UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
ESTABELECIMENTO DO PNEUMOPERITONEU PARA LAPAROSCOPIA EM CANÍDEOS – ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS TÉCNICAS
INÊS MARIA RAMIZIO DIOGO FERRÃO
ORIENTADOR Dr. Marcus Vinicius de Castro Falcão
CO-ORIENTADOR
Doutora Berta Maria Fernandes Ferreira São Braz
2016 LISBOA CONSTITUIÇÃO DO JÚRI
Doutor José Manuel Chéu Limão de Oliveira Doutor Luís Miguel Alves Carreira
UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
ESTABELECIMENTO DO PNEUMOPERITONEU PARA LAPAROSCOPIA EM CANÍDEOS – ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS TÉCNICAS
INÊS MARIA RAMIZIO DIOGO FERRÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
ORIENTADOR Dr. Marcus Vinicius de Castro Falcão CO-ORIENTADOR
Doutora Berta Maria Fernandes Ferreira São Braz
2016 LISBOA CONSTITUIÇÃO DO JÚRI
Doutor José Manuel Chéu Limão de Oliveira Doutor Luís Miguel Alves Carreira
Às minhas quatro patas
Por me mostrarem que faz sentido.
i
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Marcus Falcão por me ter recebido no Hospital Veterinário da Bicuda e ter aceite ser meu orientador. Pelo constante estímulo, pela transmissão de conhecimentos, pela disponibilidade, pela devoção à cirurgia e vontade de inovar, que tornaram possível a concretização deste trabalho. Muito obrigada pelo empenho que depositou na execução da minha dissertação.
À Professora Berta São Braz, da Faculdade de Medicina Veterinária, por aceitar ser minha co-orientadora, pela sua infindável disponibilidade, amizade e profissionalismo que pautaram este percurso. Pela generosidade com que sempre se dispôs a ajudar-me e orientar-me na realização da dissertação.
A toda a equipa do Hospital Veterinário da Bicuda por me terem recebido e integrado no seu quotidiano, por me fazerem sentir parte da equipa, pela amizade e pelos bons momentos de convívio. Obrigada pela confiança depositada, pelo apoio incondicional, pela partilha de ensinamentos, pela exigência e pela oportunidade de crescer enquanto profissional. Um dia ainda acertamos todos os 5 euros em dívida!
Ao Dr. Fausto Brandão pela ajuda e orientação, pela pronta disponibilidade e pelos conhecimentos e esclarecimentos dados referentes à cirurgia minimamente invasiva.
Ao Professor Telmo Nunes pelo incentivo e por toda a ajuda na análise estatística.
Ao Dr. Maurício Brun pela generosidade em contribuir com a sua preciosa ajuda sempre que necessário.
A todos os meus colegas da turma A, por me acompanharem nestes 5 anos. Agradeço em especial à Inês Alves, Rita Serrenho, Inês Serrão, Sílvia Lourenço e Ana Lourenço, por me aturarem, por todas as vezes que me ouviram, e pelos conselhos sábios que me permitiram concluir esta caminhada. Obrigada por estarem sempre comigo por todos os momentos vividos, pela imensa amizade que vai perdurar ao longo dos anos.
Às minhas amigas de sempre por estarem sempre por perto, apesar de alguma ausência da minha parte.
A toda a minha família, pelo apoio, carinho e preocupação. À minha Ferdi por torcer por mim, todos os dias!
Ao Bruno, pela constante companhia e compreensão, e acima de tudo pela capacidade de me tranquilidade, por ser um porto seguro capaz de me fazer acreditar que sou capaz. Sem ti não seria possível.
ii
Aos meus pais e irmãos por serem responsáveis pela minha formação pessoal e por me terem proporcionado ferramentas necessárias para a conclusão do meu percurso. Agradeço pela compreensão, apoio incondicional e pelo incansável incentivo. Por estarem sempre ao meu lado, por me erguerem nos momentos difíceis, por todos os conselhos e pela confiança que têm em mim. Obrigada por me ensinarem a lutar pelos meus objectivos e me fazerem acreditar que tudo é possível.
iii
RESUMO
Estabelecimento do pneumoperitoneu para laparoscopia em canídeos – estudo comparativo de três técnicas
A fase mais importante para a laparoscopia de diagnóstico e cirúrgica consiste na entrada na cavidade abdominal com vista à criação de um espaço de trabalho. A técnica mais utilizada consiste na insuflação da cavidade abdominal com gás, designado por pneumoperitoneu. Esta etapa é reconhecida por apresentar um risco considerável de ocorrência de complicações. Com o intuito de diminuir a ocorrência dessas mesmas complicações têm vindo a ser desenvolvidas várias técnicas, instrumentos e abordagens, porém não existem evidências significativas da superioridade de uma técnica em relação a outra.
Assim, pretendeu-se com este trabalho realizar um estudo comparativo entre três técnicas para estabelecimento do pneumoperitoneu, analisando parâmetros como o tempo de insuflação, número de tentativas para a sua execução e ocorrência de lesões iatrogénicas, considerando simultaneamente as características do próprio animal. Avaliou-se ainda um ponto específico proposto para a inserção da agulha de Veress e cateter endovenoso de 16G, com o intuito do estabelecimento do, já referido, pneumoperitoneu.
O estudo considerou trinta animais que foram agrupados, ao acaso e por ordem de chegada, em 3 grupos que se diferenciaram pela técnica de insuflação utilizada: I- Agulha de Veress; II- Cateter; III- Hasson modificada. Durante os procedimentos cirúrgicos foram registados o tempo de insuflação, o número de tentativas para o estabelecimento do pneumoperitoneu e a ocorrência de lesões iatrogénicas.
A técnica de Hasson modificada demonstrou ser estatisticamente mais demorada, comparativamente com a técnica com utilização da agulha de Veress. Também o tempo de insuflação foi significativamente superior nos casos em que foi necessário recorrer a duas tentativas, em vez de uma para a execução da técnica de Hasson modificada. Verificou-se ocorrência de lesão iatrogénica em 6,7% dos casos, apenas aquando da utilização da técnica fechada com recurso ao cateter endovenoso 16 Gauge. Não se obteve associação entre os parâmetros condição corporal, peso e idade dos animais, e a realização das diferentes técnicas.
Tendo em conta as vantagens demonstradas no trabalho realizado, o uso da técnica fechada com recurso à agulha de Veress é sugerida como a técnica de eleição para o estabelecimento do pneumoperitoneu em cães.
Palavras-chave: Laparoscopia, pneumoperitoneu, agulha de Veress, Cateter, Hasson modificada, canídeos.
v
ABSTRACT
The establishment of pneumoperitoneum for laparoscopic surgery in canines – comparative study using three techniques
The most important step in a laparoscopic surgery consists in entering into the abdominal cavity in order to create working space. This step is usually accomplished by insufflating carbon dioxide into the abdominal cavity to create pneumoperitoneum and it has been associated with a significant risk for complications to occur. In order to decrease such events several techniques, instruments and approaches have been developed, but there is no significant evidence of the superiority of one technique over the others.
Hereupon, this work was intended to be carried out as a comparative study between three techniques of pneumoperitoneum establishment, in which was analyzed the insufflation time, the number of attempts and the occurrence of iatrogenic injuries. These factors were evaluated taking into consideration the animals own characteristics. Other purpose of this study was to define an access entry and to evaluate its clinic use to insert the Veress needle and catheter to perform the pneumoperitoneum.
This study was performed in thirty animals which were randomly separated in order of arrival in three different groups that differed by the insufflation techniques that was used: I- Veress needle; II- catheter; III- modified Hasson.
During the surgical procedure, the insufflation time, number of attempts to create the pneumoperitoneum and the occurrence of iatrogenic injuries were recorded.
The establishment of pneumoperitoneum was significantly slower using the modified Hasson technique than with the Veress needle technique. Also, the insufflation time was significantly higher in cases where it was necessary to use two attempts, instead of one, for the implementation of the modified Hasson technique.
The entrance in abdominal cavity led to complication in 6,7% of the patients, but only when the closed technique using the catheter intravenous 16 Gauge was performed.
In this study, it wasn´t found any association between body condition, body weight and age of the animals and the different insufflation techniques performed.
Taking into account the advantages demonstrated in this study, the closed technique using the Veress needle is recommended for the establishment of pneumoperitoneum in dogs.
Key-words: Laparoscopy, pneumoperitoneum, Veress needle, catheter, modified Hasson, canine.
vii
ÍNDICE GERAL
AGRADECIMENTOS ... i RESUMO ... iii ABSTRACT ... v ÍNDICE DE TABELAS ... xi ÍNDICE DE GRÁFICOS ... xiÍNDICE DE FIGURAS ... xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xiii
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA ... xiii
I- ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO CURRICULAR ... 1
II- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 3
1. INTRODUÇÃO ... 3
2. Laparoscopia ... 4
2.1. Indicações e vantagens ... 4
2.2. Contra-indicações e desvantagens ... 6
3. Ambiente cirúrgico em laparoscopia ... 6
3.1. Sala cirúrgica ... 6 3.2. Equipamentos ... 6 3.2.1. Mesa cirúrgica ... 6 3.2.2. Torre laparoscópica ... 7 3.2.2.1. Laparoscópio ... 7 3.2.2.2. Sistema de imagem ... 8 3.2.2.3. Fonte de luz ... 9 3.2.3. Sistema de insuflação ... 10
3.2.4. Sistema de irrigação e aspiração ... 10
3.2.5. Disposição dos equipamentos ... 10
3.3. Instrumentos para a hemóstase ... 11
3.4. Instrumentos e dispositivos para o acesso cavitário ... 12
3.4.1. Agulha de Veress ... 12
3.4.2. Trocartes ... 13
viii
3.6. Instrumentos de síntese ... 15
3.7. Outros ... 15
3.8. Limpeza, desinfecção e esterilização ... 16
4. Curva de aprendizagem ... 16
5. Preparação e posicionamento do doente ... 17
6. Anestesia ... 18
7. Acesso à cavidade abdominal ... 21
7.1. Técnica fechada (cega) ... 21
7.1.1. Agulha de Veress seguida da inserção do trocarte ... 21
7.1.2. Inserção directa do trocarte ... 24
7.2. Técnica aberta ... 25
7.2.1. Técnica de Hasson ... 25
7.2.2. Trocarte óptico... 26
7.3. Evidência de eficácia ... 26
7.4. Insuflação ... 26
7.5. Acesso à cavidade abdominal sem estabelecimento do capnopneumoperitoneu ... 28
7.6. Acesso para colocação dos trocartes ... 28
7.7. Colocação dos trocartes ... 29
7.8. Remoção dos trocartes e sutura ... 31
7.9. Cirurgia de acesso único ... 31
8. Laparoscopia assistida ... 32
9. Cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (Natural orifice transluminal endoscopic surgery - NOTES) ... 32
10. Complicações intra-operatórias associadas com a laparoscopia... 33
10.1. Complicações anestésicas ... 33
10.2. Complicações associadas à introdução da agulha de Veress e trocartes ... 34
10.3. Complicações associadas à insuflação ... 35
10.4. Complicações operatórias ... 36
10.5. Complicações derivadas de problemas técnicos ... 37
ix
12. Dor no pós-operatório ... 39
13. Conversão para laparotomia ... 40
III- ESTUDO EXPERIMENTAL ... 41
1- INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS ... 41
2- MATERIAL E MÉTODOS ... 41
2.1. Amostra populacional em estudo ... 41
2.2. Grupos de estudo ... 41
2.3. Equipamento e materiais cirúrgicos ... 42
2.4. Preparação dos animais ... 44
2.5. Protocolo anestésico ... 44
2.6. Preparação do campo cirúrgico e posicionamento do animal... 45
2.7. Procedimento cirúrgico ... 45
2.7.1. Estabelecimento do pneumoperitoneu... 46
2.8. Parâmetros avaliados ... 48
2.8.1. Condição corporal, peso vivo e idade ... 48
2.8.2. Estabelecimento do pneumoperitoneu... 48
2.8.2.1. Tempo de insuflação ... 48
2.8.2.2. Número de tentativas necessárias à execução da técnica ... 48
2.8.2.3. Lesões iatrogénicas ... 49 2.9. Análise estatística ... 49 3 – RESULTADOS ... 51 3.1. Amostra em estudo ... 51 3.2. Parâmetros em avaliação ... 51 3.2.1. Tempo de insuflação ... 51
3.2.1.1. Relação entre o tempo de insuflação e a ocorrência de lesões iatrogénicas .... 52
3.2.1.2. Relação entre o tempo de insuflação e o número de tentativas ... 52
3.2.1.3. Relação entre o tempo de insuflação e a condição corporal ... 54
3.2.1.4. Relação entre o tempo de insuflação e o peso vivo ... 55
3.2.1.5. Relação entre o tempo de insuflação e a idade ... 56
x
3.2.2.1. Relação entre o número de tentativas e a condição corporal ... 57
3.2.2.2. Relação entre o número de tentativas e o peso vivo ... 58
3.2.2.3. Relação entre o número de tentativas e a idade ... 59
3.2.2.4. Relação entre o número de tentativas e a ocorrência de lesões iatrogénicas .. 59
3.2.3. Lesões iatrogénicas ... 60
3.2.3.1. Relação entre a ocorrência de lesões iatrogénicas pela utilização do cateter endovenoso com a condição corporal, o peso e a idade dos animais, e com o tempo de insuflação ... 61
3.3. Ponto de inserção ... 62
4- DISCUSSÃO ... 63
4.1. Indicação para a realização da laparoscopia... 63
4.2. Cateter endovenoso 16 G para entrada na cavidade abdominal ... 63
4.3. Parâmetros avaliados ... 63
4.3.1. Número de tentativas em relação à técnica utilizada ... 63
4.3.2. Tempo de insuflação e número de tentativas ... 64
4.3.2.1. Tempo de insuflação e número de tentativas em função da condição corporal 65 4.3.2.2. Tempo de insuflação e número de tentativas em função do peso vivo ... 66
4.3.3. Lesões iatrogénicas (complicações) ... 66
4.4. Ponto de inserção ... 69
4.4.1. Escolha, seu uso clínico e lesões associadas ... 69
4.5. Considerações relativas ao estudo ... 70
5 – CONCLUSÃO ... 71
IV- BIBLIOGRAFIA ... 73
ANEXOS ... 83
Anexo 1 – Termo de consentimento informado. ... 83
Anexo 2 – Distribuição dos animais pelas técnicas de insuflação. ... 84
xi
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Procedimentos laparoscópicos mais comuns ... 5 Tabela 2 - Efeitos hemodinâmicos da laparoscopia ... 21
Tabela 3 - Características dos gases, para além do CO2, descritos para uso em laparoscopia
... 27
Tabela 4 - Dados demográficos da população ... 50 Tabela 5 - Tempo de insuflação (média e mediana), em segundos, nas três técnicas e
significância estatística ... 50
Tabela 6 - Valores de p e significância estatística para a comparação dos tempos de
insuflação entre técnicas. ... 51
Tabela 7 - Relação entre o tempo de insuflação e a ocorrência de lesões iatrogénicas (30
animais) ... 51
Tabela 8 - Número de tentativas e idade (meses) dos animais nas diferentes técnicas ... 58 Tabela 9 - Frequência da ocorrência de lesões iatrogénicas, expresso em percentagem, de
acordo com o número de tentativas (30 animais). ... 59
Tabela 10 - Frequência da ocorrência de lesões iatrogénicas, expresso em percentagem, de
acordo com a técnica de insuflação ... 59
Tabela 11 - Relação entre a ocorrência de lesões iatrogénicas pela utilização do cateter com
a condição corporal, o peso vivo e a idade dos animais estudados, e com o tempo de
insuflação (segundos). ... 60
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Tempo de insuflação, em segundos, e o número de tentativas, no grupo I ... .52 Gráfico 2 - Tempo de insuflação, em segundos, e o número de tentativas, no grupo II ... 52 Gráfico 3 - Tempo de insuflação, em segundos, e o número de tentativas, no grupo III ... 53 Gráfico 4 - Tempo de insuflação, segundos, em função da condição corporal, nas diferentes
técnicas ... 54
Gráfico 5 - Tempo de insuflação, em segundos, em função do peso vivo (kg), nas diferentes
técnicas ... 54
Gráfico 6 - Tempo de insuflação, em segundos, em função da idade (meses), nas diferentes
técnicas ... 55
Gráfico 7 - Número de tentativas em função da técnica utilizada ... 56 Gráfico 8 - Média da condição corporal, nas diferentes técnicas de insuflação, de acordo
com o número de tentativas ... 57
Gráfico 9 - Média de peso vivo, em kg, nas três técnicas de insuflação, de acordo com o
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Comparação do campo de visão de um laparoscópio de 30° (em cima) com um
de 0° (em baixo). Laparoscópio do tipo Hopkins®; Laparoscópio operativo ... 8
Figura 2 - Insuflador electrónico ... 10 Figura 3 - (A) Agulha de Veress; (B) Pormenor da extremidade da agulha em bisel e da
ponta romba fenestrada do estilete; (C) Mecanismo de protecção da agulha de Veress .... 13
Figura 4 - (A) Trocarte padrão; (B) Trocarte EndoTip ... 14 Figura 5 - Posição de Trendelenburg ... 18 Figura 6 - Possíveis locais de introdução da agulha de Veress. ... 22 Figura 7 - Correcto posicionamento da agulha de Veress (A) Inserção da agulha de Veress
na parede abdominal; (B) Vista laparoscópica da cavidade peritoneal ... 23
Figura 8 - (A) Dissecção da parede abdominal; (B) Colocação do trocarte com auxílio de
pinças hemostáticas curvas ... 25
Figura 9 - Transiluminação da parede abdominal para escolha do local de entrada do
trocarte ... 30
Figura 10 - Trocarte para cirurgia de acesso único (EndoCone®) ... 31 Figura 11- Efeito cortina: falha na penetração do peritoneu ... 35 Figura 12 - Equipamentos e instrumentos utilizados - (A) Torre laparoscópica; (B) Monitor
de anestesia; (C) Aparelho de anestesia volátil; (D) Trocartes; (E) e (F) – Pinça atraumática de Babcock, tesoura e pinça bipolar laparoscópicas; (G) – Cateter endovenoso 16 G e Agulha de Veress ... 43
Figura 13 - (A) e (B) Posicionamento do animal, em decúbito dorsal, para preparação
asséptica do campo cirúrgico, e da equipa cirúrgica ... 45
Figura 14 - (A) Esquematização da determinação do ponto de inserção; (B) Inserção da
agulha de Veress num ângulo de 45 graus com a parede abdominal, em direcção ao diafragma ... 46
Figura 15 - Injecção de soro fisiológico para comprovar a correcta posição da agulha de
Veress e do cateter endovenoso ... 47
Figura 16 - Introdução do cateter com um ângulo de 45 graus em direcção ao diafragma .. 47 Figura 17 - Etapas da realização da técnica de Hasson modificada ... 48 Figura 18 - (A) Punção da vesícula biliar; (B) Teste de aspiração- aspiração de conteúdo
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT Alanina aminotransferase CCU Unidade de controlo de câmara CEV16G Cateter endovenoso 16 Gauge CO2 Dióxido de carbonoEtCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração
HVB Hospital Veterinário da Bicuda HVC Hospital Clínic Veterinari LED Light Emitting Diode MPA Medicação pré-anestésica n.s Não significativo
NOTES Natural orifice transluminal endoscopic surgery
PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
PEEP Pressão positiva no final da expiração pH Potencial de hidrogénio iónico
PIA Pressão intra-abdominal
PO2 Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial
s Significativo
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
% Percentagem = Igual a < Menor que ± Mais ou menos ≤ Menor ou igual a ≥ Maior ou igual a ® Registado ™ Trade Mark ° Graus
ar/kg Ar por quilograma
cm Centímetro
G Gauge
kg Quilograma
L/min Litros por minuto
mg/Kg Miligrama por quilograma ml Mililitro
ml/Kg/hr Mililitro por quilograma por hora
xiv mm Hg Milímetros de mercúrio
nº Número
p Probabilidade de significância r Coeficiente de correlação
1
I- ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO CURRICULAR
O estágio curricular teve lugar no Hospital Veterinário da Bicuda (HVB), sob orientação do Dr. Marcus Falcão, no período de 1 de Outubro de 2014 a 31 de Março de 2015, com uma carga horária de 1104 horas.
No referido período de tempo foi possível observar e realizar várias actividades na área de clínica e cirurgia de animais de companhia, nomeadamente nos serviços de Medicina Interna, de Imagiologia, de Cirurgia, e de Laboratório de análises clínicas.
No âmbito da Medicina Interna foi possível auxiliar, assistir, e/ou iniciar consultas de clínica de primeira opinião e de referência, nomeadamente nas áreas de Ortopedia, Oftalmologia, Cardiologia, Dermatologia e Endocrinologia. Durante os actos de consulta foram realizadas tarefas como recolha de história pregressa, exame físico, contenção de animais, administração de fármacos e colheita de amostras de sangue, assim como realização de exames diagnósticos complementares. É importante salientar que todos os procedimentos efectuados foram supervisionados pelo Médico Veterinário responsável. Posteriormente, na maioria das situações, dispôs-se da oportunidade de participar em discussões de diagnósticos diferenciais e opções terapêuticas.
No âmbito do serviço de hospitalização foi possível participar em vários procedimentos como: monitorização contínua de doentes, controlo de fluidoterapia, alimentação e higienização de animais, realização de exercício acompanhado, remoção de pontos de sutura, execução de pensos, algaliação e lavagem vesical, oxigenioterapia, preparação e administração subcutânea, intramuscular e endovenosa de fármacos, colocação de cateteres endovenosos, medição da pressão ocular, entre outros eventuais procedimentos inerentes às condições clínicas de cada doente.
Durante o período citado anteriormente foi possível assistir a um número bastante considerável de procedimentos cirúrgicos, referindo, cirurgia de tecidos moles, cirurgia ortopédica e odontológica, e cirurgias minimamente invasivas (laparoscopia e artroscopia). As actividades desenvolvidas no serviço de cirurgia consistiram na avaliação pré-cirúrgica dos doentes, com realização do exame físico e laboratorial, colocação de cateteres endovenosos, cálculo das doses de fármacos e administração dos mesmos, tricotomia e preparação dos animais, indução anestésica e intubação endotraqueal, e por fim antissépsia cirúrgica. Enquanto na posição de anestesista foram realizadas tarefas de monitorização anestésica intra-cirúrgica, e acompanhamento da fase de recobro do animal até à sua total recuperação. Além dos registos anteriores, foi igualmente possível, por diversas ocasiões, desempenhar o papel de circulantee de ajudante de cirurgião, ou realizar, sob supervisão, procedimentos cirúrgicos simples de forma integral, como orquiectomias canina e felina, e ovariohisterectomias felina. O preenchimento das notas de alta clínica, bem como prescrição
2
de medicação pós-cirúrgica foram actividades realizadas, sempre sob supervisão do Médico Veterinário responsável.
Com respeito aos serviços de diagnóstico complementar por imagem foi oportuno observar, auxiliar e/ou realizar diversos procedimentos imagiológicos como radiologia, ecografia abdominal e cardíaca, e ainda fluoroscopia, com posterior discussão e interpretação dos resultados e respectivo diagnóstico.
Foi ainda possível assistir e realizar vários procedimentos médicos complementares de diagnóstico como cistocentese, abdominocentese, toracocentese, pericardiocentese, biópsia ou punção aspirativa por agulha fina, análises sanguíneas e urinárias, esfregaços sanguíneos, testes rápidos, citologias, determinação de glicémia, medição da pressão arterial, electrocartediogramas, endoscopia digestiva, e rinoscopia.
Durante o período de estágio foi ainda possível assistir a consultas de Acupuntura, desenvolver e colocar em prática conhecimentos sobre a reabilitação física e fisioterapia animal.
Adicionalmente às actividades práticas citadas foi possível participar activamente em sessões de discussão de casos clínicos e diversas matérias na área da medicina interna, que permitiram aprofundar o conhecimento e desenvolver capacidade de espírito crítico. O decurso do estágio determinou o desenvolvimento do interesse pela cirurgia minimamente invasiva, a qual tem preponderância na rotina cirúrgica realizada no HVB.
Em complementaridade ao estágio curricular foi realizado um estágio extracurricular, que teve lugar no Hospital Clínic Veterinari (HCV) da Universitat Autònoma de Barcelona, com a duração de quatro semanas. O HCV é um hospital de referência de especialidades, sendo composto por uma equipa de médicos veterinários residentes, internos e enfermeiros veterinários. Durante o período de estágio realizaram-se rotações no serviço de medicina interna e na unidade de hospitalização de medicina, cirurgia e cuidados intensivos. Para além do referido, foi possível integrar o serviço de diagnóstico por imagem, participar em consultas de dermatologia, neurologia e, pontualmente, assistir a cirurgias. Foi também possível assistir a consultas de novos animais de companhia.
3
II- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1. INTRODUÇÃO
O acesso à cavidade abdominal, para o estabelecimento do pneumoperitoneu, é um dos principais desafios na laparoscopia, e imperativo para o sucesso da técnica, ao qual está associado um risco de ocorrência de complicações (Neudecker et al., 2002; Zakherah, 2010; Dupré, 2015). Assim, a escolha da técnica de insuflação torna-se o primeiro e mais importante passo da laparoscopia (Altun et al., 2007), contudo sem consenso relativamente à melhor abordagem. Embora as complicações relacionadas com o acesso à cavidade abdominal sejam raras, têm vindo a ser reconhecidas como a causa mais comum de complicações no Homem (Compeau, McLeod & Ternamian, 2011), podendo ser também um dos motivos de conversão da técnica de acesso à cavidade abdominal utilizada, e de conversão da laparoscopia para laparotomia em medicina veterinária (Doerner, Fiorbianco & Dupré, 2012; Dupré, 2015).
Em medicina veterinária, os estudos clínicos relativos às lesões iatrogénicas associadas à entrada na cavidade abdominal são escassos. A taxa de complicações associadas a este procedimento não está devidamente descrita, uma vez que, devido à falta de casos reportados, não existem evidências estatisticamente significativas sobre a incidência dessas lesões entre as diferentes técnicas de acesso. Deste modo, na tentativa de minimizar a ocorrência de complicações associadas ao momento da entrada na cavidade abdominal, têm vindo a ser introduzidas várias técnicas, instrumentos e abordagens (Dupré, 2015). Contudo, a técnica correcta de acesso ao peritoneu, adequada a todos os pequenos animais de 2 a 80 kg (Dupré, 2015), é ainda um dilema, sendo que nenhuma foi comprovada como sendo totalmente eficaz e livre de complicações, não sendo por isso possível aferir a superioridade de uma técnica em relação a outra (Jiang, Anderson & Schnatz, 2012; Dupré, 2015).
Face a esta ausência de informação, foi objectivo deste trabalho comparar três técnicas de insuflação: técnica fechada com utilização da agulha de Veress, técnica fechada com a utilização de um cateter endovenoso, e técnica aberta de Hasson modificada, avaliando-se o tempo e número de tentativas necessários à sua execução, bem como as complicações relativas à entrada na cavidade abdominal, tendo em conta a influência dos parâmetros condição corporal, peso vivo e idade dos animais na realização das diferentes técnicas. Propôs-se, ainda, um ponto de inserção e a utilização de um cateter endovenoso 16 G (CEV16G) como um instrumento alternativo à agulha de Veress e à técnica de Hasson, com o objectivo de descrever a sua possível utilização e segurança em medicina veterinária. Neste trabalho, antes de se apresentar o estudo experimental, far-se-á uma revisão bibliográfica sobre esta técnica minimamente invasiva.
4
2. Laparoscopia
A laparoscopia consiste numa técnica minimamente invasiva que, de acordo com a origem etimológica e terminologia, lapará (abdómen) e skopein (examinar) (Gargallo, Margallo & Gálvez, 2003), nos permite ter acesso visual a estruturas da cavidade abdominal, sem necessidade de realizar uma grande incisão.
No ano de 1902, George Kelling realizou, pela primeira vez, a observação da cavidade abdominal de um cão vivo, através de um cistoscópio (Chamness, 2005). Aproximadamente 10 anos mais tarde, Jacobaeus propôs o termo laparoscopia, para designar a visualização da cavidade abdominal. Em 1910 foi relatada, por Bertram Bernheim, a primeira realização da laparoscopia, para a visualização da vesícula biliar (Chamness, 2005).
No início do século XX, os cirurgiões acabaram por perder o interesse, até então crescente, na laparoscopia (Colomé, 2015), provavelmente relacionado com a necessidade de melhoramento dos endoscópios, da fonte de luz, das câmaras e da capacidade de processamento de imagem (Rawlings, 2011).
A evolução tecnológica permitiu o grande salto para a sua aceitação e utilização generalizada. Em 1987, Mouret desenvolveu a abordagem laparoscópica para a remoção da vesícula biliar. Assim, a colecistectomia laparoscópica liderou a transição para o início da terapia minimamente invasiva (Rawlings, 2011).
A laparoscopia em medicina veterinária teve o seu início na década de 70, com os primeiros trabalhos realizados com esta técnica. Embora o seu avanço fique atrás da medicina humana, nos últimos 10 anos tem-se assistido a um aumento substancial das técnicas descritas para a laparoscopia. Vários procedimentos laparoscópicos de diagnóstico e cirúrgicos são actualmente realizados em muitas instituições em todo o mundo. Este avanço tem-se devido tanto à sensibilização dos proprietários, que já reconhecem e procuram procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, como à motivação dos clínicos para aprender e desenvolver novas técnicas (Lansdowne, Mehler & Bouré, 2012).
2.1. Indicações e vantagens
A laparoscopia tem-se revelado uma mais-valia como meio de diagnóstico, assim como na realização de procedimentos cirúrgicos (Tabela 1).
O uso da laparoscopia, como meio de diagnóstico, permite uma melhor inspecção dos órgãos e massas da cavidade abdominal, quando comparado com a tradicional laparotomia, facilitando também a realização de biópsias. A sua utilização está indicada na recolha de amostras, em biópsias de fígado, pâncreas, rim, baço, intestino, próstata e massas que possam estar presentes na cavidade abdominal. Actualmente sabe-se que a qualidade das amostras é superior às recolhidas pelo método percutâneo (Moore & Ragni, 2012a). A laparoscopia permite a recolha de amostras maiores e mais precisas (Chamness, 2005), o que possibilita um diagnóstico mais correcto (Moore & Ragni, 2012a). O valor da
5
laparoscopia para diagnóstico e estadiamento tumoral, em oncologia, é extremamente elevado, pois permite a observação de pequenas lesões metastáticas, de metástases peritoneais e do envolvimento dos órgãos, não facilmente visíveis com recurso a outras técnicas não invasivas (Chamness, 2005).
A avaliação reprodutiva do útero e do ovário, de derrames abdominais de causa desconhecida, bem como a avaliação da bexiga são também indiciações da laparoscopia (Twedt & Monnet, 2005).
Segundo Rawlings (2011), as indicações para o uso da laparoscopia estão em constante expansão. Apenas a falta de inovação e disponibilidade dos instrumentos limitam o potencial destas técnicas cirúrgicas (Twedt & Monnet, 2005).
Tabela 1- Procedimentos laparoscópicos mais comuns (adaptado de Twedt & Monnet, 2005).
Os benefícios apresentados pela cirurgia minimamente invasiva são diversos. A necessidade de incisões significativamente menores é responsável pela evidente diminuição de trauma nos tecidos, que se traduz por menor stress durante o período pós-operatório (Devitt, Cox & Hailey, 2005), e por uma menor taxa de infecção (Twedt & Monnet, 2005; Varela, Wilson & Nguyen, 2010). Mayhew, Freeman, Kwan e Brown (2012) descrevem, em pequenos animais, a possível associação da cirurgia minimamente invasiva com uma menor infecção das feridas cirúrgicas, quando comparada com as cirurgias convencionais. O menor tamanho das incisões pode ainda ser considerado uma vantagem em termos estéticos, o que leva a que os proprietários respondam de forma positiva à recomendação de realização de biópsias com esta técnica minimamente invasiva (Rawlings, 2011). Também o tempo de hospitalização é menor, assim como a dor no período pós-operatório, para além de que o animal regressa mais rapidamente à sua actividade normal (Devitt et al., 2005; Twedt & Monnet, 2005; Culp, Mayhew & Brown, 2009). Adicionalmente, permite uma visualização superior da cavidade abdominal, possibilitando uma melhor inspecção dos
Diagnóstico Procedimentos cirúrgicos
Biópsia hepática Biópsia pancreática Biópsia renal Biópsia intestinal Biópsia prostática Biópsia esplénica Biópsia de linfonodos
Avaliação do tracto reprodutivo Avaliação das adrenais
Colecistocentese Estadiamento tumoral
Gastropexia
Ovariohisterectomia/ovariectomia Colocação de tubo de alimentação Enterotomia
Gastrotomia Colecistectomia Castração Colopexia
Redução de shunt porto-sistémico Adrenalectomia
6
órgãos, assim como permite diminuir o tempo dos procedimentos e diminuir o risco decorrente de uma anestesia prolongada (Lansdowne et al., 2012).
2.2. Contra-indicações e desvantagens
Antes de se considerar a realização de um procedimento de laparoscopia, o cirurgião deve ter conhecimento de qualquer indicação pré-existente no doente. As contra-indicações absolutas referem-se às que excluem completamente o doente de qualquer procedimento laparoscópico (Buote & McClaran, 2015). As contra-indicações podem ainda ser relativas como no caso de animais com peso inferior a 2 kg, animais geriátricos, com debilidade cardio-respiratória e doença hepática, obesidade grave, coagulopatias, ascite, adesões intra-peritoneais, choque, peritonite séptica, gestação e ressecção de grandes massas (McClaran & Buote, 2009; Rawling, 2011; Buote & McClaran, 2015). Segundo Rawlings (2011), a maior contra-indicação à prática da laparoscopia é a falta de equipamento adequado e experiência por parte do cirurgião.
As principais desvantagens, referidas para a laparoscopia, são a imagem em duas dimensões, a falta de sensibilidade táctil e a dificuldade de coordenação visual-instrumental, a restrição de movimento da instrumentação (Richter, 2001) e a necessidade de um treino extenso com uma curva de aprendizagem lenta (Rawlings, 2011).
3. Ambiente cirúrgico em laparoscopia 3.1. Sala cirúrgica
As condições da sala para a realização da cirurgia de mínima invasão são, de uma forma geral, as mesmas que para a cirurgia convencional, com a diferença de requerer um espaço amplo. Tal deve-se ao facto de ser necessária a utilização simultânea de vários equipamentos e instrumentos e à necessidade de espaço para a circulação da equipa cirúrgica (Brandão & Chamness, 2015; Brun, 2015d). O espaço deve ser suficientemente amplo de modo a permitir a circulação da torre laparoscópica, da mesa de Mayo, e do equipamento anestésico de forma a ser possível a adaptação da sala ao tipo de procedimento (Van Lue & Van Lue, 2009). Rawlings (2011) recomenda ainda a utilização de uma segunda mesa maior para colocação do equipamento laparoscópico. O ambiente operatório deve ser escuro de modo a facilitar a observação das imagens no monitor. É de salientar a importância da existência de um elevado número de tomadas eléctricas para o fornecimento de energia a todos os equipamentos, e ainda de um gerador de energia para que, em caso de quebra no fornecimento de corrente eléctrica, a continuidade da cirurgia não seja posta em causa (Brun, 2015d).
3.2. Equipamentos 3.2.1. Mesa cirúrgica
7
largura em relação ao comprimento, de modo a diminuir a inclinação do cirurgião sobre o doente, mantendo-o em posição mais ergonómica. A mesa deve ainda permitir a inclinação lateral do animal colocando-o em decúbito lateral direito e esquerdo, assim como permitir a elevação do terço posterior (posição de Trendelenburg) ou a elevação do terço anterior (posição anti-Trendelenburg), fazendo-se assim uso de forças gravitacionais para melhorar o acesso e a visualização da área de interesse (Van Lue & Van Lue, 2009; Brandão & Chamness, 2015).
Também deve ser possível ajustar a altura da mesa, que é geralmente menor durante procedimentos endoscópicos do que durante os procedimentos convencionais, devido ao maior comprimento dos instrumentos (Moore & Ragni, 2012b; Brandão & Chamness, 2015).
3.2.2. Torre laparoscópica
Esta torre é constituída por um carrinho onde se podem armazenar os equipamentos, condição que facilita o manuseamento dos mesmos, diminuindo o tempo de preparação da técnica, e permitindo que se ocupe relativamente menos espaço na sala (Moore & Ragni, 2012b). Preferencialmente deve ser móvel para favorecer a sua deslocação na sala cirúrgica (Brandão & Chamness, 2015; Brun, 2015c).
3.2.2.1. Laparoscópio
O laparoscópio (ou óptica) consiste num tubo rígido de aço inoxidável, oco, capaz de transmitir luz a uma cavidade. Este equipamento pode ser dividido em três partes, uma das extremidades possui uma óptica à qual é adaptada uma microcâmara de vídeo; e à outra extremidade é acoplado o cabo de luz, que permite a transmissão de luz (Brun, 2015c). Actualmente são utilizados laparoscópios do tipo Hopkins® (Figura 1 B), que utilizam um sistema de lentes de bastão, o qual permite uma melhor transmissão de luz, melhor resolução e contraste, e um melhor campo de visão em termos de profundidade e largura do ângulo de visão (Moore & Ragni, 2012b; Brandão & Chamness, 2015).
A escolha do laparoscópio deve ter em conta algumas características, entre as quais, o diâmetro, o ângulo de visão e o comprimento. O diâmetro dos laparoscópios pode estar compreendido entre 1,2 mm e 10 mm. Quanto maior for o diâmetro, maior capacidade de transmissão de luz, maior campo de visão e maior resolução (Moore & Ragni, 2012b; Brun, 2015c). Em medicina veterinária, o laparoscópio de 5 mm é o mais comum e versátil, pois adapta-se a cães e gatos de todos os tamanhos. No entanto, os laparoscópios de 2,7 mm de diâmetro são preferíveis em gatos e cães muito pequenos (Monnet, Lhermette & Sobel, 2008) por serem mais fáceis de manusear, porém são inadequados em cavidades maiores (Brandão & Chamness, 2015). Os diâmetros maiores que 5 mm têm-se tornado menos apreciados, principalmente pelas melhorias nos laparoscópios de 5 mm (Chamness, 2011). Contrariamente, o laparoscópio operativo de 10 mm (Figura 1 C) tem vindo a tornar-se
8
popular. A designação de laparoscópio operativo diz respeito aos que contêm um canal de trabalho, permitindo a passagem simultânea de instrumentos, o que o torna adequado em procedimentos simples, como o diagnóstico visual ou a realização de biópsias, e ovariectomias, uma vez que os instrumentos estão sempre sob controlo visual (Van Lue & Van Lue, 2009; Brandão & Chamness, 2015). Contudo, têm como grande desvantagem a perda de percepção de profundidade na ausência de triangulação (Chamness, 2011). O ângulo do laparoscópio afecta a orientação e a visualização do campo operatório. Os mais utilizados em medicina veterinária são os de 0º e 30º (Figura 1 A). A designação de 0º significa que o campo de visão está directamente em frente, e em linha com o eixo do laparoscópio. Apesar de ser o de mais fácil utilização, o seu campo de visão é o mais limitado (Chamness, 2011). Aquando da utilização de um laparoscópio angular é permitido ao cirurgião, ao realizar a rotação do seu eixo longitudinal, obter uma visão mais ampla, muito útil na observação de áreas inacessíveis (Moore & Ragni, 2012b). No entanto, a angulação torna a orientação menos intuitiva e por isso mais desafiante. O comprimento pode variar entre 10 e 35 cm, e normalmente é pré-determinado consoante o diâmetro do laparoscópio (Van Lue & Van Lue, 2009).
Figura 1- (A) Comparação do campo de visão de um laparoscópio de 30° (em cima) com um de 0°
(em baixo). Possibilidade de obtenção de um ângulo mais amplo por rotação do seu eixo longitudinal (adaptado de Brun, 2015c); (B) Laparoscópio do tipo Hopkins®; (C) Laparoscópio operativo (@2015 por cortesia de KARL STORZ GmbH & Co. KG.).
3.2.2.2. Sistema de imagem
O sistema de imagem vídeo endoscópica mais simples é constituído por uma fonte de luz, cabo de transmissão de luz, endoscópio, câmara de vídeo, e monitor. Cada componente da cadeia é essencial, e a qualidade da imagem formada é limitada pelo constituinte da cadeia de qualidade inferior (Brandão & Chamness, 2015).
A câmara de vídeo é acoplada ao laparoscópio através de um adaptador que permite focar e ampliar a imagem. Podem ser utilizadas câmaras com um ou três semicondutores, designados por chips, de forma a converter a imagem analógica num sinal eléctrico posteriormente transmitido à unidade de controlo de câmara (CCU) (Chamness, 2011). Nas câmaras com três semicondutores, cada sensor transmite uma cor, vermelho, verde ou azul,
A B
9
resultando na reprodução mais precisa da cor. Estas têm melhor qualidade de imagem e são geralmente mais dispendiosas (Van Lue & Van Lue, 2009). No entanto, a diferença entre os dois tipos de câmaras torna-se importante aquando da captura de imagens para efeito de trabalho científico. Na maioria dos procedimentos a utilização de câmaras de um semicondutor é bastante adequada, fornecendo imagens de excelente qualidade (Twedt & Monnet, 2005). Actualmente estão disponíveis sistemas com câmaras de alta definição (Van Lue & Van Lue, 2009), que se têm tornado mais relevantes pois melhoram significativamente a capacidade dos cirurgiões para realizar procedimentos minimamente invasivos (Chamness, 2011).
A CCU tem como função descodificar a informação recebida e converter o sinal eléctrico novamente em imagem analógica, para que seja transmitida num monitor.
O monitor, por sua vez, reflecte a imagem endoscópica final, que é aumentada 5 a 15 vezes, resultando na reprodução clara e nítida do campo de visão (Richter, 2001). Idealmente, o cirurgião e o(s) seu(s) assistente(s) devem ter, cada um, um monitor directamente à sua frente, de modo a maximizar o campo visual e o conforto na manipulação dos instrumentos (Freeman, 1999b). A qualidade dos mesmos é tão importante como todos os restantes elementos na obtenção de imagens com qualidade superior (Brandão & Chamness, 2015).
3.2.2.3. Fonte de luz
A fonte de luz é acoplada ao laparoscópio através de um cabo de fibra óptica. Actualmente, as fontes de luz de alta qualidade mais comuns são a Xénon, Hi-lux e LED, produzindo uma luz mais brilhante e branca do que as antigas fontes de luz de halogénio (Brandão & Chamness, 2015). As lâmpadas de Xénon são, de entre todas, as mais populares em laparoscopia, pois é necessário uma fonte de luz de elevada intensidade quando se pretende a iluminação de uma grande cavidade (Van Lue & Van Lue, 2009). Esta reproduz uma coloração fiel dos tecidos vivos, pois produz uma luz que se aproxima da luz natural (Twedt & Monnet, 2005), tornando-a mais adequada para a documentação em vídeo e fotografia (Chamness, 2011). O brilho da imagem depende da proximidade entre o laparoscópio e o objecto, e da capacidade reflectora da superfície, uma vez que órgãos/tecidos como o fígado ou o sangue absorvem a luz, pelo que, a intensidade de luz deve ser aumentada (Van Lue & Van Lue, 2009). O uso de um laparoscópio de diâmetro reduzido, de câmara de vídeo com reduzida sensibilidade à luz ou o mau estado dos cabos, são aspectos que contribuem para a diminuição do brilho da imagem (Moore & Ragni, 2012b).
Contudo, a tecnologia LED é cada vez mais utilizada devido à sua maior eficiência, ao longo tempo de vida útil, ao menor tamanho e ao seu peso leve (Brandão & Chamness, 2015).
10
3.2.3. Sistema de insuflação
O insuflador é utilizado para introduzir gás na cavidade, a fim de se obter espaço para a realização da cirurgia, criando o chamado pneumoperitoneu. Para a injecção de gás está indicado o uso de insufladores electrónicos (Figura 2), pois permitem o ajuste e manutenção da pressão intra-abdominal (PIA) pré-definida, o controlo da velocidade de insuflação, do volume total utilizado, e do volume disponível da garrafa, dispondo ainda de um sinal sonoro que se faz ouvir caso a pressão aumente para além do valor estabelecido (Brun, 2015c). Caso a pressão intra-abdominal diminua é introduzido automaticamente mais gás de forma a mantê-la constante (Moore & Ragni, 2012b).
O gás mais utilizado é o dióxido de carbono (CO2), que se encontra numa garrafa a alta
pressão. O sistema está ligado à fonte de gás através de um tubo de alta pressão, e o gás chega ao doente através de um tubo estéril que conecta o insuflador à agulha de Veress (ou ao trocarte) permitindo assim a insuflação da cavidade abdominal (Lhermette & Sobel, 2008).
Na saída do insuflador existe um filtro estéril antibacteriano para que ocorra filtração microbiológica do gás de insuflação e prevenção da contaminação retrógrada do aparelho (Brandão & Chamness, 2015).
Figura 2 – Insuflador electrónico (@2015 por cortesia de KARL STORZ GmbH & Co. KG.).
3.2.4. Sistema de irrigação e aspiração
A necessidade de manutenção de um campo cirúrgico limpo é imperativa, nomeadamente para a realização de uma hemóstase adequada. Assim, está sempre indicada a existência de materiais que permitam a irrigação e drenagem para a remoção de sangue e fluidos. Os dispositivos de irrigação e aspiração são introduzidos na cavidade abdominal através dos trocartes (5 e 10mm), para que não ocorra perda significativa de gás de insuflação (Lhermette & Sobel, 2008; Brun, 2015c).
3.2.5. Disposição dos equipamentos
A torre laparoscópica deve ser colocada o mais próximo possível da parede para dificultar a passagem por detrás da mesma (Brun, 2015d). O monitor deverá ser colocado ligeiramente abaixo da linha dos olhos do cirurgião e em linha recta, para que se lhe torne mais confortável (Brandão & Chamness, 2015). A fonte de luz deve ser colocada acima do doente
11
de modo a que não ocorra dobragem dos cabos aquando da alteração de decúbito. Também o insuflador deve estar num ponto visível ao cirurgião e ao auxiliar, devido à necessidade de verificar a pressão intra-abdominal, e em posição superior ao doente a fim de evitar o refluxo de líquido para o interior do equipamento.
O laparoscópio e os instrumentos devem ser apontados para o monitor de vídeo a maior parte do tempo cirúrgico (Twedt & Monnet, 2005). Assim, caso o procedimento laparoscópico seja no quadrante cranial do abdómen, o monitor deve ser colocado junto à extremidade anterior do animal. Já para cirurgias no abdómen caudal ou na cavidade pélvica o monitor deve ser colocado na extremidade da mesa cirúrgica junto aos membros posteriores (Freeman, 1999a; Moore & Ragni, 2012b; Brun, 2015d).
3.3. Instrumentos para a hemóstase
Os diferentes métodos para controlo de hemorragia compreendem a aplicação de energia eléctrica, ultrassónica ou laser, de implantes (clipes e agrafos) sobre os tecidos, e de suturas para a ligadura ou selagem de vasos (Moore & Ragni, 2012a; Brun, 2015e).
Os aplicadores de clipes estão disponíveis em diferentes tamanhos/dimensões, reutilizáveis ou descartáveis, absorvíveis ou não absorvíveis, possibilitando ao cirurgião uma escolha apropriada de acordo com as dimensões da estrutura a ser ocluída, de forma a prevenir falhas na sua aplicação (Huhn, 2011). A principal desvantagem é de apenas se poder aplicar um clipe de cada vez (Huhn, 2011). Tal facto difere do obtido através da aplicação de agrafos. Graças ao formato em “B”, adquirido pela aplicação de várias unidades intercaladas, o tecido não fica completamente isquémico, uma vez que permite a microcirculação (Huhn, 2011; Brun, 2015e).
Quando o objectivo é a hemóstase preventiva e/ou temporária, assim como na cirurgia convencional, o uso de pinças vasculares é uma grande mais-valia em procedimentos laparoscópicos.
Em medicina veterinária, o recurso à aplicação de energia tem vindo a aumentar, facilitando os procedimentos laparoscópicos e diminuindo significativamente o tempo cirúrgico (Kolata, 2005; Mayhew, 2009; Moore & Ragni, 2012b). Relativamente à electrocirurgia estão disponíveis instrumentos (pinças, tesouras, bisturi, entre outros) para a aplicação de energia por duas vias, a monopolar e a bipolar. Nos sistemas monopolares é gerada uma corrente que se estende desde a ponta do instrumento até ao tecido alvo, através da colocação de uma placa em contacto com o doente. O instrumento mais amplamente utilizado é o de formato de gancho (Van Lue & Van Lue, 2009). Relativamente aos bipolares, estes fornecem um controlo mais discreto de hemorragias intra-operatórias, pois usam significativamente menor corrente eléctrica e esta passa directamente entre dois eléctrodos, localizados na extremidade do instrumento bipolar, estando confinada a este espaço (Chamness, 2008). Desta forma, a grande vantagem da utilização de energia bipolar diz
12
respeito ao menor risco de lesão dos tecidos adjacentes (Moore & Ragni, 2012b) e à menor incidência de hemorragia no período operatório (Van Goethem, Rosenveldt & Kirpensteijn, 2003).
Recentemente foi desenvolvido um sistema bipolar electrotérmico específico (LigaSure™, Covidien) para a selagem de vasos até 7 mm de diâmetro sem a formação de trombos (Huhn, 2011). Este equipamento é controlado por microprocessadores que medem a impedância dos tecidos e fornecem automaticamente a energia necessária para ocluir a estrutura em questão (Brun, 2015e).
O emprego de energia ultrassónica tem vindo a ganhar popularidade em medicina veterinária (Chamness, 2008). A sua utilização é segura na hemóstase de vasos até 3 mm (Harold et al., 2003; Chamness, 2011). No entanto, num estudo realizado em cães, refere-se que a energia ultrassónica foi efectiva em artérias até 4,5 mm (Bubenik, Hosgood & Vasanjee, 2005).
No estudo realizado por Lamberton et al. (2008) com o objectivo de comparar quatro dispositivos laparoscópicos para a laqueação de artérias de 5 mm de diâmetro em bovinos, verificou-se que o LigaSure™ teve o melhor desempenho geral, com a maior resistência à ruptura, menor tempo de selagem, baixa propagação térmica e baixa produção de fumo. Por outro lado, o dispositivo ultrassónico (Harmonic Scalpel® ACE) teve a menor propagação térmica e menor produção de fumo, mas foi lento e teve a menor resistência à pressão. Os lasers têm sido utilizados para hemóstase e corte. O elevado investimento inicial e a sua limitação no uso, fazem com que a sua utilização, exclusivamente para cirurgia laparoscópica, tenha que ser bem ponderada (Prisco, 2002). Em medicina veterinária têm sido mais utilizados em rinoscopia, cistoscopia e artroscopia (Rawlings, 2011).
3.4. Instrumentos e dispositivos para o acesso cavitário 3.4.1. Agulha de Veress
A agulha de Veress é utilizada para o estabelecimento do pneumoperitoneu. Trata-se de uma agulha longa com extremidade biselada, que contém no seu interior um estilete de ponta romba fenestrada (Figura 3 A e B) (Brun, 2015c).
O mecanismo de mola localizado sob a base da agulha permite que a ponta romba se retraia quando atravessa a parede abdominal (Figura 3 C) (Twedt & Monnet, 2005), ou seja, a extremidade biselada entra em contacto com uma superfície que oferece resistência. Uma vez no interior da cavidade abdominal perde-se a resistência, e a porção romba é accionada projectando-se através da agulha (Moore & Ragni, 2012b; Brun, 2015c). Deste modo, consegue minimizar-se a ocorrência de lesões iatrogénicas (Chamness, 2011).
Na base da agulha encontra-se uma válvula que se adapta ao tubo de insuflação, e que possibilita a entrada de gás ou de líquido (Brun, 2015c).
13
Figura 3 - (A) Agulha de Veress (original da autora); (B) Pormenor da extremidade da agulha em bisel
e da ponta romba fenestrada do estilete; (C) Mecanismo de protecção da agulha de Veress (adaptado de Brun, 2015c).
Legenda: 1- Ponta romba ao entrar em contacto com uma estrutura com resistência; 2- Quando
empurrada contra uma estrutura que imprima resistência, a ponta romba retrai, expondo a extremidade em bisel cortante; 3- Quando no interior da cavidade, a resistência perde-se e a ponta romba projecta-se através da agulha.
3.4.2. Trocartes
O trocarte permite a introdução do laparoscópio e de outros instrumentos na cavidade abdominal, e a remoção de tecidos extirpados de menor calibre (Brun, 2015c).
Este instrumento é constituído por uma cânula oca com um trocarte (obturador) pontiagudo (Figura 4 A), em forma de caneta, contido no seu interior, que se projecta para além desta para penetrar a parede abdominal, sendo posteriormente removido (Van Lue & Van Lue, 2009). A sua ponta pode ser romba, cónica ou piramidal e permite a penetração dos músculos abdominais e do peritoneu (Twedt & Monnet, 2005). Geralmente, existe uma torneira lateral com uma rosca do tipo Luer-lock, onde é acoplado o tubo de insuflação (Lhermette & Sobel, 2008).
Os trocartes estão disponíveis nas formas reutilizável e descartável, podendo ser adquiridos com diferentes larguras e comprimentos de acordo com o diâmetro do instrumento a ser usado, tendo em conta que o trocarte deve medir mais 0,5 mm a 1 mm (Moore & Ragni, 2012a). Podem ser associados redutores que possibilitam a utilização de instrumentos que apresentem menor diâmetro do que a cânula, sem que haja perdas de gás. Os descartáveis são muito interessantes para a utilização em pequenos animais, mas tornam o procedimento oneroso, visto terem indicação para apenas uma única utilização (Brun, 2015c). Contudo, apresentam vantagem relativamente aos de uso permanente, pois possibilitam melhor
A B
C
1 2
14
diagnóstico intra-operatório no caso de ser necessário o estudo radiográfico, uma vez que não são radiopacos (Brun, 2015c).
Os trocartes estão disponíveis com superfície externa lisa ou rosqueada. Esta última versão permite maior estabilidade junto à parede muscular, tornando-a mais segura, contudo a dificuldade de inserção é também maior e, no caso de deslocamento, a probabilidade de ampliação da incisão de acesso é maior (Moore & Ragni, 2012a; Brun, 2015c).
Possuem um mecanismo interno de uma válvula automática que minimiza a perda de gás quando o laparoscópio ou outro instrumento não estão presentes. Dispõem ainda de uma borracha externa que permite a vedação em volta dos instrumentos quando colocados no seu interior.
Na maioria das intervenções laparoscópicas são necessários três trocartes, podendo ser necessário um número maior no caso de procedimentos mais avançados (Moore & Ragni, 2012b).
Recentemente foram introduzidos novos sistemas de trocartes. É o caso do trocarte óptico, que permite ao operador visualizar no monitor o seu progresso durante a inserção entre as diferentes camadas (Van Lue & Van Lue, 2009). Actualmente, os trocartes visuais EndoTip (Figura 4 B) são os preferidos pela maioria dos laparoscopistas veterinários, pois não necessitam do obturador pontiagudo e são introduzidos em movimentos de rotação, tipo saca-rolhas, no sentido dos ponteiros do relógio, após uma pequena incisão de pele, permitindo uma dissecção romba da parede abdominal (Monnet et al., 2008). Além de induzirem menor trauma tissular, minimizam o deslocamento vertical do trocarte e a lesão acidental dos órgãos intra-abdominais. Todavia são necessários dados que comprovem a sua segurança e eficácia (Dupré, 2015).
Figura 4 – (A) Trocarte padrão; (B) Trocarte EndoTip (@2015 por cortesia de KARL STORZ GmbH &
Co. KG.).
3.5. Instrumentos de diérese e exérese
Os instrumentos laparoscópicos para diérese e exérese são idênticos aos utilizados na cirurgia tradicional, excepto o facto de serem mais longos e mais estreitos (Rawlings, 2011). Neste grupo podem incluir-se tesouras curvas ou rectas, com lâminas lisas ou dentadas, e de tamanhos diferentes. De entre as tesouras disponíveis destaca-se a Metzenbaum, curva ou recta, para a incisão e dissecção directa dos tecidos (Brun, 2015c).
A
15
Existe uma grande variedade de pinças a serem utilizadas em laparoscopia. Para dissecção podem usar-se pinças curvas ou rectas (Prisco, 2002), geralmente opta-se pela Kelly ou Maryland curvas de 5 mm, contudo depende da preferência de cada cirurgião (Brun, 2015c). Para a preensão de tecidos podem ser empregues pinças atraumáticas, possibilitando uma fixação mais firme dos mesmos, tais como a Babcock, devendo ser utilizadas com punhos que compreendam um mecanismo de travão incorporado (Rawlings, 2011).
O diâmetro recomendado dos instrumentos para laparoscopia em cão e em gato é de 5 mm, excepto a pinça Duval frequentemente utilizada na versão de 10 mm, de forma a permitir a efectiva manipulação de tecidos de maior diâmetro e espessura, tais como o intestino grosso e o estômago (Rawlings, 2011).
Alguns destes instrumentos permitem a utilização simultânea de energia monopolar ou bipolar (Van Lue & Van Lue, 2009).
3.6. Instrumentos de síntese
A sutura laparoscópica é considerada por muitos cirurgiões a etapa de maior dificuldade (Brun, 2015c). Neste procedimento, a dificuldade inerente está associada à visão bidimensional, à diminuição da capacidade táctil dos tecidos, ao reduzido campo visual, à posição fixa dos trocartes e ao reduzido espaço de trabalho para execução dos pontos e do nó (Rawlings, 2011; Brun, 2015f).
As suturas intracorpóreas podem ser realizadas com o auxílio de porta-agulhas e pinças desenhadas especificamente para laparoscopia. Contudo, existem dispositivos mecânicos específicos, como o EndoStich™ (Covidien), que facilitam a passagem da agulha através do tecido e a execução dos nós (Lhermette & Sobel, 2008; Freeman, Rawlings & Stoloff, 2011). Nas suturas extracorpóreas o nó é realizado externamente à cavidade abdominal e posteriormente empurrado até alcançar o tecido-alvo com o auxílio de empurradores de nós ou de dispositivos pré-fabricados, como o Endoloop® Ligature (Ethicon) (Freeman et al., 2011; Brun, 2015c).
As suturas individuais para ligadura de vasos podem ser substituídas pela utilização de clipes, na sua maioria não absorvíveis, frequentemente de titânio (Brun, 2015c).
3.7. Outros
Para a extracção de tecidos neoplásicos ou contaminados torna-se importante evitar o contacto destes com os bordos da parede abdominal e com as restantes estruturas intra-abdominais. Para essa finalidade existem as bolsas de extracção que são introduzidas na cavidade abdominal através do trocarte (Van Lue & Van Lue, 2009). Quando existe o objectivo de remover órgãos inteiros ou tecidos de dimensões maiores existe a possibilidade de utilização de instrumentos que seccionam e esmagam os tecidos, denominados de morceladores (Lhermette & Sobel, 2008; Van Lue & Van Lue, 2009).
16
Os afastadores laparoscópicos são instrumentos muitas vezes necessários para uma boa exposição dos órgãos intra-abdominais em espaços pequenos e zonas nobres. Reitera-se a importância da abertura e encerramento destes instrumentos serem sempre realizados sob visualização laparoscópica directa, de forma a evitar trauma iatrogénico (Rawlings, 2011; Brun, 2015c).
3.8. Limpeza, desinfecção e esterilização
A apropriada limpeza, manutenção, esterilização e armazenamento dos instrumentos e equipamentos é fundamental para maximizar a longevidade dos mesmos (Van Lue & Van Lue, 2009) e para prevenir a ocorrência de infecções iatrogénicas (Chamness, 2011).
A melhor abordagem consiste em seguir as recomendações do fabricante (Van Lue & Van Lue, 2009), no entanto existem normas aplicáveis à maioria dos instrumentos e equipamentos (Chamness, 2011).
Após o procedimento deve iniciar-se imediatamente a limpeza. O material deve ser desmontado, seguindo-se a remoção de toda a matéria orgânica através do uso de escovas específicas. A solução de lavagem deve incluir um detergente enzimático de pH neutro e não abrasivo. A limpeza por ultrasssons é uma excelente alternativa à limpeza manual, particularmente em instrumentos com áreas de difícil acesso, como as dobradiças, no entanto apenas é aplicável a material inteiramente instrumental, não óptico (Chamness, 2008).
Posteriormente deve proceder-se à desinfecção ou esterilização consoante as recomendações do fabricante (Chamness, 2011). Para a desinfecção de alto nível, os instrumentos podem ser submersos numa solução desinfectante, como o glutaraldeído, ou o ortofaldeído, entre outros, na concentração e tempo especificado pelo fabricante (Chamness, 2008), sendo comum a imersão numa solução de glutaraldeído a 2% por 30 minutos (Freeman,1999b). De seguida, imediatamente antes da sua reutilização, o material deve ser enxaguado com água destilada estéril uma vez que os resíduos do desinfectante podem ser irritantes ao contacto com os tecidos do doente (Chamness, 2008). O material, desde que devidamente designado, pode ainda ser esterilizado em autoclave, ou em formaldeído a baixa temperatura ou óxido de etileno, que são apropriados para materiais termossensíveis.
Para a prevenção de danos existem bandejas específicas para o armazenamento e esterilização dos instrumentos (Van Lue & Van Lue, 2009).
4. Curva de aprendizagem
A curva de aprendizagem diz respeito à relação entre o desempenho e a prática (Freeman et al., 2011). A laparoscopia tem uma curva de aprendizagem lenta, o que requer do cirurgião a realização de um elevado número de procedimentos até que se torne habilitado à
17
sua prática (Fonseca & Brun, 2015), devendo posteriormente manter o treino de forma contínua e regular (Richter, 2001). De facto, a taxa de complicações é maior na fase inicial da prática do cirurgião (Richter, 2001).
A necessidade de se adaptar ao manuseamento cirúrgico à distância, a um campo visual de duas dimensões com consequente perda de percepção de profundidade, a uma coordenação visual e instrumental distinta e a instrumentos diferentes são os principais obstáculos, exigindo do cirurgião um treino específico (Mariano & Batista, 2015).
Antes de executar este tipo de cirurgia o cirurgião deve submeter-se a um programa de orientação e formação básicos, seguido da participação em cirurgias com equipas treinadas. Assim, é recomendado o conhecimento da montagem, função dos equipamentos e manuseamento dos instrumentos, aprendizagem e treino de nós cirúrgicos, desenvolvimento da coordenação motora numa caixa de espelhos, exercícios de cirurgia em simuladores e, por fim, treino num modelo experimental vivo. A prática cirúrgica em doentes é a última etapa, depois de adquiridas as capacidades de coordenação motora, percepção de distância e imagem bidimensional (Mariano & Batista, 2015).
Vários sistemas de realidade virtual foram introduzidos para melhorar a qualidade da formação cirúrgica (Freeman & Rawlings, 2011). No entanto, a sua aplicação em medicina veterinária é limitada visto serem baseados na anatomia humana (Fransson, Millard & Ragle, 2015).
Actualmente, em medicina veterinária é necessário definir métodos de treino e capacidades que precisam ser apreendidas por aqueles que desejam realizar cirurgias minimamente invasivas (Fransson & Ragle, 2010).
5. Preparação e posicionamento do doente
A avaliação pré-anestésica do doente é idêntica à exigida para procedimentos convencionais (Rawlings, 2011), devendo obter-se a história clínica e exame físico completo do animal. Em animais saudáveis pode optar-se por um estudo laboratorial simples que inclua o hemograma e um perfil básico de bioquímicas séricas e electrólitos (Moore & Ragni, 2012a). Dependendo do estado hígido do animal podem ser indicados outros exames complementares (Rawlings, 2011).
Em caso de biópsia de rim, de fígado ou de neoformações é recomendada a realização de testes de coagulação (Rawlings, 2011).
O doente deve realizar jejum de 12 horas de alimento e 2 horas de água. A bexiga deve ser esvaziada, manualmente ou por algaliação, de forma a não dificultar a visualização do abdómen caudal, e a diminuir o risco de lesões iatrogénicas à mesma (Twedt & Monnet, 2005).
Deve ainda proceder-se à tricotomia desde o apêndice xifóide até ao púbis, e à preparação asséptica da zona, para o caso de haver necessidade de conversão da técnica para cirurgia
