CASO CLÍNICO 2
Neuroanestesia para Ressecção
de Tumor Cerebral por Craniotomia
1621139 - Pr
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eir
o/2011
Para uma anestesia geral confiável e eficaz,
siga por estas 3 direções
1- Servin, F
. S.. TCI compared with manually contr olled infusion of propofol: a multicentr
e study [Tar get Controlled Intravenous
Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86 . 2-
Coates D.. “Diprifusor” for general and day-case
surgery . Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48.
Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˛ TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.
AstraZeneca do Brasil Ltda.
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CONTROLE E PRECISÃO
AO SEU ALCANCE 1
CASO CLÍNICO
DADOS DEMOGRÁFICOS
Feminino, 63 anos, 78kg, 1,63m, ASA II.
CIRURGIA PROPOSTA
CONTROLE E PRECISÃO
AO SEU ALCANCE
1Leonardo Teixeira Domingues Duarte
Ressecção por meio de Craniotomia Bifrontal. Neuroanestesia para Ressecção de Tumor Cerebral por Craniotomia
CASO CLÍNICO
MFS, 63 anos, feminino apresenta queixa de cefaleia nos últimos meses, náuseas e visão turva. Apresentou um episódio isolado e autolimitado de convulsão tônico-clônica há 3 dias. Sua história clínica inclui hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo. Faz uso regular de losartana, metformina e levotiroxina. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, lúcida e orientada. Peso 78 Kg e 163 cm de altura. Pressão arterial 175x100 mmHg e frequência cardíaca 90 bpm.
Exame cardiopulmonar normal.
Não apresenta alterações de força ou sensibilidade no exame neurológico. Realizou ressonância nuclear magnética que demonstrou grande tumoração cerebral, sugestiva de meningeoma, próxima ao seio sagital. Foi indicada ressecção por meio de craniotomia bifrontal realizada sob anestesia geral com infusão alvo controlada de propofol e infusão contínua de remifentanil. A ventilação foi mantida controlada com PaCO2 em torno de 32 mmHg.
Apresentou sangramento de cerca de 500 mL e a
CREMESP: 140597
Sao Paulo Servico Médico de Anestesia
(SMA) – Hospital Sírio Libanes
Membro da Comissao Exa minadora do Título Superior
de Anestesiologia (TSA) – SBA
Membro da Comissao Científica da Sociedade
de Anestesiologia do Estado de Sao Paulo (SAESP)
Mestre em Ciencias da Reabilitacao
hidratação foi feita apenas com soluções cristaloides. Foi extubada no final do procedimento e encaminhada à UTI acordada e orientada para acompanhamento pós-operatório.
1- Quais as principais características do paciente com tumor cerebral que influenciam a escolha da técnica anestésica?
A localização e tamanho do tumor são determinantes para definir o posicionamento do paciente, os monitores, vascularização e potencial de sangramento, a adequação das linhas venosas, arterial e de ventilação, além de também poder antecipar déficits no pós-operatório secundários à manipulação cirúrgica e, ocasionalmente, o risco de embolia aérea.1
Craniofaringiomas e tumores hipofisários com extensão supraselar podem requerer dissecção próxima ao hipotálamo ocasionando respostas simpáticas e alterações do balanço hídrico (ex. diabetes insípidus). É importante saber antecipadamente se existe hipertensão intracraniana (HIC) e como a autoregulação pode estar alterada. Enquanto a maioria dos pacientes com tumor cerebral não apresenta HIC, a ausência de sinais neurológicos não significa pressão intracraniana (PIC) normal. Como o crescimento do tumor é habitualmente lento, há tempo para que o volume dos compartimentos intracranianos se adapte e se reduza de forma a manter a PIC estável.
Quando ocorre exaustão desse mecanismo
compensatório, qualquer aumento no volume de um dos compartimentos (tecido cerebral, liquor e sangue) terá enorme impacto sobre a PIC.1
O diagnóstico de HIC requer exame clínico neurológico e a realização de exames de imagem.
A maioria dos pacientes apresenta clínica inespecífica (cefaléia, convulsão ou déficit focal). A TC (tomografia computadorizada) pode mostrar edema peritumoral e mecanismos compensatórios da PIC (diminuição dos ventrículos, desvio da linha média e compressão das cisternas basais). Sinais clínicos óbvios de HIC e redução da pressão de perfusão cerebral (PPC) (diminuição do nível de consciência, náusea, vômito, hipertensão, bradicardia, anisocoria e papiledema) ocorrem mais comumente na elevação aguda da PIC.
2- Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?
Hemograma completo com contagem de plaquetas e avaliação da coagulação são importantes devido ao risco de sangramento, necessidade de manter a oferta de oxigênio ao cérebro e afastar discrasias sanguíneas. Se há sinais de HIC, gasometria arterial indicará a efetividade do mecanismo compensatório de hiperventilação e permite avaliação da função pulmonar e da oferta de oxigênio. ECG e RX de tórax são parte da avaliação da condição cardiopulmonar do paciente. A dosagem de eletrólitos é importante já que poderão ocorrer grandes variações secundárias à hiperventilação, terapia diurética, uso pré-operatório de contrastes e corticoidoterapia. A função renal deve ser
avaliada devido ao uso de diuréticos e terapia hiperosmolar, enquanto a glicemia deverá ser controlada dada sua associação ao prognóstico e lesão neurológica.1
3- A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?
A escolha entre agentes venosos e voláteis ainda é motivo de grande debate em neuroanestesia. Todos os anestésicos afetam o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e o volume sanguíneo cerebral (VSC), taxa metabólica cerebral (TMC) e a PIC. A maioria dos anestésicos venosos promove vasoconstricção cerebral e mantém o acoplamento entre o FSC e TMC enquanto os anestésicos voláteis são, geralmente, vasodilatadores
cerebrais, atenuam a autoregulação cerebral e aumentam o FSC de forma dose dependente.
Em pacientes com diminuição da complacência intracraniana, a anestesia venosa total (AVT) com propofol e opioide (remifentanil ou fentanil) pode ser a melhor opção por reduzir a PIC, facilitar o acesso cirúrgico e minimizar o risco de lesão cerebral isquêmica.2
Enquanto a anestesia com sevoflurano, quando em altas doses, promove aumento do FSC e perda da autoregulação e resposta ao CO2, a anestesia com propofol se associa a menor PIC com otimização da PPC e redução do edema cerebral que a anestesia inalatória.3 Antes e durante hiperventilação, a PIC e a
diferença arteriovenosa de oxigênio são menores e a PPC é maior em pacientes anestesiados com propofol e fentanil do que naqueles tratados com isoflurano ou sevoflurano de forma que se torna opção adequada para pacientes com elevação da PIC.3
Além de interferir minimamente na monitorização neurofisiológica, o perfil farmacocinético do propofol pode ser vantajoso para o rápido retorno da função cognitiva e avaliação neurológica pós-operatória precoce. A infusão alvo controlada de propofol é especialmente útil para titular a hipnose com estabilidade hemodinâmica, sem variações importantes da PPC.2
4- Como deve ser realizada a indução e a manutenção para a realização de ressecção de tumor cerebral por craniotomia? Por quê?
A indução da anestesia é momento crítico no qual o paciente com tumor intracraniano pode ter pequena capacidade para compensar as alterações hemodinâmicas que comumente ocorrem.
A indução deve ser suave sem hipertensão ou hipotensão súbita. Hipotensão pode resultar em PPC inadequada e isquemia, enquanto ativação simpática e hipertensão podem levar a hiperemia com aumento do FSC e da PIC.
A técnica anestésica e os agentes usados serão menos importantes do que como é mantida a estabilidade hemodinâmica e o controle da PIC.4
AVT ou técnica balanceada inalatória e intravenosa podem ser utilizadas com titulação das doses de opioides e hipnóticos sem diferença com relação à estabilidade hemodinâmica, tempo para despertar, extubação e recuperação da função cognitiva, e ocorrência de eventos adversos.4
Tiopental ou propofol são os agentes indutores de escolha, associados a um opioide, como fentanil ou sufentanil em doses aditivas, ou remifentanil em infusão contínua, para bloqueio da resposta hemodinâmica à laringoscopia e intubação, bem como à aplicação da fixação craniana para posicionamento.
A indução por meio de infusão alvo controlada de propofol traz a vantagem de permitir indução lenta da hipnose, com titulação das concentrações plasmática, minimizando alterações hemodinâmicas. Hipoventilação, hipercarbia e hipóxia serão mal tolerada pelo cérebro já isquêmico ou com reserva marginal devido ao aumento do VSC. Indução venosa é seguida por hiperventilação moderada enquanto, na anestesia inalatória, a instituição de hipocapnia deve preceder a administração do agente volátil para minimizar seus efeitos sobre o FSC e PIC. Tosse nas manobras de intubação resultará em grande elevação da PIC.3
Bloqueador neuromuscular adespolarizante é usado para auxiliar a intubação traqueal. Succinilcolina poderá aumentar a PIC e deve ser evitada.
A manutenção da anestesia pode ser feita com baixas doses de agente volátil (< 1 CAM) ou infusão contínua de propofol, combinados a infusão contínua de remifentanil ou doses em bolo de fentanil ou sufentanil. Rápidas reduções da PaCO2 diminuem agudamente a PIC e terão grande valor para o controle da HIC ou protusão do cérebro.5 Todavia, é prudente limitar a
hipocapnia aguda a valores entre 30 e 35 mmHg já que PaCO2 menor que 20 a 25 mmHg oferece benefício adicional muito pequeno à complacência intracraniana e poderá se associar a isquemia.
Como a autoregulação poderá estar alterada ou abolida em pacientes com tumores cerebrais – situação agravada pelo uso de concentração elevada de anestésico volátil - hipertensão deve ser tratada imediatamente para evitar sangramento e edema cerebral. Não se deve confiar simplesmente nos limites “clássicos” da autoregulação neste paciente.5
5- Como deve ser realizada a reposição volêmica? A reposição volêmica em pacientes neurocirúrgicos tem como objetivos manter a normovolemia e evitar hipoperfusão sistêmica, além de evitar redução da osmolaridade plasmática que poderá resultar em edema cerebral.6
Como o movimento de água no cérebro é determinado pela diferença nas concentrações de soluto de cada lado da barreira hemato-encefálica (BHE), a administração de grande volume de solução cristaloide isotônica ou a restrição hídrica não afetam o conteúdo de água cerebral ou a PIC.6 Ao contrário, a restrição
hídrica impõe risco de hipotensão, diminuição da PPC e isquemia cerebral, além de distúrbios eletrolíticos e prejuízo à perfusão renal. Apenas a infusão de soluções hiperosmolares ou hiposmolares causa fluxo de água através da BHE intacta.6
As soluções fisiológica e de Ringer com lactato são as mais usadas para reposição do sangramento, diurese e perdas do terceiro espaço ou insensíveis. Entretanto,
quando usadas em grande volume, a solução fisiológica poderá causar acidose hiperclorêmica e a solução de Ringer - que é discretamente hiposmolar - poderá causar ou aumentar o edema cerebral. Assim, a melhor estratégia é alternar litro a litro os dois tipos de solução quando houver necessidade de grandes volumes. Soluções de dextrose devem ser evitadas, a menos que o objetivo específico seja o tratamento da hipoglicemia. Além da hiperglicemia exacerbar a lesão isquêmica, a água livre, após metabolismo da glicose, resultará em edema cerebral.
Na presença de lesão da BHE, mesmo pequenas reduções da pressão oncótica podem aumentar o edema cerebral. Por isso, a estratégia de reposição
volêmica também deve incluir a administração de soluções colóides quando da presença de sangramento volumoso ou necessidade de manter as pressões de enchimento para estabilidade hemodinâmica.
Sangramento excessivo é reposto com concentrado de hemácias a fim de garantir a oferta de oxigênio ao tecido cerebral.
6- Como se deve proceder ao final da anestesia? Quais os critérios para extubação precoce?
Despertar e extubação precoces são objetivos sempre perseguidos pelo anestesiologista a fim de permitir avaliação neurológica precoce e afastar a presença de complicações. Todavia, o fast-trecking em neuroanestesia tem seus problemas inerentes devido à
ação das típicas alterações do despertar (pressão, PaCO2, FSC e atividade autonômica) sobre o cérebro.7
A pressão arterial deve ser restaurada aos valores basais e normocapnia deve estar presente antes do fechamento da dura-máter a fim de verificar a adequação da hemostasia e avaliar a complacência cerebral, respectivamente.
O despertar da anestesia após craniotomia deve ser suave, sem tosse, livre de esforço e sem hipertensão arterial, pois são fatores que contribuem para a ocorrência de sangramento intracraniano e edema cerebral. Agentes anti-adrenérgicos [labetalol (bloqueador α e β) e esmolol (bloqueador β)] podem ser administrados para atenuar a atividade simpática e hipertensão do despertar.
Na prevenção da tosse e esforço antes da extubação, o despertar só deve ocorrer após a colocação do curativo a fim de evitar a reação decorrente da movimentação do tubo traqueal. Doses suficientes de opioides, AVT e lidocaína venosa se associam a despertar mais suave e são eficazes na inibição da responsividade da via aérea. 7
Profilaxia anti-emética combinada é recomendada para evitar as grandes elevações da PIC secundárias a náuseas e vômitos.
O paciente é extubado apenas quando acordado e respondendo aos comandos. Se o paciente não responde, é mantido entubado. Espera-se que pacientes apresentem despertar rápido após cirurgia sem intercorrências. O despertar retardado pode representar
complicação cirúrgica (ex. sangramento, oclusão vascular).
7- Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?
A dor após craniotomia é comumente subdiagnosticada e tratada de forma inadequada apesar das complicações a que pode se associar (hipertensão, hemorragia, HIC). Até 75% dos pacientes referem dor moderada a intensa após craniotomia.8
Interferência no exame neurológico, a presumida ausência de dor e o risco de causar desfechos desfavoráveis são argumentos usados para justificar a subutilização de opioides.
É necessário desenvolver e aplicar estratégia sistematizada, individualizada e multimodal para a avaliação e tratamento da dor pós-craniotmia.
A combinação de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais a opioides potentes, como a morfina, nos primeiros dias após a cirurgia é a estratégia mais indicada e eficaz.
Analgesia controlada pelo paciente após craniotomia supratentorial promoveu escores de dor significativamente menores sem aumento na ocorrência de efeitos adversos.
8- Quais os cuidados no pós-operatório do paciente submetido a craniotomia?
O pós-operatório imediato ocorre comumente na UTI e cuidados específicos são necessários, pois é período com grande potencial de risco com elevada ocorrência complicações (> 50%).9
Monitorização neurológica, hemodinâmica e da ventilação são fundamentais para o reconhecimento de complicações graves (depressão respiratória, necessidade de reintubação, novos déficits neurológicos) e intervenção imediata em situações de prejuízo à fisiologia cerebral (ex. hipertensão, hipotensão).
Se o paciente é mantido entubado no pós-operatório, é importante garantir a adequação da ventilação e impedir esforço ou tosse devidos à presença do tubo traqueal.
Alterações ácido-base e eletrolíticas, hiperglicemia, reposição das perdas sanguíneas e a fluidoterapia devem ser corrigidas com base em exames laboratoriais complementares.
O paciente é posicionado com a cabeceira elevada (15º a 30º) com suplementação de oxigênio. Situações que aumentem a TMC (convulsões, febre, tremores e dor) devem ser evitadas e imediatamente tratadas.
A irritação da superfície cortical devido sangramento, incisão cortical ou afastadores pode resultar em convulsões após a cirurgia e, na ausência de contra-indicações, administração de difenilhidantoína pode ser advogada após craniotomias supratentoriais.
Corticoidoterapia deve ser mantida no pós-operatório para controle do edema cerebral.
As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:
1- Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em; Miller RD – Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010;2045-2087. 2- Hans P, Bonhomme V - Why we still use intravenous drugs as the basic regimen for neurosurgical anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:498-503. 3- Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, et al - Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia. Anesthesiology 2003;98:329-36. 4- Lauta E, Abbinante C, Del Gaudio A, et al - Emergence times are similar with sevoflurane and total intravenous anesthesia: results of a multicenter RCT of patients scheduled for elective supratentorial craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2010;22:110-8. 5- Oertel M, Kelly
DF, Lee JH, et al - Efficacy of hyperventilation, blood pressure elevation, and metabolic suppression therapy in controlling intracranial pressure after head injury. J Neurosurg 2002;97:1045-1053. 6- Zornow MH, Scheller MS - Intraoperative fluid management during craniotomy, em: Cottrell JE, Smith DS - Anesthesia and Neurosurgery, 4th Ed, St. Louis, Mosby, 2001;237–243. 7- Bruder NJ - Awakening management after neurosurgery for intracranial tumors. Curr Opin Anesthesiol 200215:477–82. 8- Mordhorst C, Latz B, Kerz T, et al - Prospective Assessment of Postoperative Pain After Craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2010;22:202–206. 9- Magni G, La Rosa I, Gimignani S, et al- Early Postoperative Complications After Intracranial Surgery. Comparison Between Total Intravenous and Balanced Anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:229–234.
Diprivan® 1% e 2% (propofol)
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan
é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais
como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a
necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a
superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011
Contraindicações: Diprivan
®é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer
componente de sua fórmula.
Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não
devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan
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Diprivan
®(propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua
agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Diprivan® 1% e 2% (propofol)
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan
é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais
como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a
necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a
superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011
