Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Algorítmos de nutrição enteral na pediatria / Adriana Servilha Gandolfo...[et al.]. -- São Paulo : ILSI Brasil-International Life Sciences Institute do Brasil, 2017. (Série de publicações ILSI Brasil : força-tarefa de nutrição da criança ; v. 6) Outros autores: Patrícia Zamberlan, Ana Paula
Alves da Silva, Débora Pereira dos Santos Pinelli, Rubens Feferbaum.
Bibliografia.
1. Algoritmos 2. Neonatologia 3. Nutrição enteral 4. Nutrição parenteral 5. Pediatria 6. Terapia nutricional I. Gandolfo, Adriana Servilha.
II. Zamberlan, Patrícia. III. Silva, Ana Paula Alves da. IV. Pinelli, Débora Pereira dos Santos.
V. Feferbaum, Rubens. VI. Série.
17-08098 CDD-618.9200654
Índices para catálogo sistemático:
1. Algorítmos de nutrição enteral : Pediatria 618.9200654
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Na página 17, encontra-se a lista dos membros do Conselho Científico e de Administração do ILSI Brasil e na página 19, as empresas mantenedoras da Força-Tarefa de Nutrição da Criança em 2017.
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Adriana Servilha Gandolfo
Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduada em Saúde Materno Infantil pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Pós-graduada em Desnutrição e Recuperação nutricional pela UNIFESP. Mestre em Ciências pelo departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Supervisora do Serviço de Nutrição do Instituto da Criança, HCFMUSP. Coordenadora da Câmara Técnica de Nutrição Clínica (CoNuCLi) do Comitê Assistencial Técnico-científico e Administrativo de Nutrição (CANUT) - HCFMUSP.
Patrícia Zamberlan
Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Mestre e Doutoranda em Ciências pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Nutricionista da Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto da Criança/HCFMUSP. Especialista em terapia parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
(BRASPEN/SBNPE).
Ana Paula Alves da Silva
Nutricionista pela Faculdade Federal do Rio de Janeiro. Pós-graduada em Nutrição Hospitalar em Hospital de Retaguarda pelo HCFMUSP. Especialista em Administração
Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Coordenadora Geral do Curso de especialização em
Nutrição Clínica em Pediatria do Instituto da Criança, HCFMUSP. Supervisora de Divisão Hospitalar do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto da Criança, HCFMUSP.
Débora Pereira dos Santos Pinelli
Nutricionista da Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica e Especialista em Terapia Nutricional
pelo GANEP Nutrição Humana.
ÍNDICE
Introdução
1. Algoritmos de TNE em pediatria
1.1 Algoritmo 1 – Indicação de TNE em neonatologia 1.2 Algoritmo 2 – Indicação de TNE em pediatria
1.3 Algoritmo 3 – Indicação de dieta enteral padrão para crianças de 1 a 10 anos
1.4 Algoritmo 4 – Indicação de dieta enteral especializada (extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos) para lactentes, crianças e adolescentes
1.5 Algoritmo 5 – Indicação de fórmula infantil hipercalórica 1.6 Algoritmo 6 – Indicação e utilização de aditivo de leite humano 2. Referências bibliográficas
3. Diretoria/Conselho
4. Empresas mantenedoras da Força-Tarefa Nutrição da Criança
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INTRODUÇÃO
A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) define desnutrição
pediátrica como o desequilíbrio entre a demanda e o consumo de nutrientes, que resulta em déficit de energia, proteínas e micronutrientes, impactando negativamente no crescimento e desenvolvimento da criança1.
De acordo com o “Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar” do Ministério da Saúde2, a desnutrição continua sendo uma das prin-cipais causas de morbidade e mortalidade entre crianças de todo o mundo.
No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave no âmbito hospitalar se man-tém em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela Organização Mun-dial de Saúde (inferiores a 5%).
Dados atualizados de um hospital público pediátrico de referência de São Paulo, espe-cializado em doenças crônicas, revelam uma taxa de subnutrição à internação em torno de 30% e 38,5% em unidades de atendimento a neonatos.
A subnutrição é comum em crianças devido às maiores demandas nutricionais e meno-res meno-reservas corporais quando comparadas aos adultos; mais susceptíveis à infecções e à deterioração da condição nutricional.
Dentre as principais causas de subnutrição hospitalar, podemos citar ingestão inade-quada de nutrientes e/ou alteração da absorção, administração de fármacos que inter-ferem no processo nutricional, demora na indicação da terapia nutricional (TN), jejum prolongado para procedimentos, iatrogenias e alterações metabólicas, especialmente no paciente gravemente doente.
A piora do estado nutricional das crianças hospitalizadas resulta em numerosas defi-ciências funcionais, sendo associada à apatia, letargia, alterações da capacidade in-telectual; além de perda de peso e de massa muscular, má cicatrização de feridas, alteração dos mecanismos que conferem competência imunológica, aumento da per-manência e dos custos hospitalares3,4.
As intervenções nutricionais precoces quais sejam, terapia nutricional enteral (TNE) e/ ou parenteral (TNP), direcionadas pela avaliação nutricional pode reduzir o impacto da subnutrição que ocorre frequentemente em pacientes portadores de doenças crônicas e estados hipermetabólicos5.
A primeira etapa da avaliação nutricional consiste na identificação da criança que apre-senta risco de subnutrição através da triagem nutricional.
Uma vez identificado o risco, a intervenção terapêutica deve ser iniciada imediata-mente e a criança submetida a uma avaliação nutricional objetiva, que consiste de dados antropométricos, laboratoriais, de ingestão e da composição corporal.
A TN consiste de um conjunto de procedimentos terapêuticos que tem como objetivo ofertar quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes para a manuten-ção ou recuperamanuten-ção do estado nutricional, sendo de fundamental importância no trata-mento global da criança.
Está indicada quando o paciente for incapaz de receber as necessidades calóricas e proteicas pela alimentação convencional por período de tempo suficientemente pro-longado.
A via enteral é a preferencial por ser mais fisiológica, menos associada à disfunção hepatobiliar, menor índice de alterações metabólicas e apresentar custo inferior a TNP. A TNE refere-se a um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE)6, que, por sua vez, é a administração de nutrientes ao trato gastrintestinal através da via oral ou de sondas enterais.
Os tipos de nutrição enteral segundo a forma de administração são: oral (por intermé-dio de complementos), por sonda (gástrica/pós-pilórica) e ostomias6.
A implementação precoce da TNE com base em protocolos de fornecimento de nu-trientes de forma programada e monitorizada pode melhorar a qualidade da terapia, minimizando a morbidade e reduzindo as taxas de mortalidade dos pacientes7,8. Ao padronizar condutas, os protocolos (algoritmos) de indicação e utilização de TN, elaborados pela equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), visam garantir a qualidade da assistência nutricional, uma vez que agilizam a indicação e a introdução da terapia otimizando sua utilização além de minimizar efeitos adversos e racionalizar custos.
Os algoritmos apresentados9 têm como objetivo mapear os processos decisórios da TNE para recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes hospitalizados, de acordo com sua condição clínica e necessidades nutricionais.
1. ALGORITMOS DE TNE EM PEDIATRIA
A NE por sondas está indicada na impossibilidade de ingestão adequada de nutrien-tes por via oral, em paciennutrien-tes com risco de subnutrição e em paciennutrien-tes subnutridos, quando o trato gastrintestinal apresenta condições de uso seguro e efetivo (como de-scrito nos algoritmos 1 e 2).
1.1 Algoritmo 1 – Indicação de TNE em neonatologia
Neste algoritmo é demonstrada a indicação/utilização de TNE em recém-nascidos (0 a 28 dias) a termo (RNT) e pré-termo (RNPT), contemplando avaliação das necessidades nutricionais, necessidade de restrição de volume e avaliação do ganho de peso (ad-equado ou inad(ad-equado).
1.2 Algoritmo 2 – Indicação de TNE em pediatria
Neste algoritmo, é demonstrada a indicação/utilização de TNE em crianças e adoles-centes (1 mês a 18 anos) hospitalizados subnutridos ou com risco de subnutrição, com possibilidade de utilização do trato digestório.
Onde, TNO= Terapia Nutricional Oral; TNE= Terapia Nutricional Enteral; TNP= Terapia Nutricional Parenteral
O sucesso da TNE depende da seleção adequada da fórmula a ser utilizada.
pa-uma dieta enteral padrão em crianças de 1 a 10 anos, considerando a avaliação de suas demandas nutricionais e a necessidade de utilização/restrição de fibras.
O algoritmo 4 contempla a indicação de dieta enteral especializada para lactentes, crianças e adolescentes que apresentam intolerância à dieta padrão ou à capacidade de digestão/absorção comprometida.
1.3 Algoritmo 3 – Indicação de dieta enteral padrão para crianças de 1 a 10 anos
1.4 Algoritmo 4 – Indicação de dieta enteral especializada (extensamente hidroli-sada ou à base de aminoácidos) para lactentes, crianças e adolescentes
RN e lactentes necessitam de maiores ofertas de nutrientes para seu crescimento, de-senvolvimento e maturação.
Habitualmente, para a maioria destas crianças, a oferta de leite materno ou de fórmu-las infantis padrão de primeiro ou segundo semestre (na ausência do leite materno), em volume adequado, supre satisfatoriamente as demandas nutricionais.
Entretanto, existem crianças que necessitam de atenção nutricional individualizada, pois apresentam risco nutricional iminente, devido a menores reservas corporais, taxa metabólica elevada e muitas vezes restrição de líquidos como, por exemplo, as porta-doras de cardiopatias congênitas, displasia broncopulmonar e fibrose cística.
O algoritmo 5 mostra os critérios de indicação e utilização de fórmula infantil hiper-calórica em crianças de 1 a 12 meses.
1.5 Algoritmo 5 – Indicação de fórmula infantil hipercalórica
Sem dúvida, o leite humano é o melhor substrato para a alimentação de RN, especial-mente RNPT e de muito baixo peso ao nascer (MBP)10.
RNPT, que devem se traduzir em taxas de crescimento e desenvolvimento semelhantes às observadas intra-útero 12,13.
Com o objetivo de utilizar as vantagens que o leite humano proporciona e torná-lo adequado para atender as necessidades nutricionais dos RNPT/MBP, foram desen-volvidos os chamados aditivos de leite humano - suplementos nutricionais, líquidos ou em pó, que quando adicionados ao leite humano, aumentam suas quantidades de energia e nutrientes, especialmente minerais, contribuindo assim, para o adequado crescimento do RNPT/MBP14,16.
O algoritmo 6 descreve como indicar e utilizar aditivos de leite humano em RNT e RNPT.
2. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1Suppl):1SA-138SA.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.144p.
3. Delgado AF, Okay TS, Leone C, et al. Hospital malnutrition and inflammatory response in critically ill children and adolescents admitted to a tertiary intensive care unit. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:357-62.
4. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.
5. Stratton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19: 353-8.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária, RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento Técnico para a terapia de nutrição enteral. República Federativa do Brasil Brasília, 16 abr. 1999.
7. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170:197-204.
8. Skillman HE, Wischmeyer PE. Nutrition therapy in critically ill infants and children. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32:520-34.
9. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Guia de terapia nutricional enteral. São Paulo: HCFMUSP; 2017.p33.
10. Shanler RJ. Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 1995;22:207-22.
11. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115:496-506.
preterm infants. Can Med Assoc J 1995;152:1765.
14. Falcão MC, Mataloun MMGB. Aditivos de leite humano. In: Feferbaum R, Falcão MC. Nutrição do recém-nascido. São Paulo: Atheneu;2003.p.275-81.
15. Reis BB, Hall RT, Shanler RJ, Berseth CL, Chan G, Ernst JA, et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000;106:581-8.
16. Ziegler EE. Human milk and human milk fortifiers. World Rev Nutr Diet. 2014;110:215-27.
Presidente do Conselho Científico e de Administração
- Dr. Franco Lajolo (FCF - USP) Presidente
- Ary Bucione (DuPont) Diretoria
- Adriana Matarazzo (Danone Ltda.) - Alexandre Novachi (Mead Johnson) - Elizabeth Vargas (Unilever)
- Dr. Helio Vannucchi (FMUSP - RP) - Káthia Schmider (Nestlé)
- Dra. Maria Cecília Toledo (UNICAMP) - Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP)
- Dr. Paulo Stringheta (Universidade Federal de Viçosa)
3. DIRETORIA/CONSELHO
Vice-Presidente do Conselho Científico e de Administração - Dr. Flavio Zambrone (IBTOX) Diretor Financeiro
- Ilton Azevedo (Coca-Cola) Diretora Executiva
- Flavia Franciscato Cozzolino Goldfinger
Conselho Científico e de Administração - Alexandre Novachi (Mead Johnson) - Amanda Poldi (Cargill)
- Ary Bucione (DuPont)
- Dra. Bernadette Franco (Fac. Ciências Farmacêuticas/USP)
- Dr. Carlos Nogueira-de-Almeida (Faculdade de Medicina/USP-RP) - Cristiana Leslie Corrêa (IBTOX) - Dra. Deise M. F. Capalbo (EMBRAPA) - Elizabeth Vargas (Univeler)
- Dr. Felix Reyes (Fac. Eng. Alimentos/ UNICAMP)
- Dr. Flávio Zambrone (IBTOX) - Dr. Franco Lajolo (Fac. Ciências Farmacêuticas/USP)
- Dr. Helio Vannucchi (Faculdade de Medicina/USP-RP)
- Ilton Azevedo (Coca-Cola)
- Dra. Ione Lemonica (UNESP/Botucatu) - Kathia Schimder (Nestlé Brasil Ltda.)
- Luiz Henrique Fernandes (Pfizer) - Dra. Maria Cecília Toledo (Fac. Eng. Alimentos/UNICAMP)
- Mariela Weingarten Berezovsky (Danone) - Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP)
- Othon Abrahão (Futuragene)
- Dr. Paulo Stringheta (Universidade Federal de Viçosa)
- Dr. Robespierre Ribeiro (Sec. do Estado de Minas Gerais)
- Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzolino (FCF-USP)
- Taiana Trovão (Mondelez)
4. EMPRESAS MANTENEDORAS
DA FORÇA-TAREFA NUTRIÇÃO
DA CRIANÇA 2017
Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. BASF S/A
Danone Ltda. Mead Johnson Nestlé Brasil Ltda.
