Quebrando paradigmas na epistaxe grave: a importância de procurar o S-point

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www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Breaking

paradigms

in

severe

epistaxis:

the

importance

of

looking

for

the

S-point

夽

Eduardo

Macoto

Kosugi

a,∗

,

Leonardo

Balsalobre

a,b

,

João

Mangussi-Gomes

a,b

,

Miguel

Soares

Tepedino

c

_,

_Daniel

_Marcus

_San-da-Silva

a

_,

_Erika

_Mucciolo

_Cabernite

a

_,

Diego

Hermann

b

_e

_Aldo

_Cassol

_Stamm

b

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Escola_Paulista_de_Medicina,_Departamento_de_{Otorrinolaringologia}_e_Cirurgia_de

Cabec¸aePescoc¸o,SetordeRinologia,SãoPaulo,SP,Brasil

b_Complexo_Hospitalar_Edmundo_Vasconcelos,_Centro_de_{Otorrinolaringologia}_e_{Fonoaudiologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil c_Policlínica_de_Botafogo,_Departamento_de_{Otorrinolaringologia,}_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

Recebidoem2dedezembrode2017;aceitoem20dedezembrode2017 DisponívelnaInternetem26demarçode2018

KEYWORDS Epistaxis; Nasalseptum; Endoscopy; Naturaloriﬁce endoscopicsurgery; Recurrence Abstract

Introduction:SincetheintroductionofnasalendoscopyintotheﬁeldofOtorhinolaryngology, the treatmentparadigm for cases of severeepistaxis hasshifted towardearly andprecise identiﬁcationofthebleedingsite.Althoughsevereepistaxisisusuallyconsideredtoarisefrom posteriorbleeding, anarterialvascularpedicleinthesuperior portionofthenasal septum, aroundtheaxillaprojectionofthemiddleturbinate,posteriortotheseptalbody,frequently hasbeenobserved.ThatvascularpediclewasnamedtheStamm’sS-point.

Objective:TheaimofthisstudywastodescribetheS-pointandreportcasesofsevereepistaxis originatingfromit.

Methods:A retrospectivecase seriesstudy was conducted. Ninepatients with spontaneous severe epistaxis, wherethe S-point was identiﬁedasthe sourceof bleeding, weretreated betweenMarch2016andMarch2017.

Results:Malepredominance(77.8%)withageaverageof59.3yearsoldwerereported.Most casespresentedcomorbidities(88.9%)andwerenottakingacetylsalicylicacid(66.7%).A pre-dominanceofleftsidedinvolvement(55.6%)andanteroposteriorbleedingbeingtheprincipal initialpresentation(77.8%)wasseen.Sixpatients(66.7%)presentedwithhemoglobinlevels below10g/dL,andfour(44.4%)requiredbloodtransfusion.CauterizationofS-pointwas per-formedinallpatients,withcompleteresolutionofbleeding.Nopatientexperiencedrecurrence ofsevereepistaxis.

DOIserefereaoartigo:https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.12.007

夽 _Como_citar_este_artigo:_Kosugi_EM,_Balsalobre_L,_{Mangussi-Gomes}_J,_Tepedino_MS,_San-da-Silva_DM,_Cabernite_EM,_et_al._Breaking_paradigms insevereepistaxis:theimportanceoflookingfortheS-point.BrazJOtorhinolaryngol.2018;84:290---97.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.M.Kosugi).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

2530-0539/©2018AssociaçãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigoOpenAccesssobumalicençaCCBY(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Breakingparadigmsinsevereepistaxis:theimportanceoflookingfortheS-point 291

Conclusion: TheStamm’sS-point,anovelsourceofspontaneoussevereepistaxis,isreported, anditscauterizationwaseffectiveandsafe.Otolaryngologistsmustactivelyseekthissiteof bleedingincasesofsevereepistaxis.

© 2018 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/). PALAVRAS-CHAVE Epistaxe; Septonasal; Endoscopia; Cirurgiaendoscópica pororifícionatural; Recorrência

Quebrandoparadigmasnaepistaxegrave:aimportânciadeprocuraroS-point

Resumo

Introdução: Desdeaintroduçãodaendoscopianasalnocampodeotorrinolaringologia,o para-digmadetratamentoparacasosgravesdeepistaxevoltou-separaaidentificaçãoprecocee corretadolocaldesangramento.Emboraaepistaxegravesejageralmenteconsideradauma hemorragia posterior, um pedículo vasculararterialtem sidofrequentemente observadona porçãosuperiordoseptonasal,aoredordaprojeçãodaaxiladaconchamédia,posteriorao tubérculoseptal.EssepedículovascularfoichamadodeStamm’sS-point.

Objetivo: DescreveroS-pointerelatarcasosgravesdeepistaxequeseoriginamnesselocal.

Método: Umestudoretrospectivodesériedecasosfoiconduzido.Novepacientescom epis-taxegraveespontânea,naqualoS-pointfoiidentificadocomoafontedosangramento,foram tratadosdemarçode2016amarçode2017.

Resultados: Houvepredominânciadosexomasculino(77,8%)commédiade59,3anos.A maio-riadoscasosapresentavacomorbidades(88,9%),massemusodeácidoacetilsalicílico(66,7%). Observou-sepredominânciadoladoesquerdo(55,6%)comsangramentoanteroposteriorcomoa principalapresentaçãoinicial(77,8%).Seispacientes(66,7%)apresentaramníveisde hemoglo-binainferioresa10g/dLequatro(44,4%)necessitaramdetransfusãosanguínea.Cauterização doS-pointfoifeitaemtodosospacientes,comresoluçãocompletadosangramento.Nenhum pacienteapresentourecorrênciadeepistaxegrave.

Conclusão:OStamm’sS-pointérelatadocomoumanovaregiãodeorigemdeepistaxegrave espontâneaeotratamentofeitocomcauterizac¸ãofoieﬁcazeseguro.Osotorrinolaringologistas devembuscarativamenteesselocaldesangramentoemcasosdeepistaxegrave.

© 2018 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

A epistaxe é umas das urgências mais comuns na prá-tica otorrinolaringológica.1 _É _extremamente _frequente_na populac¸ão emgeral, porémestima-sequeapenas10%dos casosprocuremoatendimentomédico,dadaasua caracte-rísticabenignaeautolimitada.2---4_Epistaxes_graves,_que_são episódioscompotencialrisco àvidaedemandamconduta urgenteeimediata,5_são_mais_raras,_mas_sua_ocorrência_em servic¸osespecializadosdeotorrinolaringologiapodechegar a4%doscasos.1

Asepistaxesgravessãotradicionalmentereferidascomo sangramentos de origem posterior,5 _apesar _de _até _50% dos casos graves ou recidivantes não serem identiﬁcados apropriadamente.5,6 _Assim, _o _principal _tratamento cirúr-gico das epistaxes graves costuma sera cauterizac¸ão dos ramosdaartériaesfenopalatina,comaltastaxasdesucesso, apesardanecessidadevariáveldeabordagemadicionalda artériaetmoidalanterior(AEA).5,7

Oseptonasalaltotemsidoconsideradoumimportante sítio de epistaxes graves, especialmente decorrentes dos ramos da AEA (ﬁg. 1).8 _Mais _{especiﬁcamente,} _um _ponto

AEA

PEA S

Figura 1 Cauterizac¸ão microscópica dos ramos da artéria etmoidalanterior(AEA,artériaetmoidalanterior;PEA,artéria etmoidalposterior;S,septo).

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S

A

MT

Figura2 Fossa nasal esquerda, visão endoscópicasuperior, acimadaaxiladaconchamedia(A). OS-point (setapreta)é umpedículovascularnaporçãosuperiordoseptonasal(S).Note queojatodesanguepodeserforteosuficienteparaalcançara paredelateraldonarizefluirposteriormente,simularepistaxe posterior(MT,conchamédia).

específico de sangramento foi descrito pelo autor sênior (ACS)naregiãosuperiordoseptonasal,aoredordaprojeção da‘‘axila’’daconchamédia,apósotubérculoseptal,quese apresentacomoumpedículovascular arterial,geralmente comsangramentoativo(referênciaanedotal).Essepedículo vasculararterialédenominadoStamm’sS-point(fig.2).

OS-pointpareceserumlocalfrequenteeestávelde epis-taxe grave atualmente. Devidoa sua natureza arterial, o sangramentodoS-pointpodeserintensoosuficientepara atingiraparedelateraldonarize drenarposteriormente, podeser confundido com umaepistaxe posterior (fig. 2). Alémdisso,aáreadoS-point,bemsuperior,aoredordaaxila daconchamédia,nãoéumaárearotineiramenteexaminada pelootorrinolaringologistadurante ascirurgias endoscópi-cas nasais e pode ser de difícil acesso endoscópico, pois ficaposterioraotubérculoseptal.Portanto,epistaxesgraves origináriasdoS-pointpodemnãoserdiagnosticadas corre-tamenteelevarafalhasterapêuticas.

Esteestudoéoprimeiroadescreveresseponto especí-ﬁcodesangramentonasepistaxesgraves.Oobjetivodeste estudoérelatarnovepacientesemqueoS-pointfoiaorigem deepistaxegrave.

Método

Trata-sedeumasériedenovepacientesqueapresentaram epistaxegraveentremarçode 2016 e março de2017 em trêsdiferenteshospitais,emqueoS-pointfoiidentificado comoorigemdosangramento.

Houve aprovac¸ão do estudo por comitê de ética em pesquisa (Parecer1.890.166) eos participantes assinaram termodeconsentimentolivreeesclarecido.

Critériosdeinclusão

EpistaxegravecomorigemnoS-point; Tratamentocomcauterizac¸ãodoS-point; Voluntáriosaparticipardoestudo.

Critériosdeexclusão

EpistaxegravecomoutrasorigensquenãooS-point; Epistaxegravecomorigemdesconhecida;

Tratamento concomitante com cauterizac¸ão de artéria esfenopalatina;

Tratamento concomitante com cauterizac¸ão da artéria etmoidalanterior.

Foram coletados os seguintes dados: idade, gênero, presençadecomorbidades,usoounãodeácido acetilsalicí-lico(AAS),lateralidadedaepistaxe,apresentaçãoanterior e/ou posterior do sangramento, tratamento inicial feito, níveis de hemoglobina (Hb), presença de distúrbios de coagulação, necessidade de hemotransfusão, tratamento cirúrgicofeitoetempodeseguimento.

Identiﬁcac¸ãodoS-point

Para a corretaidentificaçãoda origemdaepistaxegrave, todaa cavidadenasalfoicuidadosamente examinadacom endoscópiodezerograu,especialmenteaporçãosuperior do septo nasal ao redor da projeção da axila da concha média, posterior ao tubérculoseptal,onde o S-point cos-tumaserencontrado(fig.3,materialsuplementar,vídeo1). Para tal, o endoscópio precisouser dirigidopara aregião superiordacavidadenasal,acimadomeatomédio,emuma áreanãousualmenteacessadadurante ascirurgias endos-cópicasnasaistradicionais.

Emalgunscasos,umalevecompressãodotubérculo sep-talcomumelevadordeCottle,ouatémesmoseptoplastia, foinecessáriaparaavisualizac¸ãoadequadadoS-point.

Duas outras medidas foram necessárias para a identificação do S-point na avaliação endoscópica inicial: osníveispressóricosprecisariamsermantidospróximosaos valoresnormais,semhipotensão;esoluções descongestio-nantes nãopuderam ser usadas atéa completa avaliação endoscópicanasal.Ousodealgodãoembebidoemsoluções descongestionantes poderia promover vasoconstrição do pedículo arterial e hemostasia temporária e tornar a identificação do S-point uma tarefa impossível (fig. 4, materialsuplementar,vídeo2).

Resultados

Foramidentiﬁcadosnove pacientesque cumpriramos cri-térios de inclusão e exclusão, sete homens (77,8%), com média de59,3 anos(mediana 58 anos, 34---88 anos). Ape-nas um paciente (11,1%) não apresentava comorbidades, três (33,3%) usavamAAS diariamente devido à coronario-patia.Cinco pacientes(55,6%) sangraram pelafossa nasal esquerda(FNE),aapresentac¸ãoanteroposteriorfoiamais comum(setepacientes;77,8%).Otamponamentoanterior foioprincipaltratamentoinicial(cincopacientes;55,6%).

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1

_AEA

2

SS NSA Pos Ant S A MT

Figura3 Fossanasalesquerda,dissecc¸ãoanatômica(1)evisãoendoscópica(2).Ocírculopretoeaáreaamarelamostrama regiãoondeoS-point(umramodaartériaetmoidalanterior)podeserencontrado,superioraomeatomédio,emumaregiãoque normalmentenãoéexaminadanascirurgiasendoscópicasnasais(Ant,anterior;Pos,posterior;AEA,artériaetmoidalanterior;NSA, artérianasosseptal;SS,seioesfenoidal;S,septonasal;A,axiladaconchamédia;MT,conchamédia).

1

2

A S MT A S MT

Figura4 Fossanasaldireita.S-point(círculoamarelo)antes(1)eapós(2)ousodealgodãocomdescongestionantetópico.Após vasoconstritor,opedículovascularS-pointpraticamentedesaparece.(A,axiladaconchamédia;MT,conchamédia;S,septonasal).

Seispacientes(66,7%)apresentaramníveis deHb menores do que 10 g/dL, quatro(44,4%) necessitaram de transfu-são sanguínea. Apenas um paciente (11,1%) apresentava alteraçãoemcoagulograma.Todosospacientesforam sub-metidos à cauterização do S-point, sem manipulação da artériaesfenopalatinae/ouetmoidal.Nenhumapresentou recorrência do sangramento, em período pós-operatório médio de10 meses(mediana: 11 meses,2---18). Osdados sãoapresentadosnatabela1.

Apresentac¸ãodoscasos

1◦Paciente:58anos,masculino,hipertensocontroladocom atenololehidroclorotiazida,comhistóricodeepistaxegrave emFNE,forasubmetidoàcauterizac¸ãodasartérias esfeno-palatinaeetmoidalanterioripsilateraishavianovemesese revisãocirúrgicaapósummêsdosprocedimentospor ressan-gramento.Permaneceusemsangramentosporoitomeses, quandoapresentounovoepisódiodeepistaxegraveemFNE,

controladocomtamponamentonasalanterior.Feita endos-copianasalsobanestesiageraleidentificadosangramento ativodo S-point (fig. 5(1)), que cessou após cauterização elétrica.Opacientesemantevesemsangramentosdurante operíodopós-operatóriodeoitomeses.

2◦Paciente:53anos,masculino,hepatopatacrônicopor hepatite B em fila de espera para transplante hepático, apresentou epistaxe grave em FNE com sinais de choque hipovolêmico.Foisubmetidoàestabilizaçãohemodinâmica com3Lderingerlactatoetamponamentonasal anteropos-teriorcomcontroledosangramento.Níveisdehemoglobina caíramde9,0para7,8g/dL,comRNIde2,12.Após transfu-sãodeduasunidadesdeconcentradodehemáciasetrêsde plaquetas,sobanestesiageral,acavidadenasalfoi exami-nadacomendoscópiorígidoefoiidentificadosangramento ativodoS-point(fig.5(2)).Foifeitacauterizaçãoelétricado S-pointcomcontroledosangramento.Opaciente permane-ceuestávelduranteperíodopós-operatóriodecincomeses. 3◦ Paciente:34anos, masculino,apresentavaepistaxes recorrentesem fossanasal direita(FND)por trêsdias. Os

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K

osugi

EM

et

al.

Tabela1 Característicasdospacientes---EpistaxegraveempontoS Paciente Idade Sexo Comorbidades Usuário

deAAS Lado Sangramento anterior Sangramento osterior Tratamento inicial Repercussão hematológica Distúrbiosde coagulac¸ão Transfusãode sangue Períodode seguimento Tratamentoﬁnal

1 58 M HAS Não Esquerdo Sim Sim Tamponamento

pontoS

2 53 M HepatiteB Não Esquerdo Sim Sim Tamponamento

anteroposterior

Hb7,8 Sim 2unidades 5meses Cauterizac¸ãodo

pontoS

3 34 M Não Não Direito Sim Sim Tamponamento

4 63 M Desnutric¸ão,

HAS

Não Direito Sim Sim Tamponamento

pontoS

5 71 M HAS,RM Sim Direito Sim Sim Tamponamento

pontoS

6 58 F HAS,artrite

reumatoide

Não Esquerdo Sim Não Não Hb8,1 Não 2unidades 11meses Cauterizac¸ãodo

pontoS Septoplastia

7 71 M HAS,RM,DM Sim Direito Sim Sim Tamponamento

8 88 M HAS,RM,DM

artritepsoriática

Sim Esquerdo Sim Não Não Hb11,7 Não Não 2meses Cauterizac¸ãodo

pontoS

9 38 F HAS Não Esquerdo Sim Sim Tamponamento

anteroposterior

pontoS AAS,ácidoacetilsalicílico;DM,diabetesmelito;F,feminino;HAS,hipertensãoarterialsistêmica;Hb,hemoglobina;M,masculino;RM,revascularizac¸ãodomiocárdio.

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1

2

5

7

8

9

6

4

3

S S S S MT S S A A S A A A A A A MT MT MT MT MT S A A S S MT MT MT

Figura5 Identiﬁcac¸ãodoS-pointemnovecasos(1a9).OS-pointfoimarcadocomocírculoamarelo(S,septonasal;A,axilada conchamédia;MT,conchamédia).

sangramentos eram espontâneos, em grande quantidade, mas autolimitados. Durante o atendimento, apresentava sangramentoleveemFND,controladacomtamponamento nasalanterior.Devidoàrecorrênciadoquadroepor apre-sentarnível de hemoglobinaséricade 7,2 g/dL,optou-se porexameendoscópicosobanestesiageral,queevidenciou sangramento ativoleve com origemnoS-point(ﬁg. 5(3)). Osangramentofoicontroladocomcauterizac¸ãoelétricaeo pacientenãoapresentourecidivasduranteumanode segui-mento.

4◦Paciente:63anos,masculino,comdesnutric¸ãoe hiper-tensãoarterialsistêmica(HAS)malcontrolada,foiavaliado devidoaepisódiosrecorrentesdeepistaxesgravesna FND nosúltimosdoisdias.Duranteoexamefísico,apresentava sangramentonasalintenso,controladocomtamponamento nasal anteriorbilateralmente. Houve queda dos níveis de hemoglobinanesses dois diasde 10,7 para6,2 g/dL, com necessidade de transfusão de duas unidades de

concen-tradodehemácias.Opacientefoilevadoaocentrocirúrgico paraendoscopianasalqueidentificousangramentoativodo S-pointàdireita(fig.5(4),materialsuplementar,vídeo3), controladoadequadamentecomcauterizaçãoelétrica.Sem recidivasem18mesesdepós-operatório.

5◦Paciente:71anos,masculino,hipertensobem contro-lado,com histórico de revascularização miocárdica e uso diáriodeAAS.Jáhaviasidosubmetidoàcauterização elé-trica do S-point em FNE havia dois mesescom sucesso e agora apresentava epistaxe grave havia um dia em FND, não foi possível identificar o ponto de sangramento na avaliação de emergência, foi controlado com tampona-mento nasal anterior. Apresentava nível de hemoglobina de 8,0 g/dL, com sintomas de anemia aguda, portanto foi submetido à transfusão de duas unidades de con-centrado de hemácias e endoscopia nasal sob anestesia geral. Sangramento ativo do S-point em FND foi locali-zado(fig. 5[5])ecauterizadocomsucesso,opaciente não

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apresentounovossangramentosdurante 18mesesde pós--operatório.

6◦ Paciente: 58 anos, feminino, hipertensa descontro-ladaecomartritereumatoideemusodehidroxicloroquina, apresentavaepistaxegraveintermitente,masautolimitada em FNE nos últimos três meses. Após um novo episódio deepistaxegrave,foiadmitidajásemsangramentoativo. Apresentava exame prévio com nível de hemoglobina em 12,5 g/dL, o exame na admissão mostrava queda para 8,1 g/dL, com necessidade de transfusão de duas unida-des de concentrado de hemácias. Sob anestesia geral, a exploraçãoendoscópicanasalevidenciouoS-pointemFNE com sinais desangramento recente(fig. 5[6]).Feita sep-toplastiapara facilitar o acesso e a cauterização elétrica doS-point.Semrecorrênciasem 11mesesde acompanha-mento.

7◦ Paciente:71 anos,masculino,com HASbem contro-lada,diabéticoTipo2,revascularizaçãomiocárdicapréviae usodiáriodeAAS,deuentradacomepistaxegraveativaem FND.Apresentavaepistaxesrecorrentesdelongadata,que pioraramnoscincodiaspréviosàadmissão.Sangramentofoi controladocomtamponamentonasalanterior.Apresentava níveldehemoglobinade12,1g/dL.Feitaendoscopianasal sob anestesia geral e identificado sangramento ativo do S-pointàdireita(fig.5[7]).Ahemorragiafoicontroladacom cauterizaçãoelétricadoS-pointeopaciente permaneceu estáveldurante14mesesdeacompanhamento.

8◦ Paciente: 88 anos, masculino, com HAS, diabetes Tipo2 eartritepsoriática controladasehistóricode angi-oplastia coronariana havia 20 anos, além de uso diário deAAS.Apresentava episódiosde epistaxegrave emFNE, intermitentes e autolimitados, nos últimos dois meses, ocasionalmente associados apicos hipertensivos. Foi ava-liadofora davigência de sangramento e feitaendoscopia nasalque evidenciou S-pointà esquerda. Nível de hemo-globina de 11,7 g/dL, sem distúrbios de coagulação. Foi internadoparaendoscopianasalsobanestesiageralque con-firmouapresençadeS-point(fig.5[8]),semsangramento no momento da avaliação, foi submetido à cauterização elétrica.Permaneceuestáveldurantedoismesesde acom-panhamento.

9◦ Paciente:38 anos, feminino, hipertensa em uso de cincomedicamentosanti-hipertensivos.Apresentava epis-taxes frequentes, intermitentes, mas autolimitadas em FNEnos últimos quatromeses.Deu entradacom epistaxe de grande intensidade, em FNE, foi necessário tampona-mento nasal anteroposterior paracontrole doquadro. Ao exameendoscópiconasal sobanestesia geral, foi identifi-cadoS-pointcom sangramentoativo emFNE(fig. 5(9)).A hemoglobina de entrada era de 9,2 g/dL, sem distúrbios decoagulaçãoesemnecessidadedehemotransfusão.Feita cauterização elétricacom sucesso, sem recidivas durante doismesesdepós-operatório.

Discussão

O tratamento cirúrgico das epistaxes graves evoluiu de medidasheroicascomoligaduradaartériacarótidaexterna para procedimentos que cada vez mais valorizam a identificaçãoprecisaeocontroledopontodesangramento. A cauterização endoscópica da artéria esfenopalatina é

atualmenteoprocedimentocirúrgicomaiscomumentefeito no tratamento das epistaxes graves, o uso dos endoscó-pios permitiu até refinamentos na técnica cirúrgica que proporcionaramaumentodaeficáciadoprocedimento.5,9_A popularizaçãodaendoscopianasaltemincentivadoabusca ativa do ponto de sangramento, antes restrita ao plexo de Kiesselbach, agora com possibilidade de identificação de pontos desangramento posteriores da cavidadenasal. Portanto, a endoscopia nasal tem promovido importante mudançadeparadigmasnotratamentodaepistaxegrave.6 Existe muita controvérsia sobre a localização do san-gramentograve,talvezpelafaltadepadronizaçãoemsua busca.10 _Thornton _et _al. ₍₂₀₀₅₎11 _{identificaram} _a _parede nasal lateral como o principal sítio de sangramento, o septonasal superiorfoi responsável porapenas16,3% dos casos.JáAlmeidaetal.(2005)6_{identificaram}_o_septo_nasal como principal sítio de sangramentos posteriores graves (46,6%),porémseuestudoapenasconsideroualocalização anterior ouposterior dos sangramentos, não avaliou se o sangramentoerasuperior.Porfim,ChiueMcGarry(2007)10 tambémrelataramqueamaioriadasepistaxesposteriores vinhadoseptonasal,eramdistribuídasigualmenteentrea porçãosuperioreinferior.Umfatoré fundamental:semo uso doendoscópio,o pontodesangramento podenãoser localizadoemmetadedoscasos.5

Apesardeessesestudospréviosteremconfirmadoosepto nasalcomoorigemfrequentedeepistaxesgraves,nãohouve aidentificaçãodeumpontoespecíficoeconstantede san-gramentosseptais.Opresenteestudodescreveuumafonte estáveldesangramentoempacientescomepistaxegrave, localizadona porção superiordoseptonasal, aoredorda projeção da axila da concha média, posterior ao tubér-culo septal. Apesar de nãoser possível determinar taxas deprevalênciacomessedelineamentodeestudo,oS-point pareceuserumacausafrequentedesangramentosnas epis-taxesgraves.

Atualmente, a identificação do ponto de sangramento comsuaposteriorcauterizaçãoéconsideradauma aborda-gem adequada, efetiva e segura nomanejo das epistaxes graves,e émenosinvasivadoqueacauterizaçãoda arté-ria esfenopalatina.6 _O _presente _estudo _caracterizou _pela primeiravezoS-point,umpontoestáveldeepistaxes gra-ves,emumlocalnãousualmenteavaliadoduranteoexame endoscópiconasal.Edemonstroutambémque,quando iden-tificado, acauterizaçãodoS-pointsemostrouummétodo eficazeseguronotratamentodasepistaxesgraves,mesmo empacientescomcomorbidadesedistúrbiosdacoagulação. Portanto,abuscaativaeidentificaçãodoS-pointcomo ori-gem do sangramento pode mudar paradigmas no manejo dospacientescomepistaxegraveelevaraabordagemmais simpleseeficaz.

Conclusão

O Stamm’s S-point foi reportadocomo origemde sangra-mentodeepistaxesgraves.Foramrelatadosnove casosde epistaxe grave decorrentes desse local e seu tratamento foiefetivoapenascomcauterizac¸ãoelétricadoS-point.A disseminac¸ão do conhecimentodo S-pointcomo causade sangramentogravepodeaumentarosucessodotratamento cirúrgicodaepistaxe,alémdediminuirsuamorbidade.

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Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Apêndice

A. Material

adicional

Pode-se consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrônica disponível em

doi:10.1016/j.bjorlp.2017.12.002.

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