NECESIDAD
DE CAMBIO EN LOS SERVICIOS ODONTOLOGICOS
José R. Garita S.’
En Amérz’ca Latina, los servicios odontológicos son inade-
cuados para enfrentar la demanda social actual y la poten- cial de los próximos 20 años. Esto se debe a la vigencia de un modelo improvisado para la solución de problemas de salud. Como contrapartida, el modelo sistema generador de servi- cios odontológicos ofrece algunas alternativas para cubrir las necesidades de salud con particifiación de la comunidad.
Introducción
La observación cuidadosa de expertos en el campo de la odontología y los informes estadísticos de cada uno de los países de América Latina ponen de manifiesto la es- casa atención que prestan los servicios odontológicos a los problemas de salud bu- cal. Cuantitativa y cualitativamente los re- cursos humanos disponibles son insuficien- tes para afrontar la demanda bajo el lema La salud es un derecho universal. En efec- to, tanto el ritmo de producción como el de productividad de los recursos humanos no ofrecen bases suficientes para pensar en una solución favorable en los próximos 20 años. Por otra parte, la población de América Latina aumenta alrededor del 3% cada año; de acuerdo con estudios recientes (1) y las proyecciones del Centro Latinoamerica- no de Demografía (CELADE) (2) esto sig- nifica casi una duplicación de la población, que alcanzará un total aproximado de 600 millones de habitantes a fines del siglo XX.
Si bien el panorama odontológico en América Latina varía de un país a otro existe un denominador común que es-
’ Universidad de Costa Rica, Facultad de Odontología, Ciudad Universitaria Rodrigo Fa&, San José, Costa Rica.
tablece una clara división en tres clases de odontología: una suficiente, para los gru- pos con alto poder adquisitivo; otra limi- tada, para los habitantes de menores ingresos ubicados en zonas de influencia urbana y, por último, una casi inexisten- te, para la gran masa de población que sobrevive en la periferia económica y so- cial (3). Es necesario interpretar los cam- bios que se están produciendo en la población y proponer la utilización de metodologías capaces de adaptar los ser- vicios odontológicos a las demandas ac- tuales de los países de América Latina.
Modelo improvisado de servicios odontológicos
Las necesidades de salud bucal en América Latina se atienden con un mode- lo improvisado en el que la industria y los currículos determinan los patrones de ser-
vicios odontológicos. Su ordenamiento
operacional es el resultado de eventuali- dades no planificadas, y la producción de recursos es apenas la necesaria para implantar el modelo tradicional de servi- cios odontológicos, que ofrece a la pobla- ción una solución intermedia a los proble-
FIGURA l-Modelo improvisado de servicios odontológicos.
mas bucales complejos (figura 1). A conti- nuación se describen los componentes de este modelo.
currí-culos
Los currículos de estructura clásica, basados sobre información artesanal, me- cánica y biológica, con gran predominio de técnicas y destrezas manuales, sin los componentes de apoyo indispensables, permiten la formación de recursos huma- nos que no responden a las necesidades de salud bucal del contexto.
Industria
Por su parte, las industrias de equipo odontológico, materiales y medicamen- tos, con una orientación eminentemente lucrativa introducen en los países latino- americanos productos que no se adaptan a las características regionales y, en la mayoría de los casos, son sofisticados y de costo muy alto.
Modelo de servicios
Los currículos y la industria fuerzan a un proceso que al relacionar los compo- nentes conforma un modelo de servicios
selectivo para atender pequeños grupos denominado modelo de servicios odontoló- gicos de tipo tradicional. Este modelo es individualista, discriminatorio, de baja productividad (41, poco eficaz (5) e incon- veniente para atender las demandas so- ciales y cumplir con los propósitos de los organismos internacionales para los dos úl- timos decenios del siglo XX (6).
El modelo improvisado es incoherente, sin interrelación entre sus partes; no con- templa la recolección de información que permita el control de todo el proceso ni una metodología que facilite su análisis e instrumentación; su estructura no es científica porque carece de planificación y considera la acción el producto final; por último, no tiene en cuenta el contexto en el que se realiza.
Ya en la Primera Conferencia Paname- ricana sobre Planificación de Recursos Humanos en Salud que se llevó a cabo en 1973 se detectaron los problemas princi- pales siguientes (7):
l Decisiones sobre recursos humanos
fuera del contexto de la planificación ge- neral de salud.
l Enfoque por grupos ocupacionales
aislados.
l Disociación entre la planificación de
salud y la planificación educacional.
l Ausencia de información sobre la
oferta de recursos humanos.
l Inadecuada organización del sector
a Subjetividad en la selección de carreras.
l Existencia de personal sin adiestra-
miento formal.
l Resistencia a la transferencia de fun-
ciones.
l Vaguedad de políticas y desestima-
ción de aspectos socioculturales.
* Ausencia de unidades responsables de planificación de recursos humanos pa- ra la salud.
Además, en los últimos dos decenios el avance científico provocó modificaciones en algunos de los componentes del mode- lo en vigor: en 1965 comenzó la delega- ción de funciones en personal auxiliar (8); también se inició la simplificación de téc- nicas y costos de operación (4), así como la consideración de las variables sociales conjuntamente con las biológicas (9); se sometieron a prueba algunas hipótesis pa- ra mejorar la operatividad del modelo tradicional utilizando nuevos criterios pa- ra aumentar la productividad, ampliar la cobertura y reducir los costos (4, 6); se de- tectó la poca importancia que se le atri- buye a la prevención dentro de los progra- mas de salud, ya sean estos institucionales o de práctica privada (7, la), y se formó una nueva categoría de personal prepara- do para tareas elementales y frecuentes (II). Cabe mencionar por último que a la odontología y a las instituciones de salud les ha interesado más ofrecer tratamiento
al daño causado que utilizar medidas pre- ventivas de efectividad comprobada.
Población
La población que recibe los servicios se caracteriza por su pasividad y desorgani- zación para exigir 0 suministrarse los mis- mos, y por su falta de participación en los niveles de decisiones. La pasividad de las comunidades se pone de manifiesto al aceptar objetivos intermedios y no exigir objetivos finales que solucionen integral- mente el problema.
Modelo sistema generador de servicios odontológicos
En el modelo generador de servicios existe una relación en el proceso de pro- ducción de los servicios que obliga a la in- dustria y a los currículos a producir los componentes necesarios. En este modelo los recursos necesarios en el proceso y el objetivo al cual se dirige la acción deben apreciarse en forma holística sin des- cuidar interacción alguna con el contexto en que intervenga cualquier componente del modelo.
Dentro de la teoría de sistemas el mode- lo requiere:
l Determinar con detalle y claridad los
objetivos de salud, es decir qué se espera que se haga, conozca o sienta, como resul- tado de la acción para satisfacer las nece- sidades e intereses de salud.
l Establecer los indicadores y los ins-
trumentos de medición que permitan eva- luar la efectividad con que se aproxima la acción a los objetivos.
0 Determinar y controlar las caracterís- ticas y capacidades de los recursos necesa- rios en el proceso.
l Identificar las acciones que deben
realizarse para satisfacer las necesidades de salud.
l Considerar las alternativas que pue-
dan derivarse de la selección de compo- nentes: recursos, técnicas, medicamentos, modelos de servicios, número y categoría de personal.
0 Recoger la información para ajustar las acciones de los componentes y evaluar el modelo.
0 Establecer el control sobre la base de una recolección de información sistemáti- ca, el procesamiento de esta y su interpre- tación cuidadosa.
Producto
un contexto dado la existencia de necesi- dades e intereses de salud (figura 2). La necesidad de salud es la cantidad de servi- cios que determina una opinión profe- sional experta y se consume en un tiempo dado para que el individuo sea tan sano como lo permita el avance científico y tec- nológico (1.2). Los intereses de una comu- nidad específica se pueden definir como la cantidad de servicios profesionales que sus miembros sienten que deben consumir en un determinado tiempo, sobre la base de sus propias percepciones físicas de lo que es una necesidad de salud (12). El producto final del modelo generador de servicios lo constituye una acción con una relación de ajuste máximo, es decir la re- lación más estrecha entre la necesidad de salud y la acción odontológica competen- te integrada por funciones de tipo fisioló- gico, psicológico, cognoscitivo, afectivo y psicomotriz a cargo del personal capacita-
do o del equipo de salud (‘13) (figura 3). La figura 4 representa la acción odonto- lógica en el campo del trabajo y su capaci- dad para la resolución de problemas de sa- lud (14). Los límites superior e inferior son los niveles de efectividad dentro de los cuales se desplaza dicha acción. La satis- facción de las necesidades de salud es lo que se espera del producto final del mode- lo como resultado inmediato (II). Si se produce una discrepancia entre el poten- cial de recursos que posee el profesional y el problema planteado, de manera que esos recursos sobrepasen el límite superior, la relación de ajuste máximo es correcta y satisface la solución del problema, aun cuando exista exceso de recursos. Esto se determina como problema educacional B (figura 3). Si se produce una discrepancia entre el potencial de recursos que ofrece el profesional y el problema planteado, de modo que los recursos queden debajo del
FIGURA P-Modelo generador de servicios odontológicos.
FIGURA 3-Relación entre la necesidad de salud y la acción odontológica.
Accwin Función Tarea
Necesidad de salud Inter&
Problema educacmnal B
Relación de ajuste mixlmo
Problema educacional A
límite inferior, la relación de ajuste máxi- mo no existe, el problema no se resuelve o se hace en forma parcial y, probablemen- te, con complicaciones posteriores graves. Esto constituye un problema educacional A (figura 3). El problema educacional B afecta el currículo en la medida en que se utilizan recursos y tiempo que no son nece- sarios para la solución de problemas de sa- lud. A su vez, el problema educacional A afecta notablemente el currículo porque detecta fallas en el proceso educativo que impiden la solución del problema. Este ti- po de discrepancias se considera grave y de trascendental importancia.
Proceso
En el área del modelo tienen lugar una ilimitada cantidad de interacciones; la in- tensidad y frecuencia de las interacciones definen la eficiencia del proceso. Dentro del proceso la información debe favorecer la comunicación de los componentes para facilitar la función social del modelo (15).
El proceso del modelo debe crear una co- municación social que permita su defini- ción, categorización y establecimiento de patrones de información. Los componentes identificados en el proceso los constituyen los recursos humanos, físicos y materiales, medicamentos, técnicas de procedimientos, modelos operativos, procesamiento de in- formación, administración del modelo y modelos de servicios odontológicos.
Los modelos de servicios, instrumentos para llevar a cabo la acción, son el resulta- do de la interacción apropiada de los com- ponentes, seleccionados conforme con sus características, para cumplir objetivos específicos de servicios en una comunidad previamente definida en sus peculiarida- des biológicas, sociales, culturales y psico- lógicas. El proceso selecciona el modelo que se utilizará, describe los componentes que intervienen y determina las caracterís- ticas específicas que deben reunir las in- dustrias educativa y convencional.
FIGURA 4-Límites de la acción odontológica.
Limite mferw
determinado. La suma de las productivi- dades de los modelos que una comunidad dada requiere para satisfacer sus necesida- des e intereses de salud, genera en el pro- ceso la determinación cualitativa y cuanti- tativa de los componentes requeridos para integrar los diversos tipos de modelos de servicios que la comunidad demande.
Dentro de las actividades del proceso de- be efectuarse el análisis de los componen- tes; para esto se debe identificar:
l Las funciones que harán posible
cumplir con el objetivo.
l Las capacidades que se requieren pa-
ra cumplir las funciones.
l Las alternativas que ofrecen diversos
medios o procedimientos con las capacida- des necesarias.
l Las diferentes combinaciones de alter-
nativas para obtener el resultado óptimo. La asignación de funciones a componen- tes específicos se denomina distribución. Es- ta etapa se considera la más importante del diseño del sistema. Un sistema es un grupo de componentes unidos por interacciones entre sus atributos, conectados o relaciona- dos entre ellos y con el contexto de manera que se comporta y se percibe como un todo. Siempre se debe considerar qué componen- tes ofrecen las mejores características para cumplir con las funciones. A nivel de esta decisión se deben tener en cuenta las limita- ciones que le impone al sistema el suprasis- tema, entendido este como el nivel comple- jo superior que puede limitar o impulsar al sistema. Cada componente debe analizarse
en forma separada para detectar su poten- cial instrínseco y en forma correlacionada para observar su integración en el proceso.
La posibilidad de que el mejor compo- nente para una función determinada ten- ga el mayor costo obliga a considerar la relación costo eficiencia. El propósito en la selección de componentes es alcanzar el objetivo con el mayor ajuste posible, en el menor tiempo y con el menor costo. Al to- mar estas decisiones dentro del proceso del modelo sistema generador de servicios se debe tener en cuenta en primer lugar la función y luego la selección del componen- te. Si el sistema no opera armoniosamente su economía es dudosa y su efectividad ba- ja: la distribución de funciones es lo prime- ro que se debe considerar en una revisión. La determinación de horarios y lugares es un complemento del proceso para garanti- zar que los componentes humanos y mate- riales estarán disponibles en el tiempo y lu- gar que se les requiera para cumplir las funciones asignadas en la forma más eh- ciente y económica.
Insumos
El proceso determinará las características cualitativas y cuantitativas de los insumos, supeditando las acciones de las industrias educativa y convencional a los requerimien- tos del mismo para obtener el producto y satisfacer los problemas de salud de la co- munidad. El sistema generador de servicios debe determinar y controlar las caracteristi- cas y capacidades de los recursos necesarios en el proceso.
EvaluacGn y control de calidad
El propósito de la evaluación y control de calidad es asegurar que se alcancen los objetivos y, si no fuera así, determinar los ajustes que deben realizarse. El modelo incluye la transmisión de información pa- ra retroalimentar a sus distintos compo- nentes. Debe existir transmisión de infor- mación de la comunidad a los diferentes tipos de modelos de servicios que se utili- cen y a la administración del proceso. Por su parte, el proceso transmitirá a las in- dustrias educativa y convencional los ajus- tes cualitativos y cuantitativos necesarios. Existen algunas estrategias que aseguran el control de calidad y la evaluación. La estrategia que evalúa continuamente la eficiencia del sistema y permite su análisis sistemático requiere:
l Definir con claridad los objetivos. l Determinar los criterios que permi-
tan decidir cuándo se alcanza el objetivo.
l Determinar la capacidad y calidad de
los recursos utilizados.
l Comprobar la determinación integral
del problema.
l Verificar que todas las funciones, ta-
reas y pasos contribuyan en forma eficien- te a la solución del problema.
l Comprobar la selección apropiada de
los componentes.
l Evaluar los criterios utilizados para la
selección de componentes.
l Comprobar la eficiencia de horarios y
lugares más convenientes para llevar a ca- bo la acción.
l Constatar la resolución del problema
de salud.
Por su parte, la comprobación de la ac- ción se efectúa a través de la observación sistemática de los componentes. Esta comprobación debe determinar:
l La capacidad de los componentes du-
rante la ejecución de la acción.
l Los tiempos de operación en todas y
cada una de las acciones.
l La intemalización del proceso por
parte de los recursos humanos.
l La velocidad de ejecución de la acción. l La motivación de los componentes hu-
manos cuando están en función de la ac- ción.
l La aceptación por parte del indivi-
duo y de la comunidad de los componen- tes que intervienen en el proceso.
l Los déficits de capacidad en la acción. l El grado de monotonía que afecte el
sistema.
l El grado de resolución del problema.
Contexto
El modelo sistema generador de servi- cios odontológicos no puede ni debe abs- traerse de su contexto. Las limitaciones y facilidades que el suprasistema le ofrezca al modelo sistema, son las que permitirán y restringirán las interacciones del proce- so para aproximarse en la medida que le sea permitido a la solución del problema. Entre las limitaciones más comunes se pueden mencionar los recursos económi- cos, las decisiones políticas, la opinión pública, los intereses de grupos y el de- sarrollo sociocultural.
salud, participe en los niveles de deci- siones adecuados, y evalúe el proceso y la calidad del producto. El contexto, el indi- viduo y la comunidad deben ser informa- dos de los propósitos, y se debe conseguir de ellos una participación activa dentro del proceso para disponer de todas las po- tencialidades que ofrezca la comunidad.
Resumen
En América Latina la producción y productividad de los recursos invertidos en los servicios odontológicos son insufi- cientes para satisfacer la demanda actual y la de los próximos 20 años. Es necesario interpretar los cambios de crecimiento de población y utilizar metodologías capaces de adaptar los servicios a las demandas so- ciales constituidas en derechos. Por su parte, los currículos y la industria conven- cional fuerzan a un proceso y obligan a un modelo de servicios selectivo, individualis- ta y discriminatorio, de baja productivi- dad, poco eficaz e inconveniente para ha- cer frente a tales demandas. En cuanto a la población que recibe los servicios, no participa en el proceso.
El modelo improvisado vigente en América Latina para Ja prestación de ser- vicios odontológicos presenta las caracte- rísticas siguientes: no contempla interre- laciones entre sus partes, no interactúa con el contexto en el cual se realiza dejan-
do fuera de consideración componentes importantes, no determina las caracterís- ticas de los insumos que requiere, insumos que a su vez limitan al proceso, no recoge información sistemáticamente, no con- templa una planificación que facilite su regulación, no establece diferenciación y jerarquización de tareas y funciones y, por último, considera la acción como el producto final.
El modelo generador de servicios que se basa sobre la teoría general de sistemas integra las partes que lo constituyen, las interrelaciona y facilita su interdependen- cia. El producto del modelo sistema gene- rador de servicios tiene como objetivo la satisfacción de necesidades e intereses de la comunidad. En este modelo el proceso por el cual se conseguirá la meta selec- ciona el modelo de servicios que se pondrá en práctica. Dicho proceso describe los componentes que intervienen y determina las características específicas que deben reunir las industrias educativa y conven- cional. Las interacciones del proceso ha- cen posible que el modelo generador de servicios sea coherente, integrado, organi- zado, funcional, económico y eficiente. El modelo generador de servicios, como los diferentes componentes del mismo, debe contemplar un subsistema de control.
Asimismo, no puede ni debe abstraerse de su contexto. Por último, la comunidad de- be integrarse al proceso como un insumo constituido en subsistema al que se dirige la acción, de la cual debe ser parte y fin. w
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The need for changes in dental services (Summary)
The production and productivity of resources invested in dental services in Latin America are insufficient to meet the current
demand and the demand for the next 20 years. Changes in population growth must be
interpreted and methodologies that can adapt services to the social demands, established as
rights, must be used. Curricula and
conventional industry reinforce a process and
impose a service model that is selective,
individualistic, discriminatory, of low
productivity, ineffective and unsuitable for
confronting such demands. The population
that receives services does not participate in the process.
The improvised model in forte in Latin
America for providing dental services presents
the following characteristics: it does not take
interrelationships between the parties involved
into account; it does not interact with the
environment in which it is carried out and
disregards important components; it does not
determine the characteristics of the inputs
required, which, in turn, limits the process; it
does not gather information systematically; it
does not include planning that would facilitate
its control; it does not differentiate between
tasks and duties or establish a hierarchy for
their accomplishment and, finally, it considers
its activity to be the final product.
The service generating model is based on
general systems theory and integrates the parts that form it, interrelates them and facilitates
their interdependence. The product of the
systems model for generating services is to meet
the needs and serve the interests of the
community. In this model, the process through
which a goal will be reached determines the services model selected to be put into practice.
This process describes the components
involved and determines the specific
characteristics that the educational and
conventional industries should have. The
interactions of the process make it possible for the services generating model to be coherent,
integrated, organized, functional, economical
and effcient. The services generating model,
as well as its different components, should
include a subsystem for control. Moreover, it
the community should be incorporated into community should be the target for such
the process as an input that is a subsystem activities and should participate in them.
through which activities are directed. The
Necessidade de mudanca nos serviqos odontológicbs (Resumo)
A producão e produtividade dos recursos
investidos nos servicos odontológicos da
América Latina são insuficientes para
satisfazer as necessidades atuais e as dos
próximos 20 anos. É preciso interpretar as
mudancas no crescimento da populacão e
utilizar metodologias que sejam capazes de
adaptar os servicos às exigencias sociais
constituídas em direitos. Os curriculos e a
indústria convencional pelo seu lado, forcam
um processo e obrigam a adotar um modelo de
servico seletivo individualista e discriminatório
de baixa produtividade, pouco eficaz e
inconveniente para confrontar essas
necessidades. No referente à populacão que
recebe os servicos, esta náo participa no
processo.
0 modelo improvisado que vigora na
América Latina para a prestacáo de servicos
odontológicos, apresenta as seguintes
características: não considera as inter-relacões
entre as suas partes; nao interage dentro do contexto no qual se executa e deixa fora de
consideracáo componentes importantes; náo
determina as características dos insumos que
necessita, insumos que por sua vez limitam 0 processo da coleta de informacão sistemática;
nâo contempla um planejamento sistemático
que facilite sua regulacào; não estabelece
diferenciacao nem hierarquizacão de tarefas e
funches e, por último, considera a acáo como o produto final.
0 modelo gerador de servicos que se funda sobre a teoria geral de sistemas integra as
partes que 0 constituem, procura as inter-
relacões entre elas e facilita sua
interdependencia. 0 produto do modelo
gerador de servicos tem como fim a satisfacão das necessidades e interesses da comunidade. Nesse modelo o processo através do qual se atingirá o alvo escolhe o modelo de servico que se porá em prática. Ekse processo descreve os
componentes que intervêm e determina as
características específicas que devem combinar
tanto as indústrias educacionais quanto as
convencionais. As interaciks do processo
tornam possível que o modelo gerador de
servicos seja coerente, integrado, organizado,
funcional, econômico e eficaz. 0 modelo
gerador de servicos bem como seus diversos componentes deve considerar a conveniencia de um subsistema de controle. Igualmente náo pode nem deve abstrair-se do seu contexto. Por
último, a comunidade deve integrar-se no
processo como tun insumo constituído em
subsistema ao qual se dirige a acão e da qual deve formar parte e ser lim.
Nécessité de changements dans les services d’odontologie (Résumé)
La production et la productivité des d’avoir recours à des méthodologies de nature
ressources investies dans les services à permettre d’adapter les services aux
d’odontologie en Amérique latine sont demandes sociales constituées en droit. Les
insuffisantes pour satisfaire la demande curriculums et l’industrie conventionnelle,
actuelle et celle des 20 prochaines années. Il est pour leur part, imposent un processus et
donc nécessaire d’interpréter les modifications obligent à suivre un modele de service sélectif,
productivité, peu effcace et impropre à permettre de faire face 2 ces demandes. Quant
3 la population qui bénéficie des services, elle
ne participe pas au processus.
Le modele improvisé, en vigueur en
Amérique latine pour la prestation de services
d’odontologie, presente les caractéristiques
suivantes: il ne comporte pas d’inter-relation
entre ses parties, ni d’interaction avec le
contexte dans lequel il s’effectue, ne tenant
aucun compte de composantes importantes; il
ne détermine pas les caractéristiques des
éléménts requis, lesquels à leur tour limitent le processus; il ne recueille pas d’information systématique et ne prévoit pas de planification
de nature 2 faciliter sa régulation; il n’établit
aucune différenciation , ni hiérarchisation des
taches et fonctions; enfin, il fait de l’action une fin en soi.
Le modele générateur de services, basé sur la théorie générale de systemes, groupe les parties
qui le constituent, les reliant entre elles et
favorisant ainsi leur interdépendance. Le
produit du modele système générateur de
services a pour objectif de satisfaire tant les nécessités que les intéréts de la communauté. Dans le cadre de ce modele, le processus appelé à permettre d’atteindre le but visé implique le choix du modele de service à mettre en pratique. Ce processus comporte la description
des composantes qui interviennent et la
détermination des caractéristiques spécifiques
que doivent réunir les activités éducatives et
conventiomrelles. Les interactions du processus
garantissent a cohérence, I’intégration,
l’organisation et le fonctionnalisme du modele
générateur de services rendu ainsi plus
économique et efficient. Mais, ce modele,
comme ses diverses composantes, doit
comporter un sous-systeme de controle. Il ne
peut, ni ne doit, faire abstraction de son
contexte. Enfin, la communauté elle-même
