INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
GREGORIO MAGNO DE QUEIROZ E SILVA JUNIOR
A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL NO CONTEXTO DO
TRATAMENTO DA SINDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO:
REVISÃO DE LITERATURA
Manaus 2014
GREGORIO MAGNO DE QUEIROZ E SILVA JUNIOR
A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL NO CONTEXTO DO
TRATAMENTO DA SINDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Cirurgia
Bucomaxilofacial, ICS –
FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Manaus, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Msc. André Luiz Carvalho Barreiros
Manaus 2014
Silva Junior, Gregorio Magno de Queiroz
A Cirurgia Bucomaxilofacial no Contexto do Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Revisão da Literatura / Gregório Magno de Queiroz Silva Junior - Manaus: Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS - Núcleo Manaus, 2014.
55 f.
Orientador: Prof. Msc André Luiz Carvalho Barreiros
Monografia – (Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial) - Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Manaus, 2014.
1. Apneia, 2. Distúrbios do sono, 3. Cirurgia Ortognatica. I. Andre Luiz Carvalho Barreiros II. Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS - Núcleo Manaus. Curso de Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial. III. A Cirurgia Bucomaxilofacial no Contexto do Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Revisão da Literatura.
Dedico a Deus por sonhar a cada momento e tornando-a cada sonho um passo inesquecível deste mundo de conhecimentos. Obrigado.
Aos meus pais Grigorio Magno e Osvaldina Queiroz, pelo exemplo de Amor, dedicação e ajuda, todas as minhas conquistas e vitórias são graças a vocês.
Aos meus queridos irmãos Jander Wagner e Suzy Ellen pelo apoio, incentivo e torcida.
Aos meus filhos amados, Viviam Lorena e Pablo Kaick meus tesouros, que são a razão de toda a minha luta e força.
Por fim, dedico à minha esposa querida, Alciany Rodrigues pela sua força, compreensão, paciência e por estar junto comigo em todos os momentos, de alegria ou tristeza sempre acreditando em mim neste grande objetivo.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador que depositou sua confiança em mim, tendo paciência e serenidade em transmitir seu ensinamento na elaboração da minha monografia, o meu muito obrigado.
A FUNORTE - Núcleo Manaus, na pessoa do Diretor de Ensino e Pós-Graduação Margareth Ishigaki, cuja dedicação, fazem parte do curso de pós-graduação na especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial disponibilizando uma agradável convivência dos valiosos ensinamentos obtidos na instituição.
Ao corpo técnico administrativo da FUNORTE por toda a colaboração direta e indireta.
Aos pacientes que foram o estímulo de minha formação na prática e no conhecimento.
RESUMO
A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é considerada uma doença crônica com risco para a saúde pública, requerendo uma gestão dos sintomas e do tratamento a longo prazo. O tratamento dos transtornos do sono vai depender da causa do problema, e para isso deve ser realizada uma investigação minuciosa sobre sua etiologia e gravidade eliminando ou minimizando os possíveis agentes etiológicos, A terapêutica da SAOS tem caráter multidisciplinar e engloba desde medidas clínicas (redução do peso, uso de antidepressivos, estimulação elétrica) até cirúrgicas, fazendo-se necessária a participação do cirurgião-dentista em ambas as esferas, por meio do emprego de aparelhos intrabucais ou da realização de cirurgias bucomaxilares, perfeitamente encaixada no contexto deste tratamento quando o mesmo se torna intervencionista, principalmente com as cirurgias ortognáticas que são utilizadas como opção de conduta. Apesar do consenso geral de que a apneia do sono sofre influência de um vasto leque de agentes, são controversos os mecanismo pelo qual a melhoram ou a agravam e se os seus efeitos são exercidos mais em nível central, obstrutivo ou misto.
Palavras - chaves:
ABSTRACT
Syndrome Obstructive Sleep Apnea (SAOS) is considered a chronic disease with risk to public health, requiring management of symptoms and long-term treatment. The treatment of sleep disorders will depend on the cause of the problem, and that a thorough investigation into its etiology and severity eliminating or minimizing the possible etiologic agents should be performed, therapy of OSA is multidisciplinary and encompasses from clinical measures (reduction of weight, use of antidepressants, electrical stimulation) to surgical, making necessary the participation of dentists in both spheres, through the use of oral appliances or performing surgeries bucomaxilares, perfectly embedded in the context of this treatment when it becomes interventionist, especially with orthognathic surgery are used as option to conduct Despite the general consensus that sleep apnea is influenced by a wide range of agents, are controversial the mechanism by which they improve or worsen and their effects are exercised in more central, obstructive or mixed level.
Keywords:
LISTA DE ABREVIATURAS
AAM - Aparelhos de Avanço Mandibular AEP - Aparelhos Elevadores de Palato AMM – Avanço maxilomandibular ARL - Aparelhos Retentores de Língua CPAP - Contiunous Positive Airway Pressure IAH - Indice de Apneia-Hipopneia
IMC - Índice de Massa Corporal PA - Pressão Arterial
PIH - Pescoço Infra-Hioideo PPC – Pressão Positiva Contínua PSG - Polissonografia
PSH - Pescoço Supra-Hioideo
RMN - Ressonância Magnética Nuclear
SAOS - Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
SNA - Ângulo formado pelos pontos cefalométricos Sela, Násio e A SRVAS - Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores UPFP- Uvulopalatofaringoplastia
LISTA DE SÍMBOLOS
ANOVA – Análise de Variância
BiPAP - Bilevel Positive Pressure Airway CPAP - Aparelho para Terapia Respiratória LAUP - Laser-assisted uvulopalatoplasty UNIFESP – Universidade de São Paulo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Faringe e laringe, aspetos anatômicos...18
Figura 2 - Paciente realizando polissonografia para ajuste de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)...22
Figura 3A - Passagem do ar em condição de normalidade...26
Figura 3B - Passagem do ar em condição de normalidade...26
Figura 4A - Passagem do ar bloqueada durante o sono – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono...26
Figura 4B - Passagem do ar bloqueada durante o sono – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono...26
Figura 5 - Uvulopalatofaringoplastia...37
Figura 6 - Secção óssea de forma retangular...………..……….39
Figura 7 - Deslizamento ósseo para frente...39
Figura 8 - Rotação e colocação no seu sitio…...………...…………...………….40
Figura 9 - Fixação do parafuso..………...………...…………...……..40
Figura 10 e 11 - Telerradiografia do crânio pré e pós-operatória...40
Figura 12 - Aparelho retentor da língua...45
Figura 13 - Aparelho elevador do palato...45
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Alterações anatômicas ou funcionais das vias aéreas superiores que podem favorecer ou estar implicadas na origem da síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono...21
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 PROPOSIÇÃO ... 15 3 REVISÃO DA LITERATURA ... 16 3.1 ANATOMIA APLICADA ... 16 3.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ... 20 3.3 EXAMES COMPLEMENTARES ... 23 3.3.1 Fatores Predisponentes ... 27 3.3.2 Fisiopatologia ... 28 3.4 TRATAMENTO ... 31 3.4.1 Cirúrgico ... 32 3.4.1.1 Uvulopalatofaringoplastia ... 34 3.4.1.2 Cirurgias Nasais ... 36 3.4.1.3 Traqueostomia ... 37
3.4.1.4 Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso ... 38
3.4.1.5 Cirurgia Ortognática ... 41 3.4.2 Não Cirúrgico ... 44 3.4.2.1 Aparelhos Intrabucais ... 44 4 DISCUSSÃO ... 48 5 CONCLUSÃO ... 53 REFERÊNCIAS ... 54
1 INTRODUÇÃO
Souza e Cavalcanti (2005), afirmaram que o sono (do latim “sonus”) é o estado de repouso orgânico normal e periódico, caracterizado pela suspensão temporária da atividade perceptiva e motora voluntária A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma condição complexa e multifatorial originada da interação de vários fatores, especialmente os fatores anatômicos e os fisiológicos.
O sono desempenha um papel vital no organismo humano, influenciando as funções cerebrais e orgânicas. Dentre os graves distúrbios do sono passíveis de diagnóstico, destaca-se um estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e associado a vários fatores etiológicos, conhecido como SAOS, cujo principal sintoma é o ronco.
Em 1972 a Clínica de Sono de Stanford adicionou ao seu campo de pesquisas sobre o sono, dois elementos de fundamental importância para a consolidação dos estudos sobre os distúrbios do sono que originaram os primeiros conceitos organizados, sobre a SAOS, que inclui sua relação estreita com a hipersonolência diurna. A primeira adição foi a do médico francês Christian Guilleminault (um neurologista e psiquiatra com conhecimento e experiência com os estudos Europeus sobre apneias do sono) e a segunda adição foi a monitorização cardíaca e respiratória ao registro do sono, processo que foi denominado de
polissonografia em 1974, pelo Dr. Jerome Holland, também pertencente ao grupo
(SILVA; GIACON, 2006).
Diversas teorias foram propostas e pode-se afirmar que as funções do sono sofreram mudanças de acordo com a evolução dos mamíferos. Iniciou-se, principalmente, como um modo de tornar o animal imóvel e assim conservar energia e culminou com os humanos como um meio de facilitar o descanso e recuperaração das funções cerebrais. Apresenta variações quanto à distribuição dos estágios e ao ritmo circadiano conforme a faixa etária, podendo ser mais fragmentado na população idosa, que, além disso, tem maior tendência aos cochilos diurnos (ITO et al., 2005).
O tratamento da SAOS é imperioso, e o CPAP (do inglês – continuous
positive airway pressure) e uma aplicação de pressão de ar suave para manter as
vias respiratórias abertas, tem sido escolhido como primeira opção, porém na dificuldade de sua adaptação podemos propor outras medidas terapêuticas. O
diagnóstico da doença é clínico e polissonográfico. Em 1999, a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM – American Academy of Sleep Medicine) propôs, em uma força-tarefa, os critérios de diagnóstico e de gravidade da doença. Desta forma, a presença de sintomas diurnos como sonolência diurna excessiva, alterações cognitivas (déficit de memória e concentração) dentre outros, associados ao índice de apneia e hipopneia por hora de sono (IAH) obtido na polissonografia nos permite definir a gravidade da doença (MARTINHO et al., 2004).
A SAOS é uma doença prevalente com expressão clínica variável, em que fatores anatômicos, funcionais, neurais e genéticos interagem em sua gênese. Muitas evidências sugerem associação a doenças cardiovasculares, hipotireoidismo, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo, ingesta de álcool, tabagismo, história familiar, entre outras. Uma vez levantada a suspeita, deve-se optar pela realização da polissonografia noturna, considerada o exame de escolha para diagnóstico. A terapêutica da SAOS tem caráter multidisciplinar e engloba desde medidas clínicas (redução do peso, uso de antidepressivos, estimulação elétrica) até cirúrgicas, fazendo-se necessária a participação do cirurgião-dentista em ambas as esferas, por meio do emprego de aparelhos intrabucais ou da realização de cirurgias bucomaxilares (ARAUJO et al., 2011).
A importância da visualização das características anatômicas é observada radiograficamente para determinar a SAOS entre elas incluem: arco mandibular estreito; retrognatia maxilar e mandibular; altura facial inferior aumentada; posição mais baixa e anteriorizada do osso hioide; área faringiana reduzida; ângulo craniocervical aumentado; distância diminuída entre a base da língua e parede posterior da faringe; tonsilas e adenoides hipertrofiadas, dentição maxilar e mandibular sobre-erupcionadas e língua alongada. As modalidades de tratamento para a SAOS vão desde a higiene do sono, que envolve retirada do álcool e outras drogas; adequada posição do corpo e emagrecimento, até procedimentos cirúrgicos como a glossectomia parcial, a uvulopalatoglossofaringoplastia, e procedimentos de avanço maxilomandibular, passando pelos tratamentos clínicos com CPAP e aparelhos intrabucais (ALMEIDA et al., 2006).
O tratamento dos distúrbios respiratórios do sono tem merecido reavaliação pela constatação de consideráveis taxas de insucessos das técnicas terapêuticas em uso frequente. As diferentes interpretações dos padrões de obstrução nas vias aéreas superiores (VAS) parecem determinar o sucesso ou falha do tratamento
cirúrgico. Técnicas cirúrgicas para correção de deficiência maxilar e mandibular são bem conhecidas, e têm sido utilizadas com êxito para tratamento de deformidades esqueléticas faciais. Sabe-se que a cirurgia de avanço mandibular provoca também um avanço da musculatura da língua e da região supra-hioidea, bem como o avanço da maxila leva ao reposicionamento do véu palatino e dos músculos velofaríngeos. Esta conduta acarreta um aumento do espaço aéreo retrolingual e retropalatal melhorando, portanto, mais extensamente, a permeabilidade da faringe (MELLO FILHO et al., 2006).
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi coletar, por meio de revisão da literatura disponível, informações que nos permitam avaliar características de pacientes portadores da SAOS conhecendo as condutas terapêuticas tanto cirúrgicas no contexto da cirurgia bucomaxilofacial, como não cirúrgicas para solução ou pelo menos minimização deste problema que, atualmente já esta associada a outros distúrbios sistêmicos.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ANATOMIA APLICADA
Paço et al. (2011), neste trabalho abordaram uma forma simplificada, não dispensando o estudo mais aprofundado, tal como desenvolvido nos trabalhos de anatomia. Na anatomia facial faringolaríngea (Fig. 1) o pescoço é dividido em setores de acordo com as aponeuroses cervicais superficiais e profundas. A aponeurose cervical superficial corresponde ao platisma, e a sua relação com a faringe é remota. Na região anterior do pescoço infra-hioideo (PIH) pode haver fusão do platisma com o folheto superficial da aponeurose cervical profunda, cobrindo os músculos laríngeos regionais. A aponeurose cervical profunda e seus folhetos dividem os tecidos cervicais em compartimentos ou espaços. Contudo, as fáscias não são diretamente visíveis na imagem, pelo que há um componente especulativo nesta abordagem, até porque não é possível incorporar no raciocínio diagnóstico as inúmeras variações anatômicas onde podem ocorrer deiscências parciais ou mesmo ausência de uma aponeurose bem diferenciada. A aponeurose cervical profunda é constituída por três folhetos: superficial, médio e profundo. Insistimos que a anatomia serve para tornar simples e clara as descrições morfológicas. Logo, a fim de evitar que as designações se tornem demasiadamente longas e potencialmente confusas; preferimos usar o nome de cada fáscia, em vez da sua designação completa:
› Fáscia superficial da aponeurose cervical profunda: envolvente;
› Fáscia média da aponeurose cervical profunda: bucofaríngea ou visceral; › Fáscia profunda da aponeurose cervical profunda: pré-vertebral.
Estes padrões permitem identificar diretamente os planos faciais. O espaço mastigador (EM) é dividido pela mandíbula num setor interno, que engloba os músculos pterigoideus interno e externo; num setor externo, que envolve o masseter e num setor superior ou suprazigomático, que cobre o músculo temporal. O folheto médio da aponeurose cervical profunda é designado como membrana bucofaríngea
no PSH e como fáscia visceral no PIH. A fáscia bucofaríngea envolve posteriormente, e por fora, os músculos constritores da faringe, sendo aberta anteriormente, pelo que não existe englobamento completo das regiões bucal e laríngea. A fáscia visceral é o prolongamento inferior da membrana bucofaríngea, que envolve a faringe e a laringe, estendendo-se anteriormente num trajeto que se sobrepõe, em parte, ao da fáscia envolvente, com a qual se pode, portanto fundir. Termina em nível mais ou menos superior continuando-se com o pericárdio. A fáscia pré-vertebral cobre anteriormente os músculos longos do pescoço e lateralmente insere-se nas apófises transversas cervicais, antes de se prolongar para trás sobre os músculos profundos da nuca. O segmento anterior, na verdade, é constituído por dois folhetos, sendo que o anterior (secundário) é designado como a divisão alar (da fáscia prevertebral).
Souza e Cavalcanti (2005), tiveram como objetivo fornecer informações sobre a SAOS e das condições multifatoriais e a classificaram, quanto à localização da obstrução, em três níveis distintos: I, II e III. O nível I está representado pelos processos obstrutivos que acometem a orofaringe, mais especificamente relacionados com a região úvulo-palatina, ou região retropalatal; o nível II engloba os processos obstrutivos da base da língua, decorrentes de hipertrofia ou hiperplasia muscular e da tonsila lingual, sendo associados aos de nível I, ou seja, referem-se às regiões retrolingual e retropalatal; o nível III representa os processos exclusivos da região da base da língua (hipofaringe) ou região retrolingual. A SAOS é ocasionada pela obstrução da passagem do ar no trajeto do meio externo até os pulmões, a qual ocorre devido a uma alteração anatômica, que reduz o espaço aéreo, e a um componente funcional, que permite o colapso das vias aéreas. Há três locais importantes de obstrução das vias aéreas: a cavidade nasal, a região retropalatal e a região retrolingual. Os principais fatores etiológicos e/ou predisponentes envolvidos são: a hipotonicidade da musculatura do palato mole, devido ao consumo de álcool, fumo, sedativos e drogas miorrelaxantes, ao sedentarismo, ao envelhecimento ou à respiração bucal; as hipertrofias de úvula, amigdalianas e adenoidianas, causadas por alergia, infecção ou traumatismo; a laringomalácia; as mudanças morfológicas do esqueleto craniofacial (exemplos: macroglossia, micrognatia, hipoplasia facial, palato mole largo, arco mandibular estreito, parede faríngea posterior pouco profunda e estenose óssea do canal faringiano); a discrepância ântero-posterior dos maxilares (por exemplo, o retrognatismo mandibular); as obstruções das fossas nasais (como desvio de septo, hipertrofia de cornetos nasais, rinites alérgicas, sinusites crônicas, cistos e pólipos nasais e colapso da válvula nasal); as alterações congênitas e adquiridas (anemia falciforme, hipotireoidismo, diabetes, acromegalia, insuficiência renal crônica e espinha bífida); as enfermidades neuromusculares e do SNC; as doenças metabólicas; a gravidez; a posição de decúbito dorsal; a obesidade; e a herança genética (história familiar).
Ramos (2009), indicou que a forma da faringe é um fator anatômico que pode contribuir para o colapso da VAS. Estudos de volume através de imagem de ressonância magnética nuclear (RMN) têm sugerido que, em pessoas normais, a faringe tem forma elíptica, com o maior eixo orientado transversalmente, enquanto nos pacientes com SAOS o maior eixo é anteroposterior ou longitudinal. Essa
orientação coloca o músculo dilatador das VAS em desvantagem mecânica para manter a potência das VAS. Além do tamanho da via aérea e da influência das estruturas teciduais adjacentes, o seu comprimento pode afetar o colapso, segundo a equação de Poisseuilles, na qual a resistência está linearmente relacionada à extensão do tubo. Em humanos, a orofaringe é relativamente longa e, portanto, tende a ter alta resistência e ser mais predisposta ao colapso. Sugerem que a maior extensão das VAS no homem pode ser um fator que explique a maior predisposição do mesmo ao colapso da faringe, quando comparado às mulheres. Por fim, o aumento da resistência das VAS por obstrução nasal, secundária a desvio do septo nasal, edema de mucosa ou inflamação podem contribuir para ocorrência da SAOS. Um mecanismo pelo qual a obstrução nasal pode predispor a SAOS é o desvio da respiração para o modo oral, o qual predispõe a uma via aérea mais colapsável.
Alvarez-Sala et al. (1999), demonstraram que as apneias e hipoapneias são caracterizadas da SAOS com duração variável e repetições numerosas durante o sono e devem a oclusão intermitente das vias aéreas superiores; ou colapso da faringe e cessação do fluxo aéreo que ocorre durante a inspiração como um resultado da pressão intraluminal negativa gerada pela contração do diafragma. A oclusão é favorecida por flacidez e hipotonia muscular da faringe relacionada com o sono, especialmente em algumas das fases e, especialmente, quando coexistem anormalidades anatômicas ou funcionais do trato respiratório superior (Quadro I). Deve ser lembrado, respeito que a faringe é a única área através da via aérea, com paredes macias e, por conseguinte dobrável e o restante trata-se um quadro rígido (osso ou cartilagem).
Quadro I:
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS OU FUNCIONAIS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES QUE PODEM FAVORECER OU ESTAR IMPLICADAS NA ORIGEM DA SAOS.
1. ANOMALÍAS ESTRUTURAIS OU FUNCIONAIS DAS FOSSAS NASAIS E DA ORONASOFARINGE
*** desvio do tabique nasal. *** pólipos e tumores nasais. *** hipertrofia dos cornetos nasais. *** adenoides e tumores rinofaríngeos. *** macroglossía.
*** dobras faríngeoamigdalinos hipertróficos. *** hipertrofia amigdalar e velopalatal.
*** micrognatia, retrognatia ou outros defeitos estruturais do maciço facial.
2. DISTURBIOS NEUROMUSCULARES QUE AFETAM A ORONASOFARINGE
*** distrofia miotônica. *** siringomielia. *** poliomielite.
*** esclerose lateral amiotrófica. *** miopatías.
3. DEPÓSITO DE GORDURA OU OUTRAS SUBSTÂNCIAS NAS PAREDES DA VÍA AÉREA SUPERIOR
*** obesidade.
*** linfomas ou outros tumores. *** lipomatosis.
*** bócios.
*** massas cervicais diversas.
4. ENFERMIDADES ENDÓCRINO-METABÓLICAS
*** obesidade. *** acromegalia. *** hipotireoidismo. *** amiloidoses
Fonte: Alvarez-Sala et al. (1999).
3.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Bittencourt et al. (2009), apresentaram as principais abordagens do paciente portador da SAOS. O diagnóstico deve ser realizado por meio de uma minuciosa história clínica voltada para as queixas de ronco, relato de paradas respiratórias e sonolência excessiva. O exame físico deve contemplar medidas antropométricas e avaliação sistemática da via aérea superior. Para a confirmação diagnóstica, se faz
necessária a realização da polissonografia completa de noite inteira sob supervisão, visto que, em pacientes cuja suspeita clínica é alta, registros simplificados domiciliares podem ser uma alternativa. O tratamento da SAOS requer medidas gerais, uso de aparelhos de pressão positiva, sendo o CPAP (Fig.2) o mais indicado a casos graves e aparelhos intraorais em casos mais leves. Os procedimentos cirúrgicos têm sua indicação quando alterações anatômicas são evidentes ou como auxílio aos demais tratamentos.
Figura 2- Paciente realizando polissonografia para ajuste de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Fonte: Bittencourt et al. (2009).
Kissmann et al. (2013), analisaram que dos diversos distúrbios do sono, a apneia obstrutiva é um dos mais prevalentes, e que a dinâmica causa o colapso transitório da faringe, impedindo o fluxo de ar entre o ambiente e os pulmões. Estes eventos costumam levar à redução da oxigenação do organismo e à fragmentação do sono. Com evolução insidiosa, a suspeita diagnóstica parte de queixas de sonolência diurna excessiva, roncos e apneia testemunhada. O atual padrão ouro para o diagnóstico é o exame de polissonografia. O tratamento inclui a higiene do sono e a perda ponderal. Existem três linhas de tratamento usuais: dispositivos intraorais, correções cirúrgicas ou aparelhos de pressão positiva (CPAP). Por
tratar-se de doença crônica, progressiva, deve ter acompanhamento, mesmo com o tratamento instituído.
Silva et al. (2007) realizaram uma avaliação clínica e elaboraram um plano terapêutico que buscou propiciar à paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hioidea, melhora na aeração nasal, adequação do posicionamento e força de língua, fortalecimento dos músculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de força da musculatura mastigatória, treino da mastigação bilateral alternada e abaixamento do osso hioide. Após 12 sessões de terapia fonoaudiológica, com duração de 40 minutos cada, pôde-se observar diminuição da tensão cervical, relaxamento da musculatura supra-hioidea, adequação do posicionamento do osso hioide, língua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e mastigação adequada. A paciente relatou importante melhora no cansaço diurno. O resultado da segunda polissonografia indicou diminuição de 44 para 3 eventos por hora de apneia e hipopneia durante o sono, tendo o quadro passado do nível grave a um índice de distúrbio respiratório baixo não mais caracterizando SAOS.
Silva e Giacon (2006), determinaram que o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono deve permitir a identificação e quantificação (número e duração) dos eventos respiratórios anormais, seus efeitos sobre a saturação da hemoglobina, sua repercussão sobre a frequência e o ritmo cardíaco e sua relação com os diversos estágios do sono. Em situações de distúrbio grave é possível firmar o diagnóstico e a gravidade com apenas algumas horas de registro, o que permitiu a proposta do exame em “noite dividida”. É uma maneira econômica, sem perder a eficiência, de fazer o diagnóstico e ajuste do CPAP, em uma única noite.
Prado et al. (2010), indicaram que a SAOS pode ser diagnosticada pela história clínica através de questionários, exames físicos e imaginológicos e pela polissonografia. Na história clínica, há quadros de sonolência diurna excessiva, ronco e pausas respiratórias durante o sono, relatadas pelo companheiro. Outras alterações sistêmicas como doenças cardiovasculares, diabetes, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica devem ser questionadas devido à sua associação com a apneia obstrutiva do sono A polissonografia é a monitoração do sono em ambiente calmo, apropriado e avalia o índice de apneia e hipoapneia por hora de sono através de eletroencefalograma, eletroculograma, eletromiograma, saturação de oxigênio, fluxo de ar, esforço respiratório e frequência cardíaca. A monitoração de 5 ou mais eventos respiratórios noturnos diagnosticam apneia obstrutiva do sono.
Bittencourt e Caixeta (2010), apresentaram as principais abordagens para o diagnóstico e tratamento dos pacientes com SAOS. O diagnóstico deve ser realizado através de uma minuciosa história clínica e exame físico. Para a confirmação diagnóstica, é necessária a realização da polissonografia completa de noite inteira sob supervisão, sendo que em pacientes cuja suspeita clínica é alta, registros simplificados domiciliares podem ser uma alternativa. O tratamento da SAOS requer medidas gerais e o uso de aparelhos de pressão positiva. Em casos moderados e graves, CPAP é o mais indicado, enquanto aparelhos intraorais são indicados em casos leves. Os procedimentos cirúrgicos são indicados quando alterações anatômicas são evidentes ou como auxílio aos demais tratamentos.
Ribeiro et al. (2011), concluíram que a síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono é uma doença com alto índice de morbidade e mortalidade, que compromete 5% da população mundial, sendo 9% dos homens e 4% das mulheres da idade adulta, apresentando morbidade cardiovascular e comportamental, a mortalidade é representada por complicações como: hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte súbita. O avanço maxilomandibular tem sido indicado como tratamento cirúrgico da doença nas formas moderada e grave.
3.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Ronchi, et al. (2013), analisaram alterações cefalométricas sagitais em pacientes afetados pela síndrome de apneia obstrutiva do sono submetidos a avanço maxilomandubular, 15 pacientes adultos diagnosticados SAOS por polissonografia (PSG) foram incluídos neste estudo. Pré- e pós-cirúrgicas estudos PSG avaliando o índice de apneia/hipopneia (IAH) e a saturação de oxigênio menor nível (LAST). A análise cefalométrica realizada após a cirurgia mostrou uma correlação estatisticamente significativa entre a variação do ângulo formado pelos pontos cefalométricos sela, násio e A (SNA) média e a diminuição do IAH (P = 0,01). O aumento médio global SNA foi de 6°. os resultados sugerem que a melhora observada nos sintomas respiratórios, ou seja, os episódios de apneia/hipopneia, está correlacionada com o aumento SNA após a cirurgia. Esta descoberta pode
ajudar cirurgiões maxilofaciais a estabelecer critérios seletivos para a abordagem cirúrgica para pacientes com SAOS.
Marques e Maniglia (2005), revisaram dados da literatura sobre o papel de telerradiografias cefalométricas laterais, procurando identificar associação entre as características ósseas craniofaciais e de tecidos moles com os dados clínicos e polissonográficos, verificando as áreas anatômicas que mais contribuem para a obstrução das vias aéreas superiores nos pacientes com SAOS. Avaliaram se existe um padrão cefalométrico previsível para a SAOS. Na presente pesquisa foram comparadas as diferenças das médias das dimensões esqueléticas craniofaciais e dos tecidos moles da faringe, em norma lateral. Diante dos dados, os autores concluíram que os pacientes apneicos possuem alterações no posicionamento das estruturas anatômicas ósseas, principalmente um posicionamento inferior do osso hioide em relação às vértebras cervicais, retrognatismo e dimensões aumentadas dos tecidos moles faríngeos, aumento no comprimento e largura do palato mole, principalmente, com diminuição do espaço aéreo póstero-superior, quando comparados a pessoas normais. Esta hipótese é suportada pela observação de que mesmo em indivíduos saudáveis a transição da vigília para o sono é associada à redução do tônus dos músculos e ao aumento da resistência das VAS. Existem evidências concretas de que o tamanho do lúmen faríngeo está diminuído em pacientes com SAOS (Fig. 3A, 3B, 4A, 4B).
Paço et al. (2011), determinaram que os exames complementares podem ser determinados por fibroendoscopia; consiste na avaliação endoscópica da via aérea com o objetivo de identificar obstruções que contribuam para a existência de SAOS ou prejudicar a eventual adaptação de CPAP. Avaliaram a existência de fatores que
Figura 3A - Passagem do ar em condição de normalidade.
Fonte: Marques e Maniglia (2005).
Figura 3B - Passagem do ar em condição de normalidade. Fonte: Marques e Maniglia (2005).
Figura 4A - Passagem do ar bloqueada durante o sono – SAOS.
Fonte: Marques e Maniglia (2005).
Figura 4B - Passagem do ar bloqueada durante o sono – SAOS
possam provocar obstrução em nível da fossa nasal e sobretudo a relação espacial do palato mole e base da língua com a parede posterior da faringe, assim como eventuais alterações anatômicas a este nível. Além de fatores anatômicos puderam avaliar a tendência para o colapso e flacidez dos tecidos moles da faringe através de uma inspiração forçada com oclusão da boca e narinas, criando uma pressão negativa no interior da via aérea superior. Esta manobra é designada de Manobra de Müller. No entanto, a detecção do local de colapso da VAS é muito inespecífica e a sua correlação à obstrução, durante o sono, tem sido questionada. A endoscopia pode também ser realizada sob sedação, tendo, em casos selecionados, um papel na avaliação do colapso espontâneo da via aérea. O grau de colapso pode ser avaliado separadamente em nível retropalatino, paredes laterais da faringe e base da língua.
Grau 0 – ausência de colapso
Grau I – 25% de redução de área transversal Grau II – 50% de redução de área
Grau III – 75% de redução de área Grau IV – obstrução completa
A cefalometria é uma técnica radiológica utilizada no diagnóstico de deformidades craniofaciais através da qual podemos obter medidas em nível da base do crânio, posição do osso hioide, configuração da mandíbula, espaço aéreo retrofaríngeo, dimensões da língua, espessura e comprimento da úvula, que podem predispor a existência de SAOS. O estudo cefalométrico tem um papel preditivo que pode ser importante em relação à gravidade da doença na população masculina de idade média, mas a previsão do sucesso cirúrgico nestes doentes é limitada.
PSG ou estudo poligráfico do sono deve ser realizado em todos os doentes com suspeita de apneia obstrutiva do sono com o objetivo de confirmar a presença da doença e determinar a gravidade da mesma. Neste estudo, que deve ser realizado por um período mínimo de seis horas, devem ser avaliados os seguintes parâmetros: eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma (EOG), eletromiograma do mento, fluxo nasal/oral, movimentos torácicos e abdominais, saturação de oxigênio, eletrocardiograma (ECG), eletromiograma dos membros inferiores, roncos e posição corporal.
3.3.1 Fatores Predisponentes
Pereira (2007), analisa que o SAOS é uma condição crônica complexa que pode iniciar-se e desenvolver-se na presença de múltiplos fatores de risco: obesidade, idade, género, fatores genéticos, fatores craniofaciais, familiares e comportamentais, mas mais relevantes em termos de saúde pública são os fatores de risco modificáveis porque, potencialmente, podem ser controlados mediante intervenções não invasivas integrando estratégias de prevenção, tais como o excesso de peso, tabagismo, consumo de álcool, congestão nasal e alterações hormonais durante a menopausa.
Burgos e Carvalho (2012), mediante uma revisão da literatura demonstraram que muitos países vêm experimentando o processo de envelhecimento populacional e a consequente elevação das doenças associadas a ele, como dificuldade de manter o equilíbrio, perda na qualidade do sono e SAOS. Investigaram a correlação entre a SAOS e sonolência diurna excessiva (SDE) com os riscos e eventos de quedas em indivíduos idosos. O estudo descritivo, comparativo, de corte transversal com amostra de 75 indivíduos, utilizaram o mini-exame do estado mental; escalas de depressão geriátrica simplificada; de sonolência de Epworth; de avaliação do equilíbrio de Tinneti; índice de massa corporal (IMC); registros estabilométricos das oscilações posturais ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML). Há maior prevalência de SAOS no gênero masculino. Não foi encontrada correlação com significância estatística (Pearson, p ≤ 0,01) entre as variáveis IMC e estabilometria. Não houve correlação estatisticamente significativa (ANOVA, p ≤ 0,05) entre IMC (subgrupos normal, sobrepeso, graus I, II, III, e IV) e estabilometria; entre os graus de severidade de SAOS e estabilometria; entre dados estabilométricos de subgrupos de IMC e mesmo grau de severidade de SAOS; entre dados estabilométricos de subgrupos de IMC e diferentes graus de SAOS; entre os diferentes graus de SAOS (GC, G1), (GC e G2), subgrupos de IMC e registros estabilométricos. Não foram encontrados resultados que corroborassem a hipótese de proporcionalidade entre graus de severidade de SAOS, IMC e registro estabilométrico.
Silva, et al. (2009), indicaram que os fatores capazes de desencadear a SAOS são a obesidade (particularmente a adiposidade central), o sexo masculino e a idade avançada. O grau de obesidade guarda relação direta com a prevalência de
apneias obstrutivas. Nos indivíduos com sobrepeso a prevalência da SAOS chega a 30% a 40%, enquanto naqueles com índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m a prevalência alcança mais de 90%. A obesidade aumenta a colapsabilidade faríngea tanto pelo efeito mecânico dos tecidos moles do pescoço sobre a faringe e da redução do volume pulmonar que acontece nesses pacientes quanto por deterioração do controle neuromuscular, vinculado à ação de adipocinas. Nesse grupo de indivíduos as diferenças na distribuição e na atividade metabólica do tecido adiposo podem modificar os componentes mecânico e neural da colapsabilidade faríngea, favorecendo a ocorrência de apneias obstrutivas. Diversos mecanismos ligados à privação de sono e à descontinuidade do metabolismo parecem agravar o estado de obesidade dos pacientes com SAOS, por meio da resistência à leptina e do aumento dos níveis de grelina, promovendo aumento do apetite e da ingestão calórica, e por intermédio da resistência à insulina, levando ao diabetes. Com o aumento progressivo da obesidade, a SAOS pode contribuir para a instalação, nesses pacientes, de hipoventilação alveolar, mesmo diurna, desenvolvimento de hipertensão vascular pulmonar e insuficiência respiratória aguda. A distribuição central da gordura responde também pela maior predominância do sexo masculino no desenvolvimento de SAOS, enquanto a adiposidade periférica e a ausência do hormônio testosterona, possivelmente, protegem as mulheres contra as apneias obstrutivas. Já o envelhecimento contribui para o aumento da prevalência da SAOS por meio do papel no aumento progressivo da complacência das vias aéreas superiores, com consequente aumento da predisposição ao colapso.
3.3.2 Fisiopatologia
Silva et al. (2009), indicaram que a oclusão faringeana própria da SAOS é o resultado de um desequilíbrio de forças entre as pressões positivas de estruturas perifaríngeas e intrafaríngeas, a pressão negativa inspiratória do interior das vias aéreas e a complacência das paredes musculares da faringe. A complacência faríngea é expressa pela mudança de dimensões da secção transversa desse órgão por unidade de pressão e caracteristicamente se encontra aumentada nos portadores de SAOS, contribuindo para a colapsabilidade das paredes musculares
no estado de sono. A relação adequada entre estruturas moles perifaríngeas e as estruturas ósseas de contenção da faringe, bem como o bom funcionamento neuromuscular dos músculos faríngeos, determina a estabilidade necessária para a manutenção da permeabilidade desse tubo muscular durante o sono. O balanço perfeito entre a carga mecânica faringeana e o controle dinâmico neuromuscular que existe nos normais costuma, então, estar alterado na SAOS, por diversos fatores que envolvem forma da orofaringe, condições e volume das partes moles circunjacentes, configuração craniofacial e baixo posicionamento do osso hioide, atividade neuromuscular, instabilidade do controle respiratório, efeito fisiológico do sono sobre as vias aéreas superiores, aumento da adesividade das paredes opostas da faringe, além de outros mecanismos ainda não completamente elucidados.
Silva e Giacon (2006), determinaram que a oclusão das VAS durante o sono ocorre em nível da faringe, principalmente orofaringe, por colapso decorrente do relaxamento das estruturas musculares que revestem o canal, em face da pressão negativa intraluminal inspiratória. Cerca de 24 músculos participam das funções da faringe que incluem a deglutição, a fala e a respiração. Seis desses músculos (o mais bem estudado é o genioglosso) têm como principal papel a manutenção da permeabilidade da faringe. Durante o sono a atividade motora do conjunto muscular fica muito diminuída ou mesmo abolida, reduzindo sensivelmente a luz do canal e a passagem de ar. Qualquer fator adicional, anormal, de redução do calibre da via aérea que se sobreponha a essa situação fisiológica, favorece o colapso durante o sono. No sono, mesmo o mais importante estímulo local para ativação dos músculos, que é a pressão negativa intraluminal é incapaz de impedir o colapso. Esse efeito do estado de sono é provavelmente mediado por perda de reflexo neuromuscular.
Ramos (2009), indica que a marca principal da SAOS na infância é o aumento da resistência da VAS durante o sono. A fisiopatologia da SAOS traduz-se em uma complexa interação entre uma via aérea predisposta ao colapso e compensação neuromuscular. Medidas anatômicas do lúmen da via aérea, do tecido mole e do esqueleto são de importância crítica para o desenvolvimento da SAOS, embora não sejam as únicas razões para o padrão da desordem respiratória do sono. Esses dados indicam um papel para outros determinantes da potência da via aérea, como ativação neuromuscular, controle da ventilação e limiar do despertar.
Rabelo et al. (2013), indicaram que os pacientes, na sua avaliação de admissão, são submetidos ao exame físico otorrinolaringológico, incluindo a classificação de Mallampati e de Friedman, e ao exame de nasofibrolaringoscopia acordado. Esses dados, assim como eventuais exames radiológicos existentes (cefalometria, tomografia computadorizada e ressonância magnética), foram compilados do prontuário do paciente. Durante o exame de nasofibrolaringoscopia acordado, o paciente permanece sentado, e o nasofibroscópio é inserido em cavidade nasal após vasoconstrição tópica. São avaliadas as duas regiões: naso/orofaringe e hipofaringe, em dois momentos, em repouso e com o paciente sob manobra de Müller. Nesse momento, é realizado o estadiamento de Fujita. A indução do sono nos exames de sonoendoscopia foi realizada por anestesista, utilizando apenas o fármaco propofol. Durante os exames, os parâmetros cardiorrespiratórios eram monitorados e realizados em sala com material de intubação/acesso a via aérea e medicações de emergência.
Balbani e Formigoni (1999), demostraram que a alteração fundamental na SAOS é o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, com consequentes hipoxemia e hipercapnia, determinando um esforço respiratório para reverter esse quadro. Isso leva ao despertar, durante o qual ocorrem as contrações musculares que abrem a via aérea, seguindo-se um período de hiperventilação. O sono retorna, e, com ele, o colabamento da via aérea, reiniciando o ciclo. Essa série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, com hipóxia acentuada e hipercapnia. Durante cada episódio de apneia obstrutiva, a inspiração forçada contra uma faringe ocluída é acompanhada de uma pressão negativa no espaço pleural. À medida que a apneia se prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com hipertensão pulmonar transitória. Há estímulo do sistema nervoso simpático, com vasocontrição sistêmica e hipertensão arterial (a pressão sistólica após um episódio de apneia pode alcançar 200 mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal nos períodos de vigília).
3.4 TRATAMENTO
Ramos e Furquim (2004), indicaram que o tratamento para a síndrome da apneia obstrutiva do sono deve atingir três objetivos básicos, que são o alívio dos sintomas, a redução da morbidade e a diminuição da mortalidade. Entretanto, outro objetivo que também não deve ser esquecido é a melhora na qualidade de vida do paciente. Dependendo da severidade de acometimento, o tratamento poderá variar desde alterações comportamentais, até mesmo procedimentos cirúrgicos.
Bueno et al. (2005), indicaram que as opções de tratamento disponíveis para a SAOS, depende de quatro pontos principais: gravidade clínica, complicações e etiologia da obstrução. Tendo assim disponível as seguintes medidas terapêuticas: médica: o CPAP, perda de peso, ortopedia dental, tratamento postural, tratamento farmacológico e medidas higiênicas. Cirúrgica: traqueostomia, septoplastia, uvulopalatofaringoplastia (UPPP) e osteotomias faciais. A traqueostomia tem bons resultados no melhoramento do índice polisomonográfico, mais ainda não é aceitável por sua alta incidência de complicações. A UPPP tem suas indicações nos casos de nasofaringe, mais existem problemas nos seus resultados e foi uma técnica usada como universal. A osteotomia facial é indicada em pacientes com anormalidades objetiveis e corrigíveis, mas também pode ser indicada em pacientes com falha do tratamento conservador, ou pacientes que queiram uma solução rápida. Em SAOS, a cirurgia tem como objetivo reduzir a resistência das vias aéreas superiores, aumentar o seu diâmetro e eliminar defeitos anatômicos, sendo que a escolha do procedimento cirúrgico deve ser baseada em um diagnóstico topográfico da obstrução das VAS.
Almeida, et al. (2006), concluíram que o objetivo do tratamento da SAOS é o de normalizar a respiração durante o sono, abolindo, por consequência, a sonolência diurna excessiva, as alterações neuropsíquicas e cardiovasculares. Ao mesmo tempo deve proporcionar ao paciente boa qualidade de vida, não oferecendo efeitos colaterais ou riscos.
3.4.1 Cirúrgico
Reimão e Joo (2000), indicaram que a cirurgia, quando realizada isoladamente, leva à melhora em 87% dos casos, considerando-se como critério de melhora a redução de 50% do número de apneias e hipopneias. A cirurgia ortognática, com avanço mandibular acompanhada de UPFP e suspensão do osso hioide, realizada em pacientes com retrognatia, apresenta 80% de melhora, considerando-se como melhora a redução de 50% do índice de apneias e hipopneias. Os protocolos com duas fases cirúrgicas pode haver diversos sítios de obstrução. Na primeira fase é realizada UPFP para obstrução palatina e avanço do músculo genioglosso com miotomia e suspensão do hioide para obstrução na base da língua. Nos pacientes cuja primeira fase mostra-se ineficaz, passa-se à fase 2, de reconstrução, consistindo de osteotomia com avanço maxilar e mandibular. Esses autores referem taxa de melhora de 76,5% ao completar a primeira fase, e 95% ao completar a segunda fase. Quanto à mortalidade, ainda faltam dados multicêntricos e de seguimento a longo prazo tanto na cirurgia mandibular como na maxilar e mesmo no esquema em duas fases proposto.
Martinho et al. (2004), tiveram como objetivo mostrar que o tratamento cirúrgico otorrinolaringológico é uma opção de tratamento para SAOS e mostrar quais os procedimentos que podem ser realizados e suas indicações. Realizaram um estudo retrospectivo em 223 pacientes atendidos no ambulatório de Otorrinolaringologia da UNIFESP, onde todos apresentavam polissonografia basal e foram submetidos à anamnese e exame físico otorrinolaringológico. A conduta terapêutica foi dividida em cirúrgica (procedimentos faríngeos, nasais e craniofaciais) e não cirúrgica (CPAP, aparelho intraoral e medidas gerais). Quase metade dos pacientes (100 pacientes – 44,8%) recebeu indicação de algum procedimento cirúrgico, num total de 168 procedimentos, que foram indicados dependendo da gravidade da SAOS. Desta forma, a uvulopalatofaringoplastia e a radiofrequência de palato foram indicadas preferencialmente em pacientes com SAOS leve e moderada e o avanço maxilomandibular em pacientes com SAOS severa. A amigdalectomia e as cirurgias da cavidade nasal não variaram quanto à gravidade da SAOS. Os autores concluíram que o tratamento cirúrgico otorrinolaringológico é uma opção de tratamento para pacientes com SAOS e pode ter intuito curativo ou coadjuvante a
outras terapias, melhorando a adaptação ao CPAP. Os procedimentos cirúrgicos devem ser indicados de forma criteriosa baseando-se na gravidade da doença e nas alterações anatômicas da VAS e do esqueleto facial.
Mekhitariam Neto et al. (2005), realizaram um estudo retrospectivo em 200 pacientes, 196 homens e 4 mulheres, na Unidade Paulista de Otorrinolaringologia, todos com controle polissonográfico, exame físico otorrinolaringológico, endoscópico e o tratamento cirúrgico com procedimentos nasais e faríngeos. Todos tiveram procedimento cirúrgico faríngeo: uvulopalatofaringoplastia ou uvulopalatoplastia, e no nariz: 176 septoplastias com turbinectomia parcial (88%) e 24 turbinectomias isoladas (12%), com resultados satisfatórios. Os autores concluíram que as alterações estruturais da cavidade nasal têm alta incidência nos pacientes portadores de SAOS.
De acordo com Almeida et al. (2006), as modalidades de tratamento para a SAOS vão desde a higiene do sono, que envolve retirada do álcool e outras drogas; adequada posição do corpo e emagrecimento, até procedimentos cirúrgicos como a glossectomia parcial, a uvulopalatoglossofaringoplastia, e procedimentos de avanço maxilomandibular, passando pelos tratamentos clínicos com CPAP e aparelhos intrabucais.
Prado et al. (2010), demonstraram a importância da cirurgia ortognática e da glossectomia, com um intuito de corrigir as deformidades craniofaciais diagnosticadas pela cefalometria, visto que, a cirurgia ortognática através de avanços mandibulares, maxilares ou bi-maxilares aumenta o espaço das vias aéreas superiores (espaços nasofaríngeo e bucofaríngeo). Indicado para os casos moderados e severos de apneia obstrutiva do sono, a cirurgia ortognática diminui ou elimina o índice de apneia, podendo ser complementada com outras cirurgias para aumentar a perfusão das vias aéreas. Em micrognatas, o avanço da mandíbula está indicado, promovendo o aumento do espaço bucofaríngeo. A mentoplastia pode estar associada ao avanço mandibular em micrognatas, entretanto somente por razões funcionais e estéticas, pois essa manobra cirúrgica isolada não produz resultados satisfatórios para apneia obstrutiva do sono Em casos selecionados de pacientes diagnosticados com macroglossia e evidências de obstrução das vias aéreas superiores, a glossectomia é indicada, reduzindo-se a hipertrofia lingual e alterando-se o seu posicionamento na cavidade oral. Se a deformidade craniofacial
e a macroglossia forem corretamente diagnosticas e planejadas, o tratamento cirúrgico tem a possibilidade de ocorrer ao mesmo tempo.
3.4.1.1 Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
Kupper et al. (2006), indicaram que atualmente a uvulopalatofaringoplastia é o procedimento cirúrgico mais comumente utilizado para o tratamento do ronco e apneia. O objetivo da UPFP é promover uma abertura da orofaringe. Para isso são removidas as tonsilas palatinas e o excesso do palato, com a construção de uma neo-úvula e abertura lateral dos pilares amigdaleanos. A cirurgia é feita com o uso de anestesia geral, sob intubação oral. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com leve extensão da cabeça (posição de Rosen). A cavidade oral é exposta com uso do abridor de boca. Inicialmente é feita a remoção das tonsilas palatinas por dissecção, preservando ao máximo a mucosa dos pilares amigdaleanos. Realiza-se então uma cuidadosa hemostasia das lojas amigdaleanas através de pontos com fio categute 3-0, evitando-se o uso de cautério para este passo.
Kissmann et al. (2013), determinaram que as abordagens cirúrgicas da SAOS ocorrem sob a perspectiva de facilitar o fluxo aéreo das vias aéreas superiores. Cirurgias nasais, como a adenoidectomia, turbinectomia ou septoplastia, além da tonsilectomia, são aplicáveis. Entretanto, estas intervenções, na maioria dos casos, não são curativas. Geram melhora da dinâmica ventilatória, por vezes sendo utilizadas como facilitadoras para outras abordagens terapêuticas. As cirurgias envolvendo a faringe passam por evolução, não sendo mais adequada a realização da UPFP, que não gera benefícios efetivos e comumente dificulta a utilização de aparelhos de pressão positiva. Em seu lugar, a faringoplastia lateral demonstra-se mais efetiva no tratamento da SAOS.
Douglas (2002), cita que não existem estudos randomizados controlados que mostre benefício de UPFP, operação comum usada na SAOS, sendo que o paciente posteriormente requer terapia CPAP. Por causa de falta de evidência de benefício e evidência de dano, UPFP não é aconselhável para a SAOS, e esta é realizada por métodos convencionais, técnicas ou com laser (LAUP) ou por qualquer outra
modificação. Da mesma forma, a redução do volume de rádio-freqüência do palato ou língua não pode ser aconselhada.
Baptista (2007), relata que o CPAP considerada como tratamento ideal para a SAOS pelo estado conservador e reversível, possui uma taxa baixa de utilização. A cirurgia complementa de uma maneira importante, todos os casos em que o CPAP não é tolerado. A cirurgia na SAOS é realizada tomando em conta o grau de apneia obstrutiva e alteração geral das vias aéreas onde o cirurgião deve atuar para a sua remodelação de uma maneira efetiva de acordo com a área anatômica comprometida.
Ribeiro et al. (2011), indicaram que a cirurgia para o avanço maxilomandibular (AMM), está indicada classicamente para pacientes portadores de apneia moderada e grave, ou nas falhas de outras formas de tratamento, em pacientes com faces proporcionais ou com discrepância maxilomandibular. A partir de 1984, começou-se a estudar mais profundamente o assunto e estabeleceram protocolos para o tratamento da SAOS, diante dos pobres resultados que a faringoplastia isolada proporcionava. A Universidade de Stanford desenvolveu a Fase I e Fase II como protocolos de tratamento cirúrgico para a SAOS e é descrita como: Stanford University Powell-Riley Protocol, denominados Protocolos de Stanford: Fase 1: UPFP com Avanço do Músculo Genioglosso (Osteotomia de Powell) e/ou Tireohioideopexia (Fig. 5), Fase 2: AMM.
Figura 5- Uvulopalatofaringoplastia Fonte: Ribeiro et al. (2011).
3.4.1.2 Cirurgias Nasais
Kupper et al. (2006), determinaram que a correção das alterações estruturais nasais ainda é um assunto controverso. Apesar de alguns autores afirmarem que a correção cirúrgica do nariz tem efeito limitado no tratamento da SAOS existem vários argumentos a favor desta conduta. Outro aspecto relevante é que muitos pacientes ao longo da evolução da SAOS, mesmo tendo realizado a cirurgia, necessitarão fazer uso do CPAP, e a cirurgia nasal será fundamental para aumentar a tolerância ao aparelho.
Ito et al. (2005), indicaram que as afecções obstrutivas nasais mais frequentes são rinite alérgica, desvio de septo, pólipos, hipertrofia de adenoide, alterações estruturais das conchas nasais e tumores. Sempre deve ser feita uma avaliação minuciosa da respiração nasal antes de se estabelecer qualquer tipo de tratamento para a SAOS.
3.4.1.3 Traqueostomia
Baptista (2007), indica que a traqueostomia tem sido o procedimento mais efetivo para o tratamento de SAOS. A sua utilização é considerada como um último recurso para melhorar a situação respiratória do paciente tanto em adultos como em crianças especialmente naqueles que apresentam obesidade mórbida, alterações severas craniofaciais, hipoxemia, que não toleram o CPAP ou que não tenham a possibilidade de ser tratados com uma cirurgia que possa favorecer a suas condições.
Ito et al. (2005), definiram que o método terapêutico utilizado para tratar a SAOS grave (IAH>30), está relacionado com complicações médicas (infecções, sangramento, irritação, dor) e problemas psicossociais. No momento a sua indicação fica restrita aos casos de intolerância ao CPAP e SAOS grave associado à obesidade grau III com hipoxemia grave (SatO2 < 50%) e repercussões cardiovasculares. De qualquer forma, segundo os autores, é o único método que melhora quase que plenamente a apneia do paciente.
Kupper et al. (2006), indicaram que a traqueostomia é o melhor tratamento para a SAOS na década de 70 em uma época que a maioria dos pacientes diagnosticados apresentavam obesidade mórbida ou SAOS grave. Até a introdução do CPAP e da UPFP a traqueostomia era a única alternativa. Atualmente ela é utilizada esporadicamente, geralmente como uma solução temporária. A traqueostomia terapêutica está indicada em casos de SAOS grave associada a intensa dessaturação e arritmia cardíaca em que o CPAP não foi tolerado e o Bilevel Positive Pressure Airway (BiPAP) associado a oxigenoterapia não resolveu. A permeabilização das VAS reduz a mortalidade dos pacientes com SAOS. A cirurgia foi utilizada primeiramente com o objetivo de abranger as VAS como um todo abordando diretamente a velofaringe por UPFP e indiretamente a hipofaringe por osteotomia mandibular com avanço do músculo genioglosso associado a suspensão do osso hioide, tracionando anteriormente a musculatura aderida ao osso hioide e o músculo genioglosso inserido no mento. Desta forma diminui-se a colapsibilidade da hipofaringe durante o sono.
3.4.1.4 Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso
Kupper et al. (2006), indicaram que a cirurgia pode ampliar o espaço aéreo retrolingual. É indicada para os casos de obstrução retrolingual, retrognatia mandibular (<5mm) ou maxilomandibular, ambas com espaço aéreo posterior reduzido. Consiste na realização de janela óssea na região do mento, com subsequente distensão da musculatura do assoalho da boca e do genioglosso em cerca de 10 a 14mm. A fixação do fragmento ósseo é rígida e na sua posição original.
Baptista (2007), indicou que a osteotomia mandibular com avanço do genioglosso é uma parte essencial de vários protocolos cirúrgicos. O principio cirúrgico consiste na mobilização de toda a área de inserção do músculo genioglosso incorporando o tubérculo geniano em sua porção cortical interna mediante uma osteotomía e um desplasámiento para frente. Nesta nova posição o segmento ósseo é posicionado mediante um parafuso. São retirados o córtex externo e o excedente ósseo para evitar uma deformidade estética em nível do mento. O procedimento se realiza através da boca e a quantidade do avanço dependerá da espessura do osso mandibular. O procedimento é realizado habitualmente sob anestesia geral com uma hospitalização média de 2-3 dias e há possibilidade da necessidade de proteger as vias aéreas com a utilização de CPAP especialmente nos pacientes com SAOS severa ou moderada (Fig. 6 - 11).
Figura 6 - Secção óssea da forma retangular.
Fonte: Baptista (2007).
Figura 7- Deslizamento ósseo para frente. Fonte: Baptista (2007).
Figura 8 - Rotação e colocação no seu sitio. Fonte: Baptista em (2007).
Figura 9 - Rotação e colocação no seu sitio. Fonte: Baptista (2007).
Figura 10 e 11 - Teleradiografia do crânio pré e pós-operatória. Pode-se observar o aumento da luz na área da base da língua (setas).
3.4.1.5 Cirurgia Ortognática
Mello Filho et al. (2006), determinaram que o tratamento da oclusão das VAS durante o sono tem merecido reavaliação pela constatação de insucessos de algumas técnicas terapêuticas. As diferentes interpretações dos padrões de obstrução nas VAS parecem determinar o sucesso ou falha do tratamento cirúrgico. A cirurgia de avanço maxilomandibular tem se apresentado como o tratamento cirúrgico mais eficiente para SAOS (excluindo a traqueostomia), com elevados índices de sucesso. Os pacientes portadores de SAOS, depois da cirurgia de avanço maxilomandibular, apresentam ausência ou redução acentuada dos sintomas e melhora dos índices polissonográficos e consequente melhora em sua qualidade de vida. Portanto, essa cirurgia apresenta-se como uma importante ferramenta para ser utilizada no tratamento da SAOS.
Ito et al. (2005), mediante este estudo determinaram que o avanço da mandíbula e/ou a maxila determinando uma oclusão estável e perfil harmônico em pacientes retrognatas, possibilitando o aumento do espaço posterior das vias aéreas superiores devido ao deslocamento ventral da musculatura da faringe, do genioglosso e do osso hioide e cirúrgica apresenta bons resultados para casos de SAOS grave (IAH>30) em que o sítio obstrutivo se localiza na hipofaringe. O IMC elevado (maior que 38 kg/m2) não é considerado critério de exclusão para essa técnica. O avanço maxilomandibular também pode ser utilizado como opção de resgate para o avanço do genioglosso e para a UPFP, nos casos de SAOS leve e moderada. A complicação mais comum desta cirurgia é a parestesia transitória do nervo alveolar inferior.
Carneiro Junior et al. (2008), descreveram a eficiência da cirurgia ortognática em pacientes com SAOS, e afirmaram que há influência dos ossos da face e estruturas relacionadas a eles no desenvolvimento da SAOS. O cirurgião bucomaxilofacial desempenha um importante papel na identificação do paciente que necessita ser acompanhado por especialistas em doenças do sono e no tratamento destes pacientes em determinados casos. Tratamentos não cirúrgicos convencionais podem ser inaceitáveis ou intoleráveis por alguns pacientes. Nestas situações, o avanço maxilomandibular que é eficaz no tratamento de pacientes com SAOS moderada ou grave, pode ser uma opção viável.
Caples et al. (2010), realizaram uma revisão sistemática e metanálise dos resultados após várias cirurgias das VAS para o tratamento da SAOS em adultos, incluindo avanço maxilomandibular (MMA), cirurgias da faringe como uvulofaringopalatoplastia (UPPP), uvulopalatoplastia a laser assistida (LAUP) e ablação por radiofrequência (RFA), bem como procedimentos nível multi-faseada. Descobriram que a literatura é composta principalmente de série de casos, com poucos estudos controlados e abordagens diferentes para a avaliação pré-operatória e pós-operatório. Incluíram a morbidade cirúrgica e eventos adversos, onde relataram que estes não foram analisados de forma sistemática. Utilizando a proporção de meio método, usamos a mudança no índice de apneia-hipopneia (IAH) como a principal medida de eficácia. Foram observadas reduções substancial e consistente na AHI seguinte a MMA; sendo que eventos adversos foram raramente relatados. Os resultados seguintes das cirurgias da faringe foram menos consistentes; onde foram relatados eventos adversos mais comumente. Artigos descrevendo os resultados positivos associados com as técnicas mais recentes da faringe e procedimentos multi-nível realizados em pequenas amostras de pacientes parecem promissores. Os autores concluem que mais pesquisas são necessárias para esclarecer melhor a seleção de pacientes, bem como a eficácia e segurança da cirurgia das VAS em pacientes com SAOS.
Marques et al. (2010), tiveram por objetivo estudar o perfil dos indivíduos que foram tratados no Serviço de Cirurgia Ortognática de uma escola médica. As Cirurgias Ortognáticas apresentam grande importância para a correção das anomalias dentofaciais e tratamento da SAOS. Atualmente observa-se que grande parte da população apresenta algum tipo de desvio morfológico e/ou funcional do sistema estomatognático. Os autores realizaram a pesquisa em prontuários (2004 a 2008) identificando os procedimentos, características dos indivíduos, maloclusão e cirurgia realizada. Os resultados mostraram que o número de tratamentos cirúrgicos para a correção das deformidades vem aumentando. As cirurgias de avanço de maxila exclusivamente correspondem ao maior número da amostra. Concluíram que houve um aumento dos casos de cirurgia ortognática nos últimos anos e os avanços de maxila exclusivamente corresponderam ao maior número dos tratamentos cirúrgicos.
Mendes et al. (2013), relataram um caso onde se pode observar as alterações no espaço aéreo, por meio da telerradiografia em norma lateral, após cirurgia
ortognática de rotação anti-horária do complexo maxilomandibular. Afirmam que o padrão ouro no tratamento dos pacientes com deformidades dento-faciais é a cirurgia ortognática, que resulta, tanto em melhorias funcionais quanto estéticas aos pacientes. A movimentação cirúrgica dos maxilares produz alterações nos tecidos moles do complexo orofacial. Muitos estudos têm mostrado ainda, mudanças craniofaciais e alterações dimensionais das vias aéreas após cirurgias de avanço e recuo dos ossos maxilares ou da própria rotação do plano oclusal, relacionando-se diretamente com o tensionamento da musculatura supra-hioidea e hipoglossal. Após o estudo do caso, submeteram a paciente a cirurgia ortognática para a correção do retrognatismo mandibular e excesso vertival de maxila, onde foi tratada com osteotomia tipo LeFort I, osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular e rotação anti-horária do complexo maxilomandibular. Observaram que a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular para a correção do retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias aéreas superior, média e inferior. A SAOS representa o estágio mais severo, na qual os músculos são hipotônicos durante o sono e a estabilidade do espaço aéreo se torna dependente do tamanho da faringe e da relação desses tecidos.
Pessoa Junior et al. (2013), realizaram uma revisão do tratamento da SAOS tem como foco o benefício cardiovascular associado ao tratamento deste importante e prevalente distúrbio respiratório do sono. Através de osteotomia, a maxila e a mandíbula são avançadas simultaneamente aumentando o espaço retropalatal e retroglossal. O resultado para SAOS, dependem de uma criteriosa seleção de pacientes. Aqueles que parecem se beneficiar são jovens, não obesos, sem morbidades e que se recusam ao tratamento conservador. Foi publicado estudo que mostrou redução na pressão arterial sistólica e diastólica após o procedimento cirúrgico, porém não houve grupo controle e também foi observado redução de peso. Na literatura há muitas outras técnicas cirúrgicas para tratamento da SAOS, como cirurgia em múltiplos níveis, suspensão de hioide, aquelas que usam radiofrequência e laser. Porém há pouca evidência sobre a eficácia dessas formas de tratamento. A traqueostomia devido as suas complicações e, principalmente seus custos psicossociais tem pouca indicação na prática clínica, embora haja consenso que seja uma forma eficaz de tratamento.
