DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas
XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto da FM – UFG Comissão de DPOC – SBPT
DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas
Objetivos da apresentação
1) Definição
2) Etiologia
3) Diagnostico
4) Tratamento medicamentoso
5) Ventilação não invasiva
6) Diagnostico diferencial 7) Prevenção TOSSE EXPECTORAÇÃO Exacerbação DISPNÉIA PRONTO SOCORRO USO DE MEDICAÇÃO DE ALÍVIO
DPOC
TABAGISMO > 40 anosEXACERBAÇÃO
TRATAMENTO
Ensaios clínicos
Caso Clínico
62 anos, masculino, chega
ao PS com quadro de tosse com secreção amarelada e dispnéia, refere que vem apresentado quadros repetidos com piora progressiva da dispnéia. Está sempre “gripado”, faz uso de medicação sintomática nas crises, inclusive por via inalatória através de nebulização. Parou de fumar há 3 anos.
Definição de exacerbação
Situação clínica em que o paciente altera
o seu estado basal além das variações normais diárias, aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional.
Pode ser infecciosa ou não infecciosa,
mas em 1/3 dos casos a causa não é identificada.
Diretrizes da SBPT 2004 GOLD 2009
Definindo a etiologia da exacerbação
Infecciosas Bacteriana Viral Mista Não infecciosas Poluição Variação sazonal Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Pneumotórax SedativosPapi A et al. Infections and airway inflammation in COPD severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.
A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE DECISÃO TERAPEUTICA.
USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
a) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.
b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.
c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão
presentes os três pontos cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
a) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.
b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.
c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão presentes os três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.
d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.
QUESTÃO 1
Indicações para antibioticoterapia
Presença dos três sintomas cardinais: Piora da
dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro (Evidência B).
Presença de dois dos três sintomas cardinais,
desde a purulência no escarro seja um dos dois sintomas (Evidencia C).
Necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva (Evidência B).
GOLD 2009
Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação
Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB, Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565.
Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119.
Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M,
Casolari P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.
QUESTÃO 2
Marcadores Inflamatorios presentes na EI
a) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.
b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa
c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa
d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
QUESTÃO 2
Marcadores Inflamatorios presentes na EI
a) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6. b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa
c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa
d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica
Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em
exacerbação da DPOC
Apos o diagnostico
Inciado antibioticoterapia
Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores
E o que mais ...
QUESTÃO 3
Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC 10 estudos analisados
Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a 0.69).
Redução nos dias de hospitalização -1.22 dias,(IC 95%: -2.26 a -0.18).
Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml)e
no final do tratamento de 80 ml(IC 95% 10 a 160).
Melhora na dispnéia e nos gases arteriais.
Não houve efeito na mortalidade.
Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40),
o risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91).
Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).
de Jong Y P et al. Chest 2007;132:1741-1747
Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations* A Randomized, Controlled, Double-blind Study
QUESTÃO 3
Corticosteróides, qual a dose recomendada
a) Prednisolona 10 a 20mg por dia
b) Prednisolona 30 a 40mg por dia
c) Prednisolona 40 a 50mg por dia
d) Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3
Corticosteróides, qual a dose recomendada
a) Prednisolona 10 a 20mg por dia
b) Prednisolona 30 a 40mg por dia
c) Prednisolona 40 a 50mg por dia
d) Prednisolona 50 a 60mg por dia
QUESTÃO 3
Em relaçao aos corticosteróides
Corticosteróides por via oral ou intravenosa
estão indicados em pacientes com exacerbaçao (Evidência A).
A dose exata não esta definida, existe uma recomendação para o uso de 30-40 mg de prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C).
Altas doses e tempo prolongado estão
asscociados a aumento de efeitos adversos.
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO
Dispnéia moderada ou severa com utilização de
musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal
Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg)
Frequência respiratória > 25 irpm
GOLD 2009
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
Quantos pacientes com DPOC e exacerbação vocês usaram VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ?
a) Nenhum
b) 1-3
c) 4-7
d) > 8
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
Existem vários ensaios clínicos, com taxas de
sucesso de 80-85%.GOLD 2009
Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004
VNI melhora a acidose respiratória (pH e
PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a
necessidade de intubação e a permanência
hospitalar (Evidência A).
QUESTÃO 4
VNI na exacerbação da DPOC
VNI intermitente
Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4,
re-avaliando os parâmetros ventilatorios, inclusive monitorando a acidose.
Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.
QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar
Na experiência de vocês o que é mais comum
acontecer
a) Pneumotórax
b) Cardiopatia
c) Embolia pulmonar
d) Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre
melhoram com as medidas já citadas
Stolz D et al. Chest 2008;133:1088-1094
QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar
QUESTÃO 5
E se o paciente não melhorar
Angiotomografia do tórax
QUESTÃO 6
Prevenindo as infecções
1) Cessação do tabagismo
2) Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) +
corticosteróides inalados.
3) Reabilitação pulmonar
4) Reconhecimento e tratamento de ansiedade e
depressão
Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40
Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.
QUESTÃO 6
O que mais fazer para prevenir as infecções
a) Vacina anti-influenza
b) Vacina anti-pneumococica
c) A e B
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
a) Vacina anti-influenza
b) Vacina anti-pneumococica
c) A e B
d) Profilaxia com antibióticos
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Vacina anti-influenza e DPOC 6 estudos
Redução no numero total de exacerbações -0.37
(IC95%: -0.64 a -0.11, P = 0.006).
Há discreto aumento de efeitos adversos
menores, mas sem evidencias de aumento de ecacerbações
Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with COPD.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Vacina anti-pneumocócica e DPOC
Não há evidencia em ECR que a vacinação
anti-pneumocócica em pacientes com DPOC tenham um efeito significante na morbidade ou
mortalidade.
ECR maiores devem ser realizados para melhora
definição da indicação
Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with COPD.
QUESTÃO 6
Como prevenir as infecções
Antibioticoterapia profilatica e DPOC
Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na
redução dos dias de doença devido às exacerbações da bronquite crônica.
Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o
desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à possibilidade de efeitos colaterais.
Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande variedade de antibióticos em uso.
Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
7 pontos no controle da exacerbação
1.Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de
exacerbação
2.Aumentar as doses habituais dos medicamentos já
utilizados.
3.Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides.
4.Caso haja internação rever as causas da exacerbação.
5.Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se tentar a VNI
6.Profilaxia de novos episodios com vacinaçao anti-influeza.
7.Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela,
servem como organizadores do atendimento, entretanto o tratamento deve ser individualizado.