"Tratar a Hipertensão em 2015:
Factos e Mitos"
E na prática clínica?
Rui Cernadas, 2015
“... Considerando toda a população portuguesa, 57,4% dos doentes
hipertensos se encontram controlados...”
“... Dos doentes
hipertensos tratados,
apenas 55% se encontram controlados...”
“... um controlo rigoroso e eficaz da PA deverá
manter-se como objectivo prioritário dos profissionais de saúde...”
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: INSUCESSO
Prof. Josep Redon (Univ. Valência):
Tem sido um insucesso porque “os médicos sobrestimam o grau de risco e subestimam o
sucesso do tratamento, o que leva à inércia da terapêutica e à baixa adesão do doente”
“Existe uma diferença perigosa entre as
guidelines e a realidade clínica.”
Setembro 2009
“De todas as coisas que possas usar,
a tua expressão é, seguramente,
a mais importante.”
(John Ruskin)
Motivo de Urgência
9/Out/012, 9H30:
» “Sensação estranha em torno do lábio superior e do olho esquerdo, desde a véspera, ao fim da tarde”;
» Ligeiro desvio da comissura labial durante o acto de barbear;
» Secura ocular, à esquerda.
Referencia ao S.U. – H. Gaia
Referenciado a Neurologia – SU:
- Apirético;
- PA 144/94 mm Hg;
- Glicemia 88 mg/dl;
- Consciente e orientado, sem alterações do equilíbrio;
- Otoscopia normal bilateralmente;
Paralisia facial periférica?
IDENTIFICAÇÃO
Homem, 58 anos de idade, casado
Natural e residente na Praia da Aguda Pescador artesanal marítimo
Hábitos tabágicos mantidos IMC: 25,2
Perímetro abdominal: 97
Outros Elementos
Utente inscrito desde 1993
2-3 consultas programadas/ano (média) Consumidor moderado de cerveja
2 filhos (emigrantes) Mulher, peixeira
Trabalhou de 1984 – 91 na pesca lon- gínqua (bacalhau)
Antecedentes
Fractura de Colles à direita (2000)
Fractura de 2 arcos costais (E), (1998) Tuberculose pulmonar (1993-95)
Pneumonia lobar à direita (1983) Apendicectomia (1969)
“1ª CONSULTA”... 11/Out/012
Carta de Neurologia:
“...com base no exame neurológico, confirma-se o diagnóstico de paralisia facial.”
“...Deverá ser submetido a programa de fisioterapia.”
Sem medicação.
Avaliação clínica... 11/Out/012
Doente muito ansioso Cefaleias difusas
PA 148/93 mm Hg (sentado) PR 76 ppm, amplo e rítmico
Referencia a epistáxis em meados de Janeiro/012, auto-limitada
Plano de actuação... 11/Out/012
Requisição de fisioterapia Inicia “AAS” 150 mg/dia
Dieta hipossalina e reforço hídrico com
“água”
Reavaliação tensional diária na USF
Aguda e próxima consulta em 18/Outº
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
0 2 4 8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
PAS / PAD (mmHg)
*Indivíduos com idade entre 40–69 anos 2 X risco
4 X risco
8 X risco
1 X risco
O Risco de Mortalidade CV duplica por cada 20/10 mmHg de aumento da PAS/PAD*
Risco Global
Relação entre Pressão Arterial e Risco Vascular
É Necessário Estimar o Risco Antes de Decidir a Intervenção Terapêutica?
Lewington S et al. Lancet 2002; 360: 1903
Estratificação do risco cardiovascular absoluto acrescido a 10 anos
NOC DGS 2013 (ESH/ESC Guidelines. European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536)
Estratificação do Risco CV
Consulta em 18/Out/012
Manteve PA entre 141 – 153 e 90 – 98 Fisioterapia agendada para 9/Nov
Mantém cefaleias e paralisia facial
Pedido ECG, Rx torax, análises e função tiroideia, ECO renal e abdominal
Inicia losartan 50 mg/dia Mantém “AAS”
Consulta em 11/Nov/012 (1)
PA 151/94 mm Hg Mantém peso
Melhoria, mas sem desaparecimento de cefaleias Sem alteração das características da paralisia facial Menos ansioso
ECG – normal
Rx torax – sobreponível a anterior (2010); imagens de condensação compatíveis com história clínica e sem evidência de actividade actual
Eco’s renal e abdominal – normais (um quisto renal de 9 mm à dirª)
Consulta em 11/Nov/012 (2)
TSH, T4 livre e T3, normais Glicose jejum, 84
K, 4.4
Trigl. 123, CT 204, HDL 46 Creatinina, 0.8
Sedimento urinário, normal
Quais os factores que determinam estratégia terapêutica?
Factores de risco para doença cardiovascular
Lesões de órgão-alvo
Condições clínicas associadas Valores tensionais à partida Resposta terapêutica
Decisão 11/Nov/012
Mantém terapêutica com losartan, com 100 mg Suspende “AAS”
Inicia fluvastatina (40 mg/dia)
Treino de medidas de reabilitação Reforço de medidas dietéticas
Refere auto-medicação com ibuprofeno em SOS
PRIMEIRAS DÚVIDAS
Relativamente à continuidade do anti- agregante plaquetário?
Sobretudo por também ter optado por um ARA II...
Ser mais agressivo nas dosagens da estatina?
Associar 2º anti-HT? Optar por uma associação fixa?
As Normas da DGS favorecem as associações
Iniciar a terapêutica da hipertensão em monoterapia, associação livre ou em associação fixa?
Os hipertensos que iniciaram a terapêutica com associações fixas
apresentam 53% mais de probalidade de obter o controlo tensional no primeiro ano, do que os hipertensos que iniciaram a terapêutica com monoterapias ou associações livres.
Apesar de registarem valores iniciais mais elevados de pressão arterial, os hipertensos que iniciaram o tratamento com associações fixas,
atingiram um melhor controlo tensional que os doentes medicados com monoterapias ou associações livres.
A utilização de associações fixas como terapêutica inicial da hipertensão melhora o controlo
tensional e reduz os eventos cardiovasculares desde o primeiro ano de tratamento.
Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Hypertension. 2012;59:1124-1131
Consulta em 19/Dez/012
Teve 2ª consulta com Fisiatra que lhe terá dito “ter tido uma coisinha ligeira”...
Mantem fisioterapia, mas está claramente melhor (quase s/ desvio da comissura labial)
PA 150/96 mm Hg
Passa à associação fixa
perindopril 10/amlodipina 5
Que estratégia terapêutica escolher para tratar a hipertensão arterial?
ESH/ESC Guidelines. European Heart Journal 2013
Perindopril/Amlodipina
Outros anti-hipertensores
Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:895-906 Versusatenolol/tiazida
Protecção Cardio e Cerebrovascular demonstrada
Associação Fixa PERINDOPRIL/AMLODIPINA
Consulta em 25/Jan/013
Teve alta por Fisioterapia, ainda em finais de Dez.
Sem défices aparentes Sente-se bem
PA 132/86 mm Hg
Medição mensal de PA na USF
Consulta em 26/Out/013
PA 130/82 mm Hg
Análises (28/09/012):
CT 168, HDL 63, Trgl 108 Mantém IMC 25
Mantém programa de vigilância tensional
Mantém assoc. fixa perindopril 10+amlodipina 5 e fluvastatina 40 mg
Eficácia em diferentes tipos de hipertensos
Hatala et al. ESH 2010
Associação Fixa PERINDOPRIL/AMLODIPINA
In patients at high CV risk without HF,
ACE inhibitors reduced all-cause mortality and the rate of CV events (MI, stroke, HF),
while ARBs only reduced stroke.
Perindopril was the most protective treatment for at-risk patients.
