Imagem da Semana:
Tomografia computadorizada, Ressonância
nuclear magnética
Figura 1: Tomografia Computadorizada (TC) de crânio em corte axial
Enunciado
Paciente do sexo feminino, 3 meses, deu entrada no PA com quadro de hipoatividade,
sucção débil e febre há 4 dias. Previamente hígida. Ao exame, apresentava-se irritadiça, com
pupilas anisocóricas e fotorreativas (midríase à esquerda), ptose palpebral à esquerda, além
de fontanela anterior abaulada e tensa. Hemograma e exame de líquor confirmaram a
suspeita clínica de meningite por
Neisseria meningitidis (meningococo). Apesar do
tratamento com ceftriaxona, evoluiu com persistência da febre, sendo solicitadas tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética de crânio.
Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual a possível
complicação apresentada pela paciente?
a) Coleção subdural
b) Empiema subdural
c) Isquemia cerebral
Análise da imagem
Imagem 3: TC de crânio sem evidência de alterações
Imagem 4: RNM de crânio em T2 evidenciando abscesso talâmico com presença de nível hidroaéreo, área central hiperintensa circundada por uma cápsula hipointensa bem-definida e por uma área circundante
Diagnóstico
O abscesso cerebral é a complicação menos frequente da meningite, caracterizada pela persistência de febre na vigência do tratamento com antibióticos. O processo inflamatório/infeccioso parenquimatoso (cerebrite) evolui para a formação de abscessos encapsulados únicos ou múltiplos. A ruptura da cápsula, com extravasamento de seu conteúdo para o sistema ventricular, decorre em ventriculite, que representa repercussão do agressor bacteriano ao epêndima cerebral. Sua suspeita deve ser sempre considerada quando não há resultados satisfatórios no tratamento da meningite e quando existe demora na diminuição do nível de bactérias no líquor. O exsudato inflamatório resultante desse processo pode obstruir o espaço subaracnóideo ou o aqueduto cerebral e forames de saída do IV ventrículo, provocando hidrocefalia comunicante e não comunicante respectivamente.
A coleção subdural é a complicação mais frequente da meningite (~25-30% dos casos), decorrente de inflamação das veias subdurais, com extravasamento de líquido para o espaço subdural. Geralmente são estéreis, podendo se tornar sépticas (empiemas subdurais). À RNM, são visualizadas como coleções extra-axiais em forma de crescente, com densidade similar à do líquor, que se resolvem espontaneamente.
Os empiemas subdurais são definidos como coleções purulentas situadas entre a dura-máter e a aracnóide, sendo que aproximadamente 70% deles são decorrentes de sinusopatias. A sintomatologia é caracterizada por febre prolongada, cefaleia, rigidez de nuca, crises convulsivas, vômitos e sinais neurológicos focais. Nos estudos de imagem, mostram-se como coleções em crescente ou lenticulares na convexidade ou na região interhemisférica, com membrana circundante que se reforça intensa com contraste. Na TC apresentam-se com baixa densidade. Na RNM em T2 são levemente hiperintensas em relação ao líquor.
Infecções do SNC são a causa mais comum de doença cerebrovascular adquirida em crianças. A isquemia cerebral decorre da produção de citocinas inflamatórias que estimulam a aderência de leucócitos no vaso, levando a vasculite, hipóxia, necrose e infarto cerebral. Na TC é vista como uma hipodensidade envolvendo as substâncias branca e cinzenta, com apagamento da junção entre elas, além de hiperatenuação arterial.
Discussão do caso
Meningites bacterianas (MB) são processos agudos que acometem as leptomeninges (pia-máter e aracnóide) que envolvem o cérebro e a medula espinal, podendo acometer a dura-máter e outras estruturas do sistema nervoso central (SNC), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR) – aspecto opalescente, hipercelularidade, aumento de proteínas (> 200 mg/dL) e diminuição da glicose (< 40 mg/dL). Estão associadas a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas e são causa de alta morbimortalidade, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade, com maior risco entre os lactentes de 6 a 12 meses de idade.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus
influenzae e a Neisseria meningitidis (meningococo). O meningococo é um diplococo gram-negativo que
Os patógenos mais frequentes em crianças variam de acordo com a idade, apresentando a seguinte distribuição: - ≥ 1 mês e < 3 meses: Estreptococos do grupo B (39%), bacilos gram negativos (32%), Streptococcus
penumoniae (14%),Neisseria meningitidis (12%)
- ≥ 3 meses e < 3 anos: S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), Estreptococos do grupo B (11%), bacilos gram negativos (9%)
- ≥ 3 anos e < 10 anos: S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%) - ≥ 10 anos e < 19 anos: N. meningitidis (55%)
Os sintomas de meningite bacteriana variam com a idade, mas consistem principalmente em febre, cefaleia, fotofobia, vômitos, alteração do nível de consciência, convulsões, rash purpúrico e petéquias. Rigidez de nuca e os sinais clássicos de Kernig e Brudzinski apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade, e podem estar presentes em crianças com mais de 2 anos de idade. Na presença de quadro clínico sugestivo de meningite, mesmo sem sinais de irritação meníngea presentes, a punção lombar é essencial para comprovação laboratorial do diagnóstico.
O tratamento deve basear-se em medidas de suporte (hidratação intensiva) e antibioticoterapia. Considerando a gravidade, a alta letalidade e as possíveis sequelas, diante da suspeita clínica de MB, deve-se instituir tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro que tenham boa penetração no líquido cefalorraquidiano (ex.: ceftriaxona, cefotaxima). A escolha inicial dos antibióticos deve ser baseada na ação bactericida sobre os agentes mais frequentes e na faixa etária do paciente.
O prognóstico da MB depende de fatores que incluem o nível de consciência no momento da admissão, o agente etiolígico, a presença de crises convulsivas, baixos níveis de glicose no LCR, demora na esterilização do LCR e estado nutricional prévio.
Aspectos relevantes
- Meningites bacterianas são processos agudos associados a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas, sendo causa de alta morbimortalidade na infância.
- A coleção subdural (mais frequente) e o abscesso cerebral (menos frequente) são complicações importantes da meningite.
Referências
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Responsáveis
Barbara Braga Mascarenhas, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG E-mail: bratzmascarenhas[arroba]gmail.com
João Pedro Lana Cavalcanti, acadêmico do 11º período de Medicina da FM-UFMG E-mail: jplanacavalcanti[arroba]hotmail.com
André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG E-mail: asftoledo[arroba]gmail.com
Orientadora
Dra. Lilian Martins Oliveira Diniz, infectologista pediátrica, médica assistente do Hospital Infantil João Paulo II E-mail: lilianmodiniz[arroba]gmail.com
