Nair Fritzen dos Reis
AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DO ÍNDICE DE BARTHEL PARA TERAPIA INTENSIVA
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Ciências Médicas. Orientadora: Prof. Dra. Rosemeri Maurici da Silva
Florianópolis 2019
Este trabalho é dedicado à minha família, que sempre foi minha base e incentivo para ir em busca dos meus sonhos e à minha equipe de pesquisa, que fez ser possível a realização deste estudo.
AGRADECIMENTOS
À minha família, que sempre esteve ao meu lado, é minha base de segurança e meu incentivo para sempre buscar o melhor.
Ao meu pai, Marcos, obrigada por todas as conversas desde a infância, com objetivo de me orientar a buscar e conquistar meus objetivos, você auxiliou na minha persistência.
À minha mãe, Margarete, por permanecer sempre ao meu lado, proporcionando cuidado, carinho e atenção, o que permitiu um ambiente favorável para ir em busca dos meus sonhos.
Aos meus irmãos, Eduardo e Luis Fernando, obrigada por serem os melhores que eu poderia ter. Cada um com suas características, mas sempre o suporte indispensável na minha vida. Obrigada pela paciência, companheirismo e amor.
À minha amiga e dupla do mestrado, Fernanda, obrigada pela nossa amizade e parceria. Eu não imaginava que com mais esta etapa da vida eu ganharia um presente como esse. Você foi o melhor braço direito que eu poderia ter, juntas passamos por tantos momentos, enfrentamos diversas dificuldades, mas tornamos tudo possível e sempre tentávamos ver o lado positivo, o que fez dos nossos dias mais divertidos. Você fez desta jornada algo leve e prazeroso. Muito obrigada por tudo, que nossos caminhos não se descruzem mais.
À minha amiga e inspiração, Roberta, obrigada por ser uma guia durante este processo, por ser exemplo de profissional e caráter. Você foi a maior incentivadora para eu realizar o mestrado, a pessoa que demonstrou confiança em mim e acreditou no meu potencial. Eu não poderia ser mais grata por ter a oportunidade de trabalhar ao seu lado, por todos os conselhos e hoje, levar nossa amizade além do ambiente de trabalho. Muito obrigada, que a gente possa desfrutar de tantos outros momentos juntas.
Às integrantes do grupo PAV, Fernanda, Roberta, Elizabeth, obrigada pela colaboração no trabalho, dividindo as tarefas necessárias para realização deste. Sem a nossa organização, cumplicidade e companheirismo, não seria possível a realização das coletas.
À toda equipe de UTI do HU, fisioterapeutas, médicos, enfermeiros e técnicos, que propiciaram a realização deste trabalho, que foram incentivo e auxílio durante as coletas e que torceram pelo sucesso do estudo. Um agradecimento especial a todos os pacientes que aceitaram a participar, tornando possível a realização do trabalho.
À Profª Dr.ª Rosemeri Maurici, minha orientadora, por todo acolhimento, dedicação e confiança comigo e com o estudo. Você é mais um exemplo de profissional e pessoa que tenho a seguir nessa vida, admiro-a muito e me sinto privilegiada em ser orientada por uma docente como você. Que os próximos quatro anos de doutorado a seguir sejam de bons frutos como o mestrado. Obrigada por acreditar, incentivar, desafiar e me impulsionar para frente.
“If you never try, you will never know” (COLDPLAY, 2005)
RESUMO
Sabe-se que durante a internação na Unidade de terapia intensiva (UTI), os pacientes são expostos a períodos prolongados de imobilização e inatividade, sedação, ventilação mecânica (VM) e medicamentos que podem ocasionar a perda de força muscular e declínio da funcionalidade. Para verificar o impacto da internação na funcionalidade do paciente, começou-se a avaliar a função física do sujeito por meio de instrumentos criados para outras populações, como é o caso do Índice de Barthel (IB), uma escala originalmente criada para indivíduos com doença neurológica crônica. Com o passar do tempo, outras escalas especificas para a UTI foram elaboradas com intuito de melhorar a representatividade da população crítica. Apesar do IB não ter sido criado para essa população de doentes, ele continua sendo utilizado frequentemente nos estudos como meio de avaliação da funcionalidade na UTI. No entanto, ainda não foram verificadas as propriedades psicométricas de validade e confiabilidade desse instrumento para a UTI. Com isso, o objetivo desse estudo foi verificar as propriedades psicométricas do Índice de Barthel para o ambiente de terapia intensiva. Participaram do estudo 122 pacientes, sendo 62 homens, idade de 56 [46,7-66] anos, 68% utilizaram ventilação mecânica invasiva (VMI), permaneceram na UTI 7 [5-11] dias e no hospital 22 [14-30,2] dias, 87,7% foram de alta hospitalar. Os pacientes foram avaliados na alta da UTI e na impossibilidade, em até 24 horas após. A avaliação consistia na aplicação do Índice de Barthel, Escore de Perme, Escala do Estado Funcional em UTI (EEF-UTI), Physical Function in Intensive Care score (PFIT-s) e força muscular periférica por meio do Medical Research Council e dinamometrias de preensão palmar e manual de coxa, características clínicas foram elencadas por meio de consulta ao prontuário do participante. A avaliação do estado funcional era conduzida por um fisioterapeuta principal que aplicava os testes e escalas, e um fisioterapeuta secundário que apenas observava o procedimento. A confiabilidade entre avaliadores do IB foi excelente por meio do Coeficiente de correlação intraclasses (CCI) de 0,98 [intervalo de confiança (IC 95%): 0,98-0,99, p=0,000] e as categorias de dois e cinco grupos obteve concordância de moderada a excelente =0,74 e =0,77 (p=0,000), respectivamente. A consistência interna apresentou um valor acima do aceitável, com alfa de Cronbach de 0,81. O escore total do IB se correlacionou de forma significante com Escore de Perme (rô=0,84, p=0,000), EEF-UTI (rô=0,88, p=0,000), PFIT-s (rô=0,86, p=0,000), MRC (rô=0,65, p=0,000), dinamometria de
preensão palmar (rô=0,55, p=0,000) e manual de coxa (rô=0,59, p=0,000), Simplified Acute Physiology Score III (r=-0,41, p=0,000) e tempo de UTI (rô=-0,47, p=0,000). Conclui-se que o Índice de Barthel é um instrumento confiável e válido para avaliar a funcionalidade no ambiente de terapia intensiva.
Palavras-chave: Estudos de validação. Psicometria. Cuidados críticos.
ABSTRACT
During an Intensive Care Unit (ICU) stay, patients are exposed to prolonged periods of immobilization and inactivity, sedation, mechanical ventilation (MV) and medications, which may result in loss of muscle strength and functional impairment. Due the need to assess functional ability in ICU environment, function scales created to other populations started to be using to evaluate patients, as Barthel Index (BI), a scale original created to evaluate patients with chronic neurologic disease. Over time, others scales specific to ICU environment were created with objective to improve the representative of the critical population. Although BI is not specific to ICU population, it has been used in several studies to evaluate function in ICU. However, the psychometrics properties, reliability and validity, it were not verify yet in ICU environment. The study included 122 patients, 62 men, aged 56 [46,7-66] years old, 68% used invasive MV, stayed ICU 7 [5-11] days and hospital 22 [14-30,2] days, 87,7% discharged hospital. Participants were evaluated on ICU discharged, when it was impossible, within 24 hours after. The assessment included the application of BI, Perme Score, Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU), Physical Function in Intensive Care score (PFIT-s) and peripheral muscle strength with Medical Research Council (MRC), handgrip and hand-held knee extension dynamometry, clinical characteristics were listed through medical records. The physical function evaluation was conducted by a main physiotherapist that apply the tests, and a second physiotherapist that just watched the procedure. The inter-rater reliability of BI was excellent with intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.98 [confidence interval (CI95%): 0.98-0.99, p=0.000] and the categories of two and five groups obtained moderate to excellent concordance with Kappa coefficient of =0.74 e =0.77 (p=0.000), respectively. Internal consistency showed a value above the acceptable, with Cronbach’s alpha of 0.81. The BI total score correlated significantly with Perme Score (rho=0.84, p=0.000), FSS-ICU (rho=0.88, p=0.000), PFIT-s (rho=0.86, p=0.000), MRC (rho=0.65, p=0.000), handgrip dynamometry (rho=0.55, p=0.000) and hand-held knee extension dynamometry (rho=0.59, p=0.000), Simplified Acute Physiology Score III (r=-0.41, p=0.000) e ICU stay (rho=-0.47, p=0.000). It was concluded that BI is a reliable and valid instrument to assess physical function in ICU environment.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da amostra ... 40 Tabela 2 - Características clínicas ... 41 Tabela 3 - Características do estado funcional por meio do Índice de Barthel ... 42 Tabela 4 - Características do estado funcional e força na alta da UTI .. 42 Tabela 5 - Correlação entre estado funcional e características clínicas . 43 Tabela 6 - Confiabilidade por meio do Alfa de Cronbach e Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) ... 44 Tabela 7 - Confiabilidade entre avaliadores por meio do Índice de Kappa ... 44 Tabela 8 - Associação entre estado funcional, características clínicas e força muscular ... 45 Tabela 9 - Comparação do Estado funcional por meio do Índice de Barthel em duas categorias (dependente e independente) e as características clínicas, força muscular e escalas funcionais ... 46 Tabela 10 - Comparação do Estado funcional por meio do Índice de Barthel em cinco categorias (dependência total, grave, moderada, leve e independente) e as características clínicas, força muscular e escalas funcionais ... 47
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANOVA – Análise de variância
APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ASHT – American Society of Hand Therapists
AVDs – Atividades de vida diária AVE – Acidente Vascular Encefálico
CAAE – Certificado de apresentação para Apreciação Ética CCI – Coeficiente de correlação intraclasses
COSMIN – Consensus-based Standards Measurement Instruments DP – Desvio padrão
ECF – Escala Clínica de Fragilidade
EEF-UTI – Escala do Estado Funcional em UTI
HU – Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago IB – Índice de Barthel
IC95% - Intervalo de confiança 95% IMC – Índice de massa corporal IOT – Intubação orotraqueal
MRC – Escala Medical Research Council
PFIT-s – Physical Function in Intensive Care Test score SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina UTI – Unidade de Terapia Intensiva
VM – Ventilação mecânica
LISTA DE SÍMBOLOS 2 Teste chi-Quadrado de Pearson r Coeficiente de correlação de Pearson rô Coeficiente de correlação de Spearman Coeficiente alfa de Cronbach
Coeficiente Kappa p Nível de significância
kg/m2 Quilograma por metro ao quadrado kgf Quilograma força
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 25 1.1 OBJETIVOS ... 26 1.1.1 Objetivo Geral ... 26 1.1.2 Objetivos Específicos ... 26 1.2 JUSTIFICATIVA ... 27 1.3 HIPÓTESES... 29 1.3.1 Hipótese alternativa (H1) ... 29 1.3.2 Hipótese Nula (H0) ... 29 2 MÉTODO ... 30 2.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA... 30 2.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 30 2.2.1 Critérios de inclusão ... 30 2.2.2 Critérios de exclusão ... 30 2.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA ... 31 2.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 31 2.5 PROCESSO DE CONFIABILIDADE... 32 2.6 PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO ... 32 2.6.1 Validação convergente ... 32 2.7 ESTADO FUNCIONAL ... 33 2.7.1 Índice de Barthel ... 33 2.7.2 Escala Clínica de Fragilidade ... 33 2.7.3 Índice de Mobilidade de Perme na UTI ... 34 2.7.4 Escala do Estado Funcional na UTI ... 34 2.7.5 Physical Function in Intensive Care Test-score ... 35 2.7.6 Escala Medical Research Council ... 35 2.7.7 Dinamometria de preensão palmar ... 36 2.7.8 Dinamometria Manual de Coxa ... 36 2.8 ANÁLISE DOS DADOS ... 36
3 RESULTADOS ... 39 4 DISCUSSÃO ... 49 5 CONCLUSÃO ... 55 REFERÊNCIAS ... 57 ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética ... 63 ANEXO B – Índice de Barthel e autorização para uso.... 67 ANEXO C – Escala Clínica de Fragilidade ... 69 ANEXO D – Índice de mobilidade de Perme na UTI ... 71 ANEXO E – Escala do Estado Funcional na UTI ... 75 ANEXO F – Physical Function in Intensive Care Test-score ... 77
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1 INTRODUÇÃO
Dentro do contexto da funcionalidade, sabe-se que na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes são frequentemente expostos a períodos prolongados de imobilização e inatividade, o que pode ocasionar a perda de força e resistência muscular, equilíbrio e coordenação motora. Após a alta da UTI e hospitalar, isso pode resultar em piora do estado funcional e qualidade de vida desses indivíduos. Em virtude disto, há uma necessidade em avaliar a funcionalidade e o impacto que esta sofre durante e após a estadia no ambiente de UTI (CHRISTAKOU et al. 2013).
Atualmente, existem 26 escalas descritas que se propõem a avaliar aspectos funcionais de pacientes internados em UTI. Entretanto, a maioria não foi desenvolvida e validada para este ambiente (PARRY et al., 2015), como é o caso do Índice de Barthel (IB) (CHRISTAKOU et al. 2013).
O IB foi criado para avaliar a resposta à reabilitação de indivíduos com doença neurológica crônica (MAHONEY; BARTHEL, 1965). Seu objetivo é mensurar a capacidade de realizar 10 atividades de vida diária de forma dependente, com alguma ajuda ou de forma independente. Os itens são divididos em subgrupos: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, eliminações intestinais e vesicais, uso do vaso sanitário, transferência da cadeira-cama, deambulação e escadas. Sua pontuação varia de 0 a 100, a depender da assistência necessária em cada tarefa. As pontuações mais elevadas indicam um maior grau de independência (MAHONEY; BARTHEL, 1965; CHRISTAKOU et al. 2013).
O IB foi considerado por uma revisão de instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso, como uma das escalas mais utilizadas para avaliar as atividades de vida diária (PAIXÃO JÚNIOR; REICHENHEIM, 2005). Por ser uma escala de fácil aplicação vem sendo frequentemente utilizada em diferentes contextos da terapia intensiva, como: avaliação da funcionalidade de pacientes queimados, após o uso de diferentes protocolos de sedação, para verificar o impacto da mobilização precoce e em sobreviventes após um ano da alta hospitalar, (DENG et al., 2016; VILA et al. 2016; SCHWEICKERT et al. 2009 e NEDERGAARD et al. 2015).
No Brasil, o grupo de Cincura et al. (2008) realizou a adaptação transcultural e validação para o português do Brasil do IB em indivíduos com acidente vascular encefálico (AVE). Um outro estudo, realizou a validação do IB em idosos atendidos em ambulatórios, por meio de
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análises de confiabilidade e validade (MINOSSO et al., 2010). No entanto, apesar de amplamente aplicado para avaliar o estado funcional, suas propriedades psicométricas ainda não foram verificadas no ambiente de cuidados intensivos (CHRISTAKOU et al. 2013).
Validar um instrumento já amplamente utilizado no ambiente de UTI, como o IB, capaz de avaliar o estado funcional dos indivíduos, inclusive proporcionar avaliações de seguimento destes pós-alta da UTI e hospitalar, permitirá verificar o impacto da internação na funcionalidade e comparar os resultados oriundos do plano de tratamento proposto ao longo do tempo.
Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar as propriedades psicométricas do IB para o ambiente de UTI.
1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivo Geral
Avaliar as propriedades psicométricas do Índice de Barthel para o ambiente de terapia intensiva.
1.1.2 Objetivos Específicos
a. Avaliar a validade de constructo do Índice de Barthel no ambiente de UTI.
b.Avaliar a consistência interna no Índice de Barthel no ambiente de UTI.
c. Avaliar a confiabilidade e concordância entre avaliadores do Índice de Barthel no ambiente de UTI.
d.Verificar a correlação ou associação entre estado funcional (Índice de Barthel) e a idade, sexo, escores de gravidade e comorbidade, uso de ventilação mecânica (VM), tempo de internação na UTI e força muscular periférica.
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1.2 JUSTIFICATIVA
Durante a internação na UTI pacientes são expostos a um maior período de restrição ao leito, disfunção dos órgãos vitais, sepse, hipoxemia e toxicidade neuromuscular devida aos medicamentos. Como resultado, pode ocorrer uma piora do desempenho do sistema cardiovascular e fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI (TOPP et al., 2002).
Avaliar a funcionalidade dos pacientes e iniciar um programa de mobilização precoce na UTI pode aumentar a taxa de sucesso no desmame da ventilação mecânica, diminuir o tempo de internação na UTI e hospitalar, e melhorar a qualidade de vida (MORRIS, 2007; NEEDHAM, 2008). Sendo assim, a escolha de uma escala funcional é crucial para avaliar a reabilitação desses indivíduos. Porém, escolher uma escala inadequada pode levar a conclusões errôneas sobre os benefícios do tratamento. Uma escala adequada é aquela confiável, reprodutível, validada e sensível a mudanças clínicas. Contudo, isto ainda não foi realizado para o IB no ambiente de terapia intensiva (CHRISTAKOU et al. 2013).
O IB é um instrumento amplamente utilizado no mundo para avaliação da funcionalidade e mobilidade dos indivíduos (PAIXÃO; REICHENHEIM, 2005). Na terapia intensiva tem sido utilizado para avaliar o estado funcional após a internação, na comparação de protocolos de tratamento em pacientes queimados, na avaliação do impacto de protocolo de sedação na funcionalidade na alta da UTI e no seguimento de três meses, bem como em seguimentos de até um ano em sobreviventes à internação na UTI (DENG et al., 2016; VILA et al. 2016; SCHWEICKERT et al. 2009 e NEDERGAARD et al. 2015). Com isso, pode-se observar que apesar do IB não ter suas propriedades psicométricas avaliadas para esse ambiente, diversos estudos o tem utilizado como instrumento para avaliação da funcionalidade prévia, durante a internação, na alta da UTI e no seguimento pós-alta em até 12 meses (DENG et al., 2016; VILA et al. 2016; SCHWEICKERT et al. 2009 e NEDERGAARD et al. 2015).
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1.3 HIPÓTESES
1.3.1 Hipótese alternativa (H1)
O Índice de Barthel é confiável e válido para avaliar estado funcional no ambiente de UTI.
1.3.2 Hipótese Nula (H0)
O Índice de Barthel não é confiável e válido para avaliar estado funcional no ambiente de UTI.
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2 MÉTODO
2.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Estudo com delineamento observacional transversal, realizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago – HU, localizado no Campus da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Este estudo é parte integrante da linha de pesquisa de “Pneumonia associada à ventilação mecânica” e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UFSC sob número CAAE 63173716.0.0000.0121 (ANEXO A).
2.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA
O estudo foi realizado em uma população de pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) durante o período de 20 de janeiro a 31 de agosto de 2018.
A população foi composta de pacientes consecutivos, com idade igual ou superior a 18 anos, que internaram na UTI do HU-UFSC. A amostra foi selecionada de maneira intencional, não-probabilística e por acessibilidade. O COnsensus-based Standards Measurement INstruments (COSMIN) recomenda uma amostra mínima de 100 indivíduos para avaliação das propriedades psicométricas de forma excelente (TERWEE et al., 2011).
2.2.1 Critérios de inclusão
Foram elegíveis pacientes com idade igual ou superior a 18 anos que internassem na UTI do HU-UFSC. Foram incluídos aqueles que completassem 48 horas de internação na UTI, e que consentissem em participar do estudo por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por familiar, responsável ou participante (TCLE). 2.2.2 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão adotados foram: evolução do quadro clínico para cuidados paliativos ou morte encefálica, óbito durante a internação na UTI, transferência do paciente para outro hospital durante a internação na UTI, incapacidade de cumprir pelo menos três dos cinco comandos essenciais (abrir e fechar os olhos, levantar a sobrancelha,
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colocar a língua para fora, movimentar a cabeça e olhar para o avaliador) (JONGHE et al., 2002), amputação de membro superior ou inferior e decisão do familiar, responsável ou paciente de se retirar do estudo.
2.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
Neste estudo foram utilizados os seguintes instrumentos:
• Dinamômetro de preensão palmar (modelo 12-0604, Jamar Plus+®, EUA).
• Dinamômetro manual (modelo 01163 Lafayette®, EUA) • Questionários e escalas:
- Escala Clínica de Fragilidade (ECF) - Índice de Barthel (IB)
- Escala Medical Research Council (MRC)
- Índice de mobilidade Perme na UTI (Perme Escore) - Escala de Estado Funcional na UTI (EEF-UTI)
- Physical Function in Intensive Care Test score (PFIT-s) 2.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada nas dependências do HU-UFSC. Após completar 48 horas de internação na UTI, o paciente e/ou familiares/responsáveis foram informados sobre a finalidade do estudo, os familiares, responsáveis ou o paciente realizaram a leitura e assinatura do TCLE.
Com a inclusão do paciente no estudo, realizou-se a coleta de dados admissionais e de base por meio de consulta ao prontuário para caracterização da amostra. A avaliação funcional por meio das escalas e testes foi realizada preferencialmente na alta da UTI ou em até 24 horas após a alta.
A avaliação do estado funcional consistiu na aplicação das escalas: IB, Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s e a força muscular periférica por meio da escala MRC, dinamometria de preensão palmar e dinamometria manual de coxa.
A avaliação ocorria na seguinte sequência: observação do paciente no leito para verificação do estado mental e do uso de dispositivo(s) (oxigenioterapia, acesso venoso central ou periférico, sonda vesical de demora, entre outros), realização dos testes de força muscular periférica (MRC e dinamometrias), transferência para decúbito lateral, transferência para sentado à beira leito, transferência para
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posição ortostática, cadência (nº de passos/minuto), transferência para uma cadeira, deambulação até 50m e/ou por dois minutos, subida e descida de escada e retorno para decúbito dorsal no leito. Vale ressaltar que os avaliadores receberam um treinamento prévio para a aplicação das escalas e testes.
Os dados admissionais e de base eram compostos por informações como: idade, sexo, estatura, peso ideal, índice de massa corporal (IMC), causa de internação na UTI, causa da intubação orotraqueal (IOT), comorbidades, os escores de gravidade: Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III) e Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) e o estado funcional prévio por meio da ECF. Os indivíduos foram acompanhados diariamente durante sua internação na UTI e hospitalar, sendo que ao final, os seguintes desfechos puderam ser elencados: tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), tempo de internação na UTI e hospitalar, e desfecho hospitalar (alta hospitalar, transferência para outra instituição ou óbito). 2.5 PROCESSO DE CONFIABILIDADE
A coleta de dados para verificação da confiabilidade entre avaliadores foi por meio da pontuação do IB por dois fisioterapeutas ao mesmo tempo.
A avaliação do estado funcional era conduzida por um avaliador principal que aplicava os testes e escalas e um avaliador secundário que apenas observava o procedimento.
Ao final, ambos avaliadores pontuavam as escalas de acordo com o melhor nível de atividade do paciente. Cada um dos avaliadores era responsável por 50% das avaliações, sendo que a função de avaliador e observador era trocada a cada dois pacientes. As fichas eram separadas e não havia comunicação entre os avaliadores.
Para a avaliação da consistência interna, a confiabilidade para cada domínio e para a escala toda foi testada, na busca da contribuição de cada item da escala no ambiente de UTI.
2.6 PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO 2.6.1 Validação convergente
A validade de uma escala está relacionada com a aplicação de dois instrumentos equivalentes. Em virtude de não existir um padrão áureo para avaliação da funcionalidade no ambiente de UTI, optou-se
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por realizar a validação convergente. O objetivo da validação convergente é comparar os resultados encontrados com a escala proposta com outra escala que avalia o objeto em questão, no caso, a funcionalidade na UTI (MOKKINK et al., 2016).
Nos últimos anos, diversas escalas de funcionalidade foram desenvolvidas e validadas para avaliar o estado funcional do indivíduo na UTI. Os resultados encontrados por meio do IB foram comparados com os obtidos por meio das escalas: Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s, bem como com os resultados encontrados pela escala MRC de força muscular periférica e os testes de dinamometria de preensão palmar e manual de coxa.
2.7 ESTADO FUNCIONAL 2.7.1 Índice de Barthel
O IB (ANEXO B) mede a independência funcional em cuidados pessoais, mobilidade, locomoção e eliminações vesical e intestinal, e, será utilizado na avaliação do estado funcional. No IB, cada item é pontuado de acordo com o desempenho do paciente (de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente) na realização de dez tarefas (alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, eliminações intestinais, eliminações vesicais, uso do vaso sanitário, passagem cadeira-cama, deambulação e escadas). A pontuação varia de 0 a 100, em intervalos de cinco pontos, e as pontuações mais elevadas indicam maior independência (MAHONEY; BARTHEL, 1965). Esta escala foi adaptada transculturalmente para o português no Brasil (CINCURA et al., 2008).
O IB pode ser categorizado em dois grupos: dependente (≤ 75 pontos) e independente (>75 pontos) (SUPERVIA et al., 2008) ou em cinco grupos: dependência total (0-20 pontos), dependência grave (21-60 pontos), dependência moderada (61-90 pontos), dependência leve (91-99 pontos) e independente (100 pontos) (SHAH, VANCLAY e COOPER, 1989).
2.7.2 Escala Clínica de Fragilidade
A ECF (ANEXO C) mede a fragilidade, e é composta por nove itens caracterizando os indivíduos desde saudáveis, ligeiramente frágeis até gravemente frágeis e finalizando com o indivíduo terminal (MCDERMID; STELFOX; BAGSHAW, 2011). A escala de fragilidade
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foi coletada no momento de inclusão do paciente no estudo, de forma retrospectiva com familiares ou com o paciente, referente ao período 30 dias antes da internação hospitalar.
2.7.3 Índice de Mobilidade de Perme na UTI
A Perme Escore (ANEXO D) foi desenvolvida para medir a situação de mobilidade do paciente crítico internado em UTI, desde a habilidade em cumprir comandos, até a distância percorrida em dois minutos. A sequência de itens foi baseada na progressão de atividades utilizadas rotineiramente por fisioterapeutas na mobilização dos pacientes. O escore é derivado de 15 itens agrupados em sete categorias: estado mental, potenciais barreiras de mobilidade, força funcional, mobilidade no leito, transferências, marcha e resistência. A pontuação final varia de zero a 32, sendo que cada um dos 15 itens alcança no máximo de dois a quatro pontos, e fornece uma pontuação total que reflete a situação de mobilidade em um determinado momento no tempo. Uma pontuação alta indica pouco potencial de barreiras de mobilidade e menor necessidade de assistência, enquanto pontuações baixas indicam mais barreiras à mobilidade e maior necessidade de assistência para a mobilidade (PERME et al., 2014). Recentemente, a Perme Escore foi adaptada transculturalmente para o português no Brasil e verificada a sua confiabilidade (KAWAGUCHI et al., 2016). 2.7.4 Escala do Estado Funcional na UTI
A EEF-UTI (ANEXO E) é uma medida de desfecho que avalia a função física, e foi especialmente desenvolvida para pacientes internados na UTI. Esta ferramenta envolve cinco tarefas funcionais (rolamento, transferir-se da posição supina para sentada, transferir-se da posição sentada para em pé, sentar-se à beira do leito e caminhar). Cada uma das tarefas é avaliada com uso de uma escala ordinal de oito pontos que varia de zero (totalmente incapaz de realizar) até sete (independência completa). Sua pontuação final varia de zero a 35 pontos, sendo que quanto maior a pontuação melhor a capacidade física do indivíduo (PARRY et al., 2015; HUANG et al., 2016). Sua adaptação transcultural foi realizada para o português no Brasil (SILVA et al., 2017).
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2.7.5 Physical Function in Intensive Care Test-score
A PFIT-s (ANEXO F) é uma escala desenvolvida para avaliar a funcionalidade do indivíduo durante sua estadia e na alta da UTI. Seus componentes básicos avaliam a capacidade do indivíduo de sentar e levantar da cama (sem ou com assistência de um ou dois terapeutas), caminhar no mesmo lugar (cadência) e a força muscular de flexão de ombro e extensão de joelho por meio da classificação de Oxford. Sua pontuação varia de zero a 12, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a funcionalidade do indivíduo (DENEHEY et al., 2013). Esta escala está em processo de validação transcultural para o português no Brasil.
2.7.6 Escala Medical Research Council
Na avaliação da força muscular periférica global a beira-leito, foi utilizada a escala MRC, que testa três grupos musculares em cada membro. Os movimentos avaliados são: flexão de punho, flexão de cotovelo, abdução de ombro, dorsiflexão de tornozelo, extensão de joelho e flexão de quadril. O escore para cada movimento do membro varia de zero a cinco: 0- sem contração visível; 1- contração muscular visível, mas sem movimento do membro; 2- movimento ativo, mas sem vencer a gravidade; 3- movimento ativo, vencendo a gravidade; 4- movimento ativo, “vencendo” gravidade e resistência parcial; 5- movimento ativo, vencendo a gravidade e resistência total (CIESLA et al., 2011).
Para cada grupo muscular testado, o examinador estava no lado a ser testado, e o paciente o mais próximo da posição sentada, na posição vertical e posicionado para permitir o movimento completo da articulação contra a gravidade. O examinador demonstrava o movimento desejado contra a gravidade. Em seguida, solicitava que o paciente repetisse o movimento. Caso o paciente conseguisse se mover através do intervalo desejado de movimento contra a gravidade, o examinador deveria aplicar resistência na posição de teste, orientando o paciente ("Espere, não me deixe empurrá-lo para baixo" ou "Espere, não me deixe dobrá-lo"). Caso o paciente não conseguisse se mover contra a gravidade, era reposicionado para permitir o movimento com a gravidade eliminada (CIESLA et al., 2011).
A pontuação total da escala MRC varia de zero a 60 pontos, sendo que um escore inferior a 48 pontos é considerado fator diagnóstico para fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI
36
(JONGHE et al., 2002) e inferior a 36 pontos é considerado uma fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI gravíssima (HERMANS et al., 2011). A escala MRC pode ser categorizada em quatro grupos: zero a 15 pontos, 16 a 30 pontos, 31 a 45 pontos e 46 a 60 pontos (LEE et al., 2012).
2.7.7 Dinamometria de preensão palmar
A dinamometria de preensão palmar do membro dominante foi realizada utilizando um dinamômetro Jamar (modelo 12-0604, Jamar Plus+®, EUA). Para a avaliação, o paciente deveria estar o mais próximo da posição sentada, com ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo flexionado a 90º, antebraço em posição neutra, punho entre 0º a 30º de extensão e 0º a 15º de desvio ulnar. A manopla era colocada na segunda posição, que é considerada a mais eficiente para testes de força, sendo recomendada pela American Society of Hand Therapists (ASHT) para testes rotineiros. Foram realizadas três medidas, e considerada a maior pontuação (BOHANNON et al., 2006).
Uma pontuação de força inferior a 7 kgf para mulheres e 11 kgf para os homens é considerado um fator preditivo para o diagnóstico de fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI (NAEEM et al., 2008). 2.7.8 Dinamometria Manual de Coxa
A força muscular isométrica de extensores de joelho foi avaliada por meio de um dinamômetro manual (Modelo 01163 Lafayette®, EUA). Para avaliação da força de extensão de joelho, o paciente deveria estar posicionado com quadril e o joelho fletidos a 90º, sendo que o posicionamento do dinamômetro deveria ser próximo ao maléolo lateral. O quadril contralateral deveria estar em posição neutra. O posicionamento do paciente era adaptado às condições apresentadas pelo mesmo, mantendo-se a exigência dos padrões de avaliação de cada movimento (ANDREWS; THOMAS; BOHANNON, 1996). Foram realizadas três medidas no membro dominante, e considerada a maior pontuação (BOHANNON et al., 2006).
2.8 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram armazenados em planilhas do programa Microsoft Excel 2016 e sistematizados no programa SPSS versão 22.0. Medidas de tendência central e dispersão como média aritmética, desvio
37
padrão (DP), mediana e intervalo de confiança 95% (IC95%) foram aplicadas para todas as variáveis numéricas. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para analisar a confiabilidade da escala por meio da consistência interna foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach (α), para cada domínio e para a escala em sua totalidade, segundo o valor de alfa a consistência interna pode ser mensurada em menor que 0,21 – fraca, 0,21 a 0,40 – razoável, 0,41 a 0,60 – moderada, 0,61 a 0,8 – substancial e acima de 0,80 – quase perfeita (LANDIS; KOCH, 1977). Para a confiabilidade entre avaliadores foi utilizado o índice de concordância pelo coeficiente Kappa () e o coeficiente de correlação intraclasses (CCI) para os escores obtidos, sendo considerado valores abaixo de 0,40 uma concordância fraca, 0,40 a 0,75 – moderada a boa e acima de 0,75 – excelente (MOKKINK et al., 2010).
Para a validade convergente, utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman do IB em relação aos instrumentos: Perme Escore, EEF-UTI, PFIT-s e MRC e por meio de correlação de Pearson em relação às dinamometrias (preensão palmar e manual de coxa). As correlações foram definidas como: zero a 0,30 – sem correlação, 0,31 a 0,50 – correlação fraca, 0,51 a 0,70 – correlação moderada, 0,71 a 0,90 correlação forte e 0,91 a 1,0 – correlação muito forte (MUKAKA, 2012).
O IB foi categorizado em dois (dependente e independente) e cinco grupos (dependência total, grave, moderada, leve e independente). A associação das categorias do IB (duas e cinco categorias) com características clínicas, força muscular e escalas funcionais foi analisada por intermédio do Chi-quadrado de Pearson (2), ANOVA, Kruskal-Wallis, teste t de Student e U de Mann-Whitney, conforme apropriado.
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3 RESULTADOS
Internaram na UTI do HU-UFSC 296 pacientes. Sendo incluídos 174 pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade e inclusão. Destes, 52 pacientes foram excluídos, totalizando 122 pacientes avaliados na alta da UTI (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma dos critérios de elegibilidade e inclusão
Na tabela 1, encontra-se a caracterização da amostra dos pacientes avaliados na alta da UTI. Dos 122 indivíduos, 62 (50,8%) eram homens, com mediana de idade de 56 [46,7-66] anos. As causas de internação mais prevalentes foram sepse e pós-operatório eletivo (ambos com 23%), com escore de gravidade na admissão da UTI médio: SAPS III de 60,1 (14,6) pontos e APACHE II de 20,9 (8,2) pontos. A fragilidade prévia à internação da UTI foi mensurada por meio da ECF
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de forma retrospectiva 30 dias à internação, sendo que a maioria dos indivíduos (49,2%) se encontra na classificação controlada.
Tabela 1 - Caracterização da amostra
n (%) Características gerais Idade (anos) 56 [46,7-66]┼ Sexo Masculino 62 (50,8%) Feminino 60 (49,2%) Etnia Caucasiano 103 (84,4%) Não caucasiano 19 (15,6%) Peso 71,5 [58,6-80,7]┼ Altura 166,5 (10)* IMC 25 [21-29,2]┼ Baixo peso (<18,5 kg/m²) 9 (7,4%) Peso adequado (≥18,5 e <25 kg/m²) 51 (41,8%) Sobrepeso (≥25 e <30 kg/m²) 36 (29,5%) Obesidade (≥30 kg/m²) 26 (21,3%) Escore de Gravidade SAPS III 60,1 (14,6)* APACHE II 20,9 (8,2)*
Índice de Comorbidade de Charlson 3 [1-4]┼
Escala Clínica de Fragilidade prévia
Boa forma 9 (7,4%) Em forma 23 (18,9%) Controlado 60 (49,2%) Vulnerável 9 (7,4%) Fragilidade leve 6 (4,9%) Fragilidade moderada 13 (10,7%) Fragilidade grave 2 (1,6%)
Motivo da internação na UTI
Sepse 28 (23%)
Pós-operatório Eletivo 28 (23%)
Distúrbio primário Cardiovascular 17 (13,9%) Distúrbio primário do Sistema Nervoso Central 15 (12,3%)
Pós-operatório Urgência 14 (11,5%)
Distúrbio primário Respiratório 10 (8,2%)
Distúrbio primário do Aparelho Digestivo 9 (7,4%)
Outros 6 (4,9%)
┼ Representado por mediana e intervalo interquartil. * Representado por média e desvio padrão.
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IMC – Índice de Massa Corporal. SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III. APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II.
A maioria dos sujeitos (68%) utilizou ventilação mecânica durante a internação (Tabela 2). As principais causas para a IOT foram a anestesia geral (25,4%) e a falência respiratória (24,6%). O tempo de permanência na UTI teve uma mediana de 7 [5-11] dias, sendo que a maioria dos indivíduos (87,7%) recebeu alta hospitalar.
Tabela 2 - Características clínicas
Características clínicas n (%)
Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)
Uso de VMI 83 (68%) Tempo de VMI 5 [3-8]┼ Causa da IOT Anestesia geral 31 (25,4%) Falência respiratória 30 (24,6%) Disfunção neurológica 18 (14,8%) Falência hemodinâmica 3 (2,5%) Outro motivo 1 (0,8%) Internação
Tempo de UTI (dias) 7 [5-11]┼
Tempo Hospitalar (dias) 22 [14-30,2]┼
Desfecho hospitalar
Alta hospitalar 107 (87,7%)
Óbito 13 (10,7%)
Transferência para outra instituição 2 (1,6%) ┼ Representado por mediana e intervalo interquartil.
IOT – intubação orotraqueal. UTI – Unidade de terapia intensiva.
No que compete ao estado funcional (Tabela 3), a mediana do IB foi 25 [10-60] e 25 [15-55] pontos, para o primeiro e o segundo avaliador, respectivamente, o que demonstra uma baixa funcionalidade. Diferentemente do que foi encontrado nas demais escalas específicas para terapia intensiva (Tabela 4): Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s. Pode-se perceber que a maioria dos pacientes (96,7%) saem da UTI com um escore igual ou inferior a 75 pontos, sendo que quase metade dos participantes (45,1%) possuem uma dependência total para cuidados na alta da UTI.
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Tabela 3 - Características do estado funcional por meio do Índice de Barthel
n (%)
Estado funcional 1º avaliador 2º avaliador
Índice de Barthel 25 [10-60]┼ 25 [15-55]┼ IB (5 categorias) Dependência total (0-20) 55 (45,1%) 55 (45,1%) Dependência grave (21-60) 44 (36,1%) 51 (41,8%) Dependência moderada (61-90) 20 (16,4%) 14 (11,5%) Dependência leve (91-99) 2 (1,6%) - Independência (100) 1 (0,8%) 2 (1,6%) IB (2 categorias) ≤ 75 pontos 118 (96,7%) 118 (96,7%) > 75 pontos 4 (3,3%) 4 (3,3%)
┼ Representado por mediana e intervalo interquartil. * Representado por média e desvio padrão.
IB – Índice de Barthel.
A mediana do MRC foi de 56 [50,7-59] pontos, sendo que a maioria (82,8%) não evoluiu com fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI. A média para a dinamometria de preensão palmar foi de 16,4 (9,4) kgf e para a manual de coxa foi de 7,8 (3,5) kgf. Na categorização da dinamometria de preensão palmar, 98 (80,3%) não evoluíram com fraqueza muscular.
Tabela 4 - Características do estado funcional e força na alta da UTI
n (%) Perme Escore 25,5 [15-30]┼ EEF-UTI 23 [11-31,2] ┼ PFIT-s 8 [5-10] ┼ Força muscular MRC 56 [50,7-59]┼
Fraqueza muscular (<48 pontos) 21 (17,2%) Sem fraqueza muscular (≥48 pontos) 101 (82,8%)
Dinamometria Preensão Palmar 16,4 (9,4)*
Fraqueza muscular adquirida 24 (19,7%)
Sem fraqueza muscular 98 (80,3%)
Dinamometria Manual de coxa 7,8 (3,5)*
┼ Representado por mediana e intervalo interquartil. * Representado por média e desvio padrão.
EEF-UTI – Escala do Estado Funcional em UTI. PFIT-s – Physical Function Intensive Test-score. MRC – Medical Research Council.
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Na tabela 5, encontra-se a correlação do escore do IB na alta da UTI com as características clínicas dos participantes. Há uma correlação negativa significativa entre o IB e os escores de gravidade e o tempo de UTI (r=-0,41, p=0,000; r=-0,26, p=0,000 e rô=-0,47, p=0,000, respectivamente).
Na correlação do IB com as escalas funcionais de UTI (Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s), foi encontrada uma correlação forte e significativa (rô=0,84, rô=0,86 e rô=0,88, p=0,000, respectivamente). Na comparação com testes de força muscular, a correlação foi menor, sendo as dinamometrias com menor grau de correlação (r=0,55 e r=0,59, p=0,000) e MRC (rô=0,65 e p=0,000).
Tabela 5 - Correlação entre estado funcional e características clínicas
Índice de Barthel r p Escore de Gravidade SAPS III -0,41 0,000* APACHE II -0,26 0,003* Idade -0,28 0,002┼ IMC -0,08 0,359┼ Tempo de UTI -0,47 0,000┼
Dinamometria de Preensão Palmar 0,55 0,000* Dinamometria de Manual de Coxa 0,59 0,000*
MRC 0,65 0,000┼
Índice de Comorbidade de Charlson -0,16 0,070┼
Escore de Perme 0,84 0,000┼
EEF-UTI 0,88 0,000┼
PFIT-s 0,86 0,000┼
┼ Correlação de Spearman. * Correlação de Pearson.
SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III. APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II. IMC – Índice de Massa Corporal. UTI – Unidade de terapia intensiva. EEF-UTI – Escala do Estado Funcional em UTI. PFIT-s – Physical Function Intensive Test-score. MRC – Medical Research Council.
O grau de concordância entre os avaliadores e a confiabilidade para o IB se encontram na tabela 6. Pode-se verificar que o IB apresentou excelente confiabilidade entre avaliadores por meio do coeficiente de correlação intraclasses (CCI) de 0,98 [intervalo de confiança (IC95%): 0,98-0,99, p=0,000] e consistência interna por meio do Alfa de Cronbach de α=0,81 para a escala como um todo, e de α=0,70 a 0,99 entre os 10 itens.
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Tabela 6 - Confiabilidade por meio do Alfa de Cronbach e Coeficiente de correlação intraclasse (CCI)
Itens da Escala Índice de Barthel
Alfa de Cronbach se o item for excluído Alfa de Cronbach entre avaliadores CCI (IC95%) 1. Alimentação 0,79 0,94 0,94 (0,92-0,96) 2. Higiene Pessoal 0,81 0,70 0,70 (0,58-0,79) 3. Uso do banheiro 0,81 0,91 0,91 (0,87-0,93) 4. Banho 0,82 0,79 0,79 (0,70-0,85) 5. Continência intestinal 0,81 0,82 0,82 (0,74-0,87) 6. Continência vesical 0,81 0,94 0,94 (0,92-0,96) 7. Vestir-se 0,81 0,86 0,86 (0,80-0,90) 8. Transferência cama-poltrona 0,78 0,99 0,99 (0,98-0,99) 9. Escadas 0,76 0,98 0,98 (0,97-0,99) 10. Deambulação 0,76 0,99 0,99 (0,98-0,99) IC95% - intervalo de confiança de 95%.
A concordância entre os avaliadores para as variáveis categóricas entre os itens da escala foi de =0,54 a 0,94 (p=0,000), para a escala como um todo de forma dicotômica =0,74, e subdividida em cinco categorias de =0,77 (p=0,000) (Tabela 7).
Tabela 7 - Confiabilidade entre avaliadores por meio do Índice de Kappa
Itens da Escala Índice de Barthel
k p 1. Alimentação 0,82 0,000 2. Higiene Pessoal 0,54 0,000 3. Uso do banheiro 0,83 0,000 4. Banho 0,65 0,000 5. Continência intestinal 0,68 0,000 6. Continência vesical 0,81 0,000 7. Vestir-se 0,89 0,000 8. Transferência cama-poltrona 0,88 0,000 9. Escadas 0,92 0,000 10. Deambulação 0,94 0,000
Escala como um todo (dicotômica) 0,74 0,000
Escala como um todo (5 categorias) 0,77 0,000
Não foram encontradas associações em relação ao estado funcional, características clínicas e força muscular (Tabela 8).
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Tabela 8 - Associação entre estado funcional, características clínicas e força muscular Índice de Barthel p ≤75 pontos >75 pontos Uso de VMI Sim 80 (65,6) 3 (2,5) 1,0┼ Não 38 (31,1) 1 (0,8) Sexo Feminino 60 (49,2) 0 (0) 0,119┼ Masculino 58 (47,5) 4 (3,3) IMC (4 categorias) Baixo peso (<18,5 kg/m²) 9 (7,4) 0 (0) 0,143* Peso adequado (≥18,5 e <25 kg/m²) 47 (38,5) 4 (3,3) Sobrepeso (≥25 e <30 kg/m²) 36 (29,5) 0 (0) Obesidade (≥30 kg/m²) 26 (21,3) 0(0) IMC Normal (<25 kg/m²) 56 (45,9) 4 (3,3) 0,056┼ Sobrepeso ou obesidade (≥25 kg/m²) 62 (50,8) 0 (0)
Dinamometria de Preensão Palmar
Fraqueza muscular adquirida 24 (19,7) 0 (0)
0,411┼ Sem fraqueza muscular 94 (77) 4 (3,3)
MRC
Fraqueza muscular adquirida 21 (17,2) 0 (0)
1,0┼ Sem fraqueza muscular 97 (79,5) 4 (3,3)
MRC (3 grupos)
Fraqueza muscular gravíssima (<36 pontos) 7 (5,7) 0 (0)
0,389*
Fraqueza muscular adquirida (≥36 a <48 pontos) 14 (11,5) 0 (0) Sem fraqueza muscular (≥48 pontos) 97 (79,5) 4 (3,3) MRC (4 grupos) 0-15 pontos 2 (1,6) 0 (0) 0,454* 16-30 pontos 4 (3,3) 0 (0) 31-45 pontos 12 (9,8) 0 (0) 46-60 pontos 100 (82) 4 (3,3)
┼ Teste exato de Fisher. * Associação linear por linear.
VMI – Ventilação mecânica invasiva. IMC – Índice de massa corporal. MRC – Medical Research Council.
A comparação entre o IB dicotomizado, características clínicas, as escalas funcionais e testes de força estão demonstrados na tabela 9, com significância para as variáveis do IMC (p=0,049), dinamometria de preensão palmar (p=0,020), MRC (p=0,043), Perme Escore (p=0,006), EEF-UTI (p=0,003) e PFIT-s (p=0,003).
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Tabela 9 - Comparação do Estado funcional por meio do Índice de Barthel em duas categorias (dependente e independente) e as características clínicas, força muscular e escalas funcionais
Índice de Barthel
p
SAPS III 0,587*
APACHE II 0,260*
IMC 0,049┼
Índice de Comorbidade de Charlson 0,254┼
Tempo de UTI 0,325┼
Dinamometria de Preensão Palmar 0,020* Dinamometria de Manual de Coxa 0,436*
MRC 0,043┼ Escore de Perme 0,006┼ EEF-UTI 0,003┼ PFIT-s 0,003┼ ┼ Teste U de Mann-Whitney. * Teste t.
SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III. APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II. IMC – Índice de Massa Corporal. UTI – Unidade de terapia intensiva. EEF-UTI – Escala do Estado Funcional em UTI. PFIT-s – Physical Function Intensive Test-score. MRC – Medical Research Council.
A comparação entre o IB em cinco categorias, características clínicas, as escalas funcionais e testes de força estão demonstradas na tabela 9, com significância para as variáveis SAPS III (p=0,000) e APACHE II (p=0,002), tempo de internação na UTI (p=0,000), dinamometria de preensão palmar e manual de coxa (p=0,000), MRC (p=0,000), Perme Escore (p=0,000), EEF-UTI (p=0,000) e PFIT-s (p=0,000). Não foi possível a realização de um teste post hoc devido alguns grupos possuírem menos que cinco participantes.
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Tabela 10 - Comparação do Estado funcional por meio do Índice de Barthel em cinco categorias (dependência total, grave, moderada, leve e independente) e as características clínicas, força muscular e escalas funcionais
Índice de Barthel
p
SAPS III 0,000*
APACHE II 0,002*
IMC 0,354┼
Índice de Comorbidade de Charlson 0,208┼
Tempo de UTI 0,000┼
Dinamometria de Preensão Palmar 0,000*
Dinamometria de Manual de Coxa 0,000*
MRC 0,000┼ Escore de Perme 0,000┼ EEF-UTI 0,000┼ PFIT-s 0,000┼ ┼ Teste Kruskal-Wallis. * ANOVA.
SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III. APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II. IMC – Índice de Massa Corporal. UTI – Unidade de terapia intensiva. EEF-UTI – Escala do Estado Funcional em UTI. PFIT-s – Physical Function Intensive Test-score. MRC – Medical Research Council.
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4 DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo a verificar as propriedades psicométricas do IB no ambiente de terapia intensiva e a concorrência com escalas funcionais criadas especificamente para UTI. O IB demonstrou-se uma escala válida e confiável para ser aplicada na UTI e apresenta um grau quase perfeito de consistência interna, de moderado a excelente de concordância e excelente de confiabilidade entre os avaliadores. Além disso, observou-se uma forte correlação positiva com três escalas funcionais específicas para UTI (Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s) e correlação moderada com os testes de força muscular (MRC e dinamometrias).
O IB pertence ao campo de avaliações de atividades de vida diária (AVDs) e mede a independência funcional ao cuidado pessoal e mobilidade. Desenvolvido primariamente para a avaliar a resposta à reabilitação de indivíduos com doença neurológica crônica, começou a ser amplamente utilizado para avaliação funcional de indivíduos internados no ambiente de terapia intensiva especialmente por ser de rápido e fácil aplicação (MINOSSO et al., 2010; CHRISTAKOU et al. 2013).
Com o passar dos anos, diversas escalas funcionais específicas para a terapia intensiva foram criadas, como: EEF-UTI (ZANNI et al., 2010), PFIT-s (DENEHY et al., 2013) e Perme Escore (PERME et al., 2014). O objetivo era melhorar a representatividade dos resultados no ambiente intensivo, em virtude da sua complexidade (uso ventilação mecânica invasiva, acessos venosos, bomba de infusão contínua, sedação, causa da internação, gravidade da doença, dentre outros). Apesar da existência dessas escalas, não existe um padrão áureo para mensuração de funcionalidade na população crítica (ELLIOT et al., 2011).
O IB tem sido muito utilizado e já foi demonstrado ter boas propriedades psicométricas de mensuração, incluindo responsividade, confiabilidade entre avaliadores e validade de face nas populações geriátrica e neurológica. Contudo, não havia estudos que avaliassem as propriedades psicométricas do IB na terapia intensiva (TIPPING et al., 2011).
Uma revisão sistemática de instrumentos para avaliação da funcionalidade na UTI observou as propriedades psicométricas já verificadas em diferentes escalas e testes (PARRY et al., 2015). De acordo com esse estudo, foram encontrados apenas dois artigos que verificam a correlação da funcionalidade por meio do IB com tempo de
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ventilação mecânica (VM), dinamometria de preensão palmar, força muscular respiratória, força muscular periférica e tempo livre da VM no processo de desmame, com resultado de correlação fraca a boa. Porém, um estudo foi realizado em um centro especializado para desmame da VM após a UTI (CHIANG et al., 2006) e no outro, a avaliação foi realizada de três a sete dias após a alta da UTI (SCHAAF et al., 2008). Diferentemente do desenho deste estudo, que foi realizado com o objetivo primário da verificação das propriedades psicométricas do IB para o ambiente da terapia intensiva, com avaliação funcional em até 24 horas após a alta da UTI, considerando de forma retrospectiva aspectos da alimentação, banho, uso do vaso sanitário, higiene pessoal, vestir-se, continência vesical e intestinal ao período de internação na UTI e testados os demais domínios. O diferencial deste estudo além da análise de confiabilidade e concorrência com força muscular periférica é a comparação do IB com outras escalas funcionais criadas para terapia intensiva.
Este estudo foi realizado em um único centro, universitário, que dispõe de uma UTI geral (clínica e pós-operatória). Os resultados encontrados sobre o motivo de internação corroboram com o perfil deste centro e extrapolam para uma população mista de UTI, não havendo um predomínio de uma única doença. A amostra de pacientes avaliada é de sujeitos mecanicamente ventilados e não ventilados e que permaneceram mais de 48 horas internados na UTI, com intuito de excluir os indivíduos que necessitavam apenas de supervisão pós-cirúrgica nas primeiras horas e que não sofrem com o impacto de uma internação no ambiente intensivo. Adicionalmente, são indivíduos mais velhos, predominantemente caucasianos, com peso adequado ou em sobrepeso, graves e com funcionalidade prévia satisfatória. O impacto na funcionalidade pode ser influenciado por fatores pré-internação (comorbidades, idade, massa muscular e funcionalidade prévia), fatores da doença crítica (gravidade da doença, imobilização, tempo de VM e UTI, sedação, delirium, nutrição, entre outros) e fatores do ambiente de UTI (cultura da UTI em relação a prática de sedação, despertar diário, mobilização e reabilitação, experiência do corpo clínico e disponibilidade de equipamentos) (PARRY; HUANG; NEEDHAM, 2017).
Após o período de internação na UTI, com 7 [5-11] dias de mediana, é possível verificar o impacto na funcionalidade por meio do IB por dois avaliadores, categorizando a maior parte dos indivíduos em dependentes total ou grave (efeito chão) para cuidados na alta da UTI. De forma diferenciada, as escalas específicas para o ambiente de UTI
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possuem pontuações que tendem a um grau de independência (efeito teto). Essa diferença no efeito chão e teto das pontuações funcionais pode ocorrer devido ao IB pontuar não só quesitos de transferências, bem como, ações de vida de diária (alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal e continências). A escala EEF-UTI avalia a capacidade de realizar transferências desde o deitado no leito até culminar no ato de deambular. Da mesma forma, a Perme Escore avalia as transferências, mas também as barreiras a mobilização na UTI; e a PFIT-s possui apenas quatro componentes, dois componentes de força muscular, um de transferência e um de capacidade física.
Apesar da diferença nas pontuações, o IB se correlacionou forte e positivamente com Perme Escore, EEF-UTI e PFIT-s (rô=0,84, rô=0,88, rô=0,86, p=0,000, respectivamente). Provavelmente isso se deve ao fato de que todas essas escalas mensuram de forma diferente a funcionalidade do indivíduo, seja por meio de avaliação de transferências, barreiras à mobilização e AVDs. Vale lembrar que até o momento há uma falta de um modelo robusto, válido e preditivo para verificar o impacto na funcionalidade na UTI, o que requer a aplicação de mais de um instrumento para avaliação funcional (PARRY; HUANG; NEEDHAM, 2017).
O IB se correlacionou de forma positiva com o MRC (rô=0,65, p=0,000) e as dinamometrias de preensão palmar e manual de coxa (r=0,55 e r=0,59, p=0,000, respectivamente), porém em grau moderado. Há a necessidade de avaliar força muscular para elencar os sujeitos com fraqueza muscular adquirida por tempo de UTI e parece menos importante avaliar funcionalidade naqueles indivíduos que já possuem fraqueza, contudo, força muscular não deve ser um único guia para avaliação da funcionalidade, pois se sabe que força muscular e funcionalidade são dois domínios diferentes (PARRY; HUANG; NEEDHAM, 2017).
Por meio das correlações, pode-se verificar que o IMC e as comorbidades não interferem na funcionalidade dos participantes e que internar com um escore de gravidade alto ou possuir mais idade pode influenciar em um desfecho funcional pior. Entretanto, com baixa a moderada correlação.
O IB foi criado inicialmente para a população neurológica, e os estudos para essa população obtiveram um Alfa de Cronbach de 0,86 a 0,92 (SHAH, VANCLAY e COOPER, 1989). Este dado corrobora com a confiabilidade da escala encontrada neste estudo, em uma população de doentes críticos (α=0,81). A retirada de qualquer um dos itens do instrumento não resultou em melhora significativa da consistência
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interna, o que sugere que a versão do IB é adequada e confiável para aplicação no ambiente de UTI. A escala apresentou uma excelente confiabilidade e moderada a excelente concordância entre avaliadores por meio do CCI e índice de concordância Kappa. Os itens “higiene pessoal”, “banho” e “continência intestinal” foram os que possuíram menor grau de concordância entre os avaliadores. Isto pode ter ocorrido devido a subjetividade dos itens que depende da interpretação do avaliador frente ao relato do participante.
Quando categorizado em IB ≤ 75 pontos e > 75 pontos não foram encontradas associações com o uso de VM, sexo, IMC, dinamometria de preensão palmar e MRC. A maioria dos participantes (96,7%) possuía um escore ≤ a 75 pontos. O ponto de corte foi estipulado conforme o estudo de Supervía et al. (2008) que verificou a predição do tempo de internação hospitalar por meio do IB. Apesar da representação ser de um ambiente hospitalar, em nosso estudo, provavelmente este ponto de corte não é o mais adequado para verificar as associações entre os grupos, visto que apenas quatro participantes obtiveram escore superior a 75 pontos.
Além dos testes de correlação, a validade da escala foi testada por meio de teste de hipóteses na categorização em dois e cinco grupos. Para o IB dicotomizado, encontrou-se diferença na dinamometria de preensão palmar, MRC, IMC e as escalas funcionais. Quando subdivido em cinco grupos, pode-se observar que se manteve a maioria dos resultados encontrados anteriormente, apenas não se mantendo em relação ao IMC, porém, características clínicas que não possuíram significância na análise em dois grupos, passaram a ter, como: os escores de gravidade (SAPS III e APACHE II), a dinamometria de preensão manual de coxa, e o tempo de internação na UTI. Acredita-se que indivíduos com pior grau de dependência sejam mais graves, permaneçam mais tempo na UTI, possuem menos força e funcionalidade.
Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Primeiramente, os avaliadores eram fisioterapeutas, o que restringe os resultados de confiabilidade neste estudo para estes profissionais. Além disso, não foi possível uma avaliação funcional durante o período de internação na UTI, o que poderia trazer resultados comparativos com o momento da alta. As avaliações eram realizadas preferencialmente na UTI. Contudo, quando não possível, em até 24 horas após a alta da UTI, sendo que alguns itens de forma recordatória quando os participantes não estavam mais na UTI, o que minimiza o efeito de mudança do local de avaliação. Adicionalmente, é o primeiro estudo que avalia as propriedades psicométricas do IB no período de alta do participante da
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UTI. A variabilidade dos subdomínios (mobilidade, barreiras, capacidade física, força muscular, gravidade da doença, entre outros) dos diversos instrumentos disponíveis é um fator complicador. Por isso há a necessidade de aplicação de mais de um instrumento para a avaliação desse domínio, que é a funcionalidade e se possível não somente na UTI, mas durante toda a trajetória de internação e recuperação (PARRY; HUANG; NEEDHAM, 2017).
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5 CONCLUSÃO
O IB por meio da validação convergente com escalas criadas especificamente para a UTI, foi considerado válido para avaliar funcionalidade neste ambiente, em virtude da correlação do IB com essas escalas ter sido forte e positiva. Além disso, o IB se correlacionou de forma moderada e positiva com a força muscular periférica, o que demonstra que força muscular é diferente de funcionalidade, contudo há uma influência para o desempenho de determinadas atividades de vida diária.
O IB possui uma consistência interna quase perfeita, excelente confiabilidade e moderada a excelente concordância entre avaliadores, o que o torna confiável para aplicação no ambiente de terapia intensiva.
Dessa forma, conclui-se que o IB é confiável e foi devidamente validado para a terapia intensiva para avaliação da funcionalidade, com ênfase nas AVDs, podendo ser utilizado neste ambiente.
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