ENFERMERíA
Tl%NICAS DE ENFERMERfA EN TUBERCULOSIS* Por GRACE C. REDMOND, R.N.**
Las técnicas de asepsia se modifican de acuerdo con la situación, pero se basan en sólidos principios destinados a proteger tanto a los enfermos como a quienes los atienden.
Las técnicas de enfermerfa que se utilizan en el cuidado de los tuber- culosos se basan en principios fundamentales de la atención de enferme- ría, pero cuando se trata de controlar la diseminación del bacilo tuber- culoso, es necesario modificar el método o procedimiento que se emplea. Los demás principios y técnicas de higiene en relación con el paciente y su medio ambiente permanecen iguales.
Existe bastante diferencia de opinión sobre lo que constituye una técnica adecuada en esos casos. Las prácticas actuales varían desde el riguroso aislamiento individual y la tkcnica modificada de grupo, hasta la ausencia absoluta de técnica de protección. No es posible adoptar ningún sistema de asepsia médica en su totalidad, ya sea que proceda de un libro de texto o de una institución, sin antes adaptar ese sistema al caso dado.
Para determinar qué técnica puede ser aplicable a una situación dada es necesario tener en cuenta muchos factores. Para establecer una técnica satisfactoria que logre su propósito, la primera consideración debe ser el local con que se cuenta y la concentración de los esfuerzos para esta- blecer procedimientos que sean los más prácticos y eficaces para ese
lugar.
Factores del medio ambiente
Los factores del medio ambiente más importantes en el cuidado de un paciente tuberculoso son:
1. Suficiente sol durante algunas horas del día. El sol debe entrar de prefe- rencia por las ventanas antes del mediodia, ya que el perfodo mayor de descanso es siempre después del almuerzo, y no es posible derivar los beneficios de los rayos directos del sol para los pacientes mientras éstos descansan durante una hora y media o dos horas después del almuerzo.
2. Agua corriente para el lavado de las manos, ya sea en la sala o lo suficiente- mente cerca para que resulte prictico su empleo. Un pedal que se pueda hacer funcionar con el pie o la rodilla es preferible a las llaves que se manejan con las manos o el codo.
* Traducido y publicado con la aut,orización del Ameritan Journal oj Nursing, p, 399-401, junio de 1951.
** Asistente de la Superintendente de Enfermeras en Triboro, Jamaica, Nueva York. Graduada en Nassau, Mineola, y Bachiller en Ciencias del Teachers College, Universidad de Columbia, Nueva York.
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3. Muebles que se puedan limpiar fácilmente, con paños húmedos o con cera, durante la desinfección concurrente y terminal. Hacer todos los esfuerzos posibles para evitar que la acumulaci6n o la remoción del polvo constituyan un peligro. 4. Uncuarto apartepara los utensilios delimpieza en cada sección de la unidad, y donde esto no resulte practico o posible, emplear medidas de precaución en el cuarto general de servicio de toda la unidad.
Al establecer cualquier sistema de control aséptico, además de consi- derar la estructura del local, es importante que se determine:
(1) para quién se establece el control;
(2) qué materiales y facilidades se requieren y si estarán siempre disponibles; (3) si la ejecución del sistema es (a) simple y (b) si ahorra tiempo, esfuerzo y materiales;
(4) si es del agrado de los pacientes y del personal; (5) si no dar& lugar a fallas y
(6) si cumple con su propósito.
Ningún sistema de técnica de asepsia médica será eficaz, por cuida- dosamente que se proyecte, a menos que sea posible practicarlo a toda hora y a menos que todos los interesados, tanto enfermos como enferme- ras, cooperen activamente para lograr sus fmalidades. El personal admi- nistrativo de una institución encargada del cuidado de pacientes tuber- culosos tiene la responsabilidad de asegurar un personal de enfermería adecuado, buenos programas educativos, facilidades y suministros ade- cuados y supervisión constante. Un programa sin supervisión alerta y constante no tiene ningún valor. Además de ello, se requiere la reevalua- ción periódica de los procedimientos a la luz de cambios o conceptos nuevos y que se hagan las modificaciones necesarias cuando se vea que la práctica usual ha dejado de tener valor.
Consideraciones bacteriológicas
Al establecer un programa de control hay que tener en cuenta los siguientes factores bacteriológicos:
1. Para matar el bacilo tuberculoso, se necesita una temperatura de 61.1- 62.8” C durante 30 minutos. Mediante el calor puede lograrse una desinfeccibn satisfactoria, sobre todo con el calor húmedo, cuando este método es factible.
2. La baja resistencia del microorganismo a los efectos de los rayos directos del sol y a las radiaciones ultravioleta permite un método práctico de desinfectar las superficies contaminadas. Sin embargo, para utilizar la luz del sol habrá que disponer de espacio suficiente para exponer los artículos a los rayos directos del sol durante un perfodo de 4 a 6 horas, o durante 6 a 12 horas a la luz del día.
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Los agentes químicos más eficaces para la desinfección, en casos de contaminación por bacilo tuberculoso, son quizás los del grupo de feno- les, particularmente los fenoles saponados, como el creso1 y lysol en soluciones del 2 al 5 por ciento. Estas preparaciones disuelven el esputo y permiten la penetración en la célula; se considera adecuado el contacto durante un período de 2 a 4 horas. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la duración del contacto que en realidad se requiere, variando la opinión de los autores desde los que creen que el contacto solo es suficiente hasta
los que creen que se requieren 24 horas.*
Los estudios recientes parecen indicar que las soluciones de alcohol del 50 al 70/1, por peso, son agentes eficaces de desinfección si 103 mate- riales que van a ser tratados han sido limpiados por métodos corrientes antes de la inmersión.
La incineración de todos los desechos y desperdicios contaminados es sin duda el método más seguro.
La selección de los métodos de control aséptico deberá basarse en la mayor seguridad y sencillez con la menor posibilidad de fallas.
Técnicas de aislamiento
Recolección y eliminación del esputo.-La educación del paciente es un factor de la mayor importancia para la recoleccibn del esputo. Se debe enseñar individualmente la higiene personal más meticulosa, el control de la tos y el uso de los recipientes que se le suministran para el esputo, y luego se debe vigilar cuidadosamente el cumplimiento de estas prác- ticas. Es esencial ejercer el control en la fuente misma de la infeccibn.
1. El recipiente que se suministra al paciente debe ser impermeable y com- bustible.
2. El método que se emplee debe evitar la contaminación del aire por el esputo seco y debe reducir la manipulación al minimum.
3. Jamás se deberá transferir el esputo del recipiente en que el paciente lo ha depositado a otro recipiente. Esto incluye los recipientes para el esputo que su envían al laboratorio para eramen. Aunque para los especimenes en general se emplean botellas de vidrio y otros recipientes de material no combustible, en el caso del esputo, líquido pleural y demás materia,1 altamente contaminado de los tuberculosos, se deben emplear recipientes o vasos de cwt6n encerado.
4. Se debe agregar aserrín u otro material absorbente y combustible para asegurar la combustión completa del esputo que se va a quemw.
Limpieza cle las salas de los enfermos.---No debe permitirse el m&odo seco de barrer o sacudir polvo en las salas. El lavado diario con agua caliente y jabón constituye un método seguro y práctico para impedir la contaminaci6n. hlgunos libros de texto aconsejan la limpieza diaria con cresol, y aunque esto quizis resulte conveniente para la desinfección
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terminal, no parece ser práctico ni necesario para el cuidado diario, pues tiene el inconveniente de quitar el lustre a las superficies pulidas con cera o hechas de madera, y también deja un olor que, aunque pasa- jero, podrfa ser desagradable para el paciente. Lo importante es la limpieza diaria mediante un sistema que reduzca a un mínimo la presen- cia del polvo. Para la protección de la persona que hace la limpieza se requiere el uso de una mascarilla. Se recomienda el tipo que la Srta. McNett sugiere en el Ameritan Journal of Nursing, de enero de 1949.* Controì de la ìavandetia.-Aparte de la contaminación directa por la tos del paciente, el mayor peligro para las personas que lo atienden quizá consista en manipular la ropa de cama, que puede ser altamente
infecciosa debido a las secreciones secas que contiene. Habrá que impartir instrucciones cuidadosas y vigilar a toda persona encargada de cambiar la ropa de cama a fin de que contamine lo menos posible el aire con las partículas, trozos de hilo y polvo proveniente de ellos. Dicha ropa deberá colocarse directamente en un saco de malla y este saco deberá ser colo- cado en otro limpio de crea cruda o lona para el traslado de la ropa de cama sucia a la lavandería, donde el saco de malla con su contenido se depositará en la máquina de lavar.
Si el servicio de lavandería de cualquier institución cumple con las normas aprobadas por el Instituto Americano de Lavanderia, la ropa de cama de la sala de tuberculosos saldrá adecuadamente desinfectada para su distribución general sin riesgo alguno. El mayor peligro de la ropa de cama proviene de su manipulación antes del lavado.
Cuidado de las almohadas y coìchones.-Evidentemente las almoha- das se contaminan más que los colchones, y por lo tanto requieren con mayor frecuencia la desinfección concurrente. Cuando sea posible, se deberán colocar diariamente las almohadas al aire libre, o por lo menos una vez por semana directamente al sol. Otro sistema consiste en usar una funda adicional gruesa, de lona o tocuyo, que se pueda cambiar y lavar una vez por semana; las almohadas se pueden esterilizar en el autoclave, pero esto destruye su cubierta y las plumas; además, la almo- hada puede adquirir un olor desagradable que molesta al enfermo.
Los colchones no requieren una desinfección concurrente tan frecuente, pero deben ser aireados una vez al mes, si es posible. También en este caso se podrá usar una funda gruesa adicional de tocuyo o lona, que sea lavable y que se pueda cambiar una vez al mes o con mayor frecuencia si es necesario. Aunque el costo inicial de estas fundas adicionales parezca elevado, su uso represent’ará con el tiempo una economía ya que prolonga la vida de los colchones. Naturalmente, no es práctico desinfectar los colchones en autoclave y además es demasiado costoso.
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Cuidado de los utensilios empleados por el pacienle en su higiene personal.--Hay quienes recomiendan que cada enfermo debe tener un juego completo de utensilios que se guarde en la misma sala. La experien- cia ha demostrado que en los lugares donde se sigue esta práctica puede fallar la seguridad del control. Los vasos para la higiene oral, el lava- torio para el baño, las palanganas riñoneras, todos altamente conta- minados, podrían ser colocados descuidadamente en un cuarto de servicio y accidentalmente ser utilizados en todo el hospital. En cambio, los utensilios marcados con tela adhesiva no tienen buen aspecto y además las marcas con tela palidecen con el lavado por lo que hay que repo- nerlas con frecuencia. Los enfermos hospitalizados por largo tiempo suelen acumular muchos artículos personales y relegar el equipo del hospital a las repisas de las ventanas, a las sillas y a los pisos. La sala se ve desordenada, y el paciente se incomoda si tiene que poner los uten- silios en su debido lugar.
Nosotros hemos adoptado un sistema que nos parece práctico, seguro y que agrada más al paciente, además de mejorar el aspecto de la sala. Este sistema consiste en mantener en el cuarto de servicio un estante lo suficientemente grande para acomodar un lavatorio de baño, una palangana riñonera y un vaso para higiene oral para cada paciente. El cuarto de servicio también cuenta con un gran esterilizador de utensi- lios. Asimismo hemos suministrado una mesa con ruedas con dos en- trepaños para colocar todo el equipo después de su uso.
Cuando se necesita, se saca del estante un juego limpio y esterilizado para cada paciente. Después de usados, se devuelven los artículos al cuarto de servicio y se vierte su contenido en un sumidero; luego se lavan los utensilios, se enjuagan y se colocan sobre la mesa de trabajo. Cuando se han depositado todos los artículos sobre dicha mesa, el auxiliar los esteriliza.
Se hierven todos estos utensilios durante 10 minutos y luego se les coloca en el estante donde de nuevo están listos para ser usados. Este método es seguro, economiza tiempo y reduce el peligro de acortar el período de ebullición o el peligro de colocar los artículos en un esteriliza- dor que ya está hirviendo y sacarlos antes de haber hervido el tiempo suficiente. Ciertamente este sistema ahorra el tiempo del personal de enfermerfa al evitar que muchas personas traten de usar el esterilizador al mismo tiempo.
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tuto adecuado para el procedimiento mencionado. Los cultivos que se han hecho de estas palanganas indican que son más peligrosas que útiles.
El uso de un desinfectante químico para el lavado de las manos a menudo desvirtúa su propia finalidad, ya que quienes asisten a los enfermos dejan de lavarse las manos con la frecuencia debida por el efecto irritante de los desinfectantes sobre la piel y también ellos pueden asumir una seguridad que en realidad no existe.
En cuanto al empleo de delantales y el método de usarlos, las opiniones varían. Si se emplea una técnica de delantal, es muy importante que los asistentes que entran en la sala conozcan bien y practiquen el procedi- miento correctamente.
Otro método consiste en usar durante las horas de trabajo un vestido o uniforme de trabajo, parecido a los que se usan en la sala de opera- ciones, y quitárselo antes de ir a comer o antes de dejar el turno. Este método requiere cuartos de vestir donde se puedan guardar los uni- formes limpios, asf como los delantales o ropa usados.
Esterilización de termómetros.-Una técnica se,wra para esterilizar termómetros resulta esencial en cualquier servicio de enfermería. En el caso de pacientes tuberculosos, la dificultad de destruir los bacilos tu- berculosos mediante agentes qufmicos, origina problemas adicionales. Por lo tanto, el método que se emplee debe ser bacteriológicamente seguro a la vez que del agrado del paciente.
La práctica de mantener los termómetros individualmente en una solución desinfectante en la sala de enfermos presenta varios problemas: primero, la dificultad de asegurar la limpieza esmerada antes de la in- mersión del termómetro en la solución desinfectante; segundo, el pro- blema de la limpieza concurrente y el uso de una gran cantidad de re- cipientes individuales; y tercero, los pacientes con frecuencia usan los termómetros para tomar sus propias temperaturas sin limpiarlos debidamente antes de volver a colocarlos en el recipiente.
Ha resultado muy adecuado el siguiente método, tanto para los termó- metros bucales como rectales (que naturalmente se limpian por separado) :
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Los cultivos tomados tres veces por semana durante un período de seis semanas no revelaron ningún microorganismo patógeno y además la reacción de los pacientes a esta técnica fu6 favorable.
Uso de mascarillas.-Uno de los estudios parece indicar que los que asisten a los enfermos disponen de cierta protección cuando usan una mascarilla de gasa bien ajustada y del espesor adecuado. En cualquier circunstancia en que la inhalación de microorganismos es un peligro potencial, es conveniente usar una mascarilla. También en este caso será necesario impartir instrucciones adecuadas y ejercer vigilancia constante en el caso de cada miembro del personal, si es que se desea que esta medida de protección logre su objetivo y no constituya más bien una fuente de peligro.
Aún no se ha demostrado claramente si es posible confiar en las mascarillas de papel para pacientes o asistentes. Sin embargo, en muchas instituciones se suministran mascarillas de papel a los pacientes para ser empleadas cuando pueda haber contacto cercano entre el enfermo y el asistente, como por ejemplo durante los exámenes físicos, los trata- mientos, etc. Los aspectos importantes de este problema son la educa- ción y la cooperación del paciente en lo que se refiere al control de la tos y la eliminación inmediata de la mascarilla despuks de ser usada. Jamás se debe permitir a los pacientes que lleven las mascarillas en sus bolsillos.
Un servicio eficaz de higiene y control de la salud de todos los emplea- dos, el apoyo administrativo y la vigilancia del programa de control, así como el constante estudio de los métodos y de la eficacia de las prácticas que se siguen, son también factores esenciales para lograr un control positivo.
BIBLIOGRAFfA
(1) Jordan, Edwin O., y Burrows, William: “Textbook of Bacteriology,” 13a. ed., Philadelphia, Saunders, pp. 57-77,1941.
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(3) Lurie, Max B., y Abramson, Samuel: The efficiency of gauze masks in the protection of rabbits against the inhalation of droplet nuclei of tubercle bacilli, Am. Rev. Tub. 59: 1-9, eno. 1949.
