Resumo
O interesse pelo diagnóstico do carcinoma microinvasivo do colo uterino, uma entidade pouco frequente, tem aumentado. É um dos temas de maior controvérsia na literatura. A colposcopia mostra aspecto de lesão intraepitelial de alto grau em que não há alterações específicas. A conização pelo método de bisturi a frio é inicialmente requerida para seu diagnóstico. O tratamento padrão depende da profundidade da invasão, a qual define o estadiamento (IA1 e IA2). É indicada a histerectomia extrafascial nos casos IA1 e a histerectomia radical no IA2. As pacientes com margens cirúrgicas negativas e desejosas de terapia conservadora (conização no IA1 e traquelectomia radical no IA2) com intuito de gestação futura devem receber acompanhamento rigoroso com citologia e colposcopia.Abstract
The interest in microinvasive carcinoma of the cervix, a rare disorder, has increased. The microinvasive carcinoma is the most controversial subject in literature. The colposcopy shows aspect of intraepithelial injury of high degree in which there are no specific alterations. The conisation for cold-knife method is initially required for its diagnosis. The standard treatment depends on the depth of the invasion, which defines its staging (IA1 and IA2). Extrafascial hysterectomy is indicated in IA1 cases and the radical hysterectomy in IA2 cases. The patients with negative surgical restrictions and in need of conservative therapy (conisation in the IA1 and radical trachelectomy in the IA2) in order to carry on a future gestation must receive careful attention based on cytology and colposcopy.Fabyola Jorge Cruz1
Marivan Pereira Alves2
Palavras-chave Colo do útero Neoplasias Conização Histerectomia Keywords Cervix uteri Neoplasms Conization Hysterectomy
1 Médica responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia I da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte
(MG), Brasil
Carcinoma de células escamosas microinvasivo
do colo uterino. Qual a melhor conduta?
Microinvasive squamous cells carcinoma of the uterine cervix. Which conduct is the best?
Introdução
O câncer do colo uterino é um grave problema de saúde que atinge mulheres de todo o mundo. A incidência anual global em 2002 foi de 493.243; e o índice de morte anual de 273.505. É o terceiro câncer mais comum da mulher. 78% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento, sendo a segunda causa mais frequente de morte por câncer na mu-lher. A diminuição da incidência e mortalidade por câncer cervical em países desenvolvidos resulta do rastreamento efetivo1,2 (A).
No Brasil, a estimativa de novos casos de câncer cervical em 2008, válida para 2009 é de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres. É a segunda causa mais comum de câncer na mulher3 (A).
A infecção do papiloma vírus humano (HPV) persistente é o fator mais importante para o desenvolvimento do câncer. Outros fatores de risco relacionados são: o tabagismo, a paridade, o uso de anticoncepcional, a idade precoce do primeiro coito, o grande número de parceiros, a história de doença sexualmente transmissível e a imunossupressão crônica. 80% dos cânceres cervicais são lesões escamosas4 (A).
O câncer cervical clínico afeta, comumente, pessoas entre 45 e 65 anos de idade. Entretanto, o rastreamento difundido das mulheres jovens está associado a um aumento no diagnóstico do carcinoma de células escamosas microinvasivo cervical a despeito da diminuição de todos outros estádios5 (B).
O carcinoma microinvasivo (estádio IA) do colo uterino é um câncer de invasão estromal inicial de até 5 mm de profundidade, medida a partir da membrana basal do epitélio, com pequena capacidade de disseminação locorregional e à distância. Seria o câncer cervical, que é diagnosticado apenas microscopicamente. Este estudo de atualização objetiva orientar o ginecologista a partir de evidências atualmente disponíveis na literatura cien-tífica, definindo-se uma metodologia diagnóstica e estratégias de tratamento.
Metodologia
Realizou-se uma pesquisa no PubMed por meio do cruzamento das seguintes palavras-chave: cervix, cervix cancer, cervix neoplasm,
cervical cancer, microinvasive carcinoma, microinvasive cervical carci-noma, microinvasive carcinoma of the cervix, squamous, hysterectomy, conization, trachelectomy, loop, HPV. O período de busca avaliado
foi de 1964 a 2009. Outros sites de busca foram incluídos por estarem relacionados ao câncer cervical. Os trabalhos de maior relevância fizeram parte do presente estudo.
Estadiamento
Em 1994, a FIGO (sigla em português para IFGO, Inter-national Federation of Gynecology and Obstetrics) definiu o estadiamento do carcinoma microinvasivo6 (D): IA1 – invasão
estromal de até 3 mm de profundidade e até 7 mm de extensão; IA2 – invasão do estroma maior do que 3 mm e até 5 mm de profundidade e 7 mm de extensão. O envolvimento linfovascular (ELV) não altera o estadiamento.
História natural e etiopatogenia
A história natural das lesões escamosas do colo uterino é bem compreendida. Há relação causal entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento das lesões. O carcinoma escamoso invasor resulta de uma progressão da lesão pré-invasiva: NIC 1, 2, 3 (neoplasia intraepitelial cervical leve, moderada, e acentuada), após anos ou décadas.
Dentre as pacientes com citologia que revelam células atípi-cas de significado indeterminado (ASC-US), 0,25% progridem para câncer invasivo em 24 meses, dentre aquelas com lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) 0,15% progridem para o referido quadro, e dentre as de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) 1,44%7 (A).
Diagnóstico
A idade média no diagnóstico do câncer cervical microin-vasivo é 43 anos. A maioria das pacientes é assintomática. Em 72,5% das pacientes a citologia são diagnosticadas com HSIL, 18% com a possibilidade de doença invasiva, e 9,5% com LSIL. A colposcopia resulta em LSIL em 25% dos casos, em HSIL em 64% dos casos e em sinais de doença invasiva em11%8 (C). A colposcopia é variada e não há aspecto
col-poscópico particular.
Cerca de 35% das pacientes têm citologia normal nos três anos antecedentes ao diagnóstico. A maioria das mulheres com carcinoma microinvasivo tem um intervalo do rastreamento maior que três anos5 (B).
A lesão é encontrada no exame histológico com objetivo diagnóstico ou terapêutico, peça de conização ou exérese com alça (CAF). Pode ser uma surpresa na peça de conização quando do tratamento por lesão escamosa de alto grau. É raro o diag-nóstico na biópsia com pinça.
Um diagnóstico preciso é baseado na conização e a patologia deve conter: a profundidade da invasão, a extensão da lesão, o envolvimento do ELV e a margem cirúrgica8 (C).
A conização com bisturi parece ser o método diagnóstico de escolha, mas a CAF9 (A) e o laser de CO
2
8 (C) também têm sido
usados. A conização de método a frio é preferível no carcinoma microinvasivo, quando múltiplas aplicações do CAF são inevi-táveis, especialmente em grandes lesões10 (C).
A imunoistoquímica tem um papel menor no diagnóstico tumoral. Raramente ajuda na determinação de doença metástica. Não há papel ainda para a patologia molecular no diagnóstico e tratamento do carcinoma cervical11 (D).
Fatores prognósticos
A profundidade de invasão estromal é significativa para o desenvolvimento de metástase linfonodal e recorrência tumoral. Na invasão estromal <1 mm as metástases para linfonodos e paramétrio são praticamente zero. Nas lesões até 3 mm (estádio IA1) as metástases linfonodais são raras, menos de 1%; já nas lesões entre 3 e 5 mm (IA2) a positividade linfonodal é em torno de 8%12 (C).
Há temas controversos a respeito da invasão do ELV, se deveria ser usado na definição do carcinoma microinvasivo e considerado como fator prognóstico independente. Alguns autores descrevem a invasão do ELV como indicador prognóstico adverso, mas não confirmado por outros12,13 (C).
A distância entre a margem do tumor e o ápice do cone (apical clearance) se ≤10 mm também está associada à recorrência (p<0,002)13 (C). Outro fator prognóstico é o volume tumoral.
Contudo, a técnica é lenta e difícil e o tamanho do tecido pode alterar em 20% com a fixação12,13 (C). A confluência no foco de
invasão e o grau de diferenciação (bom, moderado, ou pouco diferenciado) não são considerados variáveis independentes no prognóstico do carcinoma microinvasivo.12,13 (C)
Tratamento conservador
versus
radical no IA 1
No estádio IA1 a histerectomia extrafascial é o procedimento padrão. No entanto, se há desejo de manter a fertilidade ou nos casos em que o procedimento cirúrgico é contraindicado, a conização com as margens cirúrgicas negativas pode ser feita com controle rigoroso8,14-17 (C). A conização convencional é com
bisturi a frio e reconstrução da cérvice em conformidade com técnica de Sturmdorf13 (C).
A histerectomia radical modificada e a linfadenectomia pélvica estão indicadas nos casos em que há invasão do ELV.
Os critérios definidos para tratamento conservador como terapia definitiva nos casos de IA1 são14 (C):
• deseja manter a fertilidade;
• o médico deve esperar conformidade com seguimento;
• histologia escamosa;
• ausência de envolvimento do espaço linfovascular;
• margens do cone negativas para invasão ou neoplasia intra-epitelial cervical;
• o exame patológico deve ser criterioso.
Tratamento conservador
versus
radical no IA2
No estádio IA2 a conduta padrão é a histerectomia radical e a linfadenectomia pélvica15 (C), com ou sem a amostra delin-fonodo para-aórtico ou a braquiterapia associada à radioterapia pélvica (ponto A 75-80 Gy)18 (D).
A traquelectomia radical e a linfadenectomia pélvica são alternativas nos casos de desejo na preservação da fertilidade. Contudo, é necessária experiência médica na técnica. Além disso, faltam estudos controlados randomizados comparando a segurança e taxa de sobrevida entre os métodos conservadores e radicais no estádio IA219,20 (A, B).
A técnica da traquelectomia radical tem sido realizada desde 1986 por Dargent, e consiste em uma modificação da técnica de histerectomia vaginal radical de Schauta-Stoeckel. A diferença principal é a preservação da porção superior da endocérvice e o corpo uterino. A amputação da cérvice é feita 1 cm abaixo do istmo. O risco de incompetência cervical existe, por isso é mandatória a realização de cerclagem e consultas de pré-natal mais frequentes21 (C).
Os critérios para o tratamento conservador nos casos de IA2 são19,21 (A, C):
• desejo de preservar a fertilidade;
• sem evidência clínica de infertilidade;
• envolvimento endocervical limitado na avaliação colposcó-pica;
• sem evidência de metástases em linfonodos pélvicos.
Margens livres
versus
comprometidas
As pacientes com carcinoma microinvasivo e margens na peça de conização positiva para lesão de alto grau (NIC 2 e 3) ou carcinoma invasivo são de alto risco para neoplasia residual. Nestes casos sugere-se repetir o cone para determinar a gravidade da lesão antes de planejar o tratamento22-24(C). Outros fatores
que afetam o risco de doença invasiva residual são: curetagem endocervical após o cone positiva22-24(C) e a profundidade de
invasão estromal >1 mm22(C).
O risco de carcinoma microinvasivo residual é de 12% se a margem do cone é positiva para NIC 2 e 3, mas se o carcinoma
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invasivo está presente nas margens do cone o risco de carcinoma microinvasivo e invasivo residual é de 40%22(C).
Recorrência
Dentre as pacientes tratadas somente por conização no IA 1 por diferentes técnicas e margens cirúrgicas negativas, a re-corrência invasiva é de 0 a 1,7 %8,14-17(C).
A recorrência após traquelectomia radical varia de 0 a 8%, comparável com estudo de série de pacientes tratados com a histerectomia radical, embora o período de seguimento nos estudos seja limitado19(A).
Futuro reprodutivo após tratamento
conservador
No estudo caso-controle, as pacientes com IA1 tratadas com CAF não tiveram mais complicações no parto comparado ao grupo controle (sem história de patologia cervical), exceto pelo encurtamento na duração do trabalho de parto (5,5 horas±2,2 casos versus 7,1 horas±2,4 controle; p=0,032)25 (B).
Os métodos conservadores (conização com bisturi, CAF ou
laser) no tratamento da neoplasia intraepitelial cervical e câncer
microinvasivo cervical IA1 estão associados à morbidade na gestação futura sem aparente morbidade neonatal. A conização
com bisturi está significativamente associada ao parto pré-termo [<37 semanas; RR=2,59; IC95%=1,80-3,72], baixo peso (<2500 g; 2,53; 1,19-5,36) e cesárea (3,17; 1,07-9,40). A CAF associa-se significantemente com o parto pré- termo (1,70; 1,24-2,35), baixo peso (1,82;1,09-3,06) e ruptura prematura de membranas (2,69;1,62-4,46). Resultados semelhantes foram ainda registrados com a conização por laser, mas não foram significantes. O tratamento conservador parece não ter efeito na fertilidade26 (A).
No estádio IA2 o tratamento conservador (traquelecto-mia radical vaginal) tem altas taxas de perda gestacional de segundo trimestre e parto pré-termo devido à incompetência cervical19 (A).
Considerações finais
O carcinoma microinvasivo de células escamosas é um câncer de invasão inicial, visível apenas à microscopia. A conização é requerida para um diagnóstico preciso seguido de um bom planejamento terapêutico. O tratamento padrão nos casos de carcinoma microinvasivo do colo uterino está bem estabeleci-do. Entretanto, as pacientes com margens cirúrgicas negativas e desejosas de terapia conservadora com intuito de gestação futura devem receber acompanhamento rigoroso com citologia e colposcopia.
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