IRA-Aula12OutJGM

Otite, Sinusite, Amigdalite

- visão pediátrica -

José Gonçalo Marques

Unidade de Infecciologia Serviço de Pediatria Médica DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

Outpatient antibiotic sales in Europe 1997

Cars et al 2001

OMA

18,7 milhões prescrições Abs/ano em < 10 anos 20% de todas as prescrições de antibióticos

Amigdalite / faringite

7 milhões de diagnósticos / ano em crianças (EUA)

Sinusite bacteriana 0,5 - 10% IRA virais

Diagnóstico da OMA

 Otalgia e/ou febre

ou irritabilidade, anorexia, vómitos, diarreia na sequência de IRA viral

 Imobilidade da membrana timpânica  Abaulamento e opacidade do tímpano  Cor vermelha ou amarela

 Otorreia

Etiologia da OMA

Europa EUA

Pneumococo

36

25

H. influenzae

12

25

M. catarrhalis

1

12

S. pyogenes

6

1,5

não bacteriana

44

30

OMA e Vírus Respiratórios

Presença de vírus sem bactérias – 5-6%(por cultura)

Cofactor

– disfunção dos neutrófilos – alteração da mucosa

– pressão negativa

OMA

razões para antibioticoterapia

 A maioria são bacterianas

 A clínica não permite distinguir a etiologia

 Melhoria sintomática

Complicações da OMA

Trombose do seio lateral

Bluestone CD, Klein JO; 2001

OMA

evitar a antibioticoterapia?

• Cura espontânea > 2/3

• A IRA viral é autolimitada

OMA

evitar a antibioticoterapia?

• Cura espontânea > 2/3

• A IRA viral é autolimitada

• Otomastoidite:

% significativa sem OMA recente

OMA

evitar a antibioticoterapia?

• Cura espontânea > 2/3

• A IRA viral é autolimitada

• % significativa de OTM sem OMA recente

OMA

evitar a antibioticoterapia?

• Cura espontânea > 2/3

• A IRA viral é autolimitada

• % significativa de OTM sem OMA recente

• Eliminação da flora protectora (adenoides)

• Resistências aos antibióticos

• Custos (familiares, sistema de saúde)

OMA

Recomendações da SIP

• Melhorar o diagnóstico

• Aguardar 24 - 48h na criança saudável

... se possível

OMA

não tratar com antibióticos

• Em profilaxia

• Na dúvida...

• Na criança saudável >1A em que

a vigilância é possível

• Se persiste fluido no ouvido médio

OMA

• Presença de fluido no ouvido médio após

episódio de OMA bem tratada

– 2 semanas

70%

– 1 mês

50%

– 2 meses

20%

– 3 meses

10%

OMA

antibioticoterapia

 Em menores de 6-12 meses  Otite recorrente

 Repercussão geral significativa (duração da sintomatologia)

 Em crianças de risco

(ID, FQ, malnutridos, fenda palatina...)

OMA

Resistência Penicilina* Cura espontânea % falência terapêutica Mecanismo S. pneumoniae 1-2% 20% 0,3-0,6% PBP H. influenzae 10-12% 50% 0,6% -L M. catarrhalis > 80% (80%) 0 -L Pn H e M correlação clínica + +- citoquinas ++ + poder patogénico ++ + PIDJ 1999;18:849-

*Estudo Viriato; infecções respiratórias na comunidade (adultos e crianças) Melo-Cristino et al. Paediatr Drugs. 2010; 29;12 Suppl 1:11-7.

Amoxicilina na OMA

Etiologia da Otomastoidite

S. pneumoniae

S. aureus

S. pyogenes

P. aeruginosa

Outros gram neg. Polimicrobiana

H. influenzae

OMA - antibioticoterapia

• 1ª linha

amoxicilina

• 2ª linha

amoxi/clav

cefuroxime axetil

cefprozil

OMA - antibioticoterapia

• Amoxicilina 80-100 mg/kg/dia

• 3 tomas/dia

• 5

-

7

-10 dias

Esquema curto não testado em grupos de risco, incluindo crianças com otites recorrentes

10M

Febre 38,5 ºC, “ranho” amarelo e tosse com 3 dias de evolução,

Come pior e dorme pior

1

3A

Febre 38,5 ºC, “ranho” amarelo e tosse com 3 dias de evolução,

Otalgia bilateral

Come pior e dorme pior

Dorme habitualmente de boca aberta e ressona

3A

Febre 38,5 ºC, “ranho” amarelo e tosse com 3 dias de evolução,

Otalgia intensa à dtª

Pode supurar mesmo com antibioticoterapia adequada, Reobservação se otorreia persiste 4 dias

3

Antibioticoterapia?

otorreia e dor persistente

Sinusite Bacteriana

Edema da mucosa

Acção citopática nos cílios Alteração do muco

0,5 - 10% IRA virais sinusite bacteriana

Sinusite - Fisiopatologia

Compromisso drenagem seios

Edema da mucosa

Sinusite - Fisiopatologia

Compromisso drenagem seios

Obstrução mecânica

Sinusite Aguda

Clínica - I

• rinorreia

• tosse diurna

• halitose

• edema periorbitário matinal

> 10 dias

sem melhoria

Sinusite Aguda

Clínica - II

 rinorreia purulenta

 febre 39 ºC

 cefaleia retro ou supra ocular  edema periorbitário

> 3-4 dias

Sinusite Sub-Aguda e Crónica

Clínica

 rinorreia e/ou tosse diurna

 febre intermitente

 halitose

 cefaleia crónica matinal

 dor de garganta, fadiga, anorexia, irritabilidade, alterações da atenção e do sono

Sinusite - Diagnóstico

• clínico

• radiológico

Sinusite - Diagnóstico

Radiologia

• Opacificação dos seios é frequente na

infecção viral e pode persistir 2 semanas

• Pode excluir diagnóstico

Sinusite

critérios para TC

• complicações orbitárias ou SNC • recorrências frequentes

• ausência de resposta a terapêutica correcta

Sinusite - Etiologia

• S. pneumoniae

• H. influenzae

• M. catarrhalis

• S. pyogenes

> 5 anos

• estafilococos s. crónica, cel. órbita

Sinusite - Terapêutica

- maxilar / etmoidal complicada - frontal / esfenoidal

- evolução > 30 dias

- sem resposta a amoxicilina

Cura clínica espontânea 40-50%

Duração: 10 – 14 dias

• 6 anos; sinusite aguda • Edema e eritema periorbitário • Limitação / dor movimentos oculares • Diplopia • Quemose • Proptose  Dor espontânea  Envolvimento bilateral  Alterações visuais TC órbitas SPN e CE ? 4 Celulite orbitária

Celulite da Órbita

Celulite periorbitária infecção respiratória alta

conjuntivite, hordéolo, dacriocistite lesão cutânea local

Celulite orbitária sinusite (75-80%);

extensão de CPO ao espaço pós-septal

Celulite da Órbita

etiologia

• CPO:

– lesão cutânea / hordéolo:

S. aureus; S. pyogenes

– infecção respiratória/conjuntivite:

S. pneumoniae; H. influenzae; S. aureus

• CO

– S. pneumoniae; S. aureus; S. pyogenes; anaeróbios; H.

influenzae

– Acanthamoeba (lentes de contacto) – fungos (raro)

Diagnóstico Diferencial

 conjuntivite  dacriocistite  picada insecto

 alergia a tópico ocular

 retinoblastoma, rabdomiossarcoma  linfoma

 pseudotumor inflamatório orbitário idiopático

www.skinsight.com/teen/arthropodBiteorSting.htm

Rapaz, 7 A

Hiperémia conjuntival, dor e prurido do olho esquerdo

com 15 dias de evolução, sob antibióticos e corticoides tópicos. Agravamento progressivo, com aparecimento de edema

peri-orbitário e da hemiface esquerda e obstrução nasal homolateral. No dia anterior ao internamento surge febre e diplopia.

 5 anos

 Amigdalite diagnosticada há 3 dias e medicada com azitromicina 20 mg/kg/d 3 dias

 Persiste febre e odinofagia

Amigdalite - Etiologia Viral

Adenovirus Enterovirus Epstein-Barr

Amigdalite / faringite

Etiologia bacteriana

• S. pyogenes

• Streptococci dos grupos C e G

• Arcanobacterium haemolyticum

• 5 anos • Início súbito

• Febre, odinofagia intensa,

cefaleias, vómitos, dor abdominal • Adenomegalias cervicais dolorosas

+

=

Exs. Faríngeo?

 > 5 anos (> 3 anos)  Início súbito

 Febre, odinofagia intensa (cefaleias, vómitos, dor abdominal)

 Ausência de: rinorreia, tosse, conjuntivite vesículas ou úlceras

 Muito eritematosa, com ou sem pús ou petéquias

 Adenomegalias cervicais dolorosas

Amigdalite estreptocócica

Critérios clínicos

Amigdalite

Quando pedir exame bacteriológico

 Critérios discordantes de etiologia estreptocócica  Amigdalite recorrente

 Antecedentes pessoais ou familiares de FR, GNAPE, SCTE

 Hipersensibilidade a β-lactâmicos

Resistência à penicilina

0 %

Comparison of macrolide resistant and macrolide susceptible populations of Group A streptococci (GAS) from asymptomatic

oropharyngeal colonization in Portugal

9,3 9,8 10,5 27,6 19,8 2,6 0 5 10 15 20 25 30 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Years P e rc e nt a ge 40 0 83 86 92 88 17 14 8 13 100 60 0 20 40 60 80 100 2000 (n=5) 2001 (n=16) 2002 (n=13) 2003 (n=69) 2004 (n=36) 2005 (n=2) Years P e rc e n ta g e M MLSB

R. Pires, D. Rolo, J. F. Almeida, A. Brito-Avô, A. Morais, J. Gonçalo-Marques, I. Santos-Sanches 18th ECCMID, 2008

Amigdalite

exames bacteriológicos

Risco de febre reumática não aumenta se se atrasar a terapêutica até 9 dias após o início da sintomatologia

Terapêutica da Amigdalite

 Penicilina

50.000 U/kg IM

 Amoxicilina

Terapêutica da Amigdalite

 Previne febre reumática (mas não GNAPE)

 sequelas supurativas

(abcesso, adenite, bacteriémia, SCTE?)  Anula risco de contágio após 24h  1 dia resolução sintomas

4A

 amigdalite com exsudado esbranquiçado  adenomegalias cervicais

 aftas orais

 Leucocitos 21.000/mm3 _{neutrófilos 75%}

 Proteína C reactiva 15 mg /dL

 episódios duram 4-5 dias de febre com ou sem AB

PFAPA

benigna

prednisona, toma única amigdalectomia ?

11

 Não estreptocócica

Viral

PFAPA Kawasaki

Neutropénia cíclica Síndrome de Hiper IgD

Amigdalite

recorrente / falência terapêutica

 Estreptocócica

– não cumprimento da terapêutica – resistência

– novas estirpes

– erradicação da flora protectora – reservatório intracelular

– copatogenicidade 

Portador SGA

Amigdalite

Sem risco significativo de:  Febre reumática

 Complicações supurativas  Contagiosidade

Sem indicação de evicção escolar

SGA - portador crónico

• Rapaz de 4 anos,

• MC: torcicolo com 4 dias de evolução, sem melhoria com diazepam + ibuprofeno

• Sialorreia

• Adenomegalias cervicais sem inflamação local • Ligeiro trismo; sem abaulamento do palato mole;

hipertrofia moderada das amígdalas ...

• Abaulamento da parede posterior da orofaringe

Abcesso retrofaríngeo

IRA Bacterianas

melhorar o diagnóstico

 Otoscopia pneumática

 Rinoscopia (com vasoconstritor)

 Exame bateriológico

– faríngeo

IRA Bacterianas

melhorar o diagnóstico

 Excluir outras etiologias e / ou factores predisponentes nas situações que não respondem a terapêutica correcta

e nas recorrências

 Re-infecções virais frequentes no Inverno (infantários)

IRA Bacterianas

melhorar a terapêutica

 Higiene nasal sem uso abusivo de vasoconstritores e anti-histamínicos

 Preferir paracetamol a AINEs



Não tratar “na dúvida”

 Antibióticos de 1ª linha

IRA

Referenciação a ORL

 Complicações  Obstrução mecânica

 Ausência de resposta a 2º ciclo de antibioticoterapia adequada