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MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e
prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7.
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Manuseio da dor no recém-nascido
Maria Elisabeth Lopes Moreira
19
MANUSEIO DA DOR
NO RECÉM-NASCIDO
Maria Elisabeth Lopes Moreira Olga L Bomfim
Estudos t ê m demonstrado que recém-nascidos ( R N ) apresentam maturidade para transmissão aferente da dor (periférica, espinhal e supra-espinhal) c o m 26 semanas de idade gestacional, respondendo a qualquer lesão c o m c o m p o r t a m e n t o específico e c o m sinais metabólicos, hormonais e autonômicos de estresse (Anand & Hickey, 1987).
E x p e r i ê n c i a s d o l o r o s a s r e p e t i d a s e m e s t á g i o s p r e c o c e s d o d e s e n v o l v i m e n t o p o d e m t r a z e r m u d a n ç a s n o l i m i a r de d o r c o m conseqüências para o resto da vida. Os prematuros não só são capazes de sentir dor c o m o t a m b é m são mais sensíveis do que crianças mais velhas (Fitzgerald & Beggs, 2 0 0 1 ) :
• o número de fibras nervosas nociceptivas por área é m a i o r que n o adulto; • a mielinização incompleta das fibras nervosas responsáveis pela dor não apenas não diminui a possibilidade de dor c o m o t a m b é m encurta a distância, diminuindo a velocidade de propagação e aumentando o tempo da sensação de dor;
• presença de grande quantidade de neurotransmissores da dor na córtex do feto.
O reconhecimento de que os RN - especialmente os prematuros - podem sentir dor é de fundamental importância no cuidado c o m o bebê. Contudo, nem sempre o reconhecimento dos sinais de dor ou desconforto são claros. Existem várias escalas que ajudam no estabelecimento da identificação da dor ou do desconforto, facilitando intervenções específicas (Guinsburg, 2001):
• NIPS (Neonatal Infant Pain Scale); • NFCS (Neonatal Facial Coding System); • PIPP (Premature Infant Pain Profile).
A l g u n s sinais são comuns entre elas, e incluem (Guinsburg, 2 0 0 3 ) : • choro;
• expressão facial contraída; • fronte saliente;
• olhos espremidos;
• sulco nasolabial aprofundado; • lábios entreabertos e franzidos; • língua tensa;
• tremor do queixo; • irritabilidade.
O manuseio da dor e do desconforto inclui medidas ambientais e comportamentais, mas nos casos e m que o alívio da dor é necessário, tais medidas não substituem os analgésicos. Embora não existam indicações absolutas para o e m p r e g o de analgesia n o período neonatal, e m a l g u m a s situações ele é necessário, c o m o :
• pacientes c o m enterocolite necrosante;
• procedimentos dolorosos c o m o drenagem de tórax, paracenteses, inserção de cateteres, punção lombar e suprapúbica, drenagem de abcessos; • pós-operatórios de qualquer porte;
• toco traumatismos c o m fraturas o u lacerações, osteomielites e celulites.
MEDIDAS AMBIENTAIS Ε COMPORTAMENTAIS
A s medidas ambientais e comportamentais são importantes para a diminuição do estresse e da dor, podendo ser utilizadas separadamente o u e m conjunto c o m medidas analgésicas específicas. Incluem:
• m i n i m i z a r os toques e manuseios desnecessários;
• p l a n e j a r as c o l e t a s de e x a m e s n e c e s s á r i o s , e v i t a n d o m ú l t i p l a s venopunções e m tempos separados por falta de planejamento;
• substituir a punção de calcanhar pela venosa, que é menos dolorosa; • a estimulação tátil cinestésica pode ajudar a modular o estado de alerta,
diminuindo o estresse; • contato físico c o m a mãe; • sucção não nutritiva; • uso de soluções adocicadas;
• outras medidas ambientais, c o m o diminuição dos níveis de ruído e de luminosidade t a m b é m m e l h o r a m o conforto do bebê, diminuindo o seu desconforto e estresse.
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
Os recursos não farmacológicos, c o m o a sucção não-nutritiva e a água c o m açúcar p o d e m ser boas alternativas para o manuseio da dor. O uso da chupeta inibe a hiperatividade e modula o desconforto do recém-nascido. O uso da chupeta não diminui a dor, entretanto ela ajuda a criança a se o r g a n i z a r após o e s t í m u l o a g r e s s i v o , m i n i m i z a n d o as repercussões fisiológicas e comportamentais. Esse recurso terapêutico, p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o associado a o uso c o n c o m i t a n t e de soluções adocicadas, pode ser aplicado ao recém-nascido durante a realização de vários procedimentos. Embora existam controvérsias a respeito do uso da chupeta e m unidades neonatais pela sua associação c o m u m possível desmame precoce, a sucção não nutritiva em pacientes prematuros e m u i t o manipulados parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido após o estímulo agressor (Guinsgurg, 2 0 0 1 ) . A utilização da água c o m açúcar c o m o analgésico (sucrose) v e m sendo estudada nos últimos anos. A l g u n s estudos e m recém-nascidos a termo m o s t r a m que, durante a coleta de sangue, a solução glicosada diminui o tempo de choro e atenua a mímica facial de dor, comparada à água destilada e à própria sucção não-nutritiva. Stevens, Yamada & Ohlsson ( 2 0 0 1 ) , em u m a metanálise encontraram cinco estudos randomisados realizados para v e r i f i c a r a eficácia analgésica da á g u a c o m açúcar, e n v o l v e n d o 3 5 0 r e c é m - n a s c i d o s a t e r m o e 28 p r e m a t u r o s , sendo
3 2 0 crianças submetidas à punção capilar, 28 à punção venosa e 30 à circuncisão. Observou-se que doses de 0,24 g r a m a s de glicose, oferecidas aos pacientes entre dois minutos e trinta segundos antes dos procedimento, são extremamente eficazes na redução da duração do c h o r o até 3 m i n u t o s a p ó s o p r o c e d i m e n t o . Doses b a i x a s de 0,18 g r a m a s de g l i c o s e n ã o apresentaram a m e s m a eficácia. Doses maiores de 0,5 a 1,0 g r a m a de g l i c o s e n ã o p r o p o r c i o n a m r e d u ç ã o a d i c i o n a l d o t e m p o de c h o r o , comparadas à dose de 0,24 g r a m a s . Tem-se recomendado o e m p r e g o c l í n i c o de soluções g l i c o s a d a s ( 1 , 0 m l a 25% o u 2 , 0 m l a 1 2 , 5 % ) , oralmente, cerca de u m a dois m i n u t o s antes de pequenos procedimentos, c o m o punções capilares o u venosas. Pode-se ainda manter u m a chupeta o u g a z e embebidas na solução glicosada, colocadas na boca da criança, durante o p r ó p r i o procedimento.
FARMACOCINÉTICA Ε FARMACOD1NAMICA DOS
ANALGÉSICOS DURANTE O PERÍODO NEONATAL
A farmacocinética e a farmacodinâmica dos analgésicos m u d a m d u r a n t e o d e s e n v o l v i m e n t o . É i m p o r t a n t e que a l g u n s p o n t o s sejam considerados na escolha d o analgésico, nas doses e nos intervalos entre as doses.
ANALGÉSICOS
NÃO-OPIÓIDES
A n t i i n f l a m a t ó r i o s n ã o - h o r m o n a i s . Indicados e m procedimentos dolorosos leves ou moderados, o u quando o uso de opióides é indesejável pela possibilidade de depressão respiratória. De todos eles, o único liberado para o uso neonatal é o paracetamol, que pode ser usado na dose de 10 a 15 m g / k g a cada 6 ou 8 horas n o R N a t e r m o e na dose de 10 m g / k g n o prematuro a cada 8 o u 12 horas.Quadro 1 - Tendências fisiológicas relacionadas à idade gestacional que influenciam o uso dos analgésicos
OPIÓIDES
I n i b e m a a f e r ê n c i a da d o r na m e d u l a e s p i n h a l e a t i v a m , simultaneamente, as vias corticais descendentes inibitórias da dor, levando à analgesia (Quadro 2 ) . O clearence normalizado pelo peso está diminuído nos R N : • Morfina; • Meperedina; • Citrato de fentanil. Efeitos indesejáveis: • depressão respiratória; • graus variáveis de sedação; • íleo e retenção urinária; • tolerância e dependência física.ANESTÉSICOS GERAIS
Ketamina - analgesia potente, cujo uso deve ser associado à atropina e midazolan. C o m p a r a n d o aos opióides, a Ketamina libera catecolaminas, estimulando o sistema cardiovascular e o centro respiratório, levando à broncodilatação e a o aumento da complacência pulmonar.Desvantagens: hipertensão, a u m e n t o de pressão intracraniana e aumento da resistência vascular pulmonar em portadores de HPR
ANESTÉSICOS LOCAIS
E M L A ®
(MISTURA EUTÉTICA DE
PRILOCAÍNA
Ε L I D O C A Í N A ) • não alivia a dor da punção capilar;• demora d o efeito: de 60 a 90 minutos;
• ocasiona vasoconstrição, dificultando a coleta e exames; • o uso deve ser esporádico (risco de m e t a h e m o g l o b i n e m i a ) .
Quadro 2 - Principais Opióides usados n o período neonatal
Fonte A n a n d & M c G r a t h ( 1 9 9 3 )
L I D O C A Í N A A 0 , 5 % SEM A D R E N A L I N A
• infiltração local, na dose de 5 m g / k g ; • via subcutânea;
• início d o efeito imediato e duração de 30 a 60 minutos;
• para punção liquórica, inserção de cateter central, drenagem torácica; • injeção endovenosa inadvertida ou doses excessivas p o d e m ocasionar
SEDATIVOS
Agentes farmacológicos que d i m i n u e m a atividade, a ansiedade e a agitação, mas não reduzem a dor. A sedação está indicada para exames complementares que exijam imobilidade do paciente, e sua administração de rotina deve ser desencorajada. Quando seu uso é associado ao dos opióides, seus efeitos indesejáveis são potencializados.
HIDRATO DE CLORAL
• uso oral 2 5 - 1 0 0 m g / k g / d o s e ; • efeito de curta duração;
• o uso repetido pode ser carcinogênico;
• pode causar hiperbilirrubinemia e acidose metabólica e m R N ; • hiperexcitabilidade (efeito paradoxal).
BARBITÚRICOS
Depressores do sistema nervoso central, não são analgésicos, podendo intensificar a sensação de dor. O Fenobarbital é u m anticonvulsivante c o m leve efeito sedativo e não deve ser usado para sedação de R N doentes. O Fenobarbital d e v e ser u s a d o apenas p a r a t r a t a m e n t o de s í n d r o m e s convulsivas (Guinsburg, 2 0 0 1 ) .
M l D A Z O L A N
• boa atividade sedativa: 0,05 a 0,15 m g / k g / d o s e ; • infusão contínua: 0,1 a 0,6 m c g / k g / m i n ; • pode causar depressão respiratória e hipotensão;
• causa dependência após 48 horas de uso e a retirada deve ser gradual após este tempo;
• metanálise não mostra vantagens n o uso e m R N intubados ( N g , Taddio & Ohlsson, 2 0 0 2 ) .
PROPOSTAS PARA DIMINUIÇÃO
DO ESTRESSE Ε DA DOR
A p r e v e n ç ã o da d o r e a d i m i n u i ç ã o do estresse deve ser u m a preocupação constante da equipe envolvida n o cuidado ao recém- nascido. A s medidas ambientais incluem a diminuição dos ruídos e da luminosidade das U n i d a d e s n e o n a t a i s . O a m b i e n t e f í s i c o d e v e ser p r o j e t a d o adequadamente para p r o p o r c i o n a r u m cuidado adequado oferecendo conforto para o bebê, sua família e a equipe envolvida n o cuidado (American A c a d e m y o f Pediatrics, 1977).
O AMBIENTE FÍSICO
O ambiente físico de u m a U T I é, muitas vezes, estressante para os bebês e suas famílias. Em geral, é m u i t o i l u m i n a d o e barulhento. Os equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando c o s t u m a m gerar muita ansiedade na família e nos pacientes e até m e s m o nos profissionais que ali trabalham. A s s i m sendo, para atender melhor os bebês internados e sua família, é importante que o ambiente físico possa ser modificado da seguinte maneira (Blackburn, 1998):• diminuir o nível de ruídos e o som; • reduzir a quantidade de luz;
• dar maior atenção ao posicionamento do bebê;
• utilizar tratamentos menos estressantes (preferir equipamento que exijam menos manuseio);
• reduzir o n ú m e r o de vezes e m que o bebê é incomodado, usar a política dos toques m í n i m o s ;
• preservar a temperatura em u m ambiente termo-neutro, evitando aberturas prolongadas de incubadoras e exposições repetidas do bebê ao frio.
S O M
O som ruidoso é u m problema porque é difícil para o bebê relaxar e descansar c o m barulho, o que provoca estresse. A l é m disso, quando for
m u i t o intenso e p r o l o n g a d o , pode causar perdas auditivas (DePaul & Chambers, 1 9 9 5 ) .
O s o m d o m o t o r da incubadora é de 5 5 - 6 0 decibéis, u m nível confortável para os adultos. Se o bebê tem a l g u m equipamento respiratório (ventilação mecânica, CPAP), este m o t o r faz ainda mais barulho. Outros sons têm níveis mais altos - 75-85 decibéis - , que chegam a incomodar inclusive os adultos. Sons graves o u agudos p o d e m causar alterações fisiológicas c o m o alta freqüência cardíaca, respiração acelerada, apnéia e queda n o nível de oxigênio, além de acordarem o bebê e perturbarem seu sono.
O nível de s o m pode ser reduzido consideravelmente se todas as pessoas que estiverem na U T I Neonatal falarem mais baixo e tiverem cuidado ao fecharem as portas e portinholas da incubadora, não apoiando objetos e m cima dela. Atender rapidamente os alarmes dos monitores, evitar o uso dos telefones dentro das unidades e não usar rádios o u outras aparelhagens de sons, são formas eficazes de diminuição de ruído (Brasil, M S , 2 0 0 2 ) .
A l g u n s sons são úteis e o s o m que parece atrair o p r e m a t u r o é o da v o z da mãe. Portanto, conversar c o m ele, cantar, trazer u m a fita gravada c o m sua v o z o u ler u m a história para o bebê pode ser u m a maneira de acalmá-lo e deve ser estimulado. É importante, contudo, ter e m mente que para muitos prematuros qualquer s o m extra pode perturbar. Assim, muitas vezes, m e s m o a v o z dos pais o u u m a música que tanto acalmava p o d e m ser desagradáveis ao bebê nos m o m e n t o s e m que ele estiver mais irritado o u m u i t o estimulado.
É importante olhar sempre para o bebê a f i m de detectar se o que oferecemos n o m o m e n t o está sendo adequado o u n ã o . E m g e r a l , se percebermos que ele está incomodado c o m as solicitações que lhe fazemos, o melhor é apenas deixar u m a das mãos parada na cabeça e outra nos pés do bebê. O u então, u m a m ã o cobrindo seu corpo, sem acariciá-lo. À medida que ele vai crescendo, v a i oferecendo pequenos sinais de que se encontra mais capacitado para receber mais estímulos dos pais e do ambiente. Quando o bebê estiver dormindo, é b o m respeitar seu descanso. Permanecer ao seu lado, sem solicitá-lo, aproveitar este período para conversar c o m a equipe o u c o m outros pais será mais adequado do que tentar interagir c o m ele.
L u z
A luz é u m problema porque seu brilho pode afetar os olhos do bebê o u ainda porque, sendo constante, pode perturbar os ritmos do corpo dele, alterando seu descanso e seu r i t m o .Níveis constantes de luz p o d e m lentificar o desenvolvimento n o r m a l d o ciclo s o n o - v i g í l i a . Prematuros que estão e m U T I que d i m i n u e m a luminosidade à noite avançam mais rapidamente no seu ciclo de s o n o -vigília. Isso significa que eles c o m e ç a m a gastar mais t e m p o durante cada período do sono n o sono profundo, e menos t e m p o n o sono leve mais rapidamente do que os bebês que ficam sob iluminação constante.
A luminosidade pode ser reduzida de diversas formas. Incubadoras podem ser cobertas para bloquear a luz que estaria atingindo o bebê. Colocar u m a manta o u lençol e m cima da incubadora é a maneira mais fácil de fazer isso; as mantas são mais espessas que os lençóis, protegendo-os mais adequadamente. Esse procedimento t a m b é m acaba oferecendo aos pais u m fácil reconhecimento de onde se encontra seu filho, visto que eles m u d a m constantemente de l u g a r d e n t r o da unidade. A s laterais da i n c u b a d o r a t a m b é m p o d e m ser c o b e r t a s desde q u e o bebê esteja adequadamente m o n i t o r i z a d o .
Em muitas U T I Neonatais, u m ' t e m p o de silêncio' é g a r a n t i d o durante o dia, quando luzes são diminuídas por algumas horas e o bebê n ã o é perturbado, a m e n o s que a l g u m p r o c e d i m e n t o seja realmente necessário.
Em algumas U T I , as luzes são diminuídas à noite. Isso ajuda o bebê a organizar seus padrões de sono e colabora nas alterações hormonais e de temperatura (Moreira, Braga & M o r s c h , 2 0 0 3 ) .
POSICIONAMENTO
O posicionamento é importante porque o prematuro não pode manter u m a posição confortável por si próprio, e, c o m o tempo, o posicionamento pode afetar seu desenvolvimento motor.
O prematuro muitas vezes não t e m força muscular suficiente para controlar os m o v i m e n t o s dos braços, pernas o u cabeça c o m o o bebê a t e r m o . Para ele, se m o v e r contra a força da gravidade é difícil. O bebê tende a deitar c o m suas pernas e braços estendidos e não fletidos (dobrados), ficando n u m a posição de extensão, o u seja, esticados. A s s i m sendo, ele deve ser ajudado a posicionar-se da maneira 'Organizada', que irá facilitar seu c o n f o r t o n o presente a o m e s m o t e m p o e m que p r o t e g e seu f u t u r o desempenho motor, diminuindo as chances de v i r a apresentar u m 'tonus a n o r m a l ' nos o m b r o s e quadris, o que poderia dificultar suas futuras aquisições neuromotoras.
A l g u m a s v e z e s , é difícil colocar o p r e m a t u r o b e m p o s i c i o n a d o devido aos equipamentos necessários (CPAP, punção venosa, ventilação m e c â n i c a ) . Entretanto, a equipe de e n f e r m a g e m e os fisioterapeutas estarão sempre buscando descobrir as melhores maneiras de oferecer c o n f o r t o e postura adequados a cada u m dos bebês. Para tanto, d e v e m utilizar pequenos rolos, que servirão c o m o apoio e contenção; bandagens para posicionar sua cabeça e fraldas o u cueiros para que eles p e r m a n e ç a m posicionados. A l g u n s bebês, c o n t u d o , t ê m preferências e não se sentem confortáveis c o m o que a equipe oferece. Desse m o d o , a observação dos pais é extremamente eficaz para colaborar c o m essa situação, pois eles p o d e m descobrir preferências e m seus filhos e transmiti-las à equipe mais facilmente ( M o r e i r a , Braga & M o r s c h , 2 0 0 3 ) .
MANUSEIO
A maneira c o m o o bebê é manuseado é u m a questão a se observar porque pode levar ao estresse fisiológico e a u m desconforto generalizado.
Q u a n d o m a n u s e a d o s p a r a o c u i d a d o m é d i c o , p r e m a t u r o s freqüentemente demonstram estar sob estresse fisiológico:
• aumentando o u diminuindo a freqüência cardíaca; • aumentando a freqüência respiratória o u fazendo apnéia; • diminuindo os níveis de oxigenação;
Durante os cuidados c o m o trocas fraldas e alimentação, eles p o d e m a p r e s e n t a r o s m e s m o s s i n t o m a s c i t a d o s a n t e r i o r m e n t e . Q u a n d o manuseados, os prematuros t a m b é m p o d e m mostrar seu estresse, p o r e x e m p l o , p o r u m a m o v i m e n t a ç ã o maior, tremores e c h o r o . A l g u m a s respostas mais sutis ao manuseio p o d e m incluir soluço, tosse o u bocejos, indicando que necessitam, naquele m o m e n t o , de descanso.
TOQUE
M a n u s e a r é tocar. O sentido d o tato é desenvolvido ainda n o início da vida fetal. N o s bebês m u i t o p r e m a t u r o s , a pele é tão frágil que o t o q u e deve ser feito c o m m u i t o cuidado. Estudos m o s t r a m que, para prematuros c o m m e n o s de 3 0 semanas de idade gestacional, o toque pode ser m a i s estressante d o que confortável. A s s i m sendo, os pais deverão ser sempre orientados sobre c o m o tocar o bebê. Permitir que ele segure u m de seus dedos c o m sua pequena m ã o , deixar a m ã o e m sua cabeça sem t o c á - l o e m diferentes partes d o corpo, p o r e x e m p l o , pode diminuir o estresse. Passar a ponta dos dedos e m suas costas, braços o u pernas poderá n ã o parecer m u i t o confortável pois oferece m u i t o estímulo para que ele possa o r g a n i z á - l o s , o u m e s m o faz cócegas, podendo acarretar u m a conduta de não aceitação desse contato, pelo m e n o s neste período ( A i s , D u f f y & M c N u l t , 1 9 9 6 ) .Para prematuros mais v e l h o s , o t o q u e pode ser m u i t o útil. Tocar os prematuros estáveis todos os dias gentilmente - m a s c o m segurança - , por u m curto período de t e m p o , evitando falar c o m eles durante o t o q u e t e m m o s t r a d o ser b o m para o bebê, podendo, inclusive, ajudá-lo a ganhar peso mais rápido. A partir disso é que a posição canguru t e m estado cada v e z m a i s presente n o c u i d a d o c o m os bebês de b a i x o p e s o : oferece contenção, toque o r g a n i z a d o e global ao corpo da criança. N ã o p o d e m o s esquecer que, quando o bebê j á estiver p r ó x i m o a 1.600 g r a m a s o u mais, pode-se embalá-lo suavemente, de u m lado para o u t r o , para frente e p a r a t r á s . A s s i m , ele estará r e c e b e n d o e s t í m u l o s d e n o m i n a d o s de ' i n t e g r a ç ã o s e n s o r i a l ' . N a v e r d a d e , t r a t a - s e dos e s t í m u l o s q u e são
oferecidos a qualquer bebê q u a n d o pretendemos ajudá-lo a dormir, e que acabam oferecendo o amadurecimento de áreas fundamentais para seu desenvolvimento. Revisão sistemática da literatura publicada pelo Cochrane R e v i e w t e m m o s t r a d o efeitos benéficos para a e s t i m u l a ç ã o e t o q u e ( S y m i n g t o n & Pinelli, 2 0 0 3 ) .
PROTOCOLO PARA MANUSEIO DA
D O R NO RECÉM-NASCIDO
Em 2 0 0 1 , A n a n d , MBBS, DPMI e o G r u p o Internacional para D o r n o r e c é m - n a s c i d o p u b l i c a r a m os resultados do p r i m e i r o c o n s e n s o internacional para o manuseio da dor e m unidades neonatais. Diferentes grupos de profissionais envolvidos n o cuidado neonatal de diversos países participaram dos dois encontros para o desenvolvimento do consenso. O protocolo foi então desenvolvido usando os princípios da medicina baseada e m evidências (artigos randomisados, metanálises e revisões sistemáticas) e a v a l i a ç ã o crítica dos p a r t i c i p a n t e s . Os p r i n c í p i o s que n o r t e i a m o manuseio da dor e do estresse nos recém-nascidos, listados pelos consenso estão apresentados n o Q u a d r o 3.
A Academia Americana de Pediatria também apresenta recomendações para o manuseio da dor e m recém-nascidos e m e m sua última edição dos
Guidelines for Perinatal Care (American Academy of Pediatrics & The American
College o f Obstetricians and Gynecologists, 2 0 0 2 ) (Quadro 4 ) .
N o Brasil, a a b o r d a g e m da dor n o recém-nascido internado e m unidades neonatais t e m recebido u m a importância m a i o r nos ú l t i m o s anos. Guinsburg, apresenta, vários artigos c o m recomendações para o manuseio da dor e m unidades neonatais, c o m protocolo de aplicação fácil e eficaz. O Ministério da Saúde através de u m manual técnico t a m b é m apresenta protocolos c o m intervenções ambientais e recomendações para o manuseio da dor e estresse nos recém-nascidos (Brasil, M S , 2 0 0 2 ) (Quadro5).
Quadro 3 - Princípios gerais para a prevenção e manuseio da dor e m recém-nascidos
Fonte: Anand, Dphil & MBBS ( 2 0 0 1 )
Quadro 4 - Recomendações para o manuseio da dor nos recém-nascidos
Fonte: A m e r i c a n A c a d e m y o f Pediatrics & The A m e r i c a n College o f Obstetricians and Gynecologists ( 2 0 0 2 )
Q u a d r o 5 - Publicações brasileiras c o m recomendações para o manuseio da dor e do estresse nas unidades neonatais n o Brasil
Fonte: Rotina do Departamento de Neonatologia do IFF
SUGESTÕES DE ABORDAGENS POR PROCEDIMENTOS
P U N Ç Ã O DE C A L C A N H A R
- considerar o uso de punção venosa substituindo a punção de calcanhar em recém-nascidos a t e r m o ou prematuros limítrofes, porque é menos doloroso e requer menos tentativas. Em prematuros extremos esta medida pode não ser adequada;
- usar chupeta c o m solução adocicada (concentração de 12%-24%) dois minutos antes d o procedimento;
- fazer u m a contenção adequada (aconchego); - considerar contato pele a pele c o m a mãe; - usar lanceta automática (é menos dolorosa);
- E M L A , Acetaminofen e aquecimento do calcanhar são inefetivos para diminuir a dor, j á que a dor é maior ao se espremer o calcanhar. INSERÇÃO DE CATETER PERCUTÂNEO V E N O S O
- usar chupeta c o m solução adocicada previamente e durante o ato; - usar contenção adequada (aconchego);
- aplicar E M L A n o local (quando o procedimento não for urgente); - considerar o uso do opióide se houver acesso disponível;
DISSECÇÃO V E N O S A
- usar chupeta c o m solução adocicada; - usar contenção adequada (aconchego);
- aplicar E M L A n o local da dissecção, se o procedimento não f o r urgente; - c o n s i d e r a r i n f i l t r a ç ã o s u b c u t â n e a de L i d o c a í n a ; e v i t a r injeção intravasular;
- considerar infusão lenta de opióide (Morfina o u Fentanyl), se o acesso venoso disponível.
INSERÇÃO DE CATETER U M B I L I C A L
- considerar o uso de chupeta c o m solução adocicada; - usar contenção adequada (aconchego);
- evitar suturas o u uso de clamps na pele ao redor d o u m b i g o ; P U N Ç Ã O L O M B A R
- usar chupeta c o m solução adocicada; - aplicar E M L A n o local da punção; - considerar infiltração c o m Lidocaína;
- c o m o a c o n t e n ç ã o l e v e n ã o é p o s s í v e l , p o s i c i o n a r g e n t i l e cuidadosamente.
INJEÇÃO S U B C U T Â N E A O U I N T R A M U S C U L A R
- evitar injeções subcutâneas e intramusculares, preferir o uso intravenoso sempre que possível;
- usar chupeta c o m solução adocicada; - usar contenção adequada (aconchego); - aplicar E M L A n o local da punção.
I N T U B A Ç Ã O E N D O T R A Q U E A L (poucas evidências disponíveis e muitas variações na prática). N a urgências e na ressuscitação na sala de parto não usar.
- usar Xilocaína spray, se disponível;
- usar combinação de Sulfato de atropina c o m Ketamina; - usar combinação de atropina, Fentanyl e Morfina.
A S P I R A Ç Ã O E N D O T R A C H E A L
- usar chupeta c o m solução adocicada; - usar contenção adequada (aconchego);
- considerar a infusão venosa contínua de opióides ( M o r f i n a ) o u infusão intermitente lenta (Fentanil, Meperidina e Alfentanil).
INSERÇÃO DE S O N D A O R O O U N A S O G Á S T R I C A - usar chupeta c o m solução adocicada;
- usar contenção adequada (aconchego);
- usar lubrificação na sonda e u m a técnica gentil. INSERÇÃO DE DRENO T O R Á C I C O
- antecipar-se a necessidade de intubação (preparar material); - usar chupeta c o m solução adocicada;
- considerar infiltração local c o m Lidocaína;
- considerar infusão lenta de opióides (Fentanyl o u M o r f i n a ) ; - O uso intravenoso de M i d a z o l a n não é recomendado. V E N T I L A Ç Ã O P R O L O N G A D A
N ã o está indicado o uso de sedativos e analgésicos, pelos seus efeitos colaterais potenciais. A sedação só deve ser usada após cuidadosa avaliação da sua real necessidade, observando as seguintes recomendações (American A c a d e m y o f Pediatrics & The American College o f Obstetricians and Gynecologists, 2 0 0 2 ) :
- o uso de sedativos e ansiolíticos não p r o m o v e m analgesia;
- o uso crônico da maioria dos sedativos produzem tolerância, dependência e síndrome de abstinência;
- o uso dos sedativos e hipnóticos p o d e m causar depressão respiratória e cardiovascular;
- o uso combinado de u m sedativo o u hipnóticos c o m u m opióide requer u m desmame de cada u m e m separado;
- agitação e m recém-nascidos cronicamente ventilados p o d e m indicar necessidade de ajuste de p a r â m e t r o s da v e n t i l a ç ã o o u r e d u ç ã o de estímulos táteis.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
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