente nos homens e nos jovens entre 20 e 49 anos, abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em 2009 (PNCT, 2011).
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Tuberculose (2012), a taxa de incidência no Brasil diminuiu de 42,8/100.000 habitantes em 2001 para 36,0/100.000 habitantes em 2011, uma queda de 15,9% em uma década. A região Norte apresentou as maiores incidências nos últimos dez anos e o Sudeste concentrou o maior número de casos, enquanto que a região Nordeste também apresenta elevada incidência da doença.
Este cenário faz com que a situação brasileira, no final do século XX, configure, em termos comparativos, uma situação mais grave que a de outros países latino-americanos como Argentina, Chile, Colômbia, Venezuela, por apresentar estimativas de prevalência de 50 milhões de infectados e, anualmente com o surgimento de 85.000 novos casos, com registro de 6.000 óbitos (PNCT, 2011).
No Boletim de Saúde de Fortaleza sobre a Tuberculose (2010), a incidência no nordeste brasileiro variou de 61,53/100.000 habitantes em 1990 para 37,30/100.000 habitantes em 2010. Já o Ceará, em 2010, foi o terceiro estado nordestino em incidência com 41,88/100.000 habitantes, havendo redução de 43% em relação a 1990.
O município de Fortaleza é classificado como médio risco de transmissão, por apresentar prevalência de 70 doentes para cada 100.000 casos. Também não atinge as metas da OMS de detectar 70% dos casos estimados e curar 85% dos pacientes em tratamento, sendo município de grande importância para a adoção de políticas públicas mais incisivas para o controle, a cura e a redução da taxa de morbi-mortalidade existente (FORTALEZA, 2010).
O tratamento da coinfecção, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2013), é semelhante ao recomendado para a população geral, apesar da taxa de falha terapêutica, o desenvolvimento de resistência aos fármacos e recidivas sejam maiores nessa clientela. Existe uma controvérsia entre os estudos desenvolvidos entre uma ocorrência maior ou não de eventos adversos graves em pacientes soropositivos.
Em regiões com elevada prevalência da co-infecção a não adesão ao tratamento favorece o aumento da resistência às drogas tuberculostáticas e do risco da transmissão do bacilo aos seus comunicantes (JAMAL; MOHERDAUI, 2007).
Em 2010, entre os casos novos notificados no SINAN, cerca de 10% apresentavam coinfecção, principalmente a região Sul (18,6%), quase o dobro do percentual nacional. Representou também a principal causa de morte em pacientes com aids e maior probabilidade de apresentar um desfecho desfavorável ao tratamento (BRASIL, 2011).
De acordo com dados disponíveis no DATASUS (2014), entre os anos de 2008 e 2010 foram notificados em todo país 250.810 casos de TB, sendo 25.151 casos de coinfecção com HIV. O Estado do Ceará ocupou a 7ª posição destes casos no país e o segundo lugar em todo Nordeste. O município de Fortaleza foi responsável por 46,5% das notificações em todo o estado do Ceará.
1.2 O abandono do tratamento da tuberculose
Trata-se de uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, por serem sensíveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento, mas, taxas maiores de falência terapêutica e recorrência da doença têm sido demonstradas nos coinfectados, o que demanda atenção especial na condução desse pacientes.(PNCT, 2011).
Apesar de ser considerada doença curável, a sua letalidade em torno de 7% ainda é elevada em nosso país, sendo mais elevada ainda entre indivíduos vivendo em más condições socioeconômicas e/ou com imunodeficiência.
O abandono do tratamento continua sendo um grave problema no Brasil pelo motivo de não alcançar a meta estabelecida pela OMS de, no máximo, 5% de abandono de casos (2006). Dentre as consequências diretas desse comportamento destacam-se o aumento do custo do tratamento, aumento das taxas de recidiva e de mortalidade.
Para Albuquerque et al. (2007) os fatores mais comumente associados ao abandono são aqueles envolvendo o próprio doente, a modalidade de tratamento empregado (auto-administrado X supervisionado) e os serviços de saúde. Para os autores, as condutas principais das equipes devem ter o objetivo de esclarecer sobre a natureza da doença, duração do tratamento, a importância da regularidade no uso da medicação e as graves consequências da interrupção do tratamento. Percebe-se também um benefício de acompanhamento multiprofissional, adoção de doses supervisionadas e exames bacteriológicos mensais, favorecendo maior sobrevida dos pacientes.
Não se deve esquecer o estigma que cerca a TB e a infecção por HIV, como bem lembrou Santos Filho (2006), pois este aspecto negativo de ambas as doenças pode levar a drásticas consequências como o abandono e elevação das taxas de mortalidade.
A partir do ano 2000, os seguintes estudos conduzidos no Brasil abordaram a adesão ao tratamento: dois estudos realizados por Albuquerque et al (2001 e 2007) na cidade de Recife com abordagem sobre os fatores prognósticos para o desfecho do tratamento da forma pulmonar e os fatores associados à falência do tratamento, abandono e à morte numa coorte de pacientes; estudo feito por Bierrenbach et al (2007) sobre a incidência da doença e as taxas de cura nos municípios brasileiros, no período de 2000 a 2004; o estudo de Oliveira e Moreira Filho (2000) sobre abandono do tratamento e a recidiva no município de Campinas, São Paulo, no período de 1993-94; o de Jamal e Moherdaui (2007) sobre a magnitude e estratégias de controle e o de Muniz et al. (2006) abordando os aspectos epidemiológicos da co-infecção.
Estudos sobre a coinfecção e principalmente sobre abandono do tratamento em coinfectados são incipientes no Ceará, apesar de ser um dos estados brasileiros prioritários na atenção às duas doenças.
As pesquisas realizadas no estado tiveram abordagens distintas: estudo qualitativo envolvendo a adesão ao tratamento em unidades de Atenção Primária em Saúde (LIMA, 2001), a situação do nordeste brasileiro em relação à coinfecção (KERR-PONTES; OLIVEIRA; FREIRE, 1997), identificação dos fatores relacionados ao desfecho do tratamento num hospital de referência em doença infectocontagiosa (CARVALHO et al., 2008) e descrição das características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção acompanhados em serviços de referência no período de 2000-2008 (PIRES NETO et al., 2012).
Nesses estudos, os fatores de risco e de proteção para o abandono do tratamento da TB são os mais diversos, sendo os mais comumente encontrados o sexo masculino, a presença da infecção pelo HIV, o uso de drogas, a baixa escolaridade, o desemprego ou desfavorável condição sócio-econômica.
Ainda muito tem que se avançar no tratamento e medidas de controle relacionadas à coinfecção, como a oferta da testagem HIV em pacientes com TB e também assegurar a entrega do resultado, a maior oferta de tratamento de TB latente quando recomendado e também diagnóstico precoce em HIV positivos.
2. JUSTIFICATIVA
O problema do abandono do tratamento no Brasil é grave, vem se arrastando há anos e atualmente vem sendo incrementado pela coinfecção com HIV, pela miséria, drogadição, rede de assistência à saúde não integrada de forma eficaz, dentre outros fatores.
Em Fortaleza, de acordo com o Boletim de Saúde de Fortaleza sobre a Tuberculose (2010), a taxa de cura continuou abaixo da recomendada pela OMS que seria de 85%, mas só conseguiu-se alcançar 66,5% em 2009, favorecendo a manutenção da cadeia de transmissão do bacilo. Em relação ao abandono do tratamento, o ano de 2008 foi o que apresentou a maior taxa (12%), bem acima do preconizado pelo Ministério da Saúde.
O conhecimento de fatores de risco para abandono de tratamento em coinfectados com TB/HIV residentes em Fortaleza é de fundamental importância para o planejamento de ações de prevenção e controle, reduzindo mortalidade, aumentando expectativa de vida e qualidade de vida em um dos maiores centros urbanos do país.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar os padrões epidemiológicos, clínicos e os fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados com HIV/aids no município de Fortaleza no período de 2008 a 2010.
3.2 Objetivos Específicos
Verificar a taxa de abandono do tratamento da tuberculose em portadores do HIV/aids maiores de 12 anos, na cidade de Fortaleza;
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Delineamento experimental
Tratou-se de estudo de retrospectivo, analítico, observacional, do tipo caso-controle não pareado.
4.2 Definições
Em relação ao diagnóstico da infecção pelo HIV, observaram-se as orientações contidas na Portaria n.º 488 do Ministério da Saúde, de 17 de junho de 1998, devido os casos investigados ocorreram entre os anos de 2008 e 2010.
Foi definido portador de infecção pelo HIV todo paciente com pelo menos duas sorologias positivas para o HIV.
A classificação da infecção pelo HIV baseou-se nas manifestações clínicas e contagem de linfócitos CD4, de acordo com a revisão de definição de caso para infecção pelo HIV do CDC de Atlanta de 1993 (CDC, 2008; CDC, 2014).
Os estágios da infecção pelo HIV estão apresentados no quadro no Quadro 1 a seguir.
Quadro 1: Sistema de classificação do CDC para infecção pelo HIV em adultos e adolescentes.
Categorias de contagem de CD4
Categorias clínicas
A
Assintomático, HIV agudo, PGL
B
Sintomático (não A e não C)
C
Presença de
indicadores de AIDS
(1) ≥ 500 cels/ μL A1 B1 C1
(2) 200 – 499 cels/
μL
(3) < 200 cels/ μL A3 B3 C3
Fonte: CDC/ Atlanta (2014).
Adotaram-se as definições contidas no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011) e a III Diretrizes para a Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2009), tais como:
Caso de TB: todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura ou aquele em que o médico, com base nos dados clínicos e epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de TB.
Caso novo ou virgem de tratamento: paciente que nunca recebeu tratamento por um período igual ou superior a 30 dias.
Abandono de tratamento: caso de interrupção do tratamento por período igual ou superior a 30 dias após a data prevista para seu retorno ambulatorial no tratamento autoadministrado ou 30 dias após a última ingestão de dose no tratamento supervisionado.
Alta por Cura: quando o paciente com doença pulmonar, inicialmente positivo, apresentar, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: a primeira na fase de acompanhamento e a segunda ao final do tratamento. Completou o tratamento: será dada alta após completar o tratamento de 6
meses ou de um ano, baseado em critérios clínico e/ou radiológico.
Óbito: quando houver a morte do paciente durante o tratamento. Deverá ser assinalado no campo Observações se o óbito ocorreu por TB ou por outras causas.
Falência: os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o quarto mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento ou houver persistência da positividade do escarro ao final do tratamento.
Foi definido como caso confirmado o que apresentou duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB (SBPT, 2009).
Considerou-se como caso suspeito o que não preencheu os critérios diagnósticos descritos anteriormente e o diagnóstico foi fundamentado nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares não confirmatórios (SBPT, 2009).
Para os casos de localização extra-pulmonar, foram revisados os seguintes elementos diagnósticos: história clínica, exame físico, baciloscopia direta e cultura de amostras específicas (secreções, urina, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido cérebro-raquidiano, etc), exames de imagem (radiológico, ultrassonografia, etc.), exames histopatológicos e prova tuberculínica.
Foi considerado um caso confirmado, o que apresentou isolamento de
Mycobacterium tuberculosis em cultura de líquido ou tecido (urina, LCR, gânglio,
pleura, etc.), ou exame histológico com alterações patológicas compatíveis associadas à visualização de bacilo álcool-ácido resistente no tecido examinado (SBPT, 2009).
Um caso suspeito foi o que não preencheu os critérios descritos anteriormente e o diagnóstico se embasou no quadro clínico-epidemiológico e no resultado de exames complementares não confirmatórios (SBPT, 2009).
4.3 Locais de estudo
As fontes dos casos e dos controles foram dois dos mais importantes serviços de referência para tratamento de pacientes portadores de infecção por HIV/Aids no Ceará: Serviço de Atenção a Pacientes com Coinfecção HIV/Micobactérias (SAHIVM) do HSJ e Ambulatório de Infectologia do HUWC da Universidade Federal do Ceará.
O HSJ, mantido pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará é unidade terciária de referência para diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas no estado.
HIV/aids em seguimento ambulatorial, sendo que aproximadamente 3.700 estão em uso de terapia antirretroviral (HSJ, 2013).
O número crescente de pacientes atendidos com infecção por HIV e tuberculose motivou a criação, em julho de 2003, do Serviço de Atenção a Pacientes com Coinfecção HIV/M. tuberculosis (SAHIVM).
No HUWC, o atendimento ambulatorial a portadores de infecção por HIV/Aids, foi iniciado em julho de 2002. É hospital geral de nível terciário de assistência, favorecendo a integração com outras especialidades médicas. Atualmente, existem cerca de 600 pacientes com HIV/aids em seguimento ambulatorial, sendo que aproximadamente 450 estão em uso de terapia antirretroviral.
Não foi realizada a coleta de dados nas unidades de saúde CEMJA e HGF, porque não tratam a tuberculose em seus ambulatórios de HIV/aids, encaminhando-os para o HSJ.
4.4 População e amostra
A população do estudo foi composta por indivíduos soropositivos para o HIV, que tiveram diagnóstico de TB de qualquer localização e foram notificados no HSJ ou HUWC entre os dias 1° de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010.
Foram incluídos na amostra os pacientes que atenderam aos dois critérios a seguir:
- morarem no município de Fortaleza à época do diagnóstico; - terem idade maior ou igual a 12 anos à época do diagnóstico.
Não foram incluídos no estudo caso-controle os seguintes desfechos de tratamento: o óbito, falência, transferência para outra unidade e mudança de diagnóstico, pois o foco da pesquisa foi o abandono do tratamento, um desfecho desfavorável, mas passível de reversão e que é considerado um dos fatores de risco para o óbito.
Foram classificados como casos os pacientes HIV positivos que iniciaram o tratamento para tuberculose entre os anos de 2008 a 2010 e o abandonaram em qualquer época, sendo o abandono de tratamento definido de acordo com o Manual Técnico para o Controle da Tuberculose (2011).
tratamento, de acordo com as definições do Manual Técnico para o Controle da Tuberculose (2011).
Os desfechos de tratamento foram identificados a partir do cruzamento de dados das instituições estudadas com os do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
Os casos e controles foram identificados a partir dos bancos de dados existentes nos Núcleos Hospitalares de Vigilância Epidemiológica (NUHEP) do HSJ e do HUWC.
Foi utilizada a totalidade dos casos e controles encontrados, não sendo feito amostragem da população, devido não ter encontrado 53 prontuários elegíveis para o estudo e também à deficiências no preenchimento dos dados e em razão disto, em alguns dos parâmetros estudados observou-se um número de pacientes menor que o grupo total.
Figura 1- Fluxograma dos 413 portadores de coinfecção TB/HIV inicialmente recrutados para o estudo.
413 Pacientes coinfectados notificados entre 2008 e 2010
no HSJ e HUWC
Idade < 12 anos: 02
Não residiam em Fortaleza: 122
HIV negativo: 02
Prontuários não encontrados: 53
Óbitos: 30
Mudança de diagnóstico: 14
Desfecho ignorado: 10
Falência de tratamento: 05 234 elegíveis para
o estudo
Válidos para o estudo caso-controle: 175
Casos: 66
Fonte: Pesquisa direta.
4.5 Coleta dos dados
Inicialmente foi realizado o levantamento dos casos notificados no SINAN-TB e SINAN-AIDS do Ceará e Fortaleza e os notificados no HSJ e HUWC entre os anos de 2008 a 2010. Posteriormente foi feita pesquisa no Livro de Registro de Óbitos no HSJ, para identificar a localização dos prontuários, no arquivo-morto ou no SAME da instituição.
Uma vez identificados os pacientes elegíveis para o estudo, os seus dados foram coletados através da revisão de prontuários e registro em questionário padronizado, sendo o mesmo instrumento utilizado para os casos e os controles. O período de coleta de dados foi de 20 de maio 2013 a quatro de junho de 2014.
Foi utilizado como instrumento de coleta de dados um questionário previamente validado com população semelhante atendida pelos quatro principais serviços de tratamento a infectados pelo HIV em Fortaleza no estudo de PIRES
NETO et al. (2012). Este instrumento apresentou as seguintes subdivisões: dados
de identificação; condições associadas; sintomas; diagnóstico e esquema de tratamento da TB; evolução clínica; sinais e sintomas; evolução laboratorial; desfecho do tratamento da tuberculose; dados relativos ao HIV.
Nos pacientes que fizeram retratamento pós- abandono ou por recidiva da doença, foi preenchido um questionário para cada tratamento efetuado, permitindo mais de uma entrada na amostragem.
Foi considerada como notificação duplicada e excluída da análise, a que ocorreu em intervalo de menos de 30 dias em relação à primeira ou foi realizada no mesmo dia, mas com erros de grafia no nome do paciente ou no da mãe.
4.6 Variáveis estudadas
O tipo de encerramento do tratamento (alta ou abandono do tratamento) foi a variável dependente ou de desfecho
2. Sexo; 4. Estado civil; 6. Escolaridade;
7. História de internamento hospitalar devido à tuberculose; 8. Classificação de entrada: caso novo ou retratamento;
9. Forma da tuberculose: pulmonar, extra- pulmonar, disseminada; 10. Consumo de bebidas alcoólicas;
11. Tabagismo;
12. Uso de drogas ilícitas; 13. Diabetes;
14. História de indigência; 15. História de reclusão;
16. História de doença psiquiátrica;
17. Contactante de paciente de tuberculose;
18. Presença de sintomas: respiratórios e inespecíficos; 19. Diagnóstico: bacteriológico ou presuntivo;
20. Toxicidade às drogas anti-tuberculosas;
21. Evolução clínica: desaparecimento da febre, melhora do estado geral, IRIS. 23. Presença de doenças oportunistas
24. Uso ou não de TARV;
25. Estágio da aids no momento do diagnóstico da tuberculose;
4.7 Análise dos dados
Os dados obtidos foram inseridos no programa Microsoft Excell versão 14.0, parte do Microsoft Office Professional Plus 2010, onde se calculou a média e desvio-padrão de variáveis contínuas.
A análise descritiva foi realizada de forma univariada para mostrar a distribuição das categorias das variáveis e de forma bivariada para comparar a distribuição destas nos grupos caso e controle.
Para as análises bivariadas e multivariadas foi utilizado o software Statical
Package for the Social Sciences versão 11.0 (SPSS) e realizada regressão logística,
Na análise bivariada, se explorou os fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose. Foi utilizado como desfechos o abandono e a alta por cura ou término do tratamento. Foi utilizado o Teste x2 de Pearson ou Teste Exato de Fischer para determinação do valor de p.
As razões de chances (odds ratio –OR) e seus intervalos de confiança a 95% (IC95%) foram calculados através da regressão logística para a análise da magnitude da associação dos fatores à chance de abandonar o tratamento da tuberculose.
As variáveis que se mostraram significativas ao nível de 20% (p≤0,20) foram incluídas no modelo multivariado. Foram mantidas somente as que apresentaram o valor de p<0,05 e foi calculada a odds ratio ajustada (ORaj) com seus respectivos intervalos de confiança a 95%.
4.8 Aspectos éticos
Foram observados os princípios éticos em pesquisas com seres humanos, de acordo com a Resolução CNS 466/2012, garantindo o anonimato e uso das informações obtidas nos prontuários apenas para o fim desta pesquisa.
A presente pesquisa apresentou riscos mínimos e que puderam ser reduzidos pelo pesquisador, como atenção à garantia do anonimato e zelo em resguardar a listagem nominal dos pacientes elegíveis e dos questionários preenchidos.
O processo de apreciação ética foi iniciado em setembro de 2012 com cadastro do projeto na Plataforma Brasil, com número CAAE: 06656912.0.1001.5040 e apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSJ e incluiu como instituição coparticipante o HUWC. O parecer final ocorreu em 05 de junho de 2013 e logo em seguida iniciou-se a coleta dos dados em prontuários.
5 RESULTADOS
5.1 Características dos pacientes portadores de coinfecção TB/HIV
No período de 1° de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010 foram notificados 465 casos de coinfecção em residentes em Fortaleza. Inicialmente foram considerados elegíveis para o estudo 216 episódios de TB. Após análise de todos os prontuários foram incluídos no estudo175 episódios, dos quais 66 casos e 109 controles, na proporção de 1: 1,65.
O desfecho do tratamento foi identificado em 224 dos 234 episódios elegíveis (95,72%). A alta do tratamento foi o desfecho mais prevalente, com 46,58%. O óbito ocorreu em 30 pacientes (12,82%). A taxa de abandono do tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados pelo HIV/aids, maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, entre os anos de 2008 a 2010, foi de 28,20%.
Tabela 1: Desfechos do tratamento da TB em coinfectados HIV/aids maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Desfecho N %
Alta por cura ou término de tratamento 109 46.58
Abandono 66 28,20
Óbito 30 12,82
Falência do tratamento 05 2,14
Mudança de diagnóstico 14 5,99
Desfecho ignorado 10 4,27
Total 234 100
Dentre os participantes, a maioria (89,71%) foi tratada no HSJ e eram do sexo masculino (75,42%). A média de idade foi de 37, 5 anos (DP ±9,56). A média de anos de estudo foi de 6,80 anos (DP ±3,5), considerando informação disponível em 126 dos 175 pacientes.
Tabela 2 - Características demográficas em coinfectados TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Variáveis N %
Serviço de origem
HSJ 157 89,71
HUWC 18 10,29
Gênero
Masculino 132 75,43
Feminino 43 24,57
Escolaridade
Analfabeto 12 6,86
1°grau 91 52,00
2°grau 20 11,43
Superior 3 1,71
NR 49 28,00
Situação conjugal
Solteiro 93 53,14
Casado 32 18,29
União estável 23 13,14
Separado 06 3,43
Viúvo 05 2,86
NR 16 9,14
Indigência
Sim 12 6,86
Não 151 86,28
NR 12 6,86
Situação ocupacional
Empregado 53 30,29
Desempregado 84 48,00
NR 38 21,71
2014), 47 pacientes (33,57%) classificados na categoria C nível C3 e 25 (17,85%) estavam no nível C2. Não foram classificados 35 pacientes (20%) porque não tinham registro dos níveis de CD4 no prontuário.
De acordo com o Gráfico 2, os sinais e sintomas mais frequentes registrados à época do diagnóstico foram: febre (82,28%), tosse (79,42%) e perda de peso (71,42%), classicamente os sintomas mais característicos da tuberculose. Ressalta-se que o paciente poderia apresentar mais de um sintoma à época do diagnóstico.
Gráfico 1 - Sinais e sintomas da tuberculose em pacientes com coinfecção TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Em relação aos antecedentes patológicos e aos hábitos dos 175 pacientes estudados, 89 (50,86%) tinham relato de tabagismo, 81 (46,28%) consumiam de bebida alcóolica e 57 (32,57%) usavam drogas ilícitas sendo predominante o crack. Dentre as comorbidades, 2 (1,14%) indivíduos tinham diabetes mellitus, 81 (46,28%) doenças oportunistas e 18 (10,29%) apresentavam doenças psiquiátricas.
82,28% 79,42%
71,42%
62,85%
58,85%
42,85%
36,57%
23,42%
13,14% 12,57%
Tabela 3 - Antecedentes patológicos e hábitos em coinfectados TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Variáveis N %
Relato de Tabagismo
Sim 89 50,86
Não 73 41,71
NR 13 7,43
Relato de etilismo
Sim 81 46,28
Não 82 46,86
NR 12 6,86
Relato de consumo de droga ilícita
Sim 57 32,57
Não 98 56,00
NR 20 11,43
Diabetes
Sim 02 1,14
Não 154 88,00
NR 19 10,86
Doenças oportunistas
Sim 81 46,28
Não 94 53,72
Doenças psiquiátricas
Sim 18 10,29
Não 136 77,71
NR 21 12,00
A média de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 99,2 dias (DP±146,9). Dentre os que apresentaram febre como sintoma da doença, o tempo médio entre o início do tratamento e a sua remissão foi de 42,7 dias (DP± 84,2).
confirmação diagnóstica predominou (61,71%), principalmente através de exame de baciloscopia de escarro ou de outro material biológico (73,1%). O isolamento do M. tuberculosis na cultura de material, considerado padrão-ouro para o diagnóstico, ocorreu em 29,62% dos casos confirmados. O diagnóstico presuntivo ocorreu em 67 (38,28%), sendo a história clínica e epidemiológica predominante (92,53%), seguido pela melhora clínica após o início do tratamento (76,11%). Encontrou-se 21 pacientes contactantes de outros doentes de TB.
A maioria (63,43%) precisou de internamento hospitalar e o período médio de internação foi de 40,1 dias (DP± 45,7 dias).
Tabela 4 - Características do tratamento em coinfectados TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
Parâmetro N %
Classificação de entrada
Caso novo 124 70,86
Retratamento 50 28,57
NR 01 0,57
Tipo de diagnóstico
Confirmado 108 61,71
Presuntivo 67 38,29
Contactante de TB
Sim 21 12,00
Não 94 53,72
NR 60 34,28
Internamento durante o tratamento da TB
Sim 111 63,43
Não 64 36,57
Forma clínica
Pulmonar 114 65,14
Extrapulmonar 34 19,43
Disseminada 27 15,43
Uso da TARV
Sim 144 82,29
Não 31 17,71
Uso de outros medicamentos
Sim 123 70,29
Não 44 25,14
5.2 Análise bivariada: características dos desfechos alta de abandono do tratamento da tuberculose:
Os resultados da análise bivariada entre as variáveis estudadas e o desfecho do tratamento estão nas Tabelas 5 a 9.
O abandono do tratamento da TB, o gênero, a ocupação, a escolaridade e a indigência não estiveram associados ao abandono do tratamento.
Tabela 5- Características demográficas e socioeconômicas da população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010
Variáveis Abandono
N %
Alta
N %
p OR [IC 95%]
Gênero 0,65
Feminino 15 22.73 28 25.69 1,00
Masculino 51 77,27 81 74.31 1,17 [0,57-2,41]
Ocupação 0,22
Desempregado 37 68,52 47 54,02 1,00
Empregado 16 29,63 37 42,53 0,57[0,26-1,13]
Estudante/aposentado 1 1,85 3 3,45 0,42 [0,04-4,23]
Escolaridade 0,93
Analfabeto 4 8,33 8 10,26 1,00
1° grau 37 77,08 54 69,23 1,37 [0,38 -4,88]
2° grau 6 12,51 14 17,95 0,85 [0,18 – 3,97]
Superior 1 2,09 2 2,56 1 [0,06-14,64]
Indigência 0,22
Sim 7 10,77 5 5,10 2,24 [0,68-7,40]
Não 58 89,23 93 94,90 1,00
Situação conjugal 0,08
Solteiro 40 65.57 53 54.08 1,00
Casado/união estável 15 24,59 40 40,82 0,49 [0,24-1,02]
Divorciado/viúvo 6 9,84 5 5,10 1,59 [0,45-5,58]
(OR=6,25) e 4,95 vezes (OR=4,95) mais chance de abandono. Houve aumento de 2,13 vezes (OR=2,13) na chance de abandono nos contactantes de TB.
Tabela 6- Características do diagnóstico da tuberculose na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis Abandono
N %
Alta
N %
p OR [IC 95%]
Tipo de diagnóstico 0,93
Confirmado 41 62,12 67 61,47 1,02 [0,54-1,92]
Presuntivo 25 37,88 42 38,53 1,00
Classificação de entrada 0,03
Caso novo 41 62,12 84 77,06 0,48 [0,25-0,95]
Retratamento 25 37,88 25 22,94 1,00
Forma clínica 0,00
Extrapulmonar 3 4,55 24 22,01 1
Pulmonar 50 75,76 64 58,72 6,25 [1,78-21,94]
Disseminada 13 19,70 21 19,27 4,95 [1,23 –19,78]
Contactante de TB 0,11
Sim 11 25,58 10 13,89 2,13 [0,81-5,54]
Não 32 74,42 62 86,11 1
Tabela 7 - Características das condições associadas e comorbidades na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis Abandono
N %
Alta
N %
p OR [IC 95%]
Diabetes 1,0
Sim 1 1,67 1 1,04 1,61 [0,09-26,23]
Não 59 98,33 95 98,96 1,00
Relato de tabagismo 0,50
Sim 38 60,32 51 51,52 1,43 [0,75-2,71]
Não 25 39,68 48 48,48 1,00
Relato de uso de droga ilícita
0,02
Sim 29 47,54 28 29,79 2,13 [1,09-4,17]
Não 32 52,46 66 70,21 1,00
Relato de uso de bebida alcoólica
0,06
Sim 37 58,73 44 44,00 1,81 [0,95-3,42]
Não 26 41,27 56 56,00 1,00
Doença psiquiátrica 0,04
Sim 11 18,33 7 7,45 2,79 [1,01-7,66]
Não 49 81,67 87 92,55 1,00
Tabela 8 - Características do tratamento da tuberculose na população estudada e sua associação com o desfecho de tratamento. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis Abandono
N %
Alta
N %
p OR [IC 95%]
Internação hospitalar durante o tratamento
0,54
Sim 40 60,61 71 65,14 0,82 [0,43-1,54]
Não 26 39,39 38 34,86 1,00
Uso de outros medicamentos
0,00
Sim 35 56,45 88 83,81 0,25 [0,12-0,51]
Não 27 43,55 17 16,19 1,00
Toxicidade ao tratamento
0,19
Sim 18 27,27 40 36,70 0,64 [0,33-1,26]
Não 48 72,73 69 63,30 1,00
Uso de TARV 0,00
Sim 45 68,18 99 90,83 0,21 [0,09 -0,49]
Não 21 31,82 10 9,17 1,00
Gráfico 2 - Toxicidade ou reações adversas aos tuberculostáticos em pacientes com coinfecção TB/HIV maiores de 12 anos e residentes em Fortaleza, no período de 2008 a 2010.
5.3 Análise multivariada: fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose em pacientes com coinfecção HIV/AIDS.
Na análise bivariada, foram consideradas significantes e elegíveis para entrarem no modelo multivariado dez variáveis: situação conjugal divorciado ou viúvo, estar desempregado, retratamento da tuberculose, forma clínica pulmonar e disseminada, ser contactante de TB, usar drogas ilícitas, consumir de bebida alcoólica, ter doença psiquiátrica, não usar outros medicamentos durante o tratamento, não apresentar toxicidade aos tuberculostáticos e não usar TARV.
Somente três variáveis permaneceram no modelo de regressão final, apresentado na Tabela 10.
Utilizar droga ilícita continuou elevando as chances para o abandono do tratamento (ORaj =2,11). Não utilizar outros medicamentos para o tratamento de comorbidades ou doenças oportunistas e não utilizar a TARV aumentaram as chances de abandono em 2,87 vezes e 2,66 vezes, respectivamente.
46,55%
32,75%
29,31%
13,79%
6,89%
Hepatite medicamentosa
Rash cutâneo Alterações do TGI Neuropatia periférica
Tabela 9- Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose na população estudada. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.
Variáveis p
OR bruta
[IC 95%] p
ORaj [IC 95%]
Usar de droga ilícita 0,02 2,13
[1,09-4,17]
0,04 2,11
[1,02-4,36] Não utilizar outros
medicamentos
0,00 3,99
[1,93-8,22]
0,01 2,87
[1,28-6,45]
Não usar TARV 0,00 4,62
[2,01-10,61]
0,04 2,66
6 DISCUSSÃO
A taxa de alta por cura ou término de tratamento encontrada no estudo foi inferior aos 85% recomendado pelas organizações de saúde (Secretaria municipal de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil, 2011; WHO, 2006). Vê-se com esse baixo índice de cura, que o sucesso do tratamento da TB em coinfectados pelos HIV é um desafio, sugerindo uma sinergia entre as duas doenças, a TB agrava o curso da aids e vice-versa, reduzindo as chances de cura, favorecendo os desfechos desfavoráveis ( o abandono, o óbito e a falência de tratamento), dificultando a condução do tratamento, tanto pela a equipe de saúde como pelo paciente.
A taxa de abandono encontrada foi superior aos 5% tolerados pelas organizações de saúde (Secretaria municipal de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil, 2011; WHO, 2006) e também à de outros estudos realizados no Brasil em pacientes coinfectados, como o de Lins et al (2012) em que o abandono do tratamento da TB em pacientes coinfectados com o HIV ocorreu em 13,1% da amostra, enquanto nos pacientes soronegativos para o HIV a taxa de abandono foi 11,1%.
No estudo de Costa et al (2014) realizado no município com maior incidência da TB no Brasil, a taxa de abandono foi superior em pacientes coinfectados pelo HIV. Uma taxa de abandono do tratamento de 11% foi encontrada no estudo de Rufino-Netto (2008) no município de Ribeirão Preto. Já no estudo de Prado et al (2011) a taxa de abandono no estado do Espírito Santo entre 2000 e 2006 foi de 8,9%.
Este índice de abandono elevado traz várias consequências graves para a população coinfectada, tais como a perpetuação da cadeia de transmissão da doença na comunidade; o desenvolvimento de cepas do bacilo da tuberculose multirresistentes às drogas de primeira linha, facilitando a falência do tratamento; o agravamento do estado de saúde, aumento dos custos financeiros do tratamento, o favorecimento do óbito por TB, haja vista que ocorre uma deterioração maior do estado clínico do indivíduo, trazendo mais complicações (Brasil, 2011).
A média de idade foi de 37,5 anos (DP±9,56), semelhante ao encontrado no estudo de Lins (2012) em que a média de idade em coinfectados foi de 37,1 anos. No estudo de Orofino (2012), a média de idade foi um pouco maior (39 anos), enquanto que no de Prado (2011), 35,8% dos pacientes coinfectados estavam na faixa etária de 30-39 anos, revelando um adoecimento na faixa etária economicamente ativa nestes estudos, podendo gerar perdas sociais e econômicas muito importantes, por atingir a fase produtiva do indivíduo.
O sexo masculino foi predominante na população estudada, mas superior aos 66% encontrado no Brasil em 2010, de acordo com o Boletim epidemiológico da tuberculose do país (Brasil, 2012). Em estudos nacionais envolvendo a coinfecção TB/HIV também houve predomínio do sexo masculino (DOMINGOS; CAIAFFA; COLOSIMO, 2008; PRADO et al, 2011; SANTOS et al, 2009). Em estudo com população com TB/HIV realizado em Fortaleza entre 2004 a 2008, também houve predomínio do sexo masculino (PIRES NETO et al, 2012).
A escolaridade, a indigência e a situação ocupacional não foram associadas ao risco de abandonar o tratamento, porém, verificou-se na população estudada, que os níveis escolares mais baixos (analfabetismo ou até o 1°grau completo) foram maioria juntamente com a situação de desempregado.
Em estudo de Paixão e Gontijo (2007), a baixa escolaridade e o desemprego também não foram considerados fatores de risco para o abandono do tratamento na análise multivariada do estudo caso-controle, mas também foram predominantes na amostra. Em contrapartida, no estudo de coorte com pacientes tuberculosos realizado por Orofino et al (2012), aqueles com escolaridade até o ensino fundamental tiveram um risco relativo de abandonar o tratamento 3,58 maior dos que aqueles com nível superior.
Em estudo qualitativo realizado por Rodrigues et al (2010) com profissionais de saúde de uma Unidade de Referência em tratamento para TB/HIV no estado do Pará, os entrevistados consideravam que os fatores socioeconômicos interferiam de forma significativa para o abandono do tratamento.
A baixa escolaridade e o desemprego podem ser considerados reflexos da pobreza dos pacientes. Com isso, vê-se o grave problema social que é a TB, pois acomete pessoas com pouca escolaridade, com baixo poder aquisitivo, semelhante ao perfil epidemiológico da infecção pelo HIV. Então, estas duas infecções além de estarem clinicamente ligadas, poderiam ter uma ligação socioeconômica. existiria uma tríade miséria-TB- aids?
A situação conjugal apresentou associação significativa com o desfecho do tratamento. Os casados ou em união estável tiveram menos chances de abandonar o tratamento quando comparados aos solteiros.
O tabagismo ocorreu na maioria da população estudada, mas não foi associado ao abandono. No entanto, no estudo de Costa (2014) os pacientes tabagistas tiveram uma chance 2,23 vezes maior de abandonar o tratamento quando comparados com aqueles que não fumavam.
De acordo com o PNCT (2011), há uma sinergia negativa entre o tabagismo e a TB. O fumo colabora para o desenvolvimento de lesões necróticas graves ou cavitárias e torna o processo de cicatrização pulmonar mais lento, favorece as recidivas da doença e persistência de sintomas respiratórios.
De acordo com a III diretrizes para a tuberculose da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia (2009),
Pacientes HIV-positivo têm menor rendimento de BAAR no escarro, maior prevalência de infecção por MNTB e maior incidência de TBMR. Assim, além da pesquisa de BAAR, devem ser solicitadas cultura, identificação e teste de sensibilidade.
Na população estudada, o caso novo foi responsável pela maioria das notificações, inclusive foi considerado como fator de proteção para o abandono, demonstrando a importância do autocuidado coma saúde e de se adotar medidas como o tratamento diretamente observado (DOTs) nesses pacientes.
A epidemia do HIV aumentou os casos de TB pulmonar- negativo e de casos extrapulmonares, que estão relacionados a uma maior mortalidade quando comparados aos casos bacilíferos, devido a uma dificuldade para estabelecer o diagnóstico, comprometendo ainda mais a saúde do indivíduo. Em meta- análise realizada por Getahun (2007) com pacientes coinfectados TB/HIV, a proporção de casos pulmonares negativos variou entre 24% a 61% em 15 estudos analisados pelos autores.
No estudo de Carvalho et al (2008), com pacientes coinfectados TB/HIV, dos 96 pacientes que realizaram algum exame bacteriológico para confirmação da TB, 67,71% tiveram resultado negativo, demonstrando uma maior dificuldade em identificar o bacilo nas amostras biológicas.
Para Koole e Colebunders (2011) se faz necessário encontrar formas mais rápidas e eficazes para diagnosticar e tratar o mais precocemente possível a TB com BAAR negativo, utilizando, por exemplo, algoritmos já validados para diagnostico e tratamento destes pacientes e também desenvolver novas técnicas diagnósticas, rápidas, específicas e que também detectem presença de bacilos resistentes a drogas anti-TB.
Outro algoritmo ou sistema de escore para diagnosticar casos de TB BAAR negativos foi validado por Coimbra et al (2014), utilizando pacientes coinfectados TB/HIV em Pernambuco. O estudo revelou que esse sistema tem acurácia semelhante a outros já existentes e tem uma boa capacidade de identificar pacientes com TB extrapulmonar. Esse sistema é baseado no utilizado para o diagnóstico de TB em crianças no Brasil.
O tempo médio entre o princípio dos sintomas e o início do tratamento foi longo, em torno de 99,2 dias (DP±146,9), favorecendo o agravamento dos sintomas, e do estado geral do doente. Dentre os motivos para a demora da determinação da doença destacam-se a necessidade de vários exames diagnósticos e dificuldade em identificar a presença do bacilo da tuberculose nos materiais biológicos como o escarro, haja vista o paciente com HIV/aids possuir um rendimento menor das secreções pulmonares e geralmente apresentar uma reduzida quantidade do bacilo nos tecidos.
fatores relatados pelos pacientes para demorarem a procurar o atendimento foram: não se perceberem doentes, falta de tempo para procurar uma unidade de saúde, achar que melhorariam espontaneamente.
As formas clínica pulmonar predominou e juntamente com a forma extrapulmonar foram associadas ao abandono do tratamento, mas não tiveram significância estatística no modelo multivariado final. Esse predomínio da forma pulmonar vai de encontro aos achados de outros estudos, em que as formas extrapulmonar e disseminada são mais frequentes, como no de Orofino et al (2012); Pires Neto et al (2012) e Prado (2011).
O tratamento da coinfecção TB/HIV nem sempre se resume a ingesta dos medicamentos tuberculostáticos e da TARV. Em muitos casos há o uso concomitante de medicamentos para tratar ou prevenir as diversas doenças oportunistas e outras comorbidades dos pacientes, como a diabetes, doenças mentais, as doenças cardiovasculares, dentre outras.
Foram fatores de proteção para o abandono o uso concomitante de outros medicamentos para a profilaxia ou tratamento de doenças oportunistas ou de comorbidades; apresentar toxicidade ou reações adversas ao tratamento anti-TB e usar a TARV.
O uso concomitante de outros medicamentos poderia favorecer a melhora do estado geral desses pacientes, pela remissão dos sintomas relacionados às doenças oportunistas e às comorbidades. A presença de reações adversas seria capaz de intensificar no paciente a sensação de gravidade da tuberculose e a necessidade de aderir ao tratamento para sua própria sobrevivência. O uso da TARV além de favorecer a melhora imunológica, promoveria uma percepção da necessidade de cuidado com a saúde individual, uma comprovação de que é portador de uma doença crônica e que se não tratada é potencialmente fatal.
Os usuários de drogas ilícitas durante o tratamento da TB tiveram um risco maior em abandonar o tratamento do que aqueles que não o fizeram. O uso dessas drogas poderia prejudicar o autocuidado desses pacientes, como também o relacionamento com membros da equipe de saúde, a percepção de estarem doentes e precisarem aderir a um esquema terapêutico de longa duração. O acesso à droga seria prioritário em detrimento da própria saúde.
dependência química e conseguir manter a responsabilidade individual de cuidar da própria saúde. No estudo de Costa (2014), houve um risco 4,9 vezes maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que consumiam drogas. Na amostra estudada por Paixão e Gontijo (2007) o uso de drogas também foi fator de risco para o abandono do tratamento. Os pacientes que usaram drogas tiveram um risco 7,12 vezes maior de abandonar o tratamento quando comparados àqueles que não usaram.
Reduzir o impacto do uso de drogas como fator de risco para o abandono do tratamento da TB não depende somente da interação profissional de saúde –
paciente, mas de uma conjunção de fatores, tais como: formação de grupos de apoio, atendimento psiquiátrico regular, desintoxicação das drogas, suporte social (emprego, ocupação, retorno aos estudos, abrigo para os moradores de rua).
O combate ao uso de drogas é um desafio global. O avanço da epidemia do crack, a luta para descriminalização da maconha são temas de discussão e implantação de ações governamentais, especialmente no Brasil, em que no nosso cotidiano nos deparamos com o uso de drogas, destruição de pessoas e famílias pelo tráfico.
O uso da TARV ocorreu na maioria dos pacientes, porém, no modelo multivariado, não usá-la durante o tratamento da TB aumentou a chance de abandono.
Poderia se considerar que o não uso da TARV, além de ser um fator de risco bem estabelecido para o óbito por TB nos pacientes com aids, poderia ser considerado um fator de risco para o abandono do tratamento da TB.
Não usar a TARV poderia reduzir a percepção de estar doente, que a TB não seria tão grave para a saúde, inclusive devido à possibilidade de desaparecimento dos sintomas da TB e melhora do estado geral nas primeiras semanas após o início do tratamento, o que o paciente poderia interpretar de forma equivocada, como cura da doença.
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2013),
decisão terapêutica mais complexa diz respeito ao momento de iniciá-la.
A recomendação da OMS (2012) é o início precoce da TARV nos primeiros
quinze dias de tratamento da TB nos pacientes com contagem de CD4< 50células/μl
e o mais precoce possível nos outros pacientes.
O Ministério da Saúde do Brasil (2013) recomenda que a TARV seja iniciada na 2ª semana após o início do tratamento da TB para aqueles pacientes com sinais de imunodeficiência e/ou com a contagem de CD4< 200 células/μl. Para os demais
pacientes, deve-se iniciar na 8ª semana, época que termina a fase intensiva do tratamento da TB. O início concomitante da TARV e do esquema anti-TB continua contra-indicado, devido ao maior risco de desenvolvimento de toxicidade, dificuldade de identificar a medicação envolvida nas reações adversas e consequente diminuição da adesão ou abandono do tratamento.
No estudo de Pires Neto et al (2012), o uso da TARV foi mais frequente naqueles pacientes que conseguiram concluir o tratamento da tuberculose. Em contrapartida, o estudo de Orofino (2012), o não uso da TARV favoreceu o término do tratamento em pacientes com TB.
Segundo Jamal e Moherdaui (2007),
Ao paciente coinfectado, há necessidade de atendimento multidisciplinar que inclua assistência médica e psicológica, serviço social, acompanhamento jurídico e referências para encaminhamentos a outras especialidades e estruturas de apoio, muitas vezes disponíveis em organizações não governamentais (ONG). Além disso, o paciente necessita de estímulo à adesão a ambos os tratamentos e de estrutura capaz de resgatá-lo do abandono ou do uso irregular dos medicamentos, quando necessário.
do esforço conjunto entre o setor saúde e o social é se conseguirá controlar os fatores biossociais determinantes da tuberculose.
De acordo com o PNCT (2011) diante da complexidade dos determinantes da doença em relação com a pobreza, é necessário manter uma articulação entre setores governamentais, não governamentais e instituições de ensino e pesquisa com o objetivo de reduzir o estigma, promover direitos humanos, proteger socialmente os pacientes com TB.
7 LIMITAÇÕES
Durante o processo de pesquisa foram encontradas algumas limitações:
1. Identificar quais as barreiras para iniciar a TARV nos pacientes com tuberculose. 2. Investigar as variáveis relativas ao serviço e a associação com o desfecho do tratamento.
8 CONCLUSÕES
A coinfecção foi mais frequente nos jovens, no sexo masculino, solteiros, desempregados, analfabetos ou com 1°grau incompleto, mostrando um cenário de vulnerabilidade socioeconômica que permeia a TB há muito tempo.
Foram fatores de proteção para o abandono, estar casado ou em união estável, ser caso novo de tuberculose, usar outros medicamentos, apresentar reações adversas e usar a TARV.
Houve uma chance maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que ingeriam bebida alcoólica, em retratamento para tuberculose, tiveram o diagnóstico de formas pulmonar ou disseminada.
9 RECOMENDAÇÕES
Diante dos resultados encontrados algumas recomendações podem ser sugeridas: 1. Realização de mais pesquisas envolvendo o abandono do tratamento da tuberculose, especialmente nos coinfectados pelo HIV/aids;
2. Fortalecer a interdisciplinaridade no cuidado a esses pacientes, favorecendo as formas de cuidar inerentes a cada profissão e a adesão ao tratamento da tuberculose, haja vista que o abandono do tratamento é multifatorial e não abrange somente aspectos clínicos/ farmacológicos, mas também sociais ou psicológicos. 3. Implantação e consolidação da estratégia DOTS em parceira com a rede de atenção primária à saúde do município de Fortaleza.
4. Desenvolvimento de políticas para ampliar o acesso e aprimorar o tratamento da dependência química.
5. Desenvolver estratégias de combate ao uso de bebidas alcoólicas, tabagismo. 6. Iniciar precocemente a TARV nos coinfectados, de acordo com as recomendações terapêuticas atuais.
7. Implantar grupos de adesão ao tratamento com enfoque maior no manejo das medicações prescritas, esclarecendo as indicações para o uso, as possíveis reações adversas.
