Vasco Pinto dos Reis é professor da Escola Nacional de Saúde Pública/UNL.
Submetido à apreciação: 20 de Março de 2004. Aceite para publicação: 20 de Abril de 2004.
Gestão em saúde
VASCO PINTO DOS REIS
As organizações de saúde, para além de muito complexas, sofrem a influência de importantes mudanças em curso nos sistemas de saúde, em que se integram, e que constituem novos desafios, com reflexos na sua gestão.
Por isso se espera, cada vez mais, dos seus gestores uma atitude proactiva e inovadora, o que exige que o processo educativo conducente à formação dos gestores nesta área valorize, para além de conhecimentos técnicos aprofunda-dos, outras dimensões de um futuro exercício: desde a capacidade de liderança em organizações em mudança, em cenários instáveis, à disponibilidade para suscitar a colabo-ração dos profissionais prestadores, passando pela facul-dade de criação de coligações que facilitem processos de integração multidisciplinar e plurinstitucional, pela sensi-bilidade à relação qualidade/custo em ambientes de cons-trangimento financeiro e pela promoção da inovação. O presente artigo analisa duas questões subjacentes a um bom exercício e que atravessam a concepção de qualquer processo formativo em gestão:
• A competência, que deverá ser o objectivo maior da
formação em gestão;
• A integração da aprendizagem enquanto elemento
con-dicionante da angariação das aptidões necessárias.
1. Gerir organizações complexas em sistemas em mudança
O papel do gestor de organizações de saúde é, prova-velmente, um dos mais complexos cargos executivos actualmente existentes.
E, tratando-se de um papel exercido no contexto de sistemas de saúde em contínuo processo de reforma, será, provavelmente, cada vez mais exigente à medida que os gestores tenham de tentar lidar com novas formas de organização e diferentes incentivos, num quadro que dá ênfase crescente a uma saúde centrada no paciente, orientada pela informação e francamente voltada para os resultados (Shortell e Kaluzny, 2000, p. 448).
De facto, para além da complexidade das organiza-ções de saúde, as mudanças em curso nos sistemas de saúde irão inquestionavelmente influenciar os exercí-cios profissionais em saúde, eventualmente com maior visibilidade a nível da prestação, mas com reflexos muito significativos no domínio da gestão. Em 1995 e 1998 a Pew Health Professions Comission1 dedicou a sua atenção ao problema com
resultados particularmente interessantes.
1Criada pelo Pew Charitable Trust em 1989 e dando apoio a um projecto do The Center for the Health Professions da Universidade da Califórnia, São Francisco, a Comissão dedicou boa parte dos seus relatórios à identificação de desafios emergentes no século XXI para as profissões de saúde, valorizando-as, também com intenção de redireccionar a formação (quer a inicial, quer a continuada), de modo a prepará-las para os problemas do exercício profissional no novo século (USA. Pew Health Professions Comission, 1995, 1998).
Tratando-se embora de uma atitude recorrente no virar do século e formalmente perspectivada para o sistema de saúde americano, assume no caso a soli-dez de um exercício reiterado e apoiado por equipas que analisaram as questões com profundidade, ultra-passando claramente as barreiras geográficas que aparentemente os limitariam.
Com efeito, as tendências de evolução que identifi-cam no seu relatório são quase universais ou, pelo menos, manifestamente extensíveis, com maior ou menor rapidez, aos restantes sistemas de saúde, devendo ser valorizadas também em Portugal. A Pew Health Comission identificou em termos futu-ros uma série de factores de pressão sobre os siste-mas de saúde, dos quais, pela sua provável ocorrên-cia em Portugal e pelo seu impacto na gestão em saúde, se destacam (USA. Pew Health Professions Comission, 1998):
— A manutenção de uma contínua tensão sobre os custos.
As despesas totais de saúde têm subido contínua e consistentemente nos últimos anos, questio-nando-se apenas, se a tendência se mantiver, como serão suportadas.
Parece pouco amigável a atitude dos principais responsáveis financeiros para esta possibilidade e, se Portugal não pode ser citado entre os mais bem sucedidos intérpretes da contenção de custos, também não há pistas que permitam afivelar opti-mismo para o futuro.
É por isso admissível a existência de algum risco de, num ambiente de subida de custos e de restri-ção de recursos, se poderem perspectivar medidas estranhas (se não mesmo adversas) aos interesses do consumidor. E, nessa perspectiva, os profissio-nais de saúde, particularmente os da área da pres-tação e os gestores, vão ser chamados a um papel de crescente relevo na defesa e na promoção de medidas que harmonizem custos baixos com garantia de qualidade.
Papel que, se não for assumido pelos
profissio-nais com a competência que daí lhes advém, poderá levar a limitações do acesso ou outras, com o desconforto da não participação dos pro-fissionais, que não poderão garantir que os recursos sejam utilizados do modo mais ade-quado.
— A existência de sobreoferta de recursos.
Portugal, ainda que muito menos do que os Esta-dos UniEsta-dos, mas pelo menos em alguns domínios, tem uma oferta excedentária sobretudo em áreas em que existe o estímulo que a indução da pro-cura pela oferta facilita.
Tal ocorre já hoje no domínio hospitalar (em algumas áreas geográficas) e para algumas tecno-logias, designadamente aquelas com investimento de recuperação rápida.
Até agora não houve encerramento de camas hos-pitalares de necessidade mais discutível e medi-das com potencial de racionalização (a empresa-rialização, por exemplo) ainda não produziram esse efeito.
Mas reduzir a oferta quando for excessiva (e o pro-gresso tecnológico vai reduzindo necessidades e tornando obsoletas ou pelo menos crescentemente discutíveis algumas práticas) será uma tarefa rela-tivamente nova para as profissões de saúde. Mas será o cruzamento de uma situação de excesso de oferta com a má distribuição que maior exigência de intervenção qualificada impo-rá aos profissionais, em particular aos que têm por missão principal a gestão dos recursos. — O progressivo envelhecimento da população.
Os idosos consomem uma parte significativa dos recursos em saúde e o seu número deverá conti-nuar a crescer.
A simples projecção no futuro da situação actual em termos de modelos de consumo de recursos terá resultados provavelmente insuportáveis. A alternativa consistirá, provavelmente, numa mudança significativa do padrão de utilização dos recursos disponíveis, com menor apelo ao uso intensivo de cuidados (designadamente no fim da vida) e um acréscimo do recurso (ao longo da vida) dos benefícios da prevenção e dos estilos de vida saudáveis.
O que, exigindo mudanças no modo como se deverá proceder à utilização dos recursos, suscita-rá aos profissionais novos tipos de intervenção e, designadamente aos gestores, a execução cres-cente de medidas de racionalização.
— A crescente importância da tecnologia da infor-mação.
Até agora a informação no domínio da saúde era um quase monopólio dos profissionais. O aumento da disponibilidade de tecnologias da comunica-ção tem permitido a «democratizacomunica-ção» do acesso à informação, incluindo mesmo alguma mais especializada.
Continuando a haver barreiras de conhecimento ao uso da informação, os profissionais têm de se preparar para, simultaneamente, explorarem os benefícios das novas tecnologias, reforçando e aumentando o seu conhecimento, mas também enfrentando um doente diferente que traz mais e melhor informação.
— A continuação do progresso tecnológico. Se os avanços tecnológicos foram a marca da saúde no século passado, contribuindo decisiva-mente para os ganhos em saúde registados, não se deve ignorar o significado e o peso que continua-rão a ter no século XXI, designadamente em áreas
de recente explosão do conhecimento (genética, por exemplo).
Mas, mais do que nunca, a tecnologia será utili-zada criteriosamente, obrigando os prestadores e os gestores, num quadro de contenção de recursos e de mudança dos padrões da sua utilização, a avaliações constantes que dêem suporte à utiliza-ção dos novos conhecimentos.
— O reforço das preocupações e esforços com a melhoria da qualidade.
Apesar dos esforços realizados, não houve uma redução tão substancial quanto seria necessário de erros e de casos de cuidados inapropriados ou desnecessários.
A crescente intervenção no ciclo de prestação, quer dos pagadores, quer dos assistidos, contri-buirá para um reforço das preocupações com a qualidade dos cuidados e para o desenvolvimento das técnicas e métodos cujo objecto é garanti-la. Também por isso todos os profissionais de saúde devem ser preparados no sentido de dominarem essas técnicas e métodos, sendo ónus quase espe-cífico dos gestores favorecerem a sua instalação. — A mudança de papel do consumidor de cuidados
de saúde.
O aparecimento e desenvolvimento no terceiro quartel do século passado da figura de «terceiros responsáveis pagadores» subtraiu, pelo menos parcialmente, os consumidores ao impacto da subida dos custos e ao esforço para a sua conten-ção.
Se em muitos países os consumidores já começa-ram a perder ou a ver atenuada essa protecção (nos Estados Unidos, por exemplo, em que mui-tos nem sequer têm protecção), é previsível que noutros venham a ser confrontados com essa pos-sibilidade.
De qualquer modo, outras formas de responsabi-lização exigem do consumidor uma maior partici-pação, o que determinará uma maior intervenção e um efectivo aumento de poder, no futuro, do consumidor.
Os profissionais, em geral (dos prestadores aos gestores), têm de ser preparados para exercerem e dirigirem no contexto deste novo e extrema-mente importante papel do cidadão e do consu-midor.
— Disparidades no acesso às prestações.
Reconhece-se que os benefícios da cobertura e o acesso às prestações de saúde, muito mais em alguns países do que nos outros, não têm sido equitativos. Por razões diferentes e também com diferente intensidade e um pouco por toda a parte, a tendência não se inverterá por si só.
Por um lado, continuará a haver tendência para maior disponibilidade de prestações aos activos e aos mais saudáveis.
Por outro lado, a redução da coesão social, com acréscimo das disparidades decorrentes, designa-damente, do aparecimento de novas minorias resultantes de fenómenos migratórios (em Portu-gal, por exemplo), representará uma nova ou reforçada adversidade da equidade no acesso. Prestadores e gestores devem estar preparados para esta situação.
Uns para intervirem tecnicamente em contextos de assimetrias na disponibilidade de recursos que devem ser objecto de superação, e não motivo de frustração profissional. Outros para procurarem definir e implementar nas organizações em que estão estratégias de redução ou eliminação dos resultados das disparidades sociais.
— Alargamento do conceito de saúde.
Os sistemas de saúde têm tendido a dar mais realce aos cuidados, isto é, à dimensão curativa do sistema, do que às restantes dimensões. Nos últimos anos tem havido algum movimento no sentido de uma concepção dos sistemas mais centrada na população, revalorizando a impor-tância da prevenção e dos estilos de vida saudá-veis, da promoção da saúde e da sua manu-tenção.
No entanto, algum cepticismo permanece nos profissionais relativamente à eficácia desta abor-dagem.
A previsível evolução dos sistemas terá, pois, impacto nos profissionais de saúde, designadamente nos gestores, e, porque se trata de uma área de mão--de-obra intensiva, serão exigidas rápidas transforma-ções, admitindo-se mesmo que, em termos de capa-cidade de resposta dos sistemas de saúde a estas mudanças, os conhecimentos e aptidões dos gestores e a sua competência e adaptabilidade se transformem num dos mais importantes factores de sucesso (ou de insucesso).
Considera a Pew Comission que, progressivamente, o sector virá a ser:
• Mais gerido, com melhor integração de cuidados e melhor financiamento;
• Mais responsabilizante e com imposição de uma melhor resposta às necessidades da população coberta;
• Obrigando a usar menos recursos de modo mais efectivo;
• Mais inovador e abrangente no domínio da pres-tação;
• Menos concentrado no tratamento e mais preo-cupado com a educação, com a prevenção e com a manutenção da saúde;
• Mais preocupado com os resultados e mais apoiado na evidência.
O que tem a ver, em particular, com os gestores e com as exigências com que o sector da saúde os confronta especificamente, exigindo, perante os desa-fios emergentes, a valorização e o cumprimento de uma série de recomendações, de que se destacam (USA. Pew Health Professions Commission, 1998): • [...]
• Todas as escolas que desenvolvem actividade de formação na área da saúde devem alargar a base científica dos seus programas educacionais no sentido da inclusão das ciências psico-sociais do comportamento e das ciências da gestão numa abordagem baseada na multidisciplinaridade; • As próximas gerações de profissionais de saúde
devem ser preparadas para actuarem em sistemas mais integrados e mais intensivamente geridos; • [...]
Nesta perspectiva, os desafios emergentes das mudanças previstas apontam para que um adequado desempenho do seu papel requeira:
• Reforço da capacidade de liderança em organiza-ções em mudança em cenários instáveis; • Capacidade de gerir através da criação de
coliga-ções que assentem na gestão de conflitos e na negociação e facilitem processos de integração multidisciplinar e plurinstitucional;
• Capacidade para argumentar, interna e externa-mente, numa óptica de melhoria da qualidade, em termos de ganhos em saúde e com base na avalia-ção do desempenho;
• Sensibilidade à relação qualidade/custo e compe-tência para gerir num ambiente de constrangi-mento financeiro;
• Capacidade de utilizar os produtos da pesquisa e de promover a inovação;
• Disponibilidade e capacidade para suscitar a cola-boração dos profissionais prestadores (designada-mente clínicos), valorizando o impacto da prática e das decisões clínicas na estrutura, na prestação
e no custo de funcionamento das organizações de saúde.
Exigências que deverão funcionar como imperativos à formação que tem de as valorizar e operacionalizar, o que aconselha alguma reflexão sobre questões pré-vias que atravessam a concepção de um processo formativo em gestão e que poderá contribuir para criar um quadro de referência que abranja algumas
dimensões deste tipo de processo educativo e,
desig-nadamente:
• A competência enquanto objectivo maior da for-mação em gestão;
• A integração da aprendizagem enquanto elemento condicionante da angariação de aptidões necessá-rias ao gestor.
2. Da acumulação de conhecimentos à obtenção de competência
Gerir não deveria suscitar nenhuma dificuldade a partir do momento em que cada gestor dispusesse de um arsenal que reunisse as técnicas e os instrumentos mais actualizados.
Mas, e sem pôr em causa a utilidade daquelas técni-cas e instrumentos e a necessidade de os dominar, há a convicção crescente de que o recurso mais ou menos mecânico a esses meios não é suficiente e que os conhecimentos transmitidos pelas escolas de ges-tão durante décadas não foram os mais adequados para permitir um exercício profissional totalmente satisfatório.
No entanto, a passagem de um ensino apenas baseado em conhecimentos (teórico e com limitado valor prático) para um modelo em que estes se asso-ciassem entre si e com aptidões de natureza não cognitiva foi (tem sido) lenta.
Afinal, o que é que uma pessoa tem de saber para saber como gerir e como deverá esse conhecimento ser transmitido?
Se a gestão é (e provavelmente deverá continuar a ser) um mosaico de disciplinas e dos conhecimentos delas derivados, o grande debate residirá no facto de estes serem insuficientes para permitirem construir soluções para os problemas que o cenário envolvente inventa a cada instante e, para além disso, darem-lhes execução ou orientarem-nas de modo tão rigoroso e apropriado quanto possível.
Sublinhando essa insuficiência, ainda há três décadas Mintzberg, distinguindo o ensino sobre a gestão do ensino de como gerir, que não seria feito, reclamava que as escolas de gestão só começarão a formar seriamente gestores quando a aprendizagem de
apti-dões2 assumir uma posição próxima da aquisição de
conhecimentos.
As escolas deveriam identificar as aptidões usadas pelos gestores, colocar os formandos em situações em que essas aptidões sejam praticadas e dar-lhes feedback sistemático da sua performance (Mintz-berg, 1973, p. 187).
E, para além das questões associadas à evidente des-multiplicação do conhecimento, este será um segundo problema.
Que aptidões são essas que serão essenciais ao desempenho de actividades de gestão ou, pelo menos, quais serão as suas características?
Diversos autores (Whetten e Cameron, 2002; Boya-tzis et al., 1996) referem a necessidade de valorizar
aptidões não cognitivas ou, noutras palavras, conhe-cimentos práticos, aptidões para a acção.
Katz identificou na actividade do gestor o recurso a três tipos de aptidões (Katz, 1974, p. 95):
• Aptidões de tipo técnico, isto é, capacidades para
utilizar as técnicas, os métodos e os processos da gestão;
• Aptidões de tipo humano, também referidas como aptidões de natureza interpessoal, ou seja, as
capacidades do gestor para estar com os outros, compreendendo-os, motivando-os e liderando-os; • Aptidões de tipo conceptual, isto é, a capacidade
de o gestor apreender as muito complexas inter--relações que existem dentro de uma organização e entre esta e o seu cenário envolvente. Permitem ao gestor compreender como os diferentes facto-res actuam em situações concretas e como intera-gem uns com os outros.
Estas aptidões combinam-se no exercício profissio-nal de forma diferente de organização para organiza-ção, de nível de gestão para nível de gestão e de gestor para gestor.
Mas, embora não as utilizando do mesmo modo, todos os gestores devem possuí-las para poderem proceder àquela combinação durante a execução das suas actividades.
Segundo Whetten e Cameron (Whetten e Cameron, 2002), as aptidões requeridas no domínio da gestão seriam:
• De tipo comportamental; • Controláveis;
• Aperfeiçoáveis; • Inter-relacionadas.
São de natureza comportamental, porque são conjun-tos identificáveis de acções que os profissionais desenvolvem e que conduzem a determinados resul-tados. Não se tratando de meras características de personalidade, podem ser aplicadas diferentemente por cada um e observadas por terceiros com identifi-cação do nível da sua efectividade.
São controláveis, porque são desenvolvidas sob o
controlo do próprio gestor, sendo também
aperfei-çoáveis, isto é, não são necessariamente constantes,
podendo a sua qualidade ser melhorada através da prática e do resultado da sua avaliação.
Estão inter-relacionadas e até por vezes em sobrepo-sição. São traduzidas em conjuntos complexos de comportamentos, sendo difícil equacioná-los isolada-mente. A sua aplicação é feita muitas vezes em cons-telação, sobrepondo-se, mas apoiando-se e comple-tando o seu efeito (Whetten e Cameron, 2002, p. 8).
Aptidão será assim uma combinação de habilidade,
conhecimento e experiência que habilita um profis-sional a fazer alguma coisa bem (Boyatzis e Kolb, 1995), o que envolve três aspectos importantes: • As aptidões descrevem transacções integradas
entre uma pessoa e o seu meio envolvente. São rotinas que combinam os conhecimentos e habili-dades de um profissional com a sua percepção do meio que o rodeia (Sims, 1983);
• As aptidões são específicas de cada domínio de actividade (Glaser, 1984);
• As aptidões são desenvolvidas pela prática, isto é, pela experiência, havendo autores que descrevem esse processo como uma «aprendizagem através do fazer» que transforma conhecimentos de tipo declarativo em conhecimentos processuais (Anderson, 1982).
E é no sentido do desenvolvimento deste tipo de capacidades bastante complexas que o ensino da ges-tão se deverá dirigir, abandonando os modelos de formação que privilegiem exclusivamente a transmis-são de conhecimentos e a abordagem técnica e ape-nas em plano racional das questões, para abarcar também a criação de aptidões no plano comporta-mental.
E, naturalmente, mergulhar nas próprias situações a fim de as abordar em toda a sua extensão, recorrendo aos conhecimentos ministrados, mas sobretudo criando competência, ou seja, a capacidade de desen-volver profissionalmente as atitudes e os comporta-mentos mais correctos.
Competência que será assim uma mistura de
múlti-plas componentes seleccionadas pelo saber, e não uma pura adição de saberes sectoriais (Le Boterf, 1995).
2Aptidões são «capacidades não necessariamente inatas, que podem ser desenvolvidas, mas que devem manifestar-se no exercí-cio, e não em termos apenas potenciais» (Katz, 1974, p. 91).
E que será também o resultado de um processo desencadeado em sede de formação (inicial) e desen-volvido também através de formação (continuada) que desenvolverá capacidades que só se transformam em verdadeiras competências profissionais quando
são operacionalizadas no contexto de situações objectivamente definidas.
E que, por isso, não pode nem deve ser separada das condições em que será posta em acção, uma vez que está ligada a uma actividade e terá de ter carácter operacional.
A formação deverá, pois, desenvolver a competência como um conjunto de conhecimentos, de capacidades de acção e de comportamentos estruturados em fun-ção de uma finalidade e de um dado tipo de situafun-ção (Gilbert e Parlier, 1992).
Mas, e trata-se de matéria importante para integrar este caderno de encargos, a competência também tem uma dimensão de experiência em que é impor-tante, se não essencial, uma aprendizagem eventual-mente não directa, mas dinâmica.
Assim:
i) Para o futuro gestor, seja qual for a sua área de
actuação, é muito importante a angariação e a dis-ponibilidade de experiência profissional e humana.
É importante recordar que a competência, aquela que é suportada por uma boa prática profissional pressupõe a capacidade de cotejo com situações variadas, quer do ponto de vista profissional, quer pessoal.
Quando se confronta um gestor experiente com as razões do seu à-vontade no quadro de complexi-dade de uma dada activicomplexi-dade, é corrente ser invo-cada a habitualidade de uma prática que será o resultado de uma vivência e da interacção com situações que, não tendo produzido uma receita concreta para a intervenção, contribuíram para a criação de uma determinada atitude na sua activi-dade profissional (Mant, 1981, p. 70).
Se um percurso profissional activo e criador de experiência não é uma sucessão de confrontos com a vida em que o profissional tenha estado pessoalmente envolvido, é graças a situações desse tipo que a competência se forma.
ii) O gestor terá de perspectivar e perceber os
pro-blemas com a maior amplitude e em toda a sua profundidade.
É nas situações que mais exigem um diagnóstico e uma decisão ajustada que há uma diferença clara entre gestores mais ou menos competentes. O gestor competente percebe o problema em maior extensão, não lhe devendo escapar nenhuma das suas dimensões mais importantes, e tem de ter
capacidade para identificar os detalhes, indepen-dentemente da sua sucessão temporal, situando-se rapidamente no problema, e não em pormenores acessórios.
Deverá também ser capaz de perceber a situação global, aumentando, se for necessário, a superfí-cie do problema para facilitar a análise de ques-tões menos visíveis, do encadeamento dos factos e das lacunas de informação com que esteja a debater-se (Bergadaá, 1990, p. 11).
iii) O gestor terá de conceptualizar os problemas
correctamente.
O aperfeiçoamento da compreensão das situações tem a ver com a necessidade de o gestor desen-volver solidariamente diversas capacidades: — De identificação e localização do que for
essencial.
O gestor está muito exposto a confundir o acessório com o essencial. Todas as situações concretas têm um ponto-chave que influencia ou condiciona as questões que dela decorrem e cuja apreensão exige capacidade de intuir o essencial.
— De compreender a estrutura.
Onde o gestor competente identifica as rela-ções que se organizam numa dada estrutura, o menos experiente vê, geralmente, um aglome-rado de factos e dados, de acontecimentos ou de efeitos. Mas o gestor tem de ter capacidade para compreender a estrutura, a lógica de apa-recimento dos sinais e o seu significado. — De simplificação.
O gestor não pode tomar uma parte pelo todo, o acessório pelo essencial. Tem de simplificar, mas não por amputação.
Ao resumir, enganando-se sobre os factos que são essenciais, não deve distorcer a realidade ao pensar que a está a interpretar. A verda-deira simplificação é a que destaca o essencial das questões, abstraindo do somatório dos dados recolhidos para delinear correctamente o contorno da situação.
— De afastamento em relação às implicações afectivas que são fonte de subjectividade. O gestor deve reconhecer quando a sua leitura das questões está dominada pelas suas opi-niões e pelas suas próprias experiências afec-tivas.
A sua apreciação sempre será influenciada por estes factores, que podem prejudicar uma lei-tura objectiva dos dados de que dispõe, mas é
importante que se distancie o suficiente para ganhar objectividade, para ver a relação dos factos entre si, e não a relação que possam ter consigo próprio em termos das suas aptidões e conhecimentos, de implicações no seu sucesso ou falha e na sua carreira futura.
— De compreensão actualizada das situações. É importante que o profissional de gestão dis-ponha de capacidade de compreensão dos pro-blemas concretos com que se depara sem para isso recorrer a receitas baseadas em princípios ou teorias de tipo apriorístico. Isto é, a aplica-ção de ideias feitas deve dar lugar ao diagnós-tico de cada um dos problemas singulares com que se depara.
A referência ao passado não deve apenas socorrer-se do que o profissional aprendeu no plano teórico, mas do recurso a uma certa sedimentação de experiências que confira familiaridade com questões a resolver e segu-rança na apreensão de cada problema singular. — De decisão com qualidade e rapidez.
É evidente que a segurança de apreensão do que, no quadro de factos observáveis, for essencial deve ser acompanhada de segu-rança na acção quando a questão exija uma decisão.
O profissional pouco experiente no diagnós-tico e decisão de problemas confronta-se, em regra e simultaneamente, com alguma confu-são na percepção das situações, com incerteza sobre a decisão a tomar e com a consciência da dificuldade em atacar os problemas. E, nesta perspectiva, como relativamente à angaria-ção de conhecimentos e à obtenangaria-ção de aptidões de tipo não cognitivo, adquirir experiência não deverá consistir em memorizar receitas, mas sim em cons-truir, recorrendo às situações com que se confrontou na vida, um saber fazer prático, com elevada capaci-dade de ajustamento às situações concretas através de duas operações extremamente importantes:
• Compreender o que se passa à sua volta; • Decidir em conformidade.
3. A integração da aprendizagem
Um processo desde tipo conduz incontornavelmente a uma crescente valorização da aprendizagem, que, muitos autores, defendem que ocorra em processo cíclico.
Kolb, por exemplo, defende que o processo de apren-dizagem envolve quatro exercícios (Kolb, 1984): • Experiência concreta;
• Conceptualização abstracta; • Observação reflexiva; • Experimentação activa.
O formando poderia entrar em qualquer ponto do ciclo. O docente, por exemplo, poderia iniciar o seu contacto com os formandos através de uma concep-tualização abstracta, suscitando depois uma observa-ção reflexiva testada através de experimentaobserva-ção activa que conduza a uma experiência concreta e com capacidade de integração.
Em alternativa, podem mover-se de uma experiência concreta (um caso prático apanhado numa visita de estudo, por exemplo) para uma observação reflexiva dessa experiência que permita uma melhor com-preensão de conceptualizações abstractas.
Conceptualizações que, testadas através da experi-mentação activa, podem conduzir a novas experiên-cias concretas.
Kolb e o seu modelo sugerem ainda que a melhor aprendizagem ocorre em situações em que todos os componentes do ciclo de aprendizagem estão presen-tes e são utilizados.
Mas, se em termos do processo educativo em gestão, se valorizou a aprendizagem de uma multiplicidade de
conhecimentos e a necessidade de aptidões que foram
apontadas como elementos essenciais da prática da gestão, é fulcral retomar e desenvolver a questão da associação/combinação de conhecimentos entre si e com as aptidões, de modo a propiciar, com base em formação pertinente, a prática com competência. Em gestão, a competência que se pretende propiciar através do processo educativo envolve também a dis-ponibilidade de uma série de capacidades que, por norma, não são objecto de aprendizagem directa e específica, antes resultando de uma interacção de diferentes componentes que permitirá aos formandos filtrar e combinar, harmonizando-os, conhecimentos sectoriais e aptidões que se não situam necessaria-mente no domínio da aprendizagem cognitiva. Isto é, haverá que propiciar capacidade de integração. Considera-se habitualmente que a organização do ensino (ou da aprendizagem) pode ser categorizada de dois modos, aliás combináveis (Barrows e Tam-blyn, 1980, p. 7):
• Um que decorre de quem toma a decisão sobre o que o estudante vai aprender: o professor (for-mato aprendizagem centrada no professor), o aluno (formato aprendizagem centrada no aluno);
• Outro que tem a ver com a forma como os corpos de conhecimentos e aptidões estão organizados
para a aprendizagem: em áreas (aprendizagem
centrada em áreas ou matérias) ou em problemas
(aprendizagem centrada em problemas).
No formato aprendizagem centrada no professor, este é o único responsável pelo que o aluno aprende, tendo esta pouca responsabilidade na sua própria formação. A aprendizagem terá assim tanto maior qualidade quanto maiores e mais actualizados forem os conhecimentos e a capacidade para os transmitir do professor, o que supõe neste investigação e prática mais ou menos extensa.
Mas, por outro lado, não havendo homogeneidade nos estudantes do ponto de vista dos seus
conheci-mentos e da sua experiência anterior, nem da sua
capacidade para aprender, este formato não valoriza-ria as diferenças num contexto em que os alunos são recipientes passivos.
O que se pode esperar dos estudantes seria assim muito limitado (memorizar e devolver a pedido). Já no formato aprendizagem centrada no aluno, o estu-dante aprenderia a determinar o que precisa de saber. De início o professor prepara o programa, como no formato anterior, mas, progressivamente, esse mate-rial vai passando a simples guião do ensino, assu-mindo o aluno crescentes responsabilidades na con-dução do processo.
O estudante ganhará assim motivação com a sua participação no processo de aprendizagem. O que aprende é melhor retido e as suas recompensas são mais internas — vontade de aprender para aperfei-çoamento pessoal e profissional — do que outorga-das pelo professor.
O estudante adquirirá capacidade de auto-avaliação e criará para isso os seus próprios métodos, prepa-rando-se, com a orientação do professor, como o fará durante toda a sua vida profissional futura.
Neste formato, o professor terá, pois, o papel crítico de facilitador, que se deve transformar em actor quase redundante e dispensável.
Um processo deste tipo poderá gerar alguma insegu-rança, quer nos alunos, quer nos professores, exi-gindo maturidade e disciplina aos primeiros e
apti-dões pedagógicas e de liderança alargadas aos
segundos. É mais exigente do ponto de vista dos recursos necessários para dar resposta às necessida-des sentidas pelos alunos, devendo, por outro lado, a avaliação ser referida aos objectivos dos formandos, que, também por isso, não podem ser negociáveis em toda a sua extensão.
Agora, noutra perspectiva, e no que se refere à orga-nização do ensino, a aprendizagem centrada em
áreas é, com frequência, de modo encadeado,
baseada em matérias, disciplinas ou módulos, par-tindo de conceitos básicos para conceitos mais com-plexos, de modo a permitir ao formando ganhar pro-gressivo domínio sobre eles.
Este modo de organização é independente do for-mato, pois tanto pode ser aplicado em formatos de ensino centrados no professor como no aluno. Reconhece-se geralmente que, sendo os limites do conhecimento a transmitir definidos por matéria ou disciplina e de modo mais ou menos sequencial, a sua extensão e o nível de aprofundamento requerido são de definição mais fácil, quer para os estudantes, quer para os professores.
Os recursos necessários são facilmente identificáveis e disponibilizáveis e os professores podem prever e especificar os conhecimentos e até as aptidões que têm de transmitir ou inculcar nos alunos.
É um modo de organização eficaz desde que os estu-dantes se apliquem directa e empenhadamente na memorização dos conceitos e da informação pertinente, conferindo, quando é mais tarde posta à prova através da avaliação e tem sucesso, uma sensação de segurança. No entanto, neste tipo de aprendizagem, a informa-ção adquirida numa área não é necessariamente inte-grada com a obtida noutras.
Quando muito, consegue-se alguma justaposição de
conhecimentos sem grande enfoque no modo de
orga-nizar essa informação e esses conhecimentos. Isto é, apesar de possibilitar a compreensão e memorização de um largo corpo de informação numa dada disciplina, não garante que, numa situação concreta, o estudante seja capaz de o seleccionar e aplicar de modo satisfatório. De facto, o tipo de problemas com que o gestor é confrontado requer a posse de aptidões em múltiplas disciplinas e a capacidade de integração de informação muito diversificada. E, se as ligações de tipo cognitivo entre matérias ou áreas não forem activamente cons-truídas durante a aprendizagem, não é expectável que o estudante as desenvolva intuitivamente e aplique quando confrontado com problemas reais.
É um modo que privilegia a memorização, mas não estimula a aprendizagem pelo raciocínio ou pela interrogação.
Já na abordagem alternativa (aprendizagem centrada
em problemas), o estudante é confrontado com questões
concretas que são concebidas e apresentadas como um estímulo para a aprendizagem em áreas e disciplinas em que tal seja apropriado para o aluno naquele momento. A intenção é criar e desenvolver aptidões/capacida-des para resolver questões através:
• Da aquisição de um corpo de conhecimentos rela-cionados com o problema;
E, sendo um modo ideal de aprendizagem para for-matos de ensino centrados no estudante e para a aprendizagem individual, é também utilizável no for-mato de ensino centrado no professor.
Aprender com os problemas é próprio do ser humano, que o vai fazendo, independentemente da inserção em qualquer processo educativo. Por isso não haverá grandes dúvidas quanto ao facto de a «aprendizagem baseada em problemas» ser para o homem uma forma basilar de aprendizagem que desde os tempos primitivos lhe permite sobreviver no seu meio ambiente.
No entanto, quando tal ocorre de modo formalizado, os problemas não podem ser dados ao estudante sem preparação, procurando que sejam por si só um estí-mulo para a aprendizagem activa.
Devem ser-lhe dados depois de se lhe propiciarem alguns conhecimentos e enquanto exercícios para aplicação desses conhecimentos.
Depois, e ao trabalhar sobre problemas desconhecidos, o estudante é forçado a estudá-los, a procurar informa-ção, a organizá-la, analisando e sintetizando os dados disponíveis, a desenvolver hipóteses de solução e a aplicar o seu raciocínio de modo dedutivo sobre eles, adquirindo uma capacidade que vai utilizar ininterrup-tamente durante toda a sua vida profissional. O que se transforma numa abordagem muito estimu-lante pela antecipação do confronto dos alunos com questões do tipo daquelas com que no futuro se con-frontarão, permitindo-lhes que, ao resolvê-las, se apercebam da importância das matérias que têm de aprender, o que é particularmente importante para as disciplinas básicas pouco valorizadas enquanto con-dicionantes habilitadoras de um profícuo trabalho futuro.
Parece, pois, pelo menos razoável, e no quadro da elevada complexidade da gestão, formatar o ensino e a aprendizagem de modo centrado no aluno e orga-nizar o ensino dando relevo a uma abordagem «por problemas».
Mas, tratando-se de uma abordagem importante no ensino da gestão e permitindo que, sem prejuízo de uma aquisição de conhecimentos mais activa, o estu-dante apreenda aptidões que lhe permitam processua-lizá-los facilmente, quer porque foram memorizados em associação com problemas análogos, quer porque essa memorização não foi sectorial e está em cons-tante dinâmica de chamada por problemas associa-dos, poderá ser insuficiente.
Por isso, será necessário recorrer a uma abordagem específica, tão rigorosa e estruturada quanto outras mais convencionais e suportada por instrumentos reconhecidos para possibilitar a aprendizagem. De facto, a crescente procura de qualificação agudiza a necessidade de a formação integrar as diferentes
actividades de aprendizagem, coordenando-as com vista ao funcionamento harmonioso do processo edu-cativo, tendo em vista uma formação mais eficaz (Guilbert, 1981).
Integração que deverá ser feita numa tripla perspec-tiva (Weed, 1969, p. 101):
• Do ponto de vista dos objectivos educacionais; • Do ponto de vista das técnicas a que recorre; • Do ponto de vista da sua organização.
Do ponto de vista dos objectivos educacionais, para propiciar ao formando capacidade para identificar problemas, recolher os dados apropriados e proceder à sua resolução, devendo também criar condições para definir os seus próprios objectivos de trabalho. Do ponto de vista das técnicas utilizadas, para permi-tir ao formando a aquisição de competência e não apenas de conhecimentos (saber estar e saber fazer, e não simplesmente fazer) e adquirir aquela
competên-cia pela prática de actos profissionais de dificuldade
gradual que deverão ser praticados em ambiente con-trolado.
No que se refere à organização da aprendizagem, para, a partir da predefinição das competências a adquirir, variar as facilidades educativas disponibili-zadas ao formando de acordo com as aptidões que for obtendo e com a sua motivação e aplicação. A competência profissional do gestor, mais do que um somatório de competências isoladas, é uma visão global (holística) da realidade.
Por isso, no gestor (Murray, 2002, p. 240), como no médico (Epstein e Hundert, 2002), a competência é um processo integrativo que faz apelo à conjugação na prática de diferentes dimensões de intervenção apreendidas na formação.
E, se os profissionais são confrontados com a neces-sidade de actuarem desse modo, as correspondentes expectativas são transmitidas aos programas de for-mação em gestão.
Em síntese, e na óptica do processo educativo em gestão, não pode deixar de se considerar como requi-sito de pertinência de um programa a existência de uma dimensão integrativa, seguramente horizontal (sem suporte de conhecimento próprio), mas autó-noma (com território), que faculte as melhores condi-ções para, quer em termos de conteúdo, quer em ter-mos de inserção:
• Criar e desenvolver nos formandos competência, considerada como um conjunto de conhecimentos, de capacidades de acção e de comportamentos estruturados em função de uma determinada fina-lidade e para actuar num dado tipo de situação;
• Competência que deverá ter uma significativa
componente de experiência, para o que é impor-tante a «aprendizagem através do fazer», uma vez que há capacidades que não são angariáveis directamente, antes resultando da combinação de diferentes factores através de uma aprendizagem dinâmica;
• Aprendizagem que, face à complexidade da ges-tão, exige ser construída a partir da integração dos
conhecimentos científicos e técnicos necessários
(a função cognitiva) com as aptidões de tipo não cognitivo.
Isto é, deverá haver no processo formativo uma
dimensão importante de transformação de conheci-mentos sectoriais de tipo declarativo em aptidões de
tipo também processual, aprofundando a aprendiza-gem através do fazer (Anderson, 1982, p. 380).
4. Síntese
Segundo a Comissão Internacional para a Educação no Século XXI da UNESCO, os quatro grandes objectivos de um processo educativo deverão ser (Hunot-Clairefond, 1996, p. 11):
• Aprender a conhecer; • Aprender a fazer; • Aprender a estar;
• Aprender a viver em conjunto.
Assim, qualquer processo educativo deverá:
• Inculcar a vontade de adquirir conhecimentos,
designadamente de aprender a aprender, de modo a permitir a cada um e a todos uma actualização permanente num quadro de mutabilidade de um saber em constante desactualização;
• Criar no formando as aptidões necessárias ao desempenho das actividades que, como futuro profissional, vai exercer;
• Promover a adopção de uma atitude proactiva e inovadora despida de passividade e de respeito
pela norma;
• Criar capacidade para ultrapassar o individua-lismo e a competição desajustada, que muitas vezes marcam momentos importantes da aprendi-zagem, para induzir a investigação e o trabalho em grupo ou em equipa (Develay, 1999). Mas, apesar da generalizada aceitação destes objecti-vos, o processo educativo tem, frequentemente,
con-tinuado a ser baseado em grande parte na lição de tipo magistral que, afinal, os estudantes procuram memorizar para reutilização, pelo menos no momento da avaliação, mais eventualmente numa prática profissional futura.
E como podem os estudantes apoiar a sua actividade profissional na formação recebida e adoptar uma ati-tude aberta, criativa e estimulante, sobretudo em áreas profissionais que privilegiam a acção concreta, quando o processo educativo que viveram não desen-volveu neles essas capacidades?
Alguma coisa tem de mudar. Mas é bem visível que, sujeita a uma enormidade de propostas com novas ideias, métodos e pedagogias, todas elas capazes (pelo menos teoricamente) de assegurarem melhor a sua função de ensino, a escola é, reconhecidamente, uma devoradora de intenções de mudança.
A gestão não só se não evade de um quadro de preo-cupações do tipo das referidas, como até recolhe e apresenta, com intensidade e por vezes ampliadas, boa parte das questões que o processo educativo hoje coloca.
Efectivamente, com menos de um século de vida, a gestão mal saiu de uma adolescência eventualmente precoce e imatura, justificando as sucessivas refle-xões sobre o seu ensino com que nos deparamos. Reflexões em que se cruzam questões oriundas das origens da gestão com outras mais ligadas aos seus objectivos enquanto área definitivamente associada à acção concreta e aos comportamentos dos profis-sionais que, naturalmente, marcam a discussão sobre a estratégia pedagógica a adoptar (Girin, 1990, p. 141).
Reconhecendo-se que o ensino da gestão é tributário de outras ciências e disciplinas e dos progressos que nelas se vão registando, paira sobre ele a necessidade de aprender acção, isto é, de promover a capacidade dos estudantes para operacionalizarem coerente-mente conhecimentos sectoriais recolhidos de múlti-plas fontes e para os converter em instrumentos de intervenção efectivos no seio de organizações turbu-lentas e num mundo inquieto.
Pedagogos e profissionais cresceram e desenvolve-ram-se à distância sem estabelecerem laços efecti-vos entre o processo formativo e a vida prática (Nurkin, 1984) e durante muitos anos o ensino da gestão foi dominado por modelos de transmissão de um saber fundado na acumulação de
conhecimen-tos.
O que, em nome das preocupações pedagógicas de uns e das preocupações pragmáticas de outros, não deverá continuara a acontecer.
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Summary
HEALTH MANAGEMET
Health organizations besides being very complex, suffer the influence of the important changes occurring in health sys-tems. These changes constitute new challenges, with conse-quences in their management.
From their managers, therefore, one expects a proactive and innovative attitude. This fact demands that the educative proc-ess leading to the training of health managers should value other dimensions of a future exercise, besides great technical knowledge: from leadership capacity in changing organiza-tions under unstable scenarios, to the ability of obtaining the contribution of all professionals or of creating coalitions to ease the integration of multidisciplinary and pluri-institutional processes, through the understanding of the quality/cost rela-tionship in financially constrained environments and the pro-motion of innovation.
The present article analyses two underlying questions in the thinking of any training process in management:
• Ability, which should be the major aim of management training;
• Integration of learning as a pre-requisite to acquire the necessary skills.
