REVISÃO INTEGRATIVA: BIOMECÂNICA DA PROPULSÃO EM CADEIRA DE RODAS MANUAL DE USUÁRIOS COM PARAPLEGIA DEVIDO A LESÃO MEDULAR
INTEGRATIONAL REVIEW: BIOMECHANICAL PROPULSION IN MANUAL WHEELCHAIR USERS WITH SPINAL CORD INJURY (PARAPLEGIA)
Autores
Haidar Tafner Curi¹ Eliana Chaves Ferretti²
1 Discente do Curso de Graduação em Terapia Ocupacional/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Campus Baixada Santista/Santos – SP, Brasil.
2 Docente do Curso de Graduação de Terapia Ocupacional/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Campus Baixada Santista/Santos - SP, Brasil.
Contato correspondente Eliana Chaves Ferretti²
Instituição: Universidade Federal de São Paulo
Endereço: Edifício Central - R. Silva Jardim, 136 - Vila Matias, Santos - SP, 11015-020, Brasil
Email: chavesferretti@gmail.com Telefone: +55 11 99981-2281
Fonte de Financiamento: Sem financiamento.
RESUMO
Introdução: Indivíduos com lesão medular (LM) do tipo paraplegia realizam propulsão por meio da cadeira de rodas manual (CRM) como recurso alternativo, a fim de promover mobilidade e realizar as atividades da vida cotidiana com maior independência e autonomia.
No entanto, a inadequada configuração da cadeira de rodas, assim como o uso prolongado dos membros superiores (MMSS), pode afetar a eficiência da propulsão. Objetivo: Sendo assim, o presente estudo incorporou a metodologia da revisão integrativa para identificar e avaliar estratégias baseadas em níveis de evidências sobre a biomecânica da propulsão em CRM de usuários com paraplegia devido à LM. Método: Foi realizado uma busca de estudos sobre a biomecânica da propulsão em cadeira de rodas manual de usuários com paraplegia devido à lesão medular nas bases de dados eletrônicas PubMed, LILACS e SciELO, entre os anos de 2008 a 2018. Resultados: No total, foram encontrados 64 estudos, sendo que, destes, nove constituíram a amostra final da revisão. Dois estudos foram classificados como nível III-2 de evidência. Enquanto, sete estudos foram classificados como nível IV. As evidências indicam que para realizar uma propulsão eficiente e evitar a demanda excessiva ou sobrecarga dos membros superiores é preciso considerar: a velocidade da mão/punho ao aro de propulsão, a posição da liberação da mão durante o impulso, o tamanho do encosto, a manutenção do peso corporal, o nível de atividade diária, a intensidade da propulsão, a posição dos membros superiores durante a fase de impulso e o tempo de lesão. Conclusão: A fim de proporcionar aos usuários de cadeira de rodas uma propulsão eficiente, os profissionais da área de saúde devem considerar a relação entre a técnica de propulsão, configuração da cadeira de rodas, características do usuário e fatores que podem causar dores e lesões nos MMSS. Palavras- chaves: Propulsão, cadeira de rodas, paraplegia, lesão medular, biomecânica, prática baseada em evidências.
LISTA DE ABREVIAÇÕES Art - articulação
ACP- ângulo de contato posterior ALA- ângulo de liberação anterior ADM- amplitude de movimento CM - centro de massa
CRM - cadeira de rodas manual
DLOP - looping duplo (do inglês: double looping) LM - lesão medular
Mm - músculo
MMSS- membros superiores SD - sem descrição
SLOP - looping único (do inglês: single looping)
WUSPI - índice de dor no ombro de usuários de cadeira de rodas (do inglês: Wheelchair User's Shoulder Pain Index)
1. INTRODUÇÃO
Considerando a população mundial, aproximadamente 15% apresentam algum tipo de deficiência e 1% necessita de uma cadeira de rodas (OMS, 2008). Esta prevalência se torna mais elevada em países em desenvolvimento (BANCO MUNDIAL, 2015) e pode ser ainda maior nos próximos anos devido ao aumento global de eventos traumáticos (SINGH et al., 2014).
Indivíduos com lesão medular do tipo paraplegia habitualmente realizam propulsão por meio da cadeira de rodas manual (CRM) como recurso alternativo, a fim de promover mobilidade e realizar as atividades da vida cotidiana com maior independência e autonomia (CHAVES, 2004; COSTA, 2010). A lesão medular é caracterizada por danos nas estruturas do canal medular (medula espinal, cone medular e cauda eqüina) resultando em implicações funcionais físicas, psicológicas e sociais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013), a incidência mundial de lesão medular é de 40 a 80 casos por milhão de habitantes, sendo a maioria por causas traumáticas. As causas mais comuns são por acidentes de trânsito, quedas, violências e lesão por esportes. No Brasil, a incidência resulta em um valor de 71 casos/1
milhão de habitantes por ano. Atualmente é estimado que há mais 180 mil casos de LM, com aumento de 10 mil casos por ano (MASINI, 2001).
Diversos estudos têm demonstrado que o uso da CRM por um longo período pode levar a dores e lesões por esforços repetitivos (LER) dos membros superiores (MMSS) e, assim, resultar na diminuição da mobilidade do usuário (CURTIS et al., 1999). As lesões no ombro são as que possuem maior prevalência dentre as lesões musculoesqueléticas em usuários paraplégicos (PENTLAND et al.,1991; GELLMAN et al., 1988; BAYLEY et al, 1987). Dores no cotovelo, punho e mão também são relatadas por paraplégicos. Estudos indicam que a causa pode estar associada a movimentos extremos de flexão e extensão do punho durante a propulsão da CRM (COOPER et al. 1998; BONNINGER et al., 2000). Sendo assim, é necessário que os profissionais busquem por estratégias que visam à prevenção de dores e lesões nas extremidades superiores dos usuários de CRM (WYLIE et al, 1988).
Cadeiras de rodas e seus serviços relacionados são importantes formas para o acesso ao direito à mobilidade pessoal. No entanto, a falta de capacitação de profissionais que trabalham com a dispensação de cadeiras de rodas pode ocasionar barreiras significativas no processo de busca por maior independência e integração social (OMS, 2008). Apesar de pouco conhecido no Brasil, o tema sobre a análise da propulsão de CRM é imprescindível para a manutenção da autonomia nas atividades cotidianas e promoção da qualidade de vida.
A partir deste contexto, por meio da revisão integrativa é possível demonstrar aos profissionais da área da saúde conhecimentos teóricos de forma sintetizada, assim como estratégias baseadas em níveis de evidências, que objetivam uma conduta clínica eficiente aos usuários de CRM com lesão medular do tipo paraplegia (RUSSEL, 2005). Portanto, o presente estudo tem como objetivo identificar e avaliar estratégias baseadas em níveis de evidências sobre a biomecânica da propulsão em CRM de usuários com paraplegia devido à LM.
2. MÉTODO
O presente estudo incorporou a metodologia da revisão integrativa com o propósito de analisar diversos estudos experimentais e não-experimentais a partir da força da evidência científica, com a finalidade da aplicabilidade dos resultados na prática clínica. As etapas da
revisão integrativa são compreendidas em: 1) identificação do tema e formulação da questão de pesquisa; 2) estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão da amostra; 3) identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão; 5) análise e interpretação dos resultados; 6) síntese do conhecimento (RUSSEL, 2005).
Utilizando o formato PICO (Paciente-Intervenção-Comparação-Desfecho) foi formulada a seguinte questão clínica: quais estratégias podem ser utilizadas para promover a eficiência na biomecânica da propulsão em cadeira de rodas manual de usuários com paraplegia devido a lesão medular? Para tal fim, foi realizado uma busca de estudos nas bases de dados eletrônicas PubMed, LILACS e SciELO, na língua inglesa e portuguesa entre os anos de 2008 a 2018, utilizando os seguintes descritores: wheelchair (cadeira de rodas), propulsion (propulsão), spinal cord injury (lesão medular) biomechanics (biomecânica) e paraplegia (paraplegia).
Além da busca de estudos nas bases de dados eletrônicas, também foi realizado uma busca manual na lista de referência de todos os artigos que foram selecionados para a leitura na íntegra.
Como critérios de inclusão, no processo de busca foram considerados: estudos de revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos de caso-controle, estudos de coorte e série de casos referente a biomecânica da propulsão em CRM de usuários com paraplegia devido a lesão medular. Como critérios de exclusão, não foram considerados: estudos sem relação com o tema, revisões narrativas, estudos de caso qualitativo, relatos de caso, estudos sem resultados relevantes para usuários paraplégicos de CRM e com amostras constituídas por apenas indivíduos tetraplégicos ou com outros tipos de doenças/condições de saúde. Os dados coletados a partir dos estudos selecionados foram sistematizados no quadro de evidências, incluindo as seguintes informações: nível de evidência; autor/ano/origem; objetivo do estudo;
método (número de participantes, idade média, tempo médio de lesão, peso corporal médio, procedimentos e materiais); resultados ou descobertas do estudo; comentários (ex. conclusão, relevância e aplicabilidade). Todos os estudos foram avaliados criteriosamente por dois revisores, baseando-se no nível e na qualidade da evidência (NHMRC, 1999). (Tabela 1)
Tabela 1: Níveis de evidências
Nível de evidência
Desenho do estudo
I Evidências obtidas a partir de uma revisão sistemática de vários ensaios clínicos randomizados
II Evidências obtidas de pelo menos um ensaio clínico randomizado III-1 Evidências obtidas a partir de ensaios controlados pseudo-
randomizado bem desenhados (alocação alternativa ou algum outro método)
III-2 Evidências obtidas de estudos comparativos (incluindo revisões sistemáticas de tais estudos) com controles e alocação não randomizada, estudos de coorte, estudos caso-controle, ou série temporal interrompida com grupo controle
III-3 Evidências obtidas de estudos comparativos com controle histórico, dois ou mais estudos de grupo único ou série temporal interrompida sem um grupo controle paralelo
IV Evidências obtidas a partir de séries de casos (pós-teste ou pré-teste / pós-teste)
Fonte: NHMRC, 1999
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No total, foram encontrados 64 estudos, sendo que, destes, 11 foram excluídos por duplicata.
Dentre os artigos que foram selecionados para leitura do título e resumo, 21 foram excluídos (12 sem relação com o tema; 01 estudo editorial; 01 estudo do tipo simulação; 05 com resultados apresentados a partir de amostras constituídas por tetraplégicos; 02 sem participantes com lesão medular). Após leitura na íntegra dos estudos selecionados, 26 foram excluídos (02 estudos do tipo piloto; 12 com amostras constituídas por tetraplégicos e outros tipos de doenças; 02 sem a descrição do nível da lesão; 01 comparando marcas de cadeira de rodas; 02 revisões narrativas; 01 sem participantes com LM; 01 estudo de caso; 05 sem relação com o objetivo do estudo). Por fim, a partir da lista de referências dos artigos selecionados para a leitura na íntegra, foram selecionados 3 artigos por busca manual, os quais constituíram a amostra final de 9 estudos incluídos na revisão (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos
Evidências abordando a biomecânica da propulsão em CRM de usuários paraplégicos devido a LM foram avaliadas em 9 estudos (Figura 2). As evidências classificadas com maior nível foram fornecidas por Mulroy et al. (2015) e Gil-agudo et al. (2015). Enquanto, sete estudos foram classificados como nível IV (RAINA et al., 2012; REQUEJO et al., 2015; YANG et al., 2012; COLLINGER et al., 2008; GIL-AGUDO et al., 2014; RUSSEL et., 2015; RICE et al., 2009).
Observamos que a maioria das produções utilizou um desenho de estudo série de casos. Esse tipo de delineamento parece ser o mais adequado para análise da biomecânica da propulsão em cadeira de rodas. Isto pode ser explicado pelo motivo de não necessitar de um grupo comparativo, quando a finalidade do estudo é observar parâmetros cinéticos e cinemáticos da
propulsão em CRM. Em contraste, um dos estudos incluídos na revisão (GIL-AGUDO et al., 20015) realizou uma comparação entre dois grupos (um grupo de integrantes não usuários de CRM sem lesão medular e um grupo de usuários de CRM com LM). Entendemos que a preferência do autor em utilizar esse delineamento foi para demonstrar que a propulsão em CRM pode ter potencial lesivo na art. de ombro em ambos os grupos, ou seja, independente da presença ou não da lesão medular. De outro ponto de vista, caso a hipótese do autor fosse observar eventuais dores e lesões de ombro nos usuários de CRM após a tarefa de alta intensidade, seria mais adequado utilizar o delineamento de série de casos pré-pós testes ou o estudo de coorte. Desta forma, a análise observacional estaria voltada aos integrantes com diagnóstico semelhante e, assim, o estudo não apresentaria resultados tendenciosos por conta da influência da condição de saúde.
Todos os estudos englobaram indivíduos adultos de ambos os sexos, exceto dois estudos que apresentaram amostras constituídas apenas por homens (GIL-AGUDO et al. 2014; GIL- AGUDO et al., 2015) e um estudo que não informou a idade dos participantes (RAINA et al.
2012). Em geral, as amostras foram constituídas predominantemente por participantes homens com LM crônica. A maioria das produções foi originada nos Estados Unidos (EUA) (n= 6), seguido pela Espanha (n=2) e Taiwan (n=1). Esses achados podem ser explicados a partir de dados estatísticos alarmantes. De acordo com a National SCI Statistical Center (2018), os EUA apresentam incidência anual de LM de aproximadamente 54 casos por milhão de pessoas e prevalência anual de aproximadamente 288 mil pessoas.
A coleta de dados da biomecânica da propulsão em cada estudo foi realizada na própria CRM do participante (RICE et al, 2009; COLLINGER et al., 2008; RAINA et al., 2012) ou em uma CRM acessível a esteira e ajustada de acordo com as característica do usuário (YANG et al., 2012; GIL-AGUDO et al., 2014; GIL-AGUDO et al., 2015). Dois estudos foram realizados em ambas as condições, ou seja, uma parte da amostra utilizava a própria CRM, enquanto outra parte utilizava a CRM acessível ao ergômetro e ajustada de acordo com as características de cada usuário (RUSSEL et., 2015; REQUEJO et al., 2015). Apenas um estudo não identificou a condição específica que foi realizada à coleta os dados (MULROY, et al., 2015).
Os dados cinéticos e cinemáticos foram coletados a partir dos seguintes instrumentos:
dinamômetros (RICE et al, 2009; COLLINGER et al., 2008, MULROY, et al., 2015),
ergômetros (RUSSEL et., 2015; REQUEJO et al., 2015; RAINA et al., 2012) e esteiras (YANG et al., 2012; GIL-AGUDO et al., 2014; GIL-AGUDO et al., 2015). O ergômetro mensura trabalho e potência, mas não possui a capacidade de adicionar potência. Enquanto, o dinamômetro mensura trabalho, potência, torque e velocidade, com capacidade de aplicar carga ou potência ao sistema. Para proporcionar resultados fidedignos, as forças que agem sobre a cadeira de rodas devem ser simuladas de forma adequada. Nos ergômetros estacionários e dinamômetros as forças de inércia e de atrito não são consideradas, sendo capaz de originar imprecisões na coleta de dados (DI GIOVINE; COOPER; BONINGER, 2001). Por outro lado, segundo Vanlandewijck et al. (2001), a esteira proporciona a mensuração das forças de inércia, em conjunto com forças aplicadas ao aro de propulsão e a desaceleração durante a fase de recuperação. Baseado nesses dados, o autor sugere utilizar a esteira para simular com precisão a propulsão em cadeira de rodas.
Os estudos utilizaram dispositivos SMARTWheel e sistemas de captura de movimento por câmeras (Optotrak 3020; Kinescan-IBV; CODA Motion Analysis; Qualisys motion analysis;
Vicon Motion Analysis) para mensurar a cinética e cinemática da propulsão, respectivamente.
O SmartWheel permite mensurar as 3 dimensões de forças e momentos durante o ciclo de propulsão. Esse dispositivo é utilizado tanto em pesquisas quanto nas práticas clínicas, sendo essencial para investigar a relação entre o tipo de cadeira de rodas, configuração, atividade, técnica e lesões por esforços repetitivos (COOPER, 2009). De outro lado, as pesquisas que envolvem análises cinemáticas utilizam sistemas de câmeras de captura de movimentos tridimensionais com potencial para obter dados quantitativos do movimento humano em alta exatidão (BARROS et al., 1999).
IV (série de casos) asos) Requejo et al. 2015/EUA Investigar as relações entreoângulodeimpulso (localização da mão no contato inicial e na liberação durante a fase de impulso) com características de propulsão, forças de impulso no aro e cinética de ombro durante a propulsão. n=222 (198 homens e 24 mulheres); Idade média: 34,7 anos (± 9,3);Tempomédio delesão: 9,3 anos(±6.1);Peso corporal médio: 74.4 kg (±15.9). Foramcoletadosdadoscinéticosecinemáticosdurantea propulsão deCRMno ergômetro estacionáriodentroem velocidade auto-selecionada. OACPe oALAdamão proporcionaramuma cadência reduzida e maior distância entre os ciclos. Somente o ALA foiassociadocomo aumento davelocidade; OALA produziu aumento de forças no aro de propulsão e de forças sobreoombro, bemcomomomentosdeadutores e rotadores externos; O ACP produziu maior força posterior e momentos flexores de ombro. Recomenda-se que osusuáriosevitema posiçãode liberação da mão mais anteriormente em relação ao eixo da roda no fim da fase de impulso, uma vez que favorece o aumento de forças de reação no ombro.
IV (série de casos) Raina et al. 2012/EUA Determinar se a magnitude da velocidade da mão/antebraço e se as forças de reação dependem da técnica de propulsão. n=34 (31 homense3 mulheres);16participantes (paraplégicos); Idade média: SD; Tempo médio de lesão: SD; Peso corporal médio: 74,5 anos (±12). Os dadosforamcoletadosduranteapropulsão daCRMno ergômetro estacionário. A velocidade do mão/antebraço antes do contato com o aro foi correlacionada com a força de reação durante a propulsão. As forças de reação foram significativamente diferentes entre os padrões de propulsão. Não houve correlações entre força de reação e os padrões de propulsão. A força de impacto foi correlacionada com a velocidade da mão/antebraço.
Nível de Evidência Autor e ano Objetivo Metodologia Resultados Comentários
Figura 2. Síntese dos estudos classificados por níveis de evidências. (continua) CRM= cadeira de rodas manual; ACP= ângulo de contato posterior; ALA= ângulo de liberação anterior; SD= sem descrição;
IV (série de casos) Collinger et al. 2008/EUA Apresentar uma análise descritiva e comparativa da cinética ecinemáticado ombro durante apropulsãoCRMem múltiplas velocidades parausuáriosdeCRMcom paraplegia. n=61 (49 homens e 12 mulheres); Idade média: 43,1 anos (±12);Tempomédio delesão: 14,6 anos(±10,5); Peso corporal médio: 75,9 kg (±14). Os usuários propulsionaram às CRM no dinamômetro em 3 velocidades (auto selecionada- 1,09 m/s, 0.9 m/s, 1.8m/s). Em relação a dor no ombro, 46 % dos usuários de CRM relataram experiências de dores anteriormente ao estudo. O peso dos participantes foi o principal fator para aumentar a força emomentosdeombroduranteapropulsãoem diferentes velocidades (auto-selecionada; 0,9m/s; 1,8 m/s). Conforme o aumento da velocidade da propulsão, maiores foram as forças e momentos de ombro. A manutenção do peso corporal e o aumento do ângulo de impulso devem ser realizados, a fim de diminuir eventuais riscos de dores e lesões no ombro.
IV (ensaio clínico com repetidas mensurações) Yang et al. 2012/Taiwan Avaliar o efeitodaalturado encosto sobreacinemáticae cinética durante a propulsão. n=(26homense 10mulheres);Idademédia: 39,1anos (±10,5); Tempomédiodelesão:11,88anos(±8,4);Peso corporal médio: SD. Participantes impulsionaram a CRM na esteira motorizada em condição nivelada ou inclinada (3º), enquanto usavam encosto alto ou encosto baixo. O uso do encosto baixo permitiu maior ADM de movimento do ombro, cadência reduzida, aumento do ângulo e tempo de impulso, independentemente do nivelamento ou inclinação da esteira. A utilização de um encosto baixo proporcionou maior tempo decontatocomoarode propulsão, diminuindo oriscode desenvolver dores e lesões nos MMSS.
Nível de Evidência Autor e ano Objetivo Metodologia Resultados Comentários
Figura 2. Síntese dos estudos classificados por níveis de evidências. (continua) ADM= amplitude de movimento; CRM= cadeira de rodas manual; MMSS = membros superiores; SD= sem descrição;
IV (série de casos) Gil-agudo et al. 2014/Espanha Avaliar alterações no ombro por meio da ultrassonografia depois da propulsão de baixa e alta intensidade n=14homens; Idademédia:35,2anos(±6,11);Tempo médio de lesão: 7,51 anos (± 4,56); Peso corporal médio: 68,3 kg (± 8,96). Os participantes de cada grupo realizaram propulsão em alta intensidade na esteira motorizada. Amagnitudedeforças emomentosdoombro aumentou durante a tarefa de alta intensidade. O aumento das forças de reação foi correlacionado com aumentos da espessura do tendão do mm. bícepsbraquial e comadiminuiçãodo espaço subacromial. Não foram encontradas alterações por meio da ultrassonografia. Apropulsãodealta intensidadeesforço podeexigir intensamenteas estruturas doombro, sendo necessário observar a relação da intensidade da tarefa e demanda sobre os MMSS.
III-2 (coorte prospectivo) Mulroy, et al. 2015/EUA Determinar preditores dedor nas articulações deombroem pessoas com paraplegia. n= 223 (198 homens e 25 mulheres); Idade média: 34,7 anos (±9,3); Tempo médio de lesão: 9,3 anos (±6,2); Peso corporal médio: 74,1 kg (±16,3). Os participantes (assintomáticosparadornoombro)foram avaliadosdurante3anospormeio do WUSPI.Momentos isométricosmáximodeombroe onível deatividadediária foram mensurados. Entre 201 participantes, 39,8% desenvolveram dor no ombro. Os níveis de atividades diárias, velocidade média de propulsão, torque isométrico máximo basal foram menores naqueles que desenvolveram dor no ombro. O torque de adução do ombro foiconsideradopreditordeiníciodador, mas combaixa significância. Níveisbaixosdeatividadefísicapodemcontribuirparao desenvolvimentodador.Nenhumfatordemonstrouser um forte preditor de dor no ombro
Nível de Evidência Autor e ano Objetivo Metodologia Resultados Comentários
Figura 2. Síntese dos estudos classificados por níveis de evidências. (continua) MMSS = membros superiores; WUSPI = índice de dor no ombro de usuários de cadeira de rodas.
