Análise multivariada: fatores de risco para o abandono do tratamento da

Na análise bivariada, foram consideradas significantes e elegíveis para entrarem no modelo multivariado dez variáveis: situação conjugal divorciado ou viúvo, estar desempregado, retratamento da tuberculose, forma clínica pulmonar e disseminada, ser contactante de TB, usar drogas ilícitas, consumir de bebida alcoólica, ter doença psiquiátrica, não usar outros medicamentos durante o tratamento, não apresentar toxicidade aos tuberculostáticos e não usar TARV.

Somente três variáveis permaneceram no modelo de regressão final, apresentado na Tabela 10.

Utilizar droga ilícita continuou elevando as chances para o abandono do tratamento (ORaj =2,11). Não utilizar outros medicamentos para o tratamento de comorbidades ou doenças oportunistas e não utilizar a TARV aumentaram as chances de abandono em 2,87 vezes e 2,66 vezes, respectivamente.

46,55% 32,75% 29,31% 13,79% 6,89% Hepatite medicamentosa

Rash cutâneo Alterações do TGI Neuropatia periférica

Tabela 9- Fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose na população estudada. Fortaleza/ Ceará 2008-2010.

Variáveis p

OR bruta

[IC 95%] p

ORaj [IC 95%]

Usar de droga ilícita 0,02 2,13

[1,09-4,17]

0,04 2,11

[1,02-4,36] Não utilizar outros

medicamentos

0,00 3,99

[1,93-8,22]

0,01 2,87

[1,28-6,45]

Não usar TARV 0,00 4,62

[2,01-10,61]

0,04 2,66

6 DISCUSSÃO

A taxa de alta por cura ou término de tratamento encontrada no estudo foi inferior aos 85% recomendado pelas organizações de saúde (Secretaria municipal de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil, 2011; WHO, 2006). Vê-se com esse baixo índice de cura, que o sucesso do tratamento da TB em coinfectados pelos HIV é um desafio, sugerindo uma sinergia entre as duas doenças, a TB agrava o curso da aids e vice-versa, reduzindo as chances de cura, favorecendo os desfechos desfavoráveis ( o abandono, o óbito e a falência de tratamento), dificultando a condução do tratamento, tanto pela a equipe de saúde como pelo paciente.

A taxa de abandono encontrada foi superior aos 5% tolerados pelas organizações de saúde (Secretaria municipal de saúde de Fortaleza, 2010; Brasil, 2011; WHO, 2006) e também à de outros estudos realizados no Brasil em pacientes coinfectados, como o de Lins et al (2012) em que o abandono do tratamento da TB em pacientes coinfectados com o HIV ocorreu em 13,1% da amostra, enquanto nos pacientes soronegativos para o HIV a taxa de abandono foi 11,1%.

No estudo de Costa et al (2014) realizado no município com maior incidência da TB no Brasil, a taxa de abandono foi superior em pacientes coinfectados pelo HIV. Uma taxa de abandono do tratamento de 11% foi encontrada no estudo de Rufino-Netto (2008) no município de Ribeirão Preto. Já no estudo de Prado et al (2011) a taxa de abandono no estado do Espírito Santo entre 2000 e 2006 foi de 8,9%.

Este índice de abandono elevado traz várias consequências graves para a população coinfectada, tais como a perpetuação da cadeia de transmissão da doença na comunidade; o desenvolvimento de cepas do bacilo da tuberculose multirresistentes às drogas de primeira linha, facilitando a falência do tratamento; o agravamento do estado de saúde, aumento dos custos financeiros do tratamento, o favorecimento do óbito por TB, haja vista que ocorre uma deterioração maior do estado clínico do indivíduo, trazendo mais complicações (Brasil, 2011).

A maioria dos casos foi notificada pelo HSJ, referência estadual para o tratamento destes eventos. De acordo com o Boletim de Saúde de Fortaleza (2010), o HSJ e o HUWC foram as principais fontes notificadoras de tuberculose no município, sobrecarregando os dois serviços que deveriam ser unidades referência para o tratamento de coinfecção ou de formas mais graves da doença ou com co- morbidades que necessitam de um manejo mais complexo.

A média de idade foi de 37,5 anos (DP±9,56), semelhante ao encontrado no estudo de Lins (2012) em que a média de idade em coinfectados foi de 37,1 anos. No estudo de Orofino (2012), a média de idade foi um pouco maior (39 anos), enquanto que no de Prado (2011), 35,8% dos pacientes coinfectados estavam na faixa etária de 30-39 anos, revelando um adoecimento na faixa etária economicamente ativa nestes estudos, podendo gerar perdas sociais e econômicas muito importantes, por atingir a fase produtiva do indivíduo.

O sexo masculino foi predominante na população estudada, mas superior aos 66% encontrado no Brasil em 2010, de acordo com o Boletim epidemiológico da tuberculose do país (Brasil, 2012). Em estudos nacionais envolvendo a coinfecção TB/HIV também houve predomínio do sexo masculino (DOMINGOS; CAIAFFA; COLOSIMO, 2008; PRADO et al, 2011; SANTOS et al, 2009). Em estudo com população com TB/HIV realizado em Fortaleza entre 2004 a 2008, também houve predomínio do sexo masculino (PIRES NETO et al, 2012).

A escolaridade, a indigência e a situação ocupacional não foram associadas ao risco de abandonar o tratamento, porém, verificou-se na população estudada, que os níveis escolares mais baixos (analfabetismo ou até o 1°grau completo) foram maioria juntamente com a situação de desempregado.

Em estudo de Paixão e Gontijo (2007), a baixa escolaridade e o desemprego também não foram considerados fatores de risco para o abandono do tratamento na análise multivariada do estudo caso-controle, mas também foram predominantes na amostra. Em contrapartida, no estudo de coorte com pacientes tuberculosos realizado por Orofino et al (2012), aqueles com escolaridade até o ensino fundamental tiveram um risco relativo de abandonar o tratamento 3,58 maior dos que aqueles com nível superior.

Em estudo qualitativo realizado por Rodrigues et al (2010) com profissionais de saúde de uma Unidade de Referência em tratamento para TB/HIV no estado do Pará, os entrevistados consideravam que os fatores socioeconômicos interferiam de forma significativa para o abandono do tratamento.

No estudo com pacientes coinfectados TB/HIV realizados por Prado et al (2011) o risco de abandonar o tratamento foi 1,3 maior naqueles com escolaridade de um a três anos, quando comparados com aqueles de tinham três ou mais anos de estudos.

A baixa escolaridade e o desemprego podem ser considerados reflexos da pobreza dos pacientes. Com isso, vê-se o grave problema social que é a TB, pois acomete pessoas com pouca escolaridade, com baixo poder aquisitivo, semelhante ao perfil epidemiológico da infecção pelo HIV. Então, estas duas infecções além de estarem clinicamente ligadas, poderiam ter uma ligação socioeconômica. existiria uma tríade miséria-TB- aids?

A situação conjugal apresentou associação significativa com o desfecho do tratamento. Os casados ou em união estável tiveram menos chances de abandonar o tratamento quando comparados aos solteiros.

O tabagismo ocorreu na maioria da população estudada, mas não foi associado ao abandono. No entanto, no estudo de Costa (2014) os pacientes tabagistas tiveram uma chance 2,23 vezes maior de abandonar o tratamento quando comparados com aqueles que não fumavam.

De acordo com o PNCT (2011), há uma sinergia negativa entre o tabagismo e a TB. O fumo colabora para o desenvolvimento de lesões necróticas graves ou cavitárias e torna o processo de cicatrização pulmonar mais lento, favorece as recidivas da doença e persistência de sintomas respiratórios.

De acordo com a III diretrizes para a tuberculose da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia (2009),

Pacientes HIV-positivo têm menor rendimento de BAAR no escarro, maior prevalência de infecção por MNTB e maior incidência de TBMR. Assim, além da pesquisa de BAAR, devem ser solicitadas cultura, identificação e teste de sensibilidade.

Na população estudada, o caso novo foi responsável pela maioria das notificações, inclusive foi considerado como fator de proteção para o abandono, demonstrando a importância do autocuidado coma saúde e de se adotar medidas como o tratamento diretamente observado (DOTs) nesses pacientes.

O diagnóstico presuntivo ocorreu em 38,29% dos pacientes, sendo predominantes a presença de características clínicas e epidemiológicas ou a presença de RX sugestivo, no entanto, nào esteve associado ao abandono do tratamento.

A epidemia do HIV aumentou os casos de TB pulmonar- negativo e de casos extrapulmonares, que estão relacionados a uma maior mortalidade quando comparados aos casos bacilíferos, devido a uma dificuldade para estabelecer o diagnóstico, comprometendo ainda mais a saúde do indivíduo. Em meta- análise realizada por Getahun (2007) com pacientes coinfectados TB/HIV, a proporção de casos pulmonares negativos variou entre 24% a 61% em 15 estudos analisados pelos autores.

No estudo de Carvalho et al (2008), com pacientes coinfectados TB/HIV, dos 96 pacientes que realizaram algum exame bacteriológico para confirmação da TB, 67,71% tiveram resultado negativo, demonstrando uma maior dificuldade em identificar o bacilo nas amostras biológicas.

Para Koole e Colebunders (2011) se faz necessário encontrar formas mais rápidas e eficazes para diagnosticar e tratar o mais precocemente possível a TB com BAAR negativo, utilizando, por exemplo, algoritmos já validados para diagnostico e tratamento destes pacientes e também desenvolver novas técnicas diagnósticas, rápidas, específicas e que também detectem presença de bacilos resistentes a drogas anti-TB.

Outro algoritmo ou sistema de escore para diagnosticar casos de TB BAAR negativos foi validado por Coimbra et al (2014), utilizando pacientes coinfectados TB/HIV em Pernambuco. O estudo revelou que esse sistema tem acurácia semelhante a outros já existentes e tem uma boa capacidade de identificar pacientes com TB extrapulmonar. Esse sistema é baseado no utilizado para o diagnóstico de TB em crianças no Brasil.

O tempo médio entre o princípio dos sintomas e o início do tratamento foi longo, em torno de 99,2 dias (DP±146,9), favorecendo o agravamento dos sintomas, e do estado geral do doente. Dentre os motivos para a demora da determinação da doença destacam-se a necessidade de vários exames diagnósticos e dificuldade em identificar a presença do bacilo da tuberculose nos materiais biológicos como o escarro, haja vista o paciente com HIV/aids possuir um rendimento menor das secreções pulmonares e geralmente apresentar uma reduzida quantidade do bacilo nos tecidos.

O espaço de tempo prolongado, em torno de 14 semanas, para o iniciar o tratamento foi superior a do estudo de Maior (2012) com pacientes diagnosticados em unidade básica de saúde que foi em torno de 11 semanas. Neste estudo os

fatores relatados pelos pacientes para demorarem a procurar o atendimento foram: não se perceberem doentes, falta de tempo para procurar uma unidade de saúde, achar que melhorariam espontaneamente.

As formas clínica pulmonar predominou e juntamente com a forma extrapulmonar foram associadas ao abandono do tratamento, mas não tiveram significância estatística no modelo multivariado final. Esse predomínio da forma pulmonar vai de encontro aos achados de outros estudos, em que as formas extrapulmonar e disseminada são mais frequentes, como no de Orofino et al (2012); Pires Neto et al (2012) e Prado (2011).

O tratamento da coinfecção TB/HIV nem sempre se resume a ingesta dos medicamentos tuberculostáticos e da TARV. Em muitos casos há o uso concomitante de medicamentos para tratar ou prevenir as diversas doenças oportunistas e outras comorbidades dos pacientes, como a diabetes, doenças mentais, as doenças cardiovasculares, dentre outras.

Foram fatores de proteção para o abandono o uso concomitante de outros medicamentos para a profilaxia ou tratamento de doenças oportunistas ou de comorbidades; apresentar toxicidade ou reações adversas ao tratamento anti-TB e usar a TARV.

O uso concomitante de outros medicamentos poderia favorecer a melhora do estado geral desses pacientes, pela remissão dos sintomas relacionados às doenças oportunistas e às comorbidades. A presença de reações adversas seria capaz de intensificar no paciente a sensação de gravidade da tuberculose e a necessidade de aderir ao tratamento para sua própria sobrevivência. O uso da TARV além de favorecer a melhora imunológica, promoveria uma percepção da necessidade de cuidado com a saúde individual, uma comprovação de que é portador de uma doença crônica e que se não tratada é potencialmente fatal.

Os usuários de drogas ilícitas durante o tratamento da TB tiveram um risco maior em abandonar o tratamento do que aqueles que não o fizeram. O uso dessas drogas poderia prejudicar o autocuidado desses pacientes, como também o relacionamento com membros da equipe de saúde, a percepção de estarem doentes e precisarem aderir a um esquema terapêutico de longa duração. O acesso à droga seria prioritário em detrimento da própria saúde.

Para Rodrigues et al (2010), um fator importante para o abandono do tratamento seria o uso de drogas, devido às dificuldades relacionadas à

dependência química e conseguir manter a responsabilidade individual de cuidar da própria saúde. No estudo de Costa (2014), houve um risco 4,9 vezes maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que consumiam drogas. Na amostra estudada por Paixão e Gontijo (2007) o uso de drogas também foi fator de risco para o abandono do tratamento. Os pacientes que usaram drogas tiveram um risco 7,12 vezes maior de abandonar o tratamento quando comparados àqueles que não usaram.

Reduzir o impacto do uso de drogas como fator de risco para o abandono do tratamento da TB não depende somente da interação profissional de saúde – paciente, mas de uma conjunção de fatores, tais como: formação de grupos de apoio, atendimento psiquiátrico regular, desintoxicação das drogas, suporte social (emprego, ocupação, retorno aos estudos, abrigo para os moradores de rua).

O combate ao uso de drogas é um desafio global. O avanço da epidemia do crack, a luta para descriminalização da maconha são temas de discussão e implantação de ações governamentais, especialmente no Brasil, em que no nosso cotidiano nos deparamos com o uso de drogas, destruição de pessoas e famílias pelo tráfico.

O uso da TARV ocorreu na maioria dos pacientes, porém, no modelo multivariado, não usá-la durante o tratamento da TB aumentou a chance de abandono.

Poderia se considerar que o não uso da TARV, além de ser um fator de risco bem estabelecido para o óbito por TB nos pacientes com aids, poderia ser considerado um fator de risco para o abandono do tratamento da TB.

Não usar a TARV poderia reduzir a percepção de estar doente, que a TB não seria tão grave para a saúde, inclusive devido à possibilidade de desaparecimento dos sintomas da TB e melhora do estado geral nas primeiras semanas após o início do tratamento, o que o paciente poderia interpretar de forma equivocada, como cura da doença.

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2013),

A doença ativa pelo M. tuberculosis, independentemente da forma clínica, constitui uma indicação de início da TARV. A

decisão terapêutica mais complexa diz respeito ao momento de iniciá-la.

A recomendação da OMS (2012) é o início precoce da TARV nos primeiros quinze dias de tratamento da TB nos pacientes com contagem de CD4< 50células/μl e o mais precoce possível nos outros pacientes.

O Ministério da Saúde do Brasil (2013) recomenda que a TARV seja iniciada na 2ª semana após o início do tratamento da TB para aqueles pacientes com sinais de imunodeficiência e/ou com a contagem de CD4< 200 células/μl. Para os demais pacientes, deve-se iniciar na 8ª semana, época que termina a fase intensiva do tratamento da TB. O início concomitante da TARV e do esquema anti-TB continua contra-indicado, devido ao maior risco de desenvolvimento de toxicidade, dificuldade de identificar a medicação envolvida nas reações adversas e consequente diminuição da adesão ou abandono do tratamento.

No estudo de Pires Neto et al (2012), o uso da TARV foi mais frequente naqueles pacientes que conseguiram concluir o tratamento da tuberculose. Em contrapartida, o estudo de Orofino (2012), o não uso da TARV favoreceu o término do tratamento em pacientes com TB.

Segundo Jamal e Moherdaui (2007),

Ao paciente coinfectado, há necessidade de atendimento multidisciplinar que inclua assistência médica e psicológica, serviço social, acompanhamento jurídico e referências para encaminhamentos a outras especialidades e estruturas de apoio, muitas vezes disponíveis em organizações não governamentais (ONG). Além disso, o paciente necessita de estímulo à adesão a ambos os tratamentos e de estrutura capaz de resgatá-lo do abandono ou do uso irregular dos medicamentos, quando necessário.

Em editorial publicado na Revista The Lancet (2014), Mohsin Alin relata que em estudo realizado na União Europeia assentiu a necessidade de intervenção nos seguintes determinantes da TB; social, político, legal (imigração), cultural e econômico. Para o autor, a história da tuberculose nos mostra que somente através

do esforço conjunto entre o setor saúde e o social é se conseguirá controlar os fatores biossociais determinantes da tuberculose.

De acordo com o PNCT (2011) diante da complexidade dos determinantes da doença em relação com a pobreza, é necessário manter uma articulação entre setores governamentais, não governamentais e instituições de ensino e pesquisa com o objetivo de reduzir o estigma, promover direitos humanos, proteger socialmente os pacientes com TB.

Diante do exposto, percebe-se que existe um desafio a ser enfrentado para se conseguir que o paciente coinfectado pela TB/HIV tenha êxito no seu tratamento, quebrando a cadeia de transmissão da tuberculose na nossa sociedade e favorecendo o aumento da expectativa de vida dessas pessoas.

7 LIMITAÇÕES

Durante o processo de pesquisa foram encontradas algumas limitações:

1. Identificar quais as barreiras para iniciar a TARV nos pacientes com tuberculose. 2. Investigar as variáveis relativas ao serviço e a associação com o desfecho do tratamento.

8 CONCLUSÕES

A coinfecção foi mais frequente nos jovens, no sexo masculino, solteiros, desempregados, analfabetos ou com 1°grau incompleto, mostrando um cenário de vulnerabilidade socioeconômica que permeia a TB há muito tempo.

Foram fatores de proteção para o abandono, estar casado ou em união estável, ser caso novo de tuberculose, usar outros medicamentos, apresentar reações adversas e usar a TARV.

Houve uma chance maior de abandonar o tratamento naqueles pacientes que ingeriam bebida alcoólica, em retratamento para tuberculose, tiveram o diagnóstico de formas pulmonar ou disseminada.

Utilizar droga ilícita, não usar medicamentos para o tratamento de comorbidades ou doenças oportunistas e não utilizar a TARV foram condições que, em conjunto, geraram um maior risco para o abandono do tratamento da tuberculose em coinfectados.

9 RECOMENDAÇÕES

Diante dos resultados encontrados algumas recomendações podem ser sugeridas: 1. Realização de mais pesquisas envolvendo o abandono do tratamento da tuberculose, especialmente nos coinfectados pelo HIV/aids;

2. Fortalecer a interdisciplinaridade no cuidado a esses pacientes, favorecendo as formas de cuidar inerentes a cada profissão e a adesão ao tratamento da tuberculose, haja vista que o abandono do tratamento é multifatorial e não abrange somente aspectos clínicos/ farmacológicos, mas também sociais ou psicológicos. 3. Implantação e consolidação da estratégia DOTS em parceira com a rede de atenção primária à saúde do município de Fortaleza.

4. Desenvolvimento de políticas para ampliar o acesso e aprimorar o tratamento da dependência química.

5. Desenvolver estratégias de combate ao uso de bebidas alcoólicas, tabagismo. 6. Iniciar precocemente a TARV nos coinfectados, de acordo com as recomendações terapêuticas atuais.

7. Implantar grupos de adesão ao tratamento com enfoque maior no manejo das medicações prescritas, esclarecendo as indicações para o uso, as possíveis reações adversas.

8. Facilitar o atendimento hospitalar ou ambulatorial das intercorrências clínicas durante o tratamento.

REFERÊNCIAS

ALBUQUERQUE, M. F. M. et al. Fatores prognósticos para o desfecho do tratamento da tuberculose pulmonar em Recife, Pernambuco, Brasil. Revista

Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 9, n. 6, p. 368-374, 2001.

Disponível em: <http://www.scielosp.org>. Acesso em: 5 fev.2012.

ALBUQUERQUE, M. F. P. M. et al. Factors associated with treatment failure, drop- out, and death in a cohort of tuberculosis patients in Recife, Pernambuco State, Bra- zil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 1573-1582, 2007. Disponível em: < http://www.scielosp.org>. Acesso em: 5 fev.2012.

ALIN, M. Treating tuberculosis as a social disease. The Lancet, Philadelphia, v.383, n. 9936, p. 2195, June. 2014. Disponível em: < http://thelancet.com>. Acesso em 3 jul. 2014.

BIERRENBACH, A. L. et al. Incidência de tuberculose e taxa de cura, Brasil, 2000 a 2004. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 41, p. 24-33, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br >. Acesso em: 5 fev.2012.

BRASIL. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.

______ . Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o manejo da infecção

pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde.2013. Disponível em: <

http://www.aids.gov.br>. Acesso em 16 mar.2014.

______ . Boletim Epidemiológico: especial tuberculose. Boletim Epidemiológico. Brasília: Ministério da Saúde, v. 43. mar. 2012. Disponível em: <

http://portalsaude.saude.gov.br>. Acesso em 23 set. 2013.

______ .Boletim Epidemiológico: tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde, v. 44, n.2, 2014. Disponível em: < http://portalsaude.saude.gov.br>. Acesso em 01jul. 2014.

______ . Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes

infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, ed.4, 2008. Disponível em: <