Testes de equilíbrio em pacientes hemiparéticos por AVC

Artigo original

Testes de equilíbrio em pacientes

hemiparéticos por AVC

Balance tests in patients with hemiparesis after stroke

Fabiana Maria Heiss Cabral***, Patrícia Noemia Peters Uessler ***, Antonio Vinicius Soares, M.Sc.****

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica e Supervisora do Estágio de Neurologia Adulto da Faculdade Guilherme Guimbala, **Fisioterapeuta, Supervisor do Ambulatório de Disfunções Músculo-Esquelética da Faculdade Guilherme Guimbala, ***Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Fa-culdade Guilherme Guimbala, ****Fisioterapeuta, Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação (NUPEN) da Faculdade Guilherme Guimbala

Correspondência: Alisson Guimbala dos Santos Araujo. Rua São José, 490 Centro 89202-010 Joinville

SC, E-mail: alisson.araujo@ace.br

Resumo

Alterações do equilíbrio são comuns em pacientes hemiparéticos por acidente vascular cerebral, e pro-tocolos de equilíbrio são de fundamental importância para a avaliação cinesiológica e identificação do risco de quedas. O objetivo desse estudo foi correlacionar os escores da Escala de Equilíbrio de Berg de indivíduos hemiparéticos com os demais protocolos de equilíbrio. Foram avaliados 30 sujeitos utilizando Escala de Equilíbrio de Berg, Timed Up and Go, Alcance Funcional, o Apoio Unipodal e Avaliação da Mo-bilidade Orientada pelo Desempenho (POMA), e os dados analisados pela correlação de Pearson (r). Os resultados demonstram uma forte correlação da Escala de Equilíbrio de Berg (p < 0,05) com o POMA (0,8879); forte correlação negativa entre Escala de Equilíbrio de Berg e Timed Up and Go test (-0,8396); o Alcance Funcional e o Apoio Unipodal apresentaram moderada (0,6977) e fraca correlação (0,3998), respectivamente. Os dados relacionados ao POMA e Timed Up and Go corroboram os achados na literatura, sendo testes de boa confiabilidade. O Timed Up and Go, particularmente, pode ser um instrumento de grande importância para avaliação de pacientes hemiparéticos por AVC, uma vez que pode ser utilizado com confiança e de forma simples e rápida, quando comparado a outros protocolos.

Introdução

A Organização Mundial da Saúde definiu o acidente vascular cerebral (AVC) como sendo um déficit neurológico causado por alterações no suprimento sanguíneo do cérebro, podendo ser uma disfunção focal ou global, permanecendo por mais de 24 horas [1]. O AVC é a prin-cipal causa de incapacidades em adultos, levando a alterações funcionais pela deficiência neurológica primária, como déficit de equilíbrio o sedentarismo, e dificuldade para realizar as atividades de vida diária [2]. A recuperação da função ocorre em cerca de 50% a 70%, e após seis meses 50 % dos acometidos ficam hemiplégicos ou hemiparéticos [3].

A hemiparesia é déficit mais co-mum após a ocorrência de um AVC e caracteriza-se pela perda total ou parcial da função motora em um dos lados do corpo, com níveis de incapacidade e comprometimento que variam e que refletem em alterações na marcha [4]. Ocorre perda parcial da força muscular havendo um deslocamento do centro da

gravidade, perdendo a base de suporte e transferindo o peso para o lado não afetado [5].

Para executar qualquer atividade motora, basicamente o controle postural precisa estar íntegro [6]. No indivíduo hemiparético, o equilíbrio encontra-se alterado, não conseguindo adequar posturas automáticas, tendo dificuldade de utilizar ações musculares. O desequi-líbrio esta relacionado ao déficit proprio-ceptivo, controle do tronco e força [7]. Estudos relacionados ao desequilíbrio relatam que a sensibilidade dos pés e tornozelos é internamente importante ao controle do equilíbrio, os recepto-res cutâneos recebem informações do sistema sensorial e articulares têm im-portância para adaptação da postura e a tipo de superfície [8]. Limitações nas amplitudes de movimento, tônus, força e controle muscular podem influenciar no controle postural [9].

É de grande relevância uma adequa-da mensuração do controle postural e risco de quedas em indivíduos hemipa-réticos, e têm sido publicados estudos

Abstract

Balance changes are common in stroke patients wth hemiparesis, and balance protocols are crucial for the kinesiologic assessment and identification of the risk of falls. The purpose of this study was to correlate the scores of the Berg Balance Scale of hemiparetic patients with the other protocol balances. Thirty patients were studied using Berg Balance Scale, Timed Up and Go, Functional Reach Test, unipodal stance and Performance Oriented Mobility Assessment (POMA), and the data were analyzed with Pearson correlation (r). The results show a strong correlation between Berg Balance Scale (p < 0.05) and POMA (0.8879); strong negative correlation between Berg Balance Scale and Timed Up and Go (-0.8396), Functional Reach Test and unipodal stance showed moderate (0.6977) and weak correlation (0.3998), respectively. Data related to Timed Up and Go corroborate POMA and the literature regarding this matter, therefore, they are good reliability tests. Timed Up and Go, particularly, can be an important instrument for evaluation of hemiparetic stroke patients, since it can be used with confidence and in a simple and fast way compared to other protocols.

acerca de protocolos de avaliação como Timed Up and Go, Escala de Equilíbrio de Berg, Alcance Funcional, Avaliação da Mobilidade Orientada pelo Desempenho (POMA) e Apoio Unipodal, porém na maior parte aplicados em idosos, e poucos na avaliação de hemiparéticos. Na prática clínica diária nem sempre são emprega-dos devido à disponibilidade restrita de tempo para avaliação.

O objetivo do presente estudo foi ava-liar através de protocolos o equilíbrio em hemiparéticos por AVC, correlacionando a pontuação na escala de equilíbrio de Berg, POMA, alcance funcional, TUGT e apoio unipodal.

Material e métodos

Pesquisa descritiva do tipo correla-cional aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa do Hospital Municipal São José, com o CEP Nº 11027. Os dados foram co-letados na Clínica Escola de Fisioterapia da FGG (Faculdade Guilherme Guimbala) e na ADEJ (Associação dos Deficientes de Joinville), no período de maio a junho de 2011. Foram avaliados 30 indivíduos he-miparéticos que sofreram AVC, entre 29 e 77 anos (média = 55,9 ± 11,8), sendo 12 mulheres (40 %) e 18 homens (60 %) e tempo médio de lesão de 69 meses (± 129,3). Foram inclusos nessa avaliação sujeitos colaborativos e com marcha in-dependente e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos das avaliações indivíduos não colaborativos, com comprometimento cognitivo, com alterações de percepção e hemiparesia devido a outras causas. Para as avaliações foram aplicados os seguintes testes, sempre aplicados na mesma ordem:

1. Escala de Equilíbrio de Berg (EEB): Criada em 1993 por Katherine Berg, visando avaliar equilíbrio em qualquer indivíduo [10]. Consiste em 14 itens (cada item vai de 0 a 4 pontos), ava-liando o equilíbrio funcional comum ao cotidiano, o escore máximo que pode ser atingindo é de 56 pontos sendo que valores abaixo de 45 pontos são preditivos para quedas, indicando im-portante alteração de equilíbrio [11]. No presente estudo, foi utilizada a pontuação do teste com o membro parético atrás na posição do item 13 e apoio unipodal sobre o membro parético no item 14, minimizando o efeito teto em indivíduos com melhor equilíbrio.

2. Avaliação da Mobilidade Orientada pelo Desempenho (POMA): foi desen-volvida em 1986 por Tinetti, visando avaliar o risco de quedas em idosos, podendo ser adaptada em outros grupos. São 22 itens onde o escore máximo somando a 1ª escala (38 pontos) e a 2ª escala (19 pontos) é de 57 pontos; a 1ª escala (POMA-E) avalia o indivíduo em 13 atividades que exijam o equilíbrio em situações funcionais, na 2ª escala (POMA-M) é avaliada a marcha onde são observa-dos 9 itens [12]. Para determinação do comprimento e altura a do passo foi utilizado, respectivamente, um marcador no calçado e filmagem com fita métrica fixada na parede.

3. Timed Up and Go Test (TUGT): tem

como objetivo a avaliação da mobili-dade funcional envolvendo potência, velocidade, agilidade e equilíbrio di-nâmico. O teste avalia o tempo gasto em segundos com cronômetro pelo

Resultados

Através da análise estatística (Tabela I), foi constatada forte correlação negativa da EEB com o TUGT (Gráfico I), indicando que quanto maior a pontuação na EEB em menor tempo o indivíduo realiza o teste, e forte correlação da EEB com o POMA (Gráfico II). O AF e o AU apresentaram moderada e fraca correlação, respecti-vamente.

Tabela I - Correlação da EEB com os

demais testes TUGT AF AU POMA Pear-son (r) -0,8396 0,6977 0,3998 0,8879 Valor de p p<0,0001 p<0,0001 0,0286 p<0,0001 EEB – escala de equilíbrio de Berg; TUGT –

Ti-med Up and Go Test; AF – Alcance Funcional; AU – Apoio Unipodal; POMA – Performed Oriented Mobility Assement (Avaliação da Mobilidade Orien-tada pelo Desempenho). Nível de significância: p < 0,05.

Fonte: Dados da pesquisa.

Grafico I - Gráfico de dispersão TUGT X

EEB.

Fonte: Dados da pesquisa.

paciente para levantar-se da cadeira andar 3 metros, virar-se, e voltar para cadeira e sentar-se [13].

4. Alcance Funcional (AF): foi desen-volvido por Duncan, sendo aplicado geralmente em indivíduos idosos [14]. Mensura a instabilidade do indivíduo na posição bípede, ombro em flexão 90º e o cotovelo em extensão, fita métrica paralela ao chão, o indivíduo inclina-se para frente com os dois membros superiores estendidos para evitar a rotação do tronco, é observa-do quantos centímetros o indivíduo atingiu sem sair do lugar [15]. Em caso de paresia moderada do membro superior o teste foi realizado apenas com o membro não afetado, próximo à parede.

5. Apoio Unipodal (AU): indivíduo em pé (sobre um pé só) com os olhos abertos foi pedido para que permanecesse na posição de apoio unipodal o maior tempo que conseguisse mensurando o tempo com o auxílio de um cronô-metro foi realizado o teste bilateral, tendo como objetivo avaliar o equilíbrio estático, em segundos. Foi realizado apoio unipodal bilateral realizado uma vez sobre cada membro, sendo que ao atingir 60 segundos, o teste é inter-rompido [16]. Tanto o AF quanto o AU foram testados somente uma vez com o intuito de evitar erros metodológicos por aprendizagem da tarefa.

Finalizadas as coletas, os dados foram tabulados no software GraphPad Prism 5.0 e analisados utilizando o teste de correlação de Pearson (r) com um nível de significância p < 0,05.

Gráfico II - Gráfico de dispersão POMA

X EEB

Fonte: Dados da pesquisa.

Discussão

Nos indivíduos acometidos por AVC a hemiparesia é um déficit comum, que conseqüentemente afeta o equilíbrio e marcha predispondo estes indivíduos a quedas e restrição da mobilidade [6].

Berg et al. [17] avaliaram suces-sivamente idosos e hemiparéticos em um estudo psicométrico, e constataram forte consistência interna da escala (ICC = 0,98), para ambos os grupos. Blum et al. [18] ressaltam que é a ferramenta mais comumente utilizada na literatura para avaliação do equilíbrio de hemiparé-ticos, portanto considerada padrão-ouro e utilizada como base neste estudo para correlação. Todos os demais testes foram escolhidos por serem funcionais, valida-dos e aceitos na literatura [19].

A EEB avalia aspectos diferentes do equilíbrio, dinâmicos e estáticos [20] com poucos instrumentos, porém maior tempo que outros testes, e em indivíduos com melhor capacidade funcional pode ocorrer o efeito-teto de pontuação [21]. Diversos estudos prévios dispõem sobre a preditividade da EEB, apontando uma probabilidade maior de queda em indiví-duos com pontuação menor de 45 pontos [22].

O teste “Timed Up and GO” (TUGT), é um teste muito utilizado para avaliação do risco de queda e capacidade funcional, é de fácil aplicação e baixo custo, é de boa confiabilidade inter e intraexaminadores [23]. É um teste amplamente utilizado em diversos estudos principalmente com idosos [24]. Correlaciona-se com veloci-dade da marcha, capaciveloci-dade funcional e equilíbrio, e consequentemente com risco de quedas, uma vez que indivíduos que gastam menos tempo para realização do teste são funcionalmente mais indepen-dentes [25].

No presente estudo, o TUGT apre-sentou uma forte correlação com a EEB, corroborando estudos de Figueiredo et al. [26], que encontraram boa correlação e confiabilidade nos escores da EEB e TUGT. Na presente amostra, isso pode in-dicar que o TUGT pode ser utilizado como um instrumento isolado com confiança, uma vez que apresenta maior praticidade na prática clínica.

No presente estudo, o POMA também apresentou uma ótima correla-ção com o EEB. Gomes [12] relata que a escala é de fácil aplicabilidade e boa confiabilidade inter e intra-examinadores. Porém, para idosos hígidos o efeito teto pode limitar a sensibilidade para quedas. Harada et al. [27] avaliaram um grupo de 53 idosos institucionalizados o equilíbrio e a mobilidade pela EEB, POMA-E e outros testes e concluíram que a associação de vários testes de-monstra resultados mais promissores na identificação de idosos frágeis. Langley et al. [28] analisaram 21 estudos de 17 testes de equilíbrio, encontrando corre-lações moderadas entre TUGT e POMA, porém não totalmente estabelecida sua confiabilidade ou até mesmo sua validade como utilização de medida padrão ouro de

utilizado sozinho, não é um teste eficiente para afirmação de futuras quedas. Bennie

et al. [33] correlacionaram os escores da

EEB, TUGT e AF em adultos saudáveis encontrando correlação significativa entre escores da EEB e TUGT e pouca correla-ção entre a EEB e AF, corroborrando os achados do presente estudo. Pereira et

al. [34] analisaram o AF em hemiparéticos

crônicos com idades entre 44 – 82 anos e obteve valores entre 12,6 a 34,0 cm, e concluiu que valores mais baixos têm relação direta com o aumento do risco de quedas nestes indivíduos.

Ressalta-se que, em hemiparéticos, é necessário um cuidado adicional durante a aplicação do AF, uma vez que o sujeito pode ser incapaz de flexionar bilateral-mente os membros superiores, podendo levar a erros na avaliação do alcance de-vido à compensação rotatória do tronco. Na presente amostra o AU apresen-tou fraca correlação com a EEB. O AU é uma avaliação simples que pode ser utili-zada para averiguação do equilíbrio está-tico e requer pouco equipamento [16]. No entanto, Michikawa et al. [35] ressaltam que são limitados os dados normativos sobre o teste de apoio unipodal, o que torna difícil usá-lo com confiança para detectar deficiências de equilíbrio. Não fo-ram encontrados estudos estabelecendo correlações em indivíduos hemiparéticos acerca deste teste.

Em hemiparéticos, a transferência para apenas um membro é um aspecto funcional importante uma vez que ocorre durante várias situações, como subir escadas, por exemplo. Porém, o teste torna-se limitado por avaliar apenas um aspecto funcional e de forma apenas estática, e não inserido em uma tarefa específica.

equilíbrio, apenas a EEB.for use against a gold standard measure of functional ba-lance such as the BBS. Hayes et al. [29] apontam para correlações significativas (0,91) da EEB com a POMA-E em idosos.

Em hemiparéticos, não foram en-contrados estudos de correlação entre o POMA e outros protocolos. Oliveira et

al. [9] ressaltam, em estudo de revisão,

que não existem estudos estabelecendo a confiabilidade da escala em hemiparéti-cos, apenas em idosos. Além disso, é um teste de maior dificuldade na aplicação clínica devido à necessidade da determi-nação da altura e comprimento do passo. A vantagem do POMA em relação à EEB pode ser a inclusão de outros aspectos funcionais, como alcançar em uma prateleira alta e a reação a um de-sequilíbrio na posição bípede, além de aspectos dinâmicos durante a marcha. Já a EEB inclui tarefas como transferências e o próprio alcance funcional.

No presente estudo, o alcance fun-cional apresentou apenas uma correlação moderada com a EEB. Duncan et al. [14] afirmam, porém, que o teste é preciso e apresenta boa reprodutibilidade e confia-bilidade. Smith et al. [30] correlacionaram escores da EEB e medidas de AF em 75 hemiparéticos e verificaram boa asso-ciação entre os testes, sugerindo o uso apenas do AF que é uma medida mais prática e rápida.

Foram encontradas, porém, muitas controvérsias em outros estudos, que ressaltam que é um teste de menor confiabilidade que outros testes funcio-nais pois avalia somente um aspecto do controle postural [31]. Wallmann [32] comparou as medidas de 15 idosos sem histórico de quedas e 10 com histórico, e não encontraram diferenças significativas utilizando o AF, e concluíram que quando

Conclusão

Os protocolos de equilíbrio estudados apresentaram correlação com a EEB, atingindo os objetivos da pesquisa, porém apenas o POMA e o TUGT apresentaram uma forte correlação. A pesquisa aponta que este último, por apresentar forte cor-relação com a EEB, pode ser utilizado com confiança isoladamente, uma vez que tem como vantagem rapidez e praticidade na sua utilização.

Os dados da pesquisa apresentam informações relevantes para clínicos e pesquisadores relativos a instrumentos de medida do equilíbrio corporal, detec-tando os reais déficits dos pacientes e permitindo estabelecer estratégias tera-pêuticas direcionadas às necessidades funcionais.

Como limitações do estudo pode-se citar número reduzido da amostra e as limitações próprias dos protocolos apli-cados. Sugere-se ampliação da amostra e estudos adicionais comparando-se medidas de equilíbrio com medidas de força, tônus, sensibilidade e motricidade de membros inferiores em hemiparéticos, aprofundando os estudos acerca do con-trole postural destes indivíduos.

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