La farmacopea y el médico: Empleo de catárticos

LA FARMACOPEA

Y EL MÉDICO:

EMPLEO DE

CATÁRTICOS*

Por el Dr. OSCAR W. BETHEA

Profesor de Clinica Uédica, Facultad de Medicina de la Universidad Tulane de Luisiana, Nueva Orleans

Al repasar la historia de la medicina, observamos que durante un largo período reinó en pro de la depleción un entusiasmo que se nos hace difícil comprender hoy día. Comprendían los medios utilizados con dicho fin la sangría por la flebotomía, escarificación y ventosas, san- guijuelas, emesis, diaforesis, diuresis, y catarsis, todos ellos empleados con lo que hoy día se nos antoja “alegre y descuidado abandono.” La tendencia actual es a limitar el empleo de dichas medidas a los casos que presentan indicaciones bien definidas, y nuestro concepto de éstas se vuelve cada vez más rígido. De las precitadas medidas, la catarsis más o menos indiscreta es la última que haya sido limitada de veras. En un reciente estudio de dos de los principales hospitales de Nueva Orleans, el autor observó1 que, de todos los enfermos recibidos en los servicios de medicina, aproximadamente 33% recibían una dosis masiva de algún catártico dentro de las primeras 24 horas, y 11% en las segundas 24 horas. A pesar de esto, ya vemos ciertos signos de una tendencia a recetar menos catárticos.2

La persistente inclinación de parte del público al empleo de purgantes es en parte fruto del influjo del anuncio comercial, y la explotación en este sentido constituye un desdoro para la civilización moderna, pues apenas considera para nada el bienestar de la humanidad doliente.

Antes de determinarnos a administrar un catártico activo a un en- fermo, debemos sin duda considerar cuidadosamente indicaciones y contraindicaciones, y cuando recordamos el posible valor limitado del vaciamiento del contenido normal del intestino, y sus probables des- ventajas, tales como deshidratación, extenuación, molestia, pérdida de nutrición, trastorno del sueño, y hasta pósible peligro, debemos por lo menos tomar en cuenta todos los datos disponibles. Algunas de las posibles desventajas aparecen reflejadas en las recientes estadísticas3 del Hospital de Caridad de Nueva Orleans acerca de la apendicitis aguda, pues demuestran que, de los enfermos que no recibieron purgantes antes de la operación, murió uno de cada 96; de los que tomaron un purgante

* Jour. Am. Med. Asan., obre, 17.1936. p. 1298.

1 Bethes, 0. W.: “The Useand Abweof Purgatives.” Int. Med. Dig., mm. 1934, p. 238. 1 Gathercoal. W. N.: “The Presoription Ingredient Sumey.” Asociación Farmscéutiea Americana. 1933.

3 Maes, Urban: Comunioaci6n personal al autor.

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antes, uno de cada ll, y de los que habfan sido victimas de purgantes repetidos, uno de cada cuatro.

Los catárticos han sido divididos en varios grupos, tales como laxantes, hidragogos, y drásticos, pero una de las clasificaciones más convenientes para fines de estudio es la siguiente:4

(1) Drogas, tales como el petrolato liquido, que ~610 actdan mecánicamente por razõn de su volumen o consistencia.

(2) Drogas, tales como el agar, que actúan por su absorción y retención de agua, impidiendo por lo general que sea absorbida ésta en el intestino.

(3) CatArticos salinos, tales como el sulfato de magnesio, que actúan en parte por impedir la absorción de agua, y en parte por su acción directa sobre la pared del intestino.

(4) Drogas, tales como la cáscara sagrada, que contienen algún grupo de la quinona, actuando principalmente sobre el colon.

(5) Drogas, tales como el podoao, que contienen un cuerpo resinoso que desintegrándose lentamente, pone en libertad un principio irritante.

(6) Drogas, tales como el aceite de ricino (de castor), que contienen grasas insaturadas.

(7) Drogas inorghicas, tales como el mercurio y el azufre.

Dividiré estos agentes en dos grupos generales, basandome en su aplicación terapéutica:

(1) Los empleados para un estado agudo; es decir, para atender a la necesidad momentánea del enfermo.

(2) Los empleados por perfodos más prolongados (como en el es- treñimiento o edema crónicos).

No consideraré aquf las medidas dedicadas a vaciar el tubo alimenticio, tales como enemas y supositorios.

Al seleccionar un purgante para la necesidad inmediata del enfermo, conviene escoger uno que produzca el resultado deseado con el minimum de molestia o peligro, y también de efectos subsidiarios inconvenientes (tales como una catarsis prolongada). También debe ser una substancia que pueda tomarse cómodamente, y retenerse con seguridad. Las e drogas de este grupo figuran tan a menudo en el botiquín de la familia, que apenas es necesario escribir una prescripción para ellas, pero en la mayor parte de los casos también conviene investigar la historia del enfermo en cuanto a este punto, pues una droga que puede ser muy agradable para una persona, quizás le resulte a otra sumamente repug- nante. Además, cierta dosis puede ser adecuada para un sujeto, y no para otro. En otras palabras, cuando se trata de catarsis cada enfermo tiene su propia ley.

El Sulfato de Magnesio, F.E.U., es probablemente el purgante más empleado. De acción eficaz y ocasionando rara vez malestar, muestra pocos efectos subsidiarios inconvenientes, y su principal desventaja

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consiste en el sabor desagradable, lo cual puede eliminarse en gran parte disolviendo la sal en algún jugo de fruta sabroso. Su modo de obrar es característicamente el de los salinos. A mí rara vez me resulta necesario administrar más de 15 gm en una toma, y jamás he podido comprender por qué la dosis habitual en las salas de muchos estable- cimientos es de 30 a 45 gm.

La Solución de Citrato de Magnesio, F.E.U., solución carbonatada aromatica, es a menudo recomendada por los médicos. Rara vez se ordena con receta, por ser tan conocida de todos. Mucho más costosa por dosis que la mayor parte de los otros purgantes, esto probablemente ha militado contra su empleo general. Para muchos también resulta sumamente nauseabunda, y bastantes veces provoca una catarsis violenta y continua.

La Magma de Magnesia, F.E.U., llamada corrientemente leche de magnesia, resulta agradable para la mayor parte de las personas, y en particular fácil de administrar a la mayoría de 10s niños. Su alcalinidad la convierte en conveniente, en particular en casos de hiperacidez, pues neutraliza el ácido clorhídrico del estómago, sin poner en libertad bióxido de carbono. Puede administrarse pura o despues de agitada en agua fría. Su empleo continuo puede provocar malestar en la región rectal, caracterizado en particular por una sensación ardiente.

Los polvos de Seidlitz, F.E.U., también llamados polvos efervescentes compuestos, representan uno de los laxantes suaves más agradables disponibles, pues a la mayor parte de la gente no les repugna el sabor, y cuando se agregan al agua para administrarlos, forman una bebida carbonatada efervescente y alcalina que rara vez provoca náuseas, y suele dar resultado satisfactorio.

Los fosfatos sódicos comprenden varias preparaciones, todas ellas poco costosas y bastante satisfactorias.

El Fosfato de Sodio, F.E.U., no es recetado a menudo en esta forma, pero es extensamente utilizado en algunos de los remedios patentados, que suelen ser soluciones concentradas preparadas por la adición de ácido cítrico. El Fosfato de Sodio Efervescente (F.E.U.), es un polvo granular que agregado al agua, forma una bebida carbonada bastante placentera. Se expide en frascos de 60 a 120 gm, y es empleado en particular como laxante matutino en el estreñimiento crónico.

El Bifosfato de Sodio, F.E.U., llamado frecuentemente fosfato ácido de sodio, es un excelente laxante utilizado a menudo para acidificar la orina, pero para este fin su utilidad se halla algo limitada por su virtud laxante.

El Oxido de Magnesio, F.E.U., es rara vez empleado como purgante, pero se emplea extensamente para neutralizar la acidez gástrica, en cuyo caso hay que tomar en cuenta su propiedad laxante.

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forma, y recuerdo que en mi juventud los cuadrados del mismo consti- tuían un artículo doméstico muy común, utilizándolo como polvo facial las señoras, y como empasma los niños, mientras que se arrancaban pequeños trocillos del cuadrado para la acidez gástrica, y otros mayores cuando se deseaba obtener efecto laxante. Un elemento de tanta utilidad apenas merecía haber cafdo en el abandono.

El Aceite de Ricino (de castor) F.E.U., probablemente viene después del sulfato de magnesio en la preferencia del público, por lo menos si se considera por volumen. El viejo aceite crudo que recordamos de nuestra infancia, poseía a menudo olor desagradable y siempre sabor repugnante, pero el producto tan refinado que puede obtenerse hoy día es inodoro, y casi insípido. El principal inconveniente que entraña su empleo es la inhibición psíquica que nos viene desde la infancia. Al recordar las limitaciones del sentido del gusto, nos damos cuenta de que la mayor parte del sabor desagradable de esta droga, contra la cual se ha rebelado la infancia a través de las generaciones, procede realmente del olfato, y no dejaba de tener su mérito la antigua costumbre de comprimirse la nariz al tomarlo. Se han propuesto muchos medios para convertir el aceite de ricino en menos desagradable. Las llamadas preparaciones insípidas que se elaboran edulcorando el aceite con sacarina y aromati- zandolo con alguna esencia, son a veces peores que el aceite mismo, hasta crudo, y éste puede administrarse en jugo de limón o de piña, “ginger ale,” o en otras formas distintas. Algunos lo prefieren caliente. Una de las maneras mas placenteras de administrar aceite de ricino, y en particular eficaz cuando existen indigestión o náuseas debido a cualquier causa, consiste en colocar la dosis en un vaso, agregar 4 CC de paregórico (Tintura de Opio Alcanforada F.E.U.), agitarlo enérgica- mente con una cuchara, y dejar que el enfermo se lo tome de un trago. Ese proceder fracciona el aceite en glóbulos, cada uno de los cuales va rodeado de una capa de paregórico. Si se vomita la primera dosis, repítase en el acto, pues la segunda toma se retendrá casi siempre. El aceite de ricino posee la propiedad de purgar, y luego de mermar la actividad intestinal. De cuando en cuando algunos médicos declaran que es tóxico. “Puede administrarse en cantidades grandes, sin producir síntoma alguno, aparte de su acción laxante.“5 Como se absorbe prin- cipalmente en el intestino delgado, su acción sobre el colon es indirecta.

El Calomel (Cloruro Mercurioso Mitigado, F.E.U.) fu6 una vez el “magnum donum Dei” de la profesión médica, constituyendo el principio y a veces el fin de la mayor parte de los esfuerzos terapéuticos. Hoy día va pasando rápidamente al olvido, y cabe decir lo mismo en gran parte de la Masa de Mercurio, F.E.U., y del Mercurio con Creta, F.E.U., aunque éstos son todavfa bastante empleados en el tratamient,o de la sífilis infantil.

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La Fenolftaleína, F.E.U., goza de favor creciente en la profesión, hasta como ingrediente para las recetas. Forma parte constante de muchos remedios patentados. Carece en gran parte de acción tóxica, y aunque produce a veces erupciones cutáneas, representa un laxante fidedigno y bastante inocuo, y siendo además fácil de administrar hasta a los niños, tiene su lugar bien establecido en la terapéutica.

Naturalmente, muchos de los agentes que consideraremos en la próxima sección dedicada a los de empleo continuo, pueden adminis- trarse con fines temporales si se utilizan a dosis suficiente.

El empleo de catárticos está a menudo indicado por períodos prolonga- dos, pero en particular en el tratamiento del estreñimiento crónico, hay que recordar el valor de la alimentación apropiada, de una ingestión suficiente de agua, del ejercicio, y del establecimiento del hábito de la eliminación intestinal mediante el esfuerzo perseverante. Bastedo ha observado donosamente que “el recetar purgantes denota a menudo pereza de parte del médico.”

“En la mayoría de los enfermos, el estreñimiento se debe a factores funcionales más bien que mecánicos, los cuales afectan principalmente el intestino grueso.“7 “Ochenta y cinco por ciento del estreñimiento es funcional, y casi todos esos casos proceden de hábitos defectuosos.“* Cuando existe edema, el empleo de purgantes hidragogos se gobierna absolutamente por las necesidades manifiestas del enfermo dado. En el estreñimiento crónico el objeto debe ser proporcionar catárticos únicamente hasta poder corregir el estado y establecer un hábito apropiado. De todos modos, selecciónese una preparación que sea agradable si es posible, que interrumpa lo menos posible la digestión, que no produzca molestia, que no acreciente el habituamiento a los purgantes, y que carezca de otros efectos subsidiarios contraproducentes, tales como tendencia a provocar hemorroides.

El Aceite de Oliva F.E.U. es agradable para muchos, y no encuentra mayor reparo de la mayoría de la gente. Es nutritivo, tiende a mermar la acidez gástrica, fomenta el vaciamiento de la vesícula biliar, y directa 0 indirectamente excita la excreción pancreatica. Como laxante lo mejor suele ser tomarlo en una dosis a la hora de acostarse, aunque a algunos les es más satisfactorio tomarlo en dosis fraccionadas dos o tres veces durante el día. De cuando en cuando provoca malestar abdominal, aunque esto es excepcional. Mucho como lamento que esta declaración tenga que emanar del Sur, no puede suplantarlo satis- factoriamente el Aceite de Algodón, F.E.U., pues la refinación elimina

6 Bastedo, W. A.: “Materia Medica, Pharmacology, Therapeutics snd Prescription Writing,” Fila- delfia, W. B. Smnders Company, 1932.

7 Friedenweld, Julios, y Morrison. Samuel: “Comtipation, Cyclopedia of Medicine,” Tomo IV, Filadelfia, F. A. Davis Company, 1935.

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de Este ciertos ácidos grasos, de los cuales deriva parte de su efecto el aceite de oliva. Hace poco tuve ocasión de visitar una sala en que había 18 enfermos de tuberculosis pulmonar, en los cuales el aceite de oliva había sido el único laxante empleado durante muchos meses.

El Petrolato Líquido, F.E.U., ha continuado manteniendo puesto sobresaliente en el tratamiento del estreñimiento crónico y de algunos trastornos semejantes. No se absorbe, de modo que pasa inalterado por el intestino. “La acción que ejerce es de lubricante mécanico”s y aunque manifiesta alguna tendencia a acrecentar el volumen del con- tenido intestinal, no acentúa mayor cosa el peristaltismo, pero sí realza un peristaltismo ya iniciado. Resulta en particular valioso en estados tales como hemorroides, grietas anales, y cuando hay disminución de la luz de alguna parte del intestino.

La Emulsión de Petrolato Líquido, F.E.U., ha sido objeto de mucho anuncio por parte de las varias casas farmacéuticas, y hay de venta muchos productos patentados, algunos de los cuales pretenden poseer mayor valor por estar la emulsión preparada de agar. Esto es erróneo, pues la cantidad de agar presente es insuficiente para que ejerza efecto terapéutico, y la emulsión contiene suficiente agua para anular todo posible beneficio derivado del agar. En realidad, parece probable que todas las preparaciones de petrolato líquido interrumpan hasta cierto punto la digestión y la asimilación.

La Cáscara Sagrada, F.E.U., tal como se halla a la venta hoy día, resulta no sólo eficaz, sino casi exenta de efectos molestos. Aunque se emplea a veces el extracto (F.E.U.), la droga es recetada principalmente en forma de extracto flúido (F.E.U.), o de extracto Mido aromático (F.E.U.), ya solos o con leche de magnesia, según se mencionó antes, o agregitndole pequeñas cantidades de varias fórmulas para que ejerzan efecto laxante. Recuérdese que el extracto flúido aromático es el único miscible con soluciones acuosas. Al ordenar pfldoras o com- primidos, o indicar a los enfermos que las compren y empleen, los médicos deben tener cuidado de evitar las varias combinaciones farma- céuticas que contienen catárticos drásticos.

El Sulfato de Sodio, F.E.U., va cobrando de nuevo popularidad, y Faust lo prefiere a todos los demas purgantes para empleo cat&r&o despu& de un antihelmfntico. Una de las maneras más agradables de administrarlo para uso continuo, consiste en recet,arlo con una dosis igual de Bitartrato de Potasio, F.E.U., y hacer que el enfermo tome una o dos cucharaditas de esa mixtura con jugo de frutas al despertar por la mañana.

El Agar, F.E.U., constituye rara vez un ingrediente de las prescrip- ciones, pero es utilizado a menudo para aumentar el volumen del contenido intestinal.

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El Sen, F.E.U., es un remedio casero popular. Se empIea a veces masticando las hojas, pero más frecuentemente preparando estas en té. La profesión médica pasa por alto en gran parte la excelencia de esta substancia. El Polvo de Sen Compuesto, F.E.U., es recetado a veces. El Ruibarbo y sus preparaciones (F.E.U.), y el azufre en sus varias formas (F.E.U.), son todavía empleados, aunque cada vez menos.

Los “drásticos” de las generaciones pasadas han caído, y con razón, en gran parte en el abandono, pues no los necesita Ia medicina moderna, y su empleo entrañaba sin duda un elemento de peligro. Los menos inconvenientes de ellos, Aloma, F.E.U., y Podofilino, F.E.U., todavía se recetan para ciertas indicaciones bien definidas.

Sumario.-No deben utilizarse catarticos sin indicaciones bien definidas.

En la selección de un purgante, préstese la atención debida a las indi- caciones y contraindicaciones que presente el enfermo dado.

La Farmacopea de los Estados Unidos XI contiene una variedad de catárticos debidamente normalizados, que cumplirán los requisitos terapéuticos en la mayor parte de los casos, si no en todos.

PRESCRIPCIONES

Las siguientes prescripciones sirven para ilustrar algunos métodos de prescribir algunos de los purgantes de la F.E.U.

L-Al iniciar el tratamiento del estreiGniento m6nico

l$ Fenolftaleína. _....,.. . . . . . . . . . . . . . . .,.. 2.5 gm Pma hacer veinte Cspsulas.

Rbtulo: Una todas las noches hasta obtener alivio.

(Nota: El médico puede recetar tamb%n tabletas de 0.13 gm de fenolftslefna.)

L-Purgante hidragogo para el edema

T$ Bitartrato do potasio.. . . . . . . . . . . . . . . . . 30 gm Sulfato de sodio . . . . . . . . . . . . , . 60 gm M. Rótulo: Unacucharaditacolmada, on jugodefrutns, aldespertarpor

18 mafiana.

S.-Purgante para deapubs de un antihelmSntico

I$ Sulfato de sodio. . . _. . . _. . . . . . 60 gm Rótulo: Una cucharadda colmada, alas doa horas de haber tomado

las cipsulas del sntihelmintico.

4.-AZ iniciar el tratamiento del estreíiimiento crónico

I+ Extracto de cáscara sagrada.. . .20 tabletas de 0.8 gm Rótulo: Una tableta todas las noches hasta obtener alivio.

S.-Al initiar el h-atamiento del esEte+Limiento crónico

l$ Extracto flúido aromático de cáscnra sagrada.. . . . . . . . 90 CC Rótulo: Comiéncese con uns cucharadita por la noche y por 1s

maiiana, continuando segdn eza necesario.

6.-Al iniciar el tra!amiento del estrefiimiento crdnico

F+ Fosfato de sodio cfervescenk.. . . . . . . . . .120 gm (DispBnsese en el frasco original.)