Reblampa 1997; 10(2}: 91-98.
Artigo Original
Estimula~ao
com
Adapta~ao
de
Freqiiencia Controlada pelo
Sistema Nervoso Autonomo - Uma
Avalia~ao
Clfnica
J. WITTE(1l, R. REIBIS(1), A.M. PICHLMAIER(2), E. EBNER(3), K. MALINOWSKI(4), W. RODIGER(5), W. NIEDERLAG(6), E. WUNDERLlCH(6), R. J. VAN WOERSEM(7), J.C.J. RES(B), B. MERKELY(9), F. A.
LUCCHESE(1O), C. HALPERIN(1Ol, O. T. GRECO(lll, O. V. BELJAEV(12), J. VASKELYTE(13), M. SCHALDACH(14)
Reblampa 78024-173 Witte E. Reibis R. Pichi maier AM. Ebner E. Malinowski K. ROdiger W. Niederlag W. Wunderlich E. Van
Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco ~T. Beljsev OV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimular;:ao com adaptar;:ao de freqOencia controlada pelo sistema nervoso autonomo - uma avaliar;:ao clinica. Reblampa 1997; 10(2):91-98.
RESUMO: Para 0 tratamento da incompetencia cronotr6pica, marcapassos com adaptar;:ao em freqOencia baseados em diferentes sinais de sensores tem sido desenvolvidos, visando restaurar 0
mecanismo fisiol6gico em malha fechada e utilizando informar;:ao fornecida pelo sistema nervoso autonomo (SNA). A medida da impedancia cardiaca unipolar permite a monitorizar;:ao do estado de contrar;:ao do corar;:ao, diretamente relacionado ao tonus simpatico. Marcapassos uni ou bicamerais com sistemas responsivos controlados pelo SNA foram implantados em 262 pacientes em varios centros clinicos. Protocolos de exercicios clinicos, monitorizar;:ao por Holter, testes de estresse psicol6gico e estudos adicionais visando uma variar;:ao intencional do tonus simpatico confirmaram a resposta fisiol6gica em freqOencia para os varios tipos de mudanr;:as hemodinamicas.
DESCRITORES: estimular;:ao com adaptar;:ao em freqOencia, impedancia intracardiaca, contractilidade do miocardio, sistema nervoso autonomo, controle em malha fechada, avaliar;:ao clinica.
(I) Charite, Humboldt Universitat, Berlin, Germany
(2) Klinik fOr Herz- und GefaBchirugie, Christian Albrecht Universitat, Kiel, Germany (3) Hufeland-Kliniken, Weimar, Germany
(4) Klinikum Aue, Aue, Germany
(5) Universitats-Krankenhaus Eppendorf, Hamburg, Germany (6) Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Dresden, Germany (7) BovenlJ Ziekenhuis. Amsterdam, the Netherlands (8) SI. Ziekenhuis de Heel, Zaandam, the Netherlands (9) Semmelweis Medizinische Universitat, Budapest, Ungary
(10) Hospital de Cardiologia e Transplantes Sao Francisco, Porto Alegre, Brasil (II) Instituto de Molestias Cardiovasculares, Sao Jose do Rio Preto, Brasil (12) Gebietskrankenhaus Nr. I, Ekaterinburg, Russia
(13) Kaunas Medical Academy, Kaunas, Lithuania
(14) Zentralinstitut fOr Biomedizinische Technik, Friedrich-Alexander-Universitat, Erlangen, Germany
EndereQo para correspondencia: Biotronik Ind. e Com. Ltda. - Rua dos Inocentes, 506 - Socorro - CEP: 04764-050 - Sao Paulo - SP TraduQao: Departamento de Engenharia Medica -Biotronik.
Fonte: European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology 1996; 6(1}: 53. Trabalho recebido em 01/1997 e publicado em 06/1997.
Witte E. Reibis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. R6diger W. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco ~T. Beljsev OV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimulac;:ao com adaptac;:ao de freqOencia controlada pelo sistema nervoso aut6nomo - uma avaliac;:ao clinica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
INTRODUyAO
Entre as varias estrategias que visam a adapta-c;:ao da frequencia de estimulac;:ao cardfaca para pacientes com incompetencia cronotropica, a mais atrativa e a de restaurac;:ao fisiologica do controle cronotropico em malha fechada(1). Sob condic;:6es fisiologicas, 0 debito cardfaco (DC) e ajustado pelo sistema nervoso autonomo (SNA). a fim de suprir a demanda hemodinamica e metabolica. Este ajuste e feito por um sistema de controle em malha fechada sendo a pressao sangufnea arterial media (PSAM) a quantidade controlada atraves dos seguintes baro-receptores: 0 canal aferente para a medula oblongada,
o centro de controle medular da circulac;:ao e os nervos eferentes dos sistemas simpatico e parassimpatico. Desta forma, a ac;:ao cardfaca serve como servo-elemento para 0 DC, e a ac;:ao da circu-lac;:ao periferica como servo-elemento para a res is-tencia periferica total (RPT).
Marcapassos que possuem modulac;:ao da fre-quencia at raves da sensibilidade da atividade ffsica,
da temperatura do sangue venoso central ou de parametros respiratorios(2.S) apenas medem efeitos especfficos de diferentes atividades. Esses sistemas nao sao capazes de reagir de modo adequado a influencias onde 0 respectiv~ sensor nao e afetado: por exemplo, sensores de atividade nao sao capa-zes de responder ao estresse emocional. De modo geral, sistemas com adaptac;:ao de frequencia base-ados em medidas de parametros de controles isola-dos, que nao fazem parte do sistema de controle cardiovascular, possuem uma especificidade reduzi-da para certos tipos de estresse fisiologico e psico-logico.
o
marcapasso controlado pelo SNA utiliza uma aproximac;:ao fisiologica em malha fechada fornecen-do ao marcapasso implantado informac;:6es hemodinamicamente relevantes sobre 0 sistema nervoso. Mesmo na presenc;:a de insuficiencia cronotropica, a informac;:ao do SNA permanece dis-ponfvel no corac;:ao atraves da contractilidade do miocardio.Aspectos Fisi%gicos da Adapta9iio de Freqiiencia Contro/ada pe/o SNA
Em princfpio, marcapassos com resposta em fre-quencia em malha fechada sao superiores aos que utilizam sistemas em malha aberta devido
a
retroalimentac;:ao da frequencia de sinal cardfaco, permitindo ajustar a frequencia de estimulac;:ao para diferentes alterac;:6es ffsicas ou psicologicas.A principal tarefa do sistema cardiovascular e fornecer uma perfusao adequada e uniforme a todos os orgaos do corpo. 0 nfvel de perfusao depende da PSAM, assim como da resistencia arterial periferica dos orgaos. Desse modo, a manutenc;:ao de uma
92
PSAM para fornecer um suprimento de sangue ade-quado sob diferentes condic;:6es, como exercfcio ffsi-co, diferentes posturas corporais (ortostase), mudan-c;:as de temperatura ou estresse mental, possuem um papel chave no controle cardiovascular.
Sob condic;:6es fisiologicas normais, as habilida-des ffsicas e psicologicas sao altamente dependen-tes da regulac;:ao da func;:ao cardfaca pelo SNA. Sob condic;:6es patofisiologicas (por exemplo, perda de sangue, febre), 0 SNA contribui significativamente para a manutenc;:ao das func;:6es vitais. Em geral, 0 SNA influencia 0 corac;:ao nao apenas atraves do sistema nervoso mas tambem atraves do sistema humoral, que utiliza hormonios do simpatico, tais como a adrenalina.
Se a func;:ao do nodulo sinusal e suprida por um marcapasso artificial, um dos dois mecanismos regulatorios primarios do SNA falha e 0 SNA nao e mais capaz de regular a frequencia cardfaca. A prin-cfpio, 0 debito cardfaco pode ser aumentado, dentro de certos limites, atraves de um aumento da
contractilidade cardfaca mediado simpaticamente. Entretanto, um aumento maximo de 1,5 no volume de ejec;:ao geralmente nao e capaz de compensar a
queda da pressao sangulnea associada
a
vasodilatac;:ao arterial muscular periferica. Mesmo em condic;:6es de pequeno esforc;:o ffsico, 0 DC necessita ser duplicado para assegurar uma perfusao adequa-da dos varios musculos, cuja demanadequa-da quadrupli -cou. 0 decrescimo correspondente na pressao da perfusao do sistema muscular resultara em supri-mento inadequado de oxigenio. A capacidade ffsica, entretanto, e severamente restring ida, a menos que o marcapasso permita uma adaptac;:ao da frequencia de estimulac;:ao compatfvel com 0 nfvel de exercfcio. Conceito do Sistema Contro/ado pe/o SNA
Para a estimulac;:ao com res posta em frequencia fisiologica e desejavel avaliar 0 tonus do sistema nervoso autonomo - intacto na maio ria dos pacientes - e adaptar a frequencia de estimulac;:ao do marcapasso artificial com base nessa informac;:ao. Ja que uma medida direta do tonus autonomico nao e pnitica, a questao fundamental e a existencia de um parametro de controle cardfaco que represente 0 tonus
autonomico. Idealmente, esse parametro deve ser detectavel com uma simples medida e sem 0 usc de qualquer sistema de sensibilidade adicional. Ja que a gerac;:ao propria de batimentos no nodulo sinusal esta perdida, ou pelo menos funcionalmente limitada e a conduc;:ao atrio-ventricular normal, provavelmen-te est a prejudicada ou mesmo bloqueada em paci-entes portadores de marcapasso, 0 estado de contractilidade miocardica e 0 unico parametro car-dfaco ainda capaz de refletir a influencia (principal-mente simpatica) autonomica (Figura 1). Isso e espe-cialmente verdadeiro durante a fase de contrac;:ao
Witte E. Reibis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. R6diger W. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco OT. Beljsev OV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimula~ao com adapta~ao de frequelncia controlada pelo sistema nervoso autonomo -uma avalia~ao clinica. Reblampa 1997; 10(2):91-98.
~I Cenlros circulal6rios medulares
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dislurbiosFigura 1 -Restaura9ao do controle cronotropico pel a estimula9ao
em malha fechada.
isovolumetrica, quando a lorr;:a de contrar;:ao rellete melhor 0 tonus simpaticoS.7•
A impedancia unipolar intracardiaca e monitorizada atraves da ponta do eletrodo de estimular;:ao do ventriculo direito em contato com a carcar;:a do gerador, de modo a atuar como eletrodo de relerencia. 0 sinal de impedancia obtido com essa conligurar;:ao e determinado principalmente por mudanr;:as da condutibilidade nas circunvizinhanr;:as da ponta do eletrodo. Devido a mudanr;:as no volume de tecido miocardico e de sangue na regiao que envolve 0 eletrodo durante a contrar;:ao isovolumetrica e a ejer;:ao, com condutividades especilicas muito dilerentes, 0 sinal de impedancia rellete as mudan-r;:as geometricas do miocardio durante a contrar;:ao e exibe, portanto, mudanr;:as inotropicas similares. Dis-so deriva um parametro que se correlaciona bem com a contractilidade e, por conseguinte, com 0 tonus simpatico. Esse metodo possui, alem do mais, a grande vantagem clinica de que 0 eletrodo de estimular;:ao tambem serve como sensor; isto e, 0 principio e aplicavel utilizando-se apenas um eletrodo conven-cional, nao sendo necessario nenhum outr~ sensor adicional.
A adaptar;:ao da Irequencia de estimular;:ao de acordo com um parametro de controle que rellete 0
tonus do sistema nervoso autonomo possui como vantagem principal 0 lato de usar sistemas intactos de controle lisiologico para a regular;:ao da pressao san guinea. 0 sistema regulatorio lisiologico garante uma adaptar;:ao apropriada da Irequencia de estimular;:ao. Esse principio preenche totalmente os requisitos para 0 tratamento da incompetencia cronotropica.
Resultados de Estudos Clfnicos Multicentricos Desde 1991, loram implantados em pacientes
com idade media de 62 +/- 7 anos, 262 marcapassos controlados pelo SNAB (Figura 2). Essa media rela-tivamente baixa e devida
a
presenr;:a de pacientes relativamente jovens solredores da forma cronica (auto-imune) da doenr;:a de Chagas. Desses siste-mas, 160 loram marcapassos unicamerais (BIOTRONIK Neos-PEP) e 84, vers6es bicamerais (BIOTRONIK Diplos-PEP e Inos2 DR). Os tempos maximos de avaliar;:ao foram 58 meses (Neos-PEP),44 meses (Diplos-PEP) e 5 meses (Inos2 DR). Apos o procedimento inicial de calibrar;:ao, como e comum para marcapassos com resposta em Irequencia, to-dos os pacientes loram submetito-dos ao mesmo pro-tocolo de exames durante cad a avaliar;:ao. Ao final de cada uma delas, pacientes que possuiam um ritmo intrinseco adequado tiveram seus marcapassos programados para um modo de estimular;:ao sem adaptar;:ao de Irequencia.
A avaliar;:ao do sucesso da adaptar;:ao da Ire-quencia loi baseada em uma analise do monitor de tendencia do proprio marcapasso conligurado para gravar os dados durante 24 horas e a res posta da Irequencia cardiaca em um protocolo padrao de exercicios, tal como descrito abaixo. Uma adaptar;:ao de Irequencia bem sucedida loi conseguida em 93% dos sistemas unicamerais e em 96% dos sistemas bicamerais. Os pacientes nos quais a adaptar;:ao de Irequencia nao loi bem sucedida mostraram uma faixa de variar;:ao do sinal muito ampla e dinamica ou uma variar;:ao batimento-a-batimento muito alta a qual impossibilitou uma resposta estavel do marcapasso. A maioria desses pacientes possuia doenr;:a de Chagas progressiva ou acentuada doen-r;:a de arteria coronaria e, portanto, um alto grau de cicatrizar;:ao regional (nao-transmural) do tecido e disturbio regional de controle pelo SNA. Dois
paci-35 30 25 ]1 c .m 20 u
8.
15 .gj ~ 10 5o
1
El1l
Feminine•
Moscuilno ., .. ~--- ---~.
.
•
•
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Ida de [anos)Figura 2 - Distribui9ao da idade de 205 pacientes com incompet eln-cia cronotropica.
Witte E. Reibis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. ROdiger W. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco QT. Beljsev QV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimula9ao com adapta9ao de frequencia
controlada pelo sistema nervoso autonomo - uma avalia9ao clfnica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
entes nao puderam ter os sistemas calibrados como
descrito acima, ja que seus estados ffsicos nao
per-mitiram a realizayao de exercfcios.
Testes em Exercfcios
Os testes em exercfcios foram realizados de acordo
com um protocolo padrao, sendo utilizada uma
bici-cleta ergometrica. 0 aumento da carga de exercfcio, foi gradual, ate atingir aproximadamente 80% do nfvel maximo de exercfcio suportado pelo paciente. Esse processo tambem avaliou efeitos ortostaticos (deitar,
sentar, ficar de pel. Os criterios para avaliayao dos
exercfcios foram:
a) frequencia de estimulayao durante 0 repouso
(especffica do paciente) proxima
a
frequencia basica de estimulayao (FBE),b) tempo de resposta a um aumento gradual do
nivel de exercicio menor que 30 segundos,
c) correlayao entre a frequencia de estimulayao e
o nivel de exercfcio,
d) resposta adequada da frequencia de estimulayao
frente a mudanyas da postura corporal (ortostase),
e) manutenyao de uma PSAM apropriada, e
I) decrescimo da Irequencia de estimulayao dentro
de 6 minutos apos 0 lim do exercfcio.
A Figura 3 mostra uma res posta tipica da
fre-quencia cardiaca durante exercfcio em bicicleta
ergometrica. Observa-se uma res posta gradual do
marcapasso Irente ao exercfcio, e a variayao tipica
da Irequencia de estimulayao durante 0 exercfcio e
recuperayao. A PSAM foi mantida praticamente
constante durante to do 0 perfodo, com um insignifi-cante aumento no infcio do exercfcio. Tal
comporta-mento e tipico de sistemas de controle em malha
130 205 25W 50W 75W Recupera9llo E'120
-
195 a. 185 a. ';'110 175 Ci ~ .!ll100 I ::l 165 E E E ~ 90 155i
Q) Q) 145i:i
'0'"
0.. '0 135 c: 70 'Q) 125 '::l ~ 60 115 lJ.. 50 105 0 60 120 180 240 300 360 420 Tempo (s)Figura 3 - FreqiHincia de estimula<;:ao e pressao sangOinea arterial media (PSAM) durante exercicios (bicicleta ergometrica) em paciente portador de urn marcapasso controlado pelo
SNA programado em modo DOOR.
94
120 ··,---.A""nd"'ac::cn""do=-e: - - - ,
de seen do eseadas Subindo escadas
FMS
E
.9;
110 o g.100 1 -:; E ti 90 / -- - - - : - -:--- - - -}-''---\, Q) 4l ~ 80 I----.~ ~'-~----+_-- 'u c: ~ 70 FBS ~ lJ.. 60 L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ --' o 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Tempo (s)Figura 4 -Urn aumento significativo da freqOencia de estimula<;:ao
pode ser observado em urn paciente portador de um
sistema controlado pelo SNA, subindo escadas. A
res-posta em freqOencia e diferente quando 0 paciente desce a mesma escada, como seria esperado pela fisiologia.
fechada em que se verifica a restaurayao do controle
simpatico da frequencia cardfaca usando 0 tonus
simpatico do ventrfculo.
o
mais notavel e 0 aumento significativ~ dafre-quencia cardfaca durante a subida de escadas,
refle-tindo 0 aumento da demanda metabolica (Fig. 4). A
resposta da frequencia cardfaca
a
descida deesca-das e menor.
A vaJia980 do Estresse Psicol6gico
o
sistema de estimulayao controlado pelo SNAe altamente sensfvel a mudanyas no tonus simpatico
e, portanto, deve ser afetado nao apenas por
mu-danyas induzidas pelo exercfcio, mas tambem por
condiyoes psicologicas como, por exemplo, a
ansi-edade, a excitayao, e 0 estresse mental. A resposta
do marcapasso controlado pelo SNA ao estresse psicologico foi investigada por exercfcios de conflito
cor-palavra9
• 0 exercfcio psicologico tamMm resulta
em um aumento da frequencia de estimulayao
(Figu-ra 5). Apesar da ausencia de variayoes na pre e pos
-carga, uma pronunciada resposta em frequencia e
observada, sendo atribufda a mudanya na contractilidade do musculo cardfaco mediadas pelo simpatico.
QuaJidade de Vida
Varios estudos tem mostrado que a estimulayao ventricular com adaptayao de frequencia proporcio-na alfvio dos sintomas e uma melhor qualidade de
vida aos pacientes10,11 quando comparada com os
sistemas VVI. Os pacientes em estudo que tiveram
Witte E. Relbis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. RodigerW. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco OT. Beljsev OV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimula<;:ao com adapta<;:ao de freqOencia controlada pelo sistema nervoso autonomo -uma avalia<;:ao clinica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
130 120
E 110
a. ~ 100 ,ro (,)0 90 ~ ::l E 80 ~ Q) Q) "0 70 cT 60 1'! lL 50 0 5 ~ Teste~ra Tes~avra FMS R.~ Rec~~ Re~ 10 Tempo(s) 15 20Figura 5 - Um aumento na freqOencia de estimulayao durante teste pSicologico (conflito cor-palavra). demonstra a influencia
do sistema nervoso autonomo na atividade do marcapasso.
Abaixo no diagrama. temos um canal de marcas para
eventos de estimulayao e sensibilidade atriais e ventri
-culares.
relataram uma melhor qualidade de vida, uma vida mais ativa, e uma maior confian9a em sua condi9ao cardfaca e seu marcapasso. Isso nao causa surpre-sa, ja que a adapta9ao de IreqOencia, particularmen-te duranparticularmen-te exercfcio, lornece prote9ao contra a so-brecarga do miocardio12. Varios deles tambem rela-taram 0 desaparecimento de palpita90es, que esta-yam presentes quando possufam 0 marcapasso anterior. Notaram tambem um aumento mais apropri-ado na IreqOencia cardfaca com a atividade ffsica e o estresse psicol6gico associados as atividades do cotidiano.
Influencia de Isquemia Regional Provocada
Duran-te PCTA (Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty - Angioplastia Coronariana por Pun~ao)
Estudos adicionais com 0 marcapasso controla-do pelo SNA tem mostracontrola-do que isquemias locais temporarias do miocardio resultam em uma res posta do marcapasso que depende do local da isquemia. Esse len6meno loi estudado durante PTCA. onde varios ramos das arterias coronarias loram oclufdos e 0 eleito provocado da isquemia local no valor da impedEmcia loi gravado.
A oclusao das arterias coronarias, que lornecem sangue predominantemente ao miocardio cardfaco esquerdo, acarretara um aumento mediado pelo sim-patico na for9a de contra9ao no miocardio ventricular direito nao-isquemico, isto e, na area da ponta do eletrodo. As medidas loram analisadas de acordo com 0 valor QR, que representa a inclina9ao do sinal de impedancia em uma janela de tempo especflica
OOr---~
100 200
Tempo I') 300 400
Figura 6 - FreqOencia sinusal intrinseca. comparada com a freqOe
n-cia fornecida pelo senso durante isquemia provocada no
ventriculo esquerdo durante angioplastia coronariana por
punyao (PTCA).
para 0 paciente, estritamente correlacionada com a carga corrente do paciente. Os resultados das medi-das de impedancia intracardfaca correspondentes mostraram que, durante a isquemia do miocardio gerada pela arteria coronaria descendente anterior esquerda, as varia90es de impedancia (Rqdi,a,) loram similares as obtidas durante 0 exercfcio ffsico (Rq.x.)' refletindo uma contractilidade aumentada (Figura 6). Com um marcapasso controlado pelo SNA, essas mudan9as resultam em um aumento da IreqOencia de estimula9ao, de modo que, a resposta do marcapasso e similar a resposta patolisiol6gica es-perada do sistema de controle circulat6rio no mo-mento da varia9ao (Figura 7).
A resposta do marcapasso a Isquemia do miocardio nas imedia90es da ponta do eletrodo e bem dilerente. 0 deficit de O2 leva a um decrescimo local na contractilidade e como resultado a
IreqOen-80r---~---~---,
1
70 ro~~~~~¥-i 1 50 t--+l'-t-+---==-== ==--h,-,J----j ~ !40t----+~~~~----1+---1 20~~~---~~~--~ 100 200 300 400 500 Tempo (5) 'sQuemla nntricular dlr.lt. (PTeA RCA)Figura 7 - FreqOencia sinusal intrinseca comparada com a freqOen
-cia fornecida pelo sensor durante isquemia provocada no
ventriculo direito durante angioplastia coronariana por
Witte E. Reibis R. Pichlmai.er AM. Ebner E. Malinowski K. RodigerW. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco QT. Beljsev QV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimular;ao com adaptar;ao de freqOencia control ada pelo sistema nervoso autonomo -uma avaliar;ao clfnica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
cia de estimulayao do marcapasso diminuiu. Nessa situayao, entretanto, a frequencia basica de estimulayao e mantida.
Resposta
ao
Efeito Inotropico de DrogasAs mudanyas na morfologia do sinal provocadas pela administrayao de drogas com efeito inotrepico positivo au negativo foram comparadas as variayoes de sinal medidas com calibrayao do marcapasso para diferentes cargas fisicas. Para 0 efeito inotrepico negativo, a substancia -bloqueadora metoprolol foi administrada em bolus (10,0 mg) intravenoso. 0 efei-to inotropico positiv~ foi obtido por digoxina intravenosa (1,0 mg).
Apos a injeyao de metoprolol, a mudanya no sinal fez 0 marcapasso SNA estimular com uma fre-quencia mais baixa (Figira 8). Isso corresponde a
reduyao da contractilidade pela aplicayao do
metoprolol. A efetividade da medicayao foi provada por uma reduyao significativa da PSAM. 0 aumento na contractilidade do miocardio apes a injeyao de digoxina levou a uma mudanya do sinal do sensor, o que, por sua vez, determinou um aumento signifi-cativo da frequencia de estimulayao (Figura 9), como era esperado.
Em resumo, a morfologia da impedancia unipolar intracardfaca refletiu a atividade do SNA, como pode ser verificado pelas mudanyas do sinal na isquemia regional durante PTGA, a semelhanya do obtido com
efeito inotropico das drogas.
Validat;iio da Malha Fechada
A principal caracterfstica do sistema control ado pelo SNA e 0 estabelecimento de um controle em malha fechada para a frequencia cardfaca at raves do sistema nervoso autonomo.
Os pacientes com um sistema de estimulayao controlado pelo SNA implantado foram pragramados
E ~ ~
~
1
70 11 ~ 60 ~g
50%
.1' 40-
-,
-2 ·1 \ PSAM "--
-
..
-~eqO~nCia de estimula~30
calculada pelo sensor
'-V~
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo p6s·inje~o de belabloqueador (min) (10mg Meloprolol) 110 -Ol :I: 100 E
.s
90 ::;; 80~
Figura B . Efeito da inje9ao de betabloqueador na pressao sangOinea
e na freqOencia de estimula9ao. 96 E 80 Cl. .e, ttl "0 75 .!lI OJ .!.1 rJ 0 '~ 70 .!2 OJ E ~ Ql 65 Ql "0 ci-@ u. 60
-
--
-"
..
,-I I I.,.
I..
_
...
o
5 10 15 20Tempo p6s-injet;:ao de GlicQsfdeo (min)
(0.4 mg Digoxina)
25
Figura 9 . Efeito da inje9ao de glicosideo na freqOencia de estimula9ao.
no modo DOOR. Esses pacientes foram mantidos em repouso e deitados. Alem da frequencia cardfaca, as curvas de impedancia intracardfaca e 0 EGG foram monitorizados. Iniciou-se a gravayao da frequencia cardfaca, da impedancia e do EGG com 0 paciente em repouso. Apes 2 minutos, acrescentou-se um balanyo adicional de 10 ppm a frequencia de estimulayao calculada, reiniciando-se 0 balanyo apos outros 2 minutos. Transcorridos mais 2 minutos, a gravayao foi entao interrompida. A Figura 10 mostra a frequencia de estimulayao durante 0 estudo. A coluna cinza representa 0 intervalo de tempo neces-sario para 0 restabelecimento do novo valor de equi-IIbrio.
E
120 a. OffsetFMs"
1
Offset = 0 bpm Offset = +10 bpm .e, = 0 bpm og.
100 :; E""
(/) Ql Ql 80 1J 0-~ U. 60 2 4 5 6 Tempo (min)D
Tempo de ajuste do filtro~program~ndo 0 Offset
Figura 10· Varia9aO da freqOencia de estimula9ao de um marcapasso
controlado pelo SNA programado no modo DDDR com varia90es artificiais da freqOencia programada ± 10 bpm (Offset). A barra horizontal cinza serve como guia para
visualiza9ao.
MSR -FreqOencia maxima de estimula9ao. BSR - FreqOencia basica.
Witte E. Reibis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. ROdigerW. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco QT. Beljsev QV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimula~ao com adapta~ao de freqOencia
control ada pelo sistema nervoso autonomo - uma avalia~ao clfnica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
Ap6s um intervalo de tempo determinado pelo
sistema, observou-se uma troca na frequencia de
estimula9ao, seguida pela esperada corre9ao
auto-m,ltica da frequencia cardiaca para seu valor
origi-nal, ainda que 0 disturbio continuasse presente e
com a mesma intensidade. Tal achado constitui uma
evidencia direta da natureza retroalimentativa desse
sistema de adapta9ao da frequencia.
Demonstra tambem a vantagem adicional dos
sistemas em malha fechada. Qualquer disturbio
ex-terno, seja qual for sua origem (por exemplo, com
acelerometros: vibra90es durante uma viagem de
bond e) e corrigido pelo sistema de regula9ao em
malha fechada.
Compara9iio com Outros Marcapassos com Adap-ta9iio de Freqiiencia
Apresentamos um novo conceito em marcapassos
com adapta9ao em frequencia, que monitoriza 0 tonus
do SNA ao avaliar 0 estado de contractilidade do
miocardio atraves da medida da impedancia unipolar
intracardiaca. Estudos clinicos demonstram uma
van-tagem significativa do mecanismo de controle
fisio-16gico da circula9ao, que mantem uma PSAM cons
-tante dentro de limites fisiol6gicos, oferecendo desse
modo uma melhor perfusao das estruturas cerebrais
superiores durante a atividade cardiaca. 0 marcapasso
control ado pelo SNA nao sofre das desvantagens inerentes aos sistemas de estimula9ao com
adapta-9ao de frequencia convencionais, que utilizam 0
movimento, a temperatura e sensores respirat6rios.
Entre essas desvantagens estao, por exemplo, a
sensibilidade a movimentos passiv~s (sensor de
movimento), 0 tempo de res posta muito lento e a
Experil3ncia Brasileira
sensibilidade
a
fala (sensor de respira9ao) e que jaforam extensamente discutidoS13•15• Essas estrategi
-as de retroalimenta9ao introduzem um fator externo
adicional ao qual a circula9ao sistemica deve se
adaptar. Esse estresse adicional esta presente nas
reservas circulat6rias remanescentes de um pacien-te duranpacien-te a ocorrencia de frequencias de estimula9ao
inadequadas. 0 marcapasso controlado pelo SNA
opera sob a dire9ao de processos de controle sistemico
e, portanto, implica em um uso mais controlado das
reservas circulat6rias do paciente.
Conclusoes
Os resultados obtidos durante este extenso
es-tudo clinico demonstraram a aplicabilidade do
siste-ma em siste-malha fechada controlado pelo SNA, com
base na avalia9ao da contractilidade do miocardio. A
varia9ao da frequencia de estimula9ao durante dife-rentes tipos de exercicios resultou em um debito cardiaco suficiente para manter a pressao sanguinea
arterial media dentro de limites fisiol6gicos.
Em pacientes com doen9a do n6 sinusal, a
mudan9a da frequencia de estimula9ao no inicio do
exercicio, assim como durante a recupera9ao,
mos-trou uma res posta fisiol6gica tipica. Tambem houve
indica9ao clara de que 0 sistema controlado pelo
SNA funciona durante 0 estresse emocional e
men-tal. Um dos principais beneficios da estimula9ao cardiaca em malha fechada e a corre9ao automatica de frequencias de estimula9ao hipo-fisiol6gicas durante disturbios persistentes. Isso tem side demonstrado nas
investiga90es clinicas. A experiencia tem demons-trado claramente a excelente estabilidade a Ion go
prazo do desempenho da adapta9ao de frequemcia.
Esta em andamento um protocolo de estudo clinico multicentrico, iniciado em novembro de 1996, envolvendo 0 implante de duzentas unidades do gerador INOS DR -Biotronik, em vinte centros brasileiros de implante de marcapassos. Seu objetivo principal
e
avaliar a resposta em freqOencia obtida com este tipo de sensor em situac;:6es ambulatoriais (teste de estresse emocional e fisico) e durante as atividades diariasWitte E. Reibis R. Pichlmaier AM. Ebner E. Malinowski K. RodigerW. Niederlag W. Wunderlich E. Van Woersem RJ. Res JCJ. Merkely
B. Lucchese FA. Halperin C. Greco OT. Beljsev OV. Vasquelyte J. Schaldach M. Estimulalfao com adaptalfao de freqQencia
controlada pelo sistema nervoso autonomo - uma avalialfao clinica. Reblampa 1997;10(2):91-98.
Reblampa 78024-173
Witte J. Reibis R. Pichi maier AM. Ebner E. Malinowski K. ROdiger W. Niederlag W. Wunderlich E. Van
Woersem RJ. Res JCJ. Merkely B. Lucchese FA. Halperin C. Greco OT. Beljaev OV. Vaskelyte
J. Schaldach M. ANS controlled rate-adaptive pacing: a clinical evaluation. Reblampa 1997; 10(2):
91-98.
ABSTRACT: For the therapy of chronotropic incompetence, rate-adaptive pacemakers based on
different sensor signals have been developed. The most attractive approach aims at restoration of the
physiological closed-loop control, utilizing the information supplied by the autonomic nervous system
(ANS). The ANS-controlled pacemaker, which uses the stimulating electrode at the same time as the
measuring electrode, is of special clinical advantage. The basic idea of the impedance measurement
principle and the rate adaptation algorithm are discussed in the first part of this article. Single- and dua
l-chamber pacemaker systems providing ANS-controlled rate response were implanted in 262 patients
at various clinical centers. Clinical exercise protocols, holter monitoring, psychological stress tests, and
further studies aimed at the provoked variation of the sympathetic tone confirm the physiological rate response for various types of hemodynamic challenges.
DESCRIPTORS: rate-adaptive pacing, intracardiac impedance, myocardial contractility, autonomic
nervous system, closed-loop control, clinical evaluation.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Lau C P. Rate adaptive cardiac pacing: single and dual chamber. New York: Futura Publishing, 1993.
9 Steptoe A. Vogele K. Methodology of mental stress
testing in cardiovascular research. Circulation 1991;
83: 14-24.
2 Alt E. Barold S S. Stangl K. Rate adaptive cardiac 10 Lau CPo Rushby J. Leighand quality of life in patients with rate responsive -Jones M. et al. Symptomatology
pacemakers: a double-blind crossover study. Clin.
Cardiol 1989; 12: 505-12.
pacing. Berlim: Springer, 1993.
3 Benditt D G. Mianulli M. Fetter J. Single-chamber cardiac
pacing with activity-initiated chronotropic response:
evaluation by cardiopulmonary exercise testing. Circulation 1987; 75: 184-91.
4 Schaldach M. Herzschrittmacher mit
temperatur-gesteuerter. Frequenzanpassung Herzschrittmacher
1989; 9: 5-14.
5 Wirtzfeld A. Heinze R. Liess H D. An active optical
sensor for monitoring mixed venous oxygen saturation for an implantable rate regulating pacing
system. PACE 1983; 6: 494-7.
6 Guyton A C. Textbook of medical physiology. 8. ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1991.
7 Opie L H. The heart. physiology and metabolism: New
York: Raven Press, 1991.
8 Pichi maier A M. Braile D. Ebner E. et al. Autonomic
98
nervous system controlled closed loop cardiac pacing.
PACE 1992; 15: 1787-91.
11 Oto M A. Muderrisoglu H. Ozin M B. et al. Quality of life in patients with rate responsive pacemakers: a
randomized cross-over study. PACE 1991; 14: 800-6.
12 Schaldach M. Hutten H. Intracardiac impedance to
determine sympathetic activity in rate responsive
pacing. PACE 1992; 15: 1779-86.
13 Lau C P. Ritchie D. Butrous G S. et al. Limitations of rate response of an activity-sensing rate-responsive
pacemaker to different forms of activity. PACE 1988;
11:141-50.
14 Fearnot N E. Smith H J. Six components of intracardiac
temperature variation (abstract~ PACE 1987; 10:
1211.
15 Lau C P. Mehta D. Toff W D. et al. Rate-modulation
by arm movements of the respiratory dependent rate responsive pacemaker. PACE 1988; 11: 744-52.