• Nenhum resultado encontrado

DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas"

Copied!
12
0
0

Texto

(1)

DPOC - Manejo das exacerbações infecciosas

XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto da FM – UFG Comissão de DPOC – SBPT

DPOC - Manejo da exacerbações infecciosas

Objetivos da apresentação

1) Definição

2) Etiologia

3) Diagnostico

4) Tratamento medicamentoso

5) Ventilação não invasiva

6) Diagnostico diferencial 7) Prevenção TOSSE EXPECTORAÇÃO Exacerbação DISPNÉIA PRONTO SOCORRO USO DE MEDICAÇÃO DE ALÍVIO

DPOC

TABAGISMO > 40 anos

(2)

EXACERBAÇÃO

TRATAMENTO

Ensaios clínicos

Caso Clínico

62 anos, masculino, chega

ao PS com quadro de tosse com secreção amarelada e dispnéia, refere que vem apresentado quadros repetidos com piora progressiva da dispnéia. Está sempre “gripado”, faz uso de medicação sintomática nas crises, inclusive por via inalatória através de nebulização. Parou de fumar há 3 anos.

Definição de exacerbação

Situação clínica em que o paciente altera

o seu estado basal além das variações normais diárias, aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional.

Pode ser infecciosa ou não infecciosa,

mas em 1/3 dos casos a causa não é identificada.

Diretrizes da SBPT 2004 GOLD 2009

(3)

Definindo a etiologia da exacerbação

Infecciosas Bacteriana Viral Mista Não infecciosas Poluição Variação sazonal Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Pneumotórax Sedativos

Papi A et al. Infections and airway inflammation in COPD severe exacerbations.. AJRCCM 2006; 173: 1114–1121.

A DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXACERBACAO INFECCIOSA E NAO INFECCIOSA E FUNDAMENTAL PARA TOMADA DE DECISÃO TERAPEUTICA.

USAR OU NÃO ANTIBIOTICOTERAPIA ?

QUESTÃO 1

Indicações para antibioticoterapia

a) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.

b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.

c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão

presentes os três pontos cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.

(4)

QUESTÃO 1

Indicações para antibioticoterapia

a) Piora da dispnéia e “gripes recorrentes”.

b) Piora da dispnéia e purulência no escarro.

c) A exacerbação não é infecciosa pois não estão presentes os três sintomas cardinais: Piora da dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro.

d) Purulência no escarro e idade > 60 anos.

QUESTÃO 1

Indicações para antibioticoterapia

Presença dos três sintomas cardinais: Piora da

dispnéia, aumento do volume do escarro e purulência no escarro (Evidência B).

Presença de dois dos três sintomas cardinais,

desde a purulência no escarro seja um dos dois sintomas (Evidencia C).

Necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva (Evidência B).

GOLD 2009

Exacerbação infecciosa (EI) e inflamação

Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJB, Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;118:1557–1565.

Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001;17:1112–1119.

Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M,

Casolari P, Caramori G, Fabbri LM, Johnston SL. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.

(5)

QUESTÃO 2

Marcadores Inflamatorios presentes na EI

a) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6.

b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa

c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa

d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

QUESTÃO 2

Marcadores Inflamatorios presentes na EI

a) Proteina C reativa, ADA, Interleucina 6. b) TGFß, TNFα e Proteina C Reativa

c) Intrleucina 8, Interleucina 6 e Proteina C Reativa

d) Protenia C Reativa, TNFα e elastase neutofilica

Perfil Inflamatório de “novas” bactérias em

exacerbação da DPOC

(6)

Apos o diagnostico

Inciado antibioticoterapia

Feito ajuste ou inicio de broncodilatadores

 E o que mais ...

QUESTÃO 3

Em relaçao aos corticosteróides

Corticosteróides sistêmicos na exacerbação da DPOC 10 estudos analisados

Redução na falência do tratamento, OR 0.50(IC 95%: 0.36 a 0.69).

Redução nos dias de hospitalização -1.22 dias,(IC 95%: -2.26 a -0.18).

Aumento do VEF1 , 0-72h : 140 ml; (IC 95%: 90 a 190 ml)e

no final do tratamento de 80 ml(IC 95% 10 a 160).

Melhora na dispnéia e nos gases arteriais.

Não houve efeito na mortalidade.

Aumento nos efeitos adversos, OR 2.33 (IC 95% 1.60 a 3.40),

o risco de hiperglicemia foi maior, OR 4.95, IC 95 (2.47 a 9.91).

Walters JA et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2009

Kaplan-Meier estimates of rates of no treatment failure (p = 0.6).

de Jong Y P et al. Chest 2007;132:1741-1747

Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations* A Randomized, Controlled, Double-blind Study

(7)

QUESTÃO 3

Corticosteróides, qual a dose recomendada

a) Prednisolona 10 a 20mg por dia

b) Prednisolona 30 a 40mg por dia

c) Prednisolona 40 a 50mg por dia

d) Prednisolona 50 a 60mg por dia

QUESTÃO 3

Corticosteróides, qual a dose recomendada

a) Prednisolona 10 a 20mg por dia

b) Prednisolona 30 a 40mg por dia

c) Prednisolona 40 a 50mg por dia

d) Prednisolona 50 a 60mg por dia

QUESTÃO 3

Em relaçao aos corticosteróides

Corticosteróides por via oral ou intravenosa

estão indicados em pacientes com exacerbaçao (Evidência A).

A dose exata não esta definida, existe uma recomendação para o uso de 30-40 mg de prednisolona por 7 a 10 dias (Evidência C).

Altas doses e tempo prolongado estão

asscociados a aumento de efeitos adversos.

(8)

QUESTÃO 4

VNI na exacerbação da DPOC

CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO

Dispnéia moderada ou severa com utilização de

musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal

Acidose respiratória (pH< 7.35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 54 mmHg)

Frequência respiratória > 25 irpm

GOLD 2009

QUESTÃO 4

VNI na exacerbação da DPOC

 Quantos pacientes com DPOC e exacerbação vocês usaram VNI como opção terapêutica, nos últimos 3 meses ?

a) Nenhum

b) 1-3

c) 4-7

d) > 8

QUESTÃO 4

VNI na exacerbação da DPOC

Existem vários ensaios clínicos, com taxas de

sucesso de 80-85%.GOLD 2009

Revisão sitemática. Picot J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD.Cochrane Database Syst Rev. 2004



VNI melhora a acidose respiratória (pH e

PaCO2), reduz a FR e a dispnéia, reduz a

necessidade de intubação e a permanência

hospitalar (Evidência A).

(9)

QUESTÃO 4

VNI na exacerbação da DPOC

VNI intermitente

Utilização de 2 níveis IPAP: 8 e EPAP: 4,

re-avaliando os parâmetros ventilatorios, inclusive monitorando a acidose.

Tipo de máscara: full face, oronasal, nasal.

QUESTÃO 5

E se o paciente não melhorar

 Na experiência de vocês o que é mais comum

acontecer

a) Pneumotórax

b) Cardiopatia

c) Embolia pulmonar

d) Nenhuma possibilidade, pois meus pacientes sempre

melhoram com as medidas já citadas

Stolz D et al. Chest 2008;133:1088-1094

QUESTÃO 5

E se o paciente não melhorar

(10)

QUESTÃO 5

E se o paciente não melhorar

Angiotomografia do tórax

QUESTÃO 6

Prevenindo as infecções

1) Cessação do tabagismo

2) Broncodilatadores (β-2 agonista, anticolinérgico) +

corticosteróides inalados.

3) Reabilitação pulmonar

4) Reconhecimento e tratamento de ansiedade e

depressão

Hurst JR and Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive

pulmonary disease exacerbations: a state of the art review BMC Medicine 2009, 7:40

Quint JK et al. Relationship between depression and exacerbations in COPD. ERJ 2008, 32:53-60.

QUESTÃO 6

O que mais fazer para prevenir as infecções

a) Vacina anti-influenza

b) Vacina anti-pneumococica

c) A e B

(11)

QUESTÃO 6

Como prevenir as infecções

a) Vacina anti-influenza

b) Vacina anti-pneumococica

c) A e B

d) Profilaxia com antibióticos

QUESTÃO 6

Como prevenir as infecções

Vacina anti-influenza e DPOC 6 estudos

Redução no numero total de exacerbações -0.37

(IC95%: -0.64 a -0.11, P = 0.006).

Há discreto aumento de efeitos adversos

menores, mas sem evidencias de aumento de ecacerbações

Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with COPD.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

QUESTÃO 6

Como prevenir as infecções

Vacina anti-pneumocócica e DPOC

Não há evidencia em ECR que a vacinação

anti-pneumocócica em pacientes com DPOC tenham um efeito significante na morbidade ou

mortalidade.

ECR maiores devem ser realizados para melhora

definição da indicação

Granger Robert H et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with COPD.

(12)

QUESTÃO 6

Como prevenir as infecções

Antibioticoterapia profilatica e DPOC

Efeito pequeno, mas estatisticamente significante, na

redução dos dias de doença devido às exacerbações da bronquite crônica.

Não é usado de rotina devido a preocupações sobre o

desenvolvimento de resistência ao antibiótico e à possibilidade de efeitos colaterais.

 Os dados disponíveis têm mais de 30 anos, logo o padrão da sensibilidade ao antibiótico pode ter mudado. Além disso, há grande variedade de antibióticos em uso.

Staykova Toni, Black Peter N, Chacko Emme E, Poole Phillippa. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

7 pontos no controle da exacerbação

1.Identificar a gravidade e conhecer as causas comuns de

exacerbação

2.Aumentar as doses habituais dos medicamentos já

utilizados.

3.Antibióticos, broncodilatadores e corticosteróides.

4.Caso haja internação rever as causas da exacerbação.

5.Se tiver indicação de ventilação, inicialmente deve se tentar a VNI

6.Profilaxia de novos episodios com vacinaçao anti-influeza.

7.Algoritmos devem ser usados com atenção e cautela,

servem como organizadores do atendimento, entretanto o tratamento deve ser individualizado.

Obrigado pela participação

de todos

Referências

Documentos relacionados

As rimas, aliterações e assonâncias associadas ao discurso indirecto livre, às frases curtas e simples, ao diálogo engastado na narração, às interjeições, às

LiderA Recheio ... (5 a 15 anos) Equipamentos Vários Materiais  locais Materiais de  baixo impacte Durabilidade Recheio Mobiliário

Além disso, a ficha contempla dados sobre todos os programas do estado: Asas da Florestania (Programa específico do Estado do Acre, já citado anteriormente e que atende

Nesta perspectiva, observamos que, após o ingresso dos novos professores inspetores escolares na rede da Secretaria de Estado de Educação, houve um movimento de

Concluímos que a indução de escarro é um método eficiente para a abordagem inicial de pacientes com suspeita de TB pulmonar que não são capazes de produzir escarro ou

É investigada a sensação térmica real indicada por um ser humano, a sensação térmica prevista para um local através da aplicação do índice EsConTer, o isolamento térmico

Na dosagem da interleucina 27 (IL-27) observou-se que ocorreu um aumento no nível de produção desta citocina por células esplênicas de camundondos BALB/c no grupo infectado por 10

As Demonstrações Contábeis e Avaliações Atuariais terão como escopo o Plano de Benefícios.. As entidades fechadas deverão manter atualizada sua contabilidade, de acordo com