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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Alterações do equilíbrio nos distúrbios do
desenvolvimento
Ana Marta Paulino Vicente
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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Alterações do equilíbrio nos distúrbios do
desenvolvimento
Ana Marta Paulino Vicente
Orientado por:
Dr. Marco Simão
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RESUMO
Os distúrbios do neurodesenvolvimento são cada vez mais frequentes nos dias que correm, representando problemas complexos para as crianças em causa, com sérias limitações na adaptação escolar, aprendizagem e relacionamento com os outros. Entre os mais frequentes encontram-se: a Dislexia, as Perturbações do Espectro do Autismo e o Síndrome de Hiperactividade e Déficit de Atenção. Tem surgido evidência de que muitas destas crianças sofrem também de um distúrbio do controlo postural, que tem sido associado a uma provável etiologia cerebelar. Tanto as alterações posturais e as dificuldades no controlo do equilíbrio como os problemas cognitivos e comportamentais parecem beneficiar de uma intervenção com exercício físico.
ABSTRACT
Neurodevelopmental disorders are becoming more frequent nowadays, presenting complex problems for the children, serious limitations in school adjustment, learning and relationships. Among the most frequent are: Dyslexia, Autism Spectrum Disorders and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Evidence has showed that many of these children also suffer from a postural control disorder, which has been associated with a cerebellar etiology. Both postural and balance impairments, as cognitive and behavioral problems seem to benefit from an intervention with physical exercise.
PALAVRAS - CHAVE: Distúrbios do Neurodesenvolvimento; Equilíbrio; Controlo Postural; Cerebelo; Exercício físico.
KEY WORDS: Neurodevelopmental Disorders; Balance; Postural Control; Cerebellum; Physical exercise.
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ÍNDICE
Introdução………...5
1. Equilíbrio………..6
2. Distúrbios do neurodesenvolvimento………...8
3. Distúrbios do neurodesenvolvimento e Equilíbrio………...9
3.1. Dislexia……….10
3.2. Perturbações do Espectro do Autismo………..12
3.3.Síndrome de Hiperactividade e Deficit de Atenção ……….13
Conclusão………15
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INTRODUÇÃO:
Numa era em que a tecnologia trouxe inúmeras alterações ao dia-à-dia do ser humano e em que praticamente tudo se encontra à distância de um “clique”, as relações interpessoais encontram-se em clara mudança e os estímulos a que as crianças de hoje estão sujeitas em nada se assemelham aos do passado.
Dados apontam para um aumento da prevalência das patologias do desenvolvimento, no entanto, ainda sem uma etiologia definida para as mesmas.
Várias hipóteses têm sido estudadas, entre as quais a de uma disfunção cerebelar, que terá surgido após se ter verificado que muitas das crianças com estas problemáticas, apresentavam também distúrbios no controlo postural e desequilíbrio.
Com este trabalho pretendo realizar uma revisão da bibliografia acerca da temática dos distúrbios do desenvolvimento e a sua relação com os problemas do equilíbrio, centrando a minha pesquisa em três dos mais frequentes: a Dislexia, as Perturbações do Espectro do Autismo e o Síndrome de Hiperactividade e Déficit de Atenção. Todas estas patologias têm em comum a evidência de que se associam a um meu controlo motor, com possibilidade de um envolvimento cerebelar na sua etiologia.
A actividade física vem sendo apontada como tendo um papel importante no controlo dos seus sintomas, tanto posturais como comportamentais.
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1. EQUILÍBRIO:
Desde bem cedo no seu desenvolvimento, que o ser humano se depara com o desequilíbrio, quer seja ao tentar segurar a cabeça, sentar-se ou dar os primeiros passos. O aparecimento destas sequências posturais conduz a criança à maturação do seu sistema postural, através da aquisição de esquemas tácticos ao longo de toda a vida. A capacidade de equilíbrio refere-se a adquirir e manter o estado de equilíbrio do corpo em situações diversas. Dizemos que um corpo está em equilíbrio quando a projecção do seu centro de massa se encontra na área definida pela base de sustentação. (23)
O equilíbrio existe tanto na posição como na atitude e está intimamente relacionado com a postura. A posição corresponde à relação espacial entre os vários segmentos do corpo num determinado momento e a atitude é a posição em acção. Se considerarmos que a posição corresponde a estar de pé, sentado ou deitado, a atitude é a posição que adquirimos de acordo com determinada situação, por exemplo: atitude de fuga ou atitude de defesa. Já a postura é permanente, estando presente em todas as posições e atitudes.
O controlo postural é determinado pela acção constante de um sistema organizado que integra informação proveniente de diferentes órgãos e sistemas, permitindo a manutenção da estabilidade do corpo no espaço e no tempo. A retina é um receptor externo que regista informação acerca da posição e orientação dos objectos no espaço. O sistema vestibular, localizado no ouvido interno, é constituído por três canais semicirculares, extremamente sensíveis aos movimentos de rotação da cabeça, e pelo sáculo e o utrículo, que contêm otólitos e detectam as alterações relativamente à força da gravidade, ou seja, os graus de inclinação da cabeça. No seu conjunto o sistema vestibular integra informação acerca da posição e movimentos da cabeça no espaço, que viaja até ao cerebelo pela via vestíbulo-cerebelar. Os músculos e os tendões também constituem receptores do sistema postural, nomeadamente os fusos neuromusculares, fibras especialmente sensíveis ao estiramento, e os órgãos tendinosos de Golgi, mecanorreceptores localizados na origem dos tendões. Estas estruturas espalhadas por todo o corpo, transmitem informação acerca do comprimento e grau de distensão dos diferentes grupos musculares. A informação proprioceptiva é então conduzida pelas vias espinho-cerebelares até ao cerebelo e integrada de forma inconsciente, permitindo assim inferir acerca da posição relativa dos vários segmentos corporais. Os músculos são
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também efectores no sistema postural, que actuam para manter o corpo em equilíbrio. Após a integração de toda a informação pelos centros neurológicos, são eles que recebem ordens para contrair ou relaxar, de acordo com as diferentes situações. (1)
A manutenção de um estado de equilíbrio é um processo altamente dinâmico, com os diferentes músculos alternando entre períodos de relaxamento e contração, o que faz com que o corpo humano, mesmo em repouso, nunca esteja numa posição absolutamente estática, existindo sempre pequenas oscilações em torno do seu centro de massa. (1)
O cerebelo é o grande maestro de todo este processo, recebendo informação do córtex, do sistema proprioceptivo, dos núcleos vestibulares e tectais, sendo considerado o principal integrador de toda a informação sensorial e proprioceptiva, responsável pela coordenação motora, controlo postural e manutenção do equilíbrio.
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2. DISTÚRBIOS DO NEURODESENVOLVIMENTO
As perturbações do neurodesenvolvimento são um conjunto de patologias que causam limitações no funcionamento das crianças desde muito cedo, prejudicando-as tanto no seu relacionamento com os outros, como na aprendizagem escolar. Podem variar desde perturbações muito especificas, até condições de envolvimento global, com grande prejuízo para a criança em questão. Incluem condições como perturbações do espectro do autismo (PEA), síndrome de hiperactividade e deficit de atenção (SHDA), transtornos específicos da aprendizagem, entre outros. Estas patologias podem ocorrer isoladamente ou em associação entre si. (2)
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3. DISTÚRBIOS DO NEUROESENVOLVIMENTO E EQUILÍBRIO
Vários estudos têm apontado para uma característica comum relativamente às crianças e adolescentes com patologia do desenvolvimento, que parecem apresentar também dificuldade no controlo postural, manutenção do equilíbrio e coordenação motora.
Estas crianças parecem ter um maior número de episódios de quedas quando comparadas com os seus pares (31), sendo que estas alterações são independentes do tipo de patologia em questão, ocorrendo de forma semelhante em crianças com PEA, dislexia ou SHDA. Em todas elas a instabilidade aumenta em situações sem acesso à informação visual, como sendo o caso de permanecerem sobre uma plataforma instável de olhos fechados. O mesmo também se verifica em crianças com desenvolvimento típico, no entanto as crianças com patologia apresentam uma dificuldade acrescida, o que sugere uma falha na utilização de mecanismos compensatórios para manutenção do equilíbrio. (5)
É do conhecimento geral que variáveis tais como o peso, a altura e a força muscular podem por si só determinar dificuldades na dinâmica do movimento corporal. Os indivíduos com perturbações do desenvolvimento parecem apresentar uma maior prevalência de inactividade física (13) e obesidade (30), pelo que foi colocada a hipótese que estas pudessem ser determinantes na etiologia da instabilidade postural, no entanto verificou-se que não existe correlação entre o peso, o índice de massa corporal (IMC) ou desempenho muscular e a instabilidade postural em adolescentes com perturbações do desenvolvimento intelectual. (3)
A hipótese mais aceite actualmente, destacada em diversos estudos, assenta sobre a evidência de que o equilíbrio humano é regulado pelo cerebelo, através da integração de estímulos que se geram nos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo, sugerindo assim uma função alterada desse mesmo centro regulador. (5) Alguns grupos têm avançado com a hipótese de que alterações estruturais ao nível do cerebelo possam também estar implicadas na fisiopatologia das diferentes perturbações do neurodesenvolvimento.
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3.1.DISLEXIA
A dislexia constitui um subtipo de perturbação específica da aprendizagem caracterizada por dificuldades na leitura e/ou escrita, com repercussão no desempenho escolar relativamente ao esperado para a idade cronológica da criança em causa, que não pode ser explicado por outras condições patológicas ou por instrução inadequada. (2)
Várias hipóteses foram colocadas ao longo do tempo para explicar a etiologia desta condição, desde perturbações corticais, com desenvolvimento incompleto de determinadas regiões ou lateralização anormal da organização cerebral, até teorias que atribuíam a causa da dislexia a uma desmotivação para a aprendizagem da leitura e da escrita. Surgiram assim vários trabalhos, sem que, no entanto, se tivesse chegado a um consenso. (1)
Classicamente esta patologia tem sido descrita como tendo uma etiologia exclusivamente fonológica (21), em que se acredita que as crianças apresentam essencialmente uma dificuldade em associar os grafemas aos fonemas, sendo isto o resultado de uma disfunção congénita de determinadas áreas cerebrais do hemisfério esquerdo, geneticamente determinada. (11)
Outra teoria aponta para um distúrbio da visão como a origem do problema, mais especificamente um deficit na fixação binocular do olhar, no controlo do movimento das sacadas oculares e até mesmo na convergência visual, que terão como consequência a dificuldade em processar as diferentes letras e palavras. (11)
Mais recentemente, vários estudos têm demonstrado que estas crianças apresentam dificuldade em manter o equilíbrio, quando comparadas com crianças saudáveis da mesma idade (16). O cerebelo apresenta-se assim como um possível responsável pelo desenvolvimento da dislexia. (11) O primeiro estudo a sugerir esta etiologia data de 1973 e examinou 115 crianças, tendo verificado que em 97% delas existiam sinais neurológicos de disfunção cerebelar, tais como Romberg positivo, hipotonia, dismetrias, entre outros. (12)
Foram ainda observados distúrbios da coordenação motora (25), assim como vários outros deficits sensoriais e motores, dificuldade na automatização de tarefas e alterações da marcha (22). Estas dificuldades parecem ser exacerbadas quando o equilíbrio é avaliado enquanto se pede às crianças para executarem outra tarefa
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simultaneamente (24), mesmo que essa seja uma tarefa meramente cognitiva, tal como ler algumas palavras (27). Isto parece apoiar a hipótese de que as crianças disléxicas precisam de se manter mais alerta relativamente ao sistema postural, pois em situações em que a atenção é desviada, tornam-se ainda menos eficientes na integração da informação proprioceptiva (4).
A disfunção cerebelar apresenta-se assim como possivelmente responsável tanto pelos dificits visuais, possivelmente devido a um mau controlo dos músculos oculomotores, tal como pela dificuldade na velocidade do processamento da informação, automatização e aprendizagem, levando aos problemas na identificação de fonemas, leitura e escrita, observados nas crianças disléxicas. (10)
Têm sido tentadas e estudadas inúmeras abordagens e tratamentos para a dislexia, a maioria dos quais baseando-se em diferentes estratégias de ensino dos fonemas e treino das capacidades da leitura, sendo que estes são os únicos tratamentos que se encontram estatisticamente validados como efectivos. (14) No entanto, uma abordagem do ponto de vista motor, com treino das capacidades físicas na tentativa de melhorar as acções do cerebelo, tem sido apontada com hipoteticamente benéfica.
Foi proposto e estudado um programa de exercícios, que inclui treino do equilíbrio e da coordenação motora, alongamentos, exercícios de atirar e apanhar objectos, assim como exercícios de dupla tarefa, tendo-se verificado uma melhoria através desta intervenção. Este estudo foi realizado em um grupo de crianças entre os 7 e os 11 anos de idade, que durante 6 meses realizaram este programa de exercícios, melhorando não só as suas capacidades de controlo postural, assim como o seu desempenho na leitura e escrita, quando comparadas com um grupo controlo, da mesma escola que não realizou qualquer actividade. É de notar que ambos os grupos mantiveram intervenção do ponto de vista fonológico, sendo que o exercício físico por si só não se apresenta como uma alternativa, mas sim como um complemento, aos tratamentos convencionais. (29)
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3.2.PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO
As crianças com PEA apresentam padrões de comportamento repetitivos e dificuldade em adaptar-se a novas realidades, com problemas persistentes na interação social. Estas crianças parecem apresentar também vários deficits relativos ao controlo motor, como dificuldades ao nível da motricidade fina, controlo de objectos, locomoção e equilíbrio. (17) Existe evidência de que em crianças com doença que apresenta maior gravidade de sintomas, estes se correlacionam com instabilidade postural mais grave. (15)
Aqui também surgiu a ideia de que estas dificuldades no controlo motor possam ser ultrapassadas com um programa de treino específico, nomeadamente para melhorar o equilíbrio. Foi demonstrado um benefício claro, com diminuição da instabilidade postural, após algumas sessões de treino com um grupo de crianças com PEA. Isto sugere que o funcionamento cerebelar talvez possa ter plasticidade e ser potenciado através desta intervenção, no entanto colocam-se também hipóteses de que a própria melhoria na condição física destas crianças possa contribuir por si só para que estejam fisicamente mais aptas para as funções motoras. Sugere-se que esta melhoria no controlo motor possa também influenciar o desempenho intelectual destas crianças, uma vez que permite “libertar” atenção, que estaria dirigida ao sistema postural, para outras funções. Para além disso a participação no programa de treino, interagindo com outras crianças e com o treinador, terá levado à melhoria das capacidades relacionais e a uma diminuição da ansiedade social nas crianças participantes no estudo. (8)
Vários outros estudos têm surgido a mostrar o efeito benéfico do exercício físico tanto ao nível das capacidades motoras, como na melhoria da capacidade de atenção, dos comportamentos estereotipados e do funcionamento socio-emocional destas crianças, sendo que a evidência mostra que exercícios mais exigentes apresentam melhores resultados do que programas de exercício mais leve. (9)
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3.3.SÍNDROME DE HIPERACTIVIDADE E DEFICIT DE ATENÇÃO
O SHDA é uma patologia caracterizada por dificuldade em manter a atenção e/ou hiperactividade/impulsividade, que prejudica a criança no seu relacionamento com os outros e nas actividades escolares e aprendizagem (2). Uma grande maioria destas crianças apresenta também dificuldades ao nível do controlo motor, que parecem assemelhar-se aos problemas encontrados em crianças com lesões do cerebelo (6).
Apesar de alguns autores defenderem que seria a própria doença, através de uma diminuição do estado de alerta relativamente à consciência corporal, que provocava os problemas no controlo motor (19), verificou-se uma relação entre a SHDA e o volume do cerebelo (32), com evidência de que volumes cerebelares menores se correlacionam com sintomatologia mais exuberante (7).
Alguns grupos tentaram o perceber se determinadas áreas do cerebelo estariam especificamente implicadas, medindo não o seu volume total, mas sim o volume das suas diferentes regiões. Tendo concluído que existe uma associação entre o volume do hemisfério direito, mais especificamente dos lóbulos VIII e IX, e a instabilidade postural. No entanto, ao contrário do que seria esperado, esta associação verifica-se com menores volumes dos lóbulos VIII e IX associados a melhores desempenhos no controlo postural (19). Outros estudos têm também associado cerebelos mais pequenos e com menor volume de substância cinzenta, especificamente nos lóbulos VIII e IX, a indivíduos com capacidades posturais extremamente desenvolvidas, como o caso de bailarinas clássicas muito experientes (26). De acordo com estes achados parece existir uma associação entre volumes menores destas regiões e uma maior eficiência do sistema proprioceptivo (19). No entanto também foi verificado que as áreas correspondentes às funções cognitivas, que ocupam a maior parte do volume do cerebelo, são mais volumosas nos indivíduos com estas capacidades mais desenvolvidas (20) o que poderá explicar os achados de volumes totais cerebelares menores em indivíduos com SHDA, apesar dos volumes menores das regiões específicas dos lóbulos VIII e IX, mas são necessários mais estudos para explorar estas hipóteses.
Nas últimas décadas tem sido muito debatido e contestado o efeito dos fármacos estimulantes utilizados para tratar as crianças com SHDA, uma vez que estes são cada vez mais prescritos.
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Recentemente o exercício físico foi proposto como alternativa ou adjuvante a este tratamento, com estudos que mostraram a sua eficácia no controlo da sintomatologia. Atividades aeróbias, tais como corrida, ciclismo, natação ou dança, provaram melhorar algumas das funções cognitivas que se encontram alteradas nestas crianças, como a capacidade de concentração e a velocidade de processamento da informação. Também o exercício anaeróbio mostrou ser benéfico, no entanto sem resultados tão claros, pelo que são necessários mais estudos neste âmbito.
É de notar que os efeitos do exercício não são apenas agudos, verificando-se que se mantêm mesmo após algum tempo sem realizar a atividade. O exercício físico parece apresentar-se assim como uma alternativa segura ao tratamento farmacológico do SHDA, ou para permitir uma redução das doses efectivas necessárias, por efeito sinérgico quando em combinação com o mesmo. (18)
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4. CONCLUSÃO:
Existe evidência de um fraco controlo postural em vários distúrbios do desenvolvimento. Apesar de se desconhecer a sua etiologia, tem vindo a ser sugerido um envolvimento do cerebelo, através de um deficit na integração dos estímulos propriocetivos.
Esta hipótese coloca a possibilidade de se vir a incluir uma avaliação do equilíbrio no estudo de doentes com suspeita destas doenças, com possibilidade de se identificar e intervir mais precocemente junto destas crianças.
O cerebelo parece ter plasticidade e o seu desempenho pode ser aperfeiçoado, nomeadamente através do exercício, que tem mostrado muito bons resultados tanto na melhoria do controlo postural como no desempenho comportamental.
Habitualmente estas crianças apresentam-se com capacidades físicas pouco desenvolvidas, mau controlo motor e pouca coordenação o que conjuntamente com os seus problemas sociais e comportamentais faz com que raramente se envolvam em alguma atividade física, o que trará problemas futuros, tais como a obesidade, altamente frequente entre estes doentes. Para além disso existe evidência de que o exercício físico leva a adaptações que melhoram quer as capacidades físicas, quer as funções cognitivas, podendo até ter um efeito protector ou preventivo na etiologia destes distúrbios sendo de extrema importância motivar tanto as crianças, como os pais a que estas participem em actividades físicas organizadas e regulares.
De facto, as crianças têm vindo a ser cada vez menos ativas ao longo das suas rotinas diárias, o que poderá estar relacionado com a prevalência cada vez maior das perturbações do neurodesenvolvimento. No entanto esta é uma temática ainda muito controversa, com vários grupos a defender diferentes teorias, sendo necessários mais estudos para aprofundamento dos conhecimentos.
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