GUIA PRÁTICO PARA
A SEGURANÇA DO DOENTE
Coordenação
Fernando Barroso
Enfermeiro Gestor do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Formador e Consultor na área da Segu- rança do Doente e da Qualidade em Saúde; Autor do blogue Segurança do Doente e do sítio da Internet Escola de Segurança do Doente.
Leila Sales
Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Professora Coordenadora do curso de licenciatura em Enfermagem e Coordenadora do Centro de Simulação em Saúde, CrossSim Health Center, da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Lisboa;
Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente.
Susana Ramos
Mestre em Infeção em Cuidados de Saúde; Enfermeira Gestora e Coordenadora do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente; Tutora no Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.
A Segurança do Doente é um desígnio para todas as organizações de saúde e será cada vez mais uma realidade presente no que se espera dos cuidados de saúde nas próximas décadas. Sem ela, não é possível alcançar cuidados de saúde de qualidade, que traduzam eficiência e equidade para todos e, consequentemente, ganhos em saúde.
Este livro destina-se a todos os profissionais que trabalham na área da saúde e apresenta, de uma forma simples, sistematizada e prática, um roteiro para a compreensão dos principais conceitos, ferramentas e desafios no âmbito da qualidade e segurança.
Convidamos o leitor, estudante, médico, enfermeiro, técnico de saúde, gestor ou decisor na área da saúde, a usufruir de um leque de informação e de instrumentos da área da gestão da qualidade, da literacia em saúde e da segurança dos cuidados, para que os possa enquadrar na sua realidade e contexto de trabalho, de forma a promover continuamente práticas e cuidados de saúde mais seguros.
Fernando Barroso I Leila Sales I Susana Ramos
GUIA PRATICO PARA A
SEGURANCA DO DOENTE
GUIA P RÁ TIC O P ARA A SEGURANÇA DO DOENTE
Fernando BarrosoLeila SalesSusana RamosISBN 978-989-752-414-1
www.lidel.pt
9 789897 524141
18,3 mm
17x24cm 17x24cm
C M Y CM MY CY CMY K
GUIA PRÁTICO
PARA A SEGURANÇA DO DOENTE
Coordenação Fernando Barroso
Leila Sales Susana Ramos
Lidel – edições técnicas, lda.
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III
Índice
Autores ... VII Prefácio ... XIII José Fragata
Siglas, Abreviaturas e Acrónimos ... XV
Parte I Segurança do Doente no Século XXI ... 1 Capítulo 1 Segurança do Doente: Princípios e Conceitos ... 3
Susana Ramos, Leila Sales, Fernando Barroso
Capítulo 2 Segurança do Doente no Contexto de Prestação dos Cuidados de Saúde ... 11 Anabela Coelho, Ana Resendes
Capítulo 3 Importância de um Programa de Gestão da Qualidade na Saúde para a
Segurança do Doente ... 19 Carlos Esteves, Daniel Pinto
Capítulo 4 Equipas de Gestão da Qualidade e Segurança em Saúde ... 31 Susete Pires, Susana Ramos, Fernando Barroso
Capítulo 5 Cultura de Segurança do Doente: Novos Desafios para uma Mudança de
Paradigma ... 41 Margarida Eiras
Capítulo 6 Ergonomia e Segurança do Doente ... 51 Florentino Serranheira, Teresa Patrone Cotrim, António Sousa‑Uva
Capítulo 7 Comunicação e Gestão da Informação para a Segurança do Doente ... 63 Margarida Custódio dos Santos, Ana Monteiro Grilo
Capítulo 8 Comunicação Eficaz nas Transições de Cuidados ... 79 Luís Caldas, Luís Barata Gomes
Capítulo 9 Segurança do Doente e Literacia em Saúde: o Caminho que Precisamos Percorrer ... 89 Constantino Sakellarides
Capítulo 10 Segurança do Doente e o Direito ... 97 Paula Bruno
IV
Capítulo 11 Segurança do Doente e Responsabilidade Profissional... 107 Lucília Nunes
Parte II Ferramentas para a Segurança do Doente ... 123 Capítulo 12 Identificação e Avaliação do Risco ... 125
Catarina Mendes, Fernando Barroso, Idalina Bordalo
Capítulo 13 Relato de Incidentes ... 135 Ermelinda Pedroso, Susana Ramos, Fernando Barroso
Capítulo 14 Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) ... 147 Carla Nunes Rocha, Luísa Matado Caldas
Capítulo 15 Análise de Causa Raiz ... 159 Ana Marinho Diniz, Luísa Matado Caldas, Maria João Lage
Capítulo 16 Global Trigger Tool (GTT) ... 173 Ana Sousa Oliveira, Susana Ramos, Fernando Barroso
Capítulo 17 Indicadores de Segurança do Doente ... 185 Nélia Faria, Paulo Sousa
Capítulo 18 Auditoria em Segurança do Doente ... 195 Fernando Barroso, Susana Ramos
Parte III Desafios para a Segurança do Doente ... 207 Capítulo 19 Identificação Inequívoca do Doente ... 209
Leila Sales, Fernando Barroso, Susana Ramos
Capítulo 20 Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ... 217 Felisbela Barroso, Verónica Florêncio
Capítulo 21 Cirurgia Segura ... 235 Francisco Maio Matos, Leila Sales, Luís Baquero, Mercedes Bilbao
Capítulo 22 Segurança na Medicação ... 249 Leila Sales, André Coelho, Anabela Graça, Ema Paulino
Capítulo 23 Segurança Transfusional ... 265 Maria da Graça de Deus, Lurdes Trindade
Capítulo 24 Prevenção de Quedas no Adulto ... 275 Maria José Costa‑Dias, Guilherme Magalhães, Anabela Correia
Capítulo 25 Prevenção e Controlo das Úlceras por Pressão no Adulto ... 289 Elsa Menoita, Diana Sousa
Capítulo 26 Nascimento Seguro ... 307 Anaílde Araújo, Jorge Lima, Manuela Néné
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V
Índice
Capítulo 27 Contributo da Metrologia na Segurança dos Doentes ... 319 Maria do Céu Ferreira, Susana Ramos
Capítulo 28 Segurança na Gestão Ambiental e das Instalações nas Unidades de Saúde ... 329 Carla Nunes Rocha, Susana Ramos
Capítulo 29 Simulação para a Promoção da Segurança do Doente ... 343 Pedro Garcia, Beatriz Cortez Ferreira, Leila Sales
Capítulo 30 Estratégias de Literacia em Saúde para a Segurança do Doente ... 351 Cristina Vaz de Almeida, Susana Ramos
Posfácio
Margarida França ... 367 Índice Remissivo ... 369
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VII COORDENADORES/AUTORES
Fernando Barroso
Enfermeiro Gestor do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Formador e Consultor na área da Segurança do Doente e da Qualidade em Saúde; Autor do blogue Segurança do Doente e do sítio da Internet Escola de Segurança do Doente.
Leila Sales
Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Professora Coordenadora do curso de licenciatura em Enfermagem e Coordenadora do Centro de Simulação em Saúde, CrossSim Health Center, da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Lisboa; Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente.
Susana Ramos
Mestre em Infeção em Cuidados de Saúde e Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira Gestora e Coordenadora do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hos- pitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente;
Tutora no Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.
AUTORES
Ana Marinho Diniz
Licenciada em Ciências da Educação; Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica;
Membro do Gabinete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Gestão de Projetos e Formação do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
Ana Monteiro Grilo
Doutorada em Psicologia, especialidade em Psicologia da Saúde; Professora Coordenadora de Psicologia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa.
Ana Resendes
Mestre em Gestão de Unidades de Saúde; Doutoranda em Ciências da Saúde; Técnica Superior de Diag- nóstico e Terapêutica; Colaboradora no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.
Ana Sousa Oliveira
Mestre em Gestão de Serviços de Saúde; Enfermeira na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
Autores
VIII Anabela Coelho
Professora Adjunta da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa;
Investigadora no Health and Technology Research Center e no Global Health and Tropical Medicine;
Dirigente no Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção-Geral da Saúde (2005-2019).
Anabela Correia
Mestre em Fisioterapia; Fisioterapeuta do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Pro- fessora Adjunta Convidada da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa.
Anabela Graça
Professora Coordenadora de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Pró-presidente para a Saúde do Instituto Politécnico de Lisboa; Consultora na área da Segurança da Medicação no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde (2012-2017).
Anaílde Araújo
Pós-graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Doente; Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Enfermeira Gestora na Unidade de Internamento Cirúrgico do Hospital CUF Des- cobertas.
André Coelho
Professor Adjunto de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécni- co de Lisboa; Colaborador no Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.
António Sousa-Uva
Médico do Trabalho; Professor Catedrático de Saúde Ocupacional da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.
Beatriz Cortez Ferreira
Mestre em Medicina; Certificada com o Curso Básico de Instrutores de Simulação e com o Curso Básico de Suporte de Vida.
Carla Nunes Rocha
Licenciada em Saúde Ambiental e em Engenharia de Segurança no Trabalho e Pós-graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente; Gestora de Risco Não Clínico e Técnica Superior no Serviço da Quali- dade e Segurança do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE.
Carlos Esteves
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Gestor da Qualidade e do Risco do Centro Hos- pitalar do Médio Ave, EPE; Membro do Accreditation Awards Panel e do Accreditation Council do CHKS;
Formador e Consultor em Qualidade, Gestão do Risco e Segurança do Doente; Auditor da Qualidade pelo CHKS e pela ISO.
Catarina Mendes
Mestre em Bioética; Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Membro do Gabi- nete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Gestão de Projetos e Formação do Gabine- te de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
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Autores
IX Constantino Sakellarides
Professor Catedrático Jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.
Cristina Vaz de Almeida
Doutora em Ciências da Comunicação, Literacia em Saúde; Diretora da pós-graduação em Literacia em Saú- de do Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida; Coordenadora e autora de um vas- to conjunto de livros, capítulos e artigos sobre Literacia em Saúde, Comunicação e Marketing em Saúde.
Daniel Pinto
Coordenador dos Processos de Acreditação e Certificação do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espi- nho, EPE; Avaliador do Modelo de Certificação do Ministério da Saúde, Direção-Geral da Saúde; Assessor do European Reference Networks, Andalusian Agency for Healthcare Quality.
Diana Sousa
Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária; Coordenadora do Grupo Institucional Prevenção e Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Professora Assistente da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
Elsa Menoita
Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilita- ção; Enfermeira Coordenadora do Grupo dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Enfer- meira Gestora do Programa de Melhoria da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem: Úlceras por Pressão, do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Coordenadora do Grupo Feridasau.
Ema Paulino
Diretora Técnica da Farmácia Nuno Álvares; Coordenadora Científica da Ezfy, Lda.; Presidente da Associa- ção Nacional das Farmácias.
Ermelinda Pedroso
Pós-graduada em Gestão de Unidades de Saúde; Médica Especialista em Medicina Interna, Coordenadora do Grupo de Indicadores, Auditoria e Gestão de Risco Clínico e Diretora do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.
Felisbela Barroso
Pós-graduada em Infeção Associada aos Cuidados de Saúde; Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Enfermeira do Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.
Florentino Serranheira
Professor Associado com Agregação e Coordenador do mestrado em Saúde Ocupacional da Escola Nacio- nal de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa.
Francisco Maio Matos
Anestesiologista; Coordenador da Comissão de Gestão dos Blocos Operatórios e Presidente da Comissão da Qualidade e Segurança do Doente do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Presidente da Society for Simulation in Europe.
X Guilherme Magalhães
Mestrando em Cuidados Paliativos; Especialidade em Medicina Interna; Assistente Hospitalar da Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
Idalina Bordalo
Licenciada em Psicologia Social e das Organizações e Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde; En- fermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica; Membro do Gabinete de Segurança do Doente e Co-coordenadora do Núcleo de Avaliação de Risco do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospi- talar Universitário de Lisboa Central, EPE; Formadora na área da Segurança do Doente.
Jorge Lima
Médico Ginecologista e Obstetra do Hospital CUF Descobertas; Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da NOVA Medical School; Investigador do Comprehensive Health Research Centre.
Lucília Nunes
Enfermeira Especialista; Professora Coordenadora com Agregação da Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal; Investigadora da NURSE’IN – UIESI, Unidade de Investigação em Enfermagem do Sul e Ilhas.
Luís Baquero
Consultor de Cirurgia Cardiotorácica; Professor Adjunto da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Professor Convidado da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa; Diretor do Heart Center do Hospital Cruz Vermelha Portuguesa.
Luís Barata Gomes
Mestre em Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde; Mestre e Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Enfermeiro Responsável do Gabinete de Gestão do Risco do Hospital da Luz Lisboa.
Luís Caldas
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Enfermeiro Responsável do Grupo de Indicado- res, Auditoria e Risco Clínico do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.
Luísa Matado Caldas
Mestre em Intervenção Sócio-Organizacional na Saúde; Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira Coordenadora de Programas Transversais e do Gabinete de Gestão do Risco do Hospital Beatriz Ângelo; Coordenadora da formação, Formadora e Consultora na área da Segurança do Doente.
Lurdes Trindade
Enfermeira; Membro do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
Manuela Néné
Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa de Lisboa; Investigadora no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Grupo NursID, da Universidade do Porto.
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Autores
XI Margarida Custódio dos Santos
Mestre em Psicoterapia e Psicologia da Saúde e Doutorada em Psicologia, especialidade em Psicolo- gia da Saúde; Professora Coordenadora de Psicologia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa; Professora Convidada da Faculdade de Psicologia da Univer- sidade de Lisboa.
Margarida Eiras
Doutora em Saúde Pública e Mestre em Gestão da Qualidade em Saúde e em Gestão dos Serviços de Saúde;
Professora Adjunta da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa.
Maria da Graça de Deus
Pós-graduada em Gestão de Serviços de Saúde; Especialista em Imuno-Hemoterapia; Chefe de Serviço da especialidade de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE (1997- -2013); Formação e experiência em Auditoria da Qualidade de acordo com o referencial ISO 9001 – Siste- mas de Gestão da Qualidade.
Maria do Céu Ferreira
Metrologista; Responsável de Domínio do Instituto Português da Qualidade; Professora Auxiliar da Facul- dade de Engenharia da Universidade Lusófona.
Maria João Lage
Mestre em Qualidade e Segurança do Doente; Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria Médica na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Co-coordenadora do Gabinete de Segurança do Doente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
Maria José Costa-Dias
Doutorada em Ciências de Enfermagem com competência avançada em Gestão; Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Professora Convidada do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica e da Escola Superior de Enfermagem Ribeiro Sanches; Vice-presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros.
Mercedes Bilbao
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Enfermeira Gestora; Enfermeira Diretora Adjunta e Coordenadora da Área de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE;
Presidente da Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses (2010-2020).
Nélia Faria
Mestre em Gestão de Unidades de Saúde e Doutoranda em Gestão; Enfermeira Especialista em Enferma- gem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira Diretora da Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE.
Paula Bruno
Advogada na Alves & Associados, Sociedade de Advogados RL, Lisboa; Professora Convidada da Católica Porto Business School, Universidade Católica Portuguesa; Formadora nas áreas da Segurança do Doente e Direito da Saúde.
Paulo Sousa
Professor Auxiliar com Agregação e Coordenador do Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Doente da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa; Coordenador do mestrado em Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
XII Pedro Garcia
Pediatra e Neonatologista (Consultor) na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Professor Assistente Convidado da Faculdade de Ciências Médicas e Coordenador do Centro de Simulação Materno-Infantil, Nova MedSim, da NOVA Medical School; Membro Fundador da Sociedade Portuguesa de Simulação Aplicada às Ciências das Saúde; Diretor Clínico do Centro de Simulação CUF Academic Center.
Susete Pires
Pós-graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Doente; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; Enfermeira no Hospital de Vila Franca de Xira, EPE.
Teresa Patrone Cotrim
Professora Auxiliar de Ergonomia da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa;
Membro Efetivo do Centro de Investigação em Arquitetura, Urbanismo, Design e Ergonomia da Faculdade de Arquitetura da Universidade de Lisboa.
Verónica Florêncio
Mestre e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Enfermeira no Grupo de Coordena- ção Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.
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XIII
Sinto-me particularmente honrado por prefaciar esta obra sobre um tema tão próximo do meu coração, tema a que dediquei muito do meu tempo e ainda mais entusiasmo. Na verdade, quan- do em 2004 publiquei o livro O Erro em Medicina, seguido de um outro, em 2010, Segurança dos Doentes, não poderia prever o desenvolvimento que o tema conheceria entre nós nos anos que se seguiram. Sinto hoje que o investimento desse tempo e a dádiva do entusiasmo não foram em vão, as raízes estavam lançadas e deram os seus frutos. Este livro, Guia Prático para a Segu‑
rança do Doente, escrito por muito relevantes atores no terreno espelha bem, na sua qualidade, todo esse desenvolvimento. Os principais beneficiários dessa enorme evolução são os nossos doentes e depois, também, os profissionais e todos os atores da saúde que, estando hoje mais conscientes do tema, mais bem preparados se encontram para o enorme desafio à escala global que é a promoção continuada e resiliente da segurança dos doentes.
Não seria possível no curto espaço de um simples prefácio apresentar aos leitores, em detalhe, uma obra com esta abrangência. Direi simplesmente que é um texto competente e autorizado, escrito por quem tem experiência de trabalho no terreno sobre a segurança dos doentes, um texto que foca todo o seu portfólio. O livro aborda a componente organizacio- nal, a cultura de segurança, o papel das equipas e o de cada profissional, os fatores humanos e ergonómicos, a comunicação, mas também as ferramentas de monitorização e os desafios concretos no terreno. Simboliza uma enorme pirâmide onde o doente ocupa o vértice e a base suporta a indissociável ligação entre qualidade e segurança na prestação dos cuidados de saúde. É um livro com um excelente enquadramento teórico, mas com suficiente detalhe prático. Também, por isso, será tão útil ao estudioso como a quem pretenda implementar no terreno: um livro a ler para mais saber e a reler para melhor implementar.
Aproveitando a oportunidade deste texto e usando do privilégio que só o tempo dá a quem viveu ao longo dos últimos vinte anos toda a transformação do panorama da segurança dos doentes entre nós, vivência ativa nas qualidades de académico, de autor, de gestor de ris- co e de profissional numa área cirúrgica de elevada exigência, gostaria de deixar aqui algumas reflexões pessoais, naturalmente em linha e em complementaridade com as vertidas na obra.
A segurança dos doentes visa hoje, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a pre- venção de acidentes em saúde e a sua mitigação, com vista a atingir “zero eventos adversos evitáveis”. Esse desiderato serve, por certo, o objetivo da cobertura universal de saúde, com a melhor qualidade de prestação. É que não há qualidade sem segurança, sendo que a segurança combate o desperdício e promove, desse modo, a acessibilidade, em linha com os objetivos da OMS, plasmados na agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas.
É hoje sabido que a segurança dos doentes é um tema das organizações que se baseia na ação individual e das equipas, tema que decorre da cultura e implica, cada vez mais, uma indefetível liderança. A segurança dos doentes não depende de cada um destes fatores isoladamente, mas implica todo o seu conjunto harmónico e bem liderado – não se faz sem centralidade, não dispensa o planeamento, mas não acontece se cada um de nós, incluindo os doentes, não a advogarmos no dia a dia e nos locais da ação.
Prefácio
XIV
A Saúde conheceu um enorme desenvolvimento técnico-científico nos últimos anos, mas subsistem graves insuficiências - no excesso de variação, nas assimetrias de acesso, na espiral insustentável de custos e na insegurança dos resultados. Esta última é, verdadeiramente, a
“pandemia” que transitou de século, expressa em números que teimam em não baixar... No início deste século, o histórico estudo do IoM americano classificava os erros em saúde como a oitava causa de mortalidade, hoje estima-se que seja a terceira, logo a seguir à cardiovas- cular e ao cancro! Temos aprendido muito, mas não o suficiente para travar eficazmente esta epidemia local e pandemia global, que é a insegurança nos cuidados de saúde e o provocar, paradoxalmente, dano naqueles que pretendemos tratar.
Com a mais recente pandemia viral aprendemos que os sistemas de saúde devem ser resi- lientes, como vem, aliás, reclamando a OMS para a segurança dos doentes: sistemas de saúde capazes de absorver as situações (eventos adversos) de se adaptar a novos cenários (mitigando as complicações e avaliando os riscos) e ser capazes de se transformar, num processo de me- lhoria contínua que, certamente, incorpore experiências passadas, mas que saiba complementar a perspetiva tradicional da denominada Segurança I – que deteta eventos e os corrige – com a mais proativa e generativa Segurança II – uma resiliência proativa, bem mais adequada à natu- reza complexa e em permanente mudança da prestação de cuidados de saúde.
Trata-se agora mais de perceber o modo como a segurança funciona bem, sem danos para os doentes, do que registar e corrigir o que lhes aconteceu de mal, incorporando, de forma adaptativa a complexidade, em vez de, como tradicionalmente fazemos, a tentarmos combater.
É sabido que a promoção da segurança dos doentes vive hoje de seis componentes fulcrais, aliás referidos na sua maioria na obra: governança, liderança, financiamento, força de trabalho, sistemas de informação, medicamentos, dispositivos médicos e prestação de serviços. Um siste- ma de saúde que é resiliente está ciente dos seus pontos fortes, tanto quanto da vulnerabilidade de cada um desses blocos de construção, e do espectro de riscos aos quais está exposto.
De forma mais holística, resiliência é sobre a capacidade dos sistemas de saúde se prepa- rarem e responderem eficazmente às crises de segurança, mantendo as funções essenciais a par com a capacidade de se reorganizarem (adaptarem e transformarem) de acordo com as exigências do momento, com base nas lições aprendidas, mas mantendo uma permanente consciência de risco, particularmente quando tudo parece seguro. Especialmente recusando negociar e condescender, na segurança relativamente a quaisquer pressões, com a maior acui- dade presente os ditames da produção.
Portugal está, como esta obra bem traduz, bem preparado para a transformação resiliente com vista ao objetivo expresso em 2020 pela OMS – atingir “zero eventos adversos evitáveis”.
Temos um plano nacional de segurança, temos hospitais acreditados e com políticas locais de segurança do doente, vimos desenvolvendo toda uma cultura de segurança a par com li- teracia coletiva. Temos práticas de terreno e temos academia, mas também estamos no palco global da Segurança do Doente, enquanto Centro Colaborativo da OMS para a Segurança dos Doentes e Qualidade da Saúde, distinção recentemente atribuída à Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
A bem da segurança dos doentes e porque, como muito bem dizem os Autores, “a segu- rança do doente é a segurança de todos nós”.
Este livro é um bom contributo, boa leitura!
José Fragata Cirurgião Cardiotorácico;
Professor Catedrático de Cirurgia
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XV
Siglas, Abreviaturas e Acrónimos
A
ACeS Agrupamentos de Centros de Saúde
ACP (modelo) assertividade, clareza de linguagem e positividade ACR análise de causa raiz
ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ACSD Avaliação da Cultura de Segurança do Doente ACSS Administração Central do Sistema de Saúde
AESOP Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
APDH Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar AVAC sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado AVC acidente vascular cerebral
BCMA B bar code assisted medication administration bpm batimentos por minuto
BO bloco operatório
C
Caspe Clinical Accountability and Service Planning Evaluation CDC Centers for Disease Control and Prevention CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems CID Classificação Internacional de Doenças
CISD Classificação Internacional sobre Segurança do Doente CMHM Campanha para a Melhoria da Higienização das Mãos
CP Código Penal
CPC Código de Processo Civil CPP Código de Processo Penal
CQS Comissões da Qualidade e Segurança CVC cateter venoso central
DGS D Direção-Geral da Saúde
DMUM dispositivos médicos de uso múltiplo DQS Departamento da Qualidade na Saúde
DUQue Deepening Our Understanding of Quality Improvement in Europe
XVI
E
EA eventos adversos
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control ECRI Emergency Care Research Institute
EDCI elementos dinamizadores de controlo de infeção EGQS Equipas de Gestão da Qualidade e Segurança
EN Norma Europeia
ENQS Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde EPI equipamento de proteção individual
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel ERS Entidade Reguladora da Saúde
ETAR estação de tratamento de águas residuais EUA Estados Unidos da América
EV endovenoso
FMEA F Failure Mode and Effect Analysis
G
GCL-PPCIRA Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos
GTT Global Trigger Tool
HACCP H Hazard Analysis and Critical Control Point HCQI Health Care Quality Indicators
HELICS Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance HFE human factors and ergonomics
HFMEA Healthcare Failure Mode and Effect Analysis HSOPSC Hospital Survey on Patient Safety Culture IACS I infeções associadas aos cuidados de saúde IHI Institute for Healthcare Improvement INCS infeção nosocomial da corrente sanguínea
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos da Saúde
INSA-RIOS Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge – Redes de Informação e Observa- ção em Saúde
IoM Institute of Medicine
IPAC Instituto Português de Acreditação, I.P.
ISBAR (modelo) identify, situation, background, assessment, recommendation ISEP indicadores de seguridad del paciente
ISMP Institute for Safe Medication Pratices
ISO International Standardization for Organization
ISOBAR (modelo) identify, situation, observation, background, assessment, recommendation ISQua International Society for Quality in Health Care
IV intravenoso
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XVII
Siglas, Abreviaturas e Acrónimos
J
JC Joint Commission
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCI Joint Commission International
LASA L medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes (do inglês, look alike, sound alike)
LMELT lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho LVSC lista de verificação de segurança cirúrgica MCDT M meio complementar de diagnóstico e terapêutica MFS Escala de Quedas de Morse
MoMR microrganismos multirresistentes MPF modos potenciais de falha
MRSA methicillin‑resistant Staphylococcus aureus
N
NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NHS National Health Service
NP Norma Portuguesa
NPR número de prioridade do risco NPSA National Patient Safety Agency NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel NQF National Quality Forum
OCDE O Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
P
PAPA Programa de Apoio à Prescrição Antimicrobiana PBCI precauções básicas de controlo de infeção
PBM patient blood management
PBVT precauções baseadas nas vias de transmissão PNS Plano Nacional de Saúde
PNSD Plano Nacional para a Segurança dos Doentes
PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos PSA Planos de Segurança da Água
PSI patient safety indicators
RAM R reações adversas a medicamentos RFID identificação por radiofrequência
XVIII
S
SA superfícies de apoio
SABA solução antissética de base alcoólica SIGA Sistema Integrado de Gestão do Acesso SINAS Sistema Nacional de Avaliação em Saúde SNS Serviço Nacional de Saúde
SOP standard operating procedures
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde SRI sistema de relato de incidentes
U
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UCIN Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais ULS Unidades Locais de Saúde
UPP úlcera por pressão UPS uninterruptible power supply VE V vigilância epidemiológica
VIM Vocabulário Internacional de Metrologia VIML Vocabulário Internacional de Metrologia Legal
Segurança do Doente
no Século xxi Parte I
Leila Sales
O início do novo milénio trouxe o desafio de refletir sobre os incidentes que ocorrem no contexto dos cuidados de saúde e da segurança dos doentes.
O relatório americano To Err is Human1 trouxe ao conhecimento público que os cuidados de saúde nem sempre seriam tão seguros como deveriam ser e que por ano milhares de pessoas morreriam devido a erros nos cuidados prestados, na sua maioria preveníveis, com um enorme impacto em termos de qualidade de vida e custos económicos e sociais.
A tónica colocada na expressão “errar é humano” quebra com o silêncio e ocultação desta realidade e assume que os profissionais de saúde, enquanto pessoas, não são seres perfeitos e cometem erros, erros que são consequências de fragilidades nos sistemas ins- tituídos, não existindo a intenção por parte dos profissionais de causar dano aos doentes.
Um dos principais desafios é assumir esta realidade sem perseguir os profissionais de saúde, arrogando que os sistemas instituídos e a forma como o trabalho se encontra organizado favorecem a ocorrência de erros que colocam em causa a segurança dos doentes e dos profissionais. O problema não são profissionais de saúde maus, mas sim bons profissionais a trabalhar em sistemas inseguros e desorganizados (Konh, Corrigan, Donaldson, 2000).
O foco é claro! Garantir e aumentar o nível de segurança dos doentes, dos cuidados de saúde e ao mesmo tempo dos profissionais através do envolvimento de todos, promo- vendo aprendizagem com os erros e a implementação de estratégias e práticas seguras alicerçadas numa cultura de segurança e numa política estratégica clara para esta área.
A segurança do doente é uma importante dimensão da qualidade em saúde e constitui- -se como um dos grandes desafios atuais para a saúde pública a nível mundial. A pandemia de Covid-19 trouxe-nos novos e grandes desafios para a segurança do doente e o olhar que tínhamos sobre este tema jamais será igual. Nunca a segurança e a importância das medidas de segurança foram tão valorizadas e disseminadas por todo o mundo. Deixamos nas próximas páginas temas importantes a explorar e a ter em atenção para a promoção da segurança do doente.
A segurança do doente é a segurança de todos nós.
1 Institute of Medicine (IoM), Committee on Quality of Health Care in America. Kohn, L. T., Corrigan, J. M., &
Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press.
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1.1 INTRODUÇÃO
A segurança do doente ou patient safety é um aspeto central na prática clínica e um elemento
chave na garantia de sistemas de saúde eficientes. A prestação de cuidados de saúde, pela sua complexidade e elevada imprevisibilidade, é suscetível à ocorrência de incidentes que podem conduzir a resultados negativos com danos para os doentes e profissionais e também para o desempenho e credibilidade das instituições de saúde. De acordo com Sousa (2006), quando falamos em segurança dos doentes, podemos ter a ideia de que estamos perante um conceito pragmático e bem delimitado, contudo a sua abordagem não é fácil devido, essencialmente, à complexidade das organizações de saúde, ao carácter multifatorial das situações que estão por detrás das falhas de segurança e também pela sensibilidade do tema. A salientar ainda que a “segurança” é uma das dimensões integrantes da qualidade em saúde, que pode ser definida como a capacidade para atingir os objetivos desejados, tendo em consideração a maximização do bem estar do doente, depois de este tomar em consideração o balanço entre os ganhos e as perdas esperadas nas várias fases do processo de prestação de cuidados de saúde (Donabedian, 1988).
Nas últimas duas décadas esta temática assumiu maior relevância, tornando se numa questão global e essencial para a qualidade dos sistemas de saúde e dos cuidados de saúde (Despacho n.º 1400 A/2015, de 10 de fevereiro).
É nos anos 90 do século XX que surgem as primeiras referências ao reconhecimento de que os hospitais não eram locais tão seguros como assumido até então, e que os doentes estavam suscetíveis a riscos e a sofrerem danos decorrentes da prestação de cuidados não relacionados com a sua condição de doença subjacente (Emanuel et al., 2008). Um dos primeiros estudos de maior relevância foi o de Harvard Medical Practice Study, onde se identificou uma quantidade substancial de danos associados aos cuidados de saúde e cujos cuidados não correspondiam aos padrões de boa prática (standards) definidos (Brennan et al., 1991). No entanto, a real valorização deste problema, surgiria após a publicação do relatório americano To Err is Human que veio afirmar a existência do erro nos cuidados de saúde. A dimensão do problema apresentada neste relatório foi inesperada ao assumir que, anualmente e só nos Estados Unidos (EUA), morreriam por ano, entre 48 000 a 98 000 pessoas devido a erros clínicos e que, desses, muitos seriam evitáveis (IoM, Committee on Quality of Health Care in America, Kohn, Corrigan,
& Donaldson, 2000). Este reconhecimento tornou se no ponto de partida para a proje
ção da importância da segurança dos doentes, como um dos objetivos primordiais em saúde, transversal a todos os contextos de cuidados de saúde e uma das prioridades da Organização Mundial da Saúde (OMS), que em 2004 lançou a aliança mundial para a segurança dos doentes, tendo como principais objetivos a definição a nível global de
Segurança do Doente: Princípios e Conceitos
Susana Ramos, Leila Sales, Fernando Barroso
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5.4 UM NOVO PARADIGMA: UMA CULTURA JUSTA Uma organização com uma cultura de segurança positiva deve:
Adotar uma cultura em que os profissionais tenham consciência ativa e constante das situações que podem originar falhas;
Ser uma cultura aberta e justa, que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros, onde todos aceitam a responsabilidade da segurança;
Assumir a segurança acima dos objetivos financeiros ou operacionais;
Incentivar e gratificar a identificação, comunicação e solução de acontecimentos de segurança;
Promover a aprendizagem organizacional em resultado dos incidentes;
Providenciar recursos adequados, estrutura e accountability para manter os sistemas de segurança efetivos.
A ideia de accountability em relação à segurança do doente leva ‑nos, depois do trabalho publicado em 2001 por Marx, a refletir sobre o conceito de just culture. Considerando que os humanos estão destinados a errar e que, por isso, não há sistemas que possam ser desenha‑
dos para produzir resultados perfeitos, os erros humanos e os eventos adversos devem ser considerados resultados que necessitam de ser medidos e monitorizados, isto com o objetivo de reduzir o erro e, desse modo, melhorar o desenho dos sistemas.
Neste contexto, os profissionais são considerados accountable (responsáveis) pelas esco‑
lhas que assumem ao comportarem ‑se no seio das organizações. Por outro lado, torna ‑se necessário encontrar uma fronteira que delimite os comportamentos inaceitáveis dos atos inseguros. Só depois de uma organização estabelecer uma cultura de confiança é que as noti‑
ficações poderão ser uma realidade.
Reason (1997) descreve uma cultura justa como uma “atmosfera de confiança onde as pessoas são encorajadas, mesmo premiadas, a dar informação essencial relacionada com a segurança, mas na qual estão também certas que existe uma clara definição dos comporta‑
mentos aceitáveis e dos não aceitáveis”.
Para criar uma cultura justa, existem alguns desafios a enfrentar. Destacamos os seguintes:
Alterações na quadratura legal;
Procedimentos que encorajam a notificação;
Definições claras acerca das responsabilidades e das regras inerentes aos responsáveis pela implementação de um sistema de notificação no âmbito da cultura justa;
Feedback a toda a comunidade (rápida, acessível, útil);
Formação dos utilizadores;
Métodos adequados a manter a cultura de segurança.
Marx (2001) descreveu quatro tipos de comportamentos que podem resultar em atos inse‑
guros. Estes são conceitos importantes para a compreensão da inter ‑relação entre a disciplina e a segurança do doente e não são mutuamente exclusivos. Levam ‑nos a refletir sobre quatro questões importantes:
Devia ter sido feito de forma diferente?
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Cultura de Segurança do Doente: Novos Desafios para uma Mudança de Paradigma
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Quando todos temos consciência que um profissional devia ter procedido de determi‑
nada forma, sabendo que não o fez, dizemos que a pessoa cometeu um erro e esse erro, em regra, causou (ou podia ter causado) um resultado indesejado.
Devia ter consciência de um risco substancial?
Quando um profissional que, não usando as competências expectáveis e razoáveis ao seu dispor, opta por omitir uma ação ou realizá ‑la. Neste caso, a ideia é refletir ao colo‑
car outra pessoa naquela situação, questionando o que teria ocorrido.
Desconsiderou conscientemente um risco óbvio e visível?
Quando um profissional foi imprudente, assumiu um risco injustificável de forma cons‑
ciente, sabendo que, ao assumir o risco, o dano foi muito provavelmente o resultado, ou seja, desconsiderou conscientemente um risco óbvio.
Conscientemente viola uma regra ou um procedimento?
Quando um profissional, apesar de ter consciência do resultado, realiza a ação.
Adotando uma cultura justa, em vez de se focar no julgamento dos erros e nos seus resul‑
tados, a organização muda o seu foco para as origens dos erros, criando uma cultura aberta e de aprendizagem. O Magruder Hospital, em Port Clinton, no estado norte ‑americano do Ohio, construiu e implementou, durante seis anos, uma cultura justa. Entre 2012 e 2018, no que diz respeito à dimensão Resposta não punitiva ao erro (12) (Tabela 5.1), os resultados da Avaliação da Cultura de Segurança do Doente (ACSD) realizados pela AHRQ variaram de 36%
para 77%. Este resultado está 30% acima da média nacional dos EUA em 2018 (Marx, 2019).
5.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cultura das organizações de saúde tem estado demasiado focada em culpabilizar o indiví‑
duo/profissional, com muito pouca ênfase na aprendizagem pelo erro ocorrido.
Depois de alguns anos de trabalhos publicados na área da cultura de segurança, sobretudo desde a publicação do relatório do IoM (2000), o foco na melhoria da segurança tem vindo a tornar ‑se uma realidade mais palpável. Porém, neste momento, o desafio centra ‑se na forma como os comportamentos de risco nas organizações de saúde podem ser geridos com vista à
redução drástica dos resultados indesejados para o doente e sua família, para os profissionais e para a própria organização.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Alto Comissariado da Saúde (ACS). (2011). Plano Nacional de Saúde 2011/2016. Lisboa: ACS.
Berry, J. C., Davis, J. T., Bartman, T., Hafer, C. C., Lieb, L. M., Khan, N., & Brilli, R. J. (2020). Improved Safety Culture and Teamwork Climate Are Associated With Decreases in Patient Harm and Hospital Mortality Across a Hos‑
pital System. Journal of patient safety, 16(2), 130 ‑136.
Campione, J., & Famolaro, T. (2018). Promising Practices for Improving Hospital Patient Safety Culture. Joint Com- mission journal on quality and patient safety, 44(1), 23 ‑32.
Colla, J. B., Bracken, A. C., Kinney, L. M., & Weeks, W. B.
(2005). Measuring patient safety climate: a review of surveys. Quality & safety in health care, 14(5), 364 ‑366.
Conselho da Europa, Comité de Ministros. (2006). Recom- mendation Rec (2006)7 adopted by the Committee of Minis- ters on 24 May 2006 at the 965th Meeting of the Ministers’
Deputies of the Council of Europe Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care.
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Quadro 6.1 Constrangimentos identificados no trabalho hospitalar.
Hospitais Profissionais
de saúde Atividades
de trabalho Efeitos/Consequências
Meios com elevada complexidade (física, tecnológica, instrumental)
Constante pressão temporal
Organização hierárquica do trabalho
Escassez de recursos humanos
Formações distintas
Diversidade humana
Prevalência do sexo feminino
Crescente e frequente diferencial de envelhecimento
Exigências físicas
Exigências mentais
Trabalho noturno e por turnos
Inadequação do envolvimento e dos equipamentos
Fadiga
Alterações do estado de saúde/doenças relacionadas com o trabalho
Tensão relacionada com a prestação dos melhores cuidados possíveis
Falhas ao nível da segurança do doente
Tabela 6.1 Contributos da ergonomia na área da saúde para a conceção e/ou reconceção.
Conceção Compreensão do trabalho real (análise do trabalho)
Instrumentos Identificação das exigências do trabalho
Layouts, salas, circuitos Diagnóstico das possibilidades de alteração Disposição, implantação dos equipamentos
e dos serviços hospitalares Hierarquização das situações
Apoios à organização do trabalho Adequação do envolvimento ao Homem (profissionais de saúde e utentes)
A grande diferença entre a abordagem da ergonomia e de outras áreas do conhecimento reside nas suas componentes sistémica e integradora, que a ergonomia privilegia na análise das relações homem ‑sistema. O objetivo é garantir a saúde, a segurança e o conforto do trabalhador e, consequentemente, o aumento da produtividade quer em qualidade, quer em quantidade, aspetos que são também indicadores da segurança do doente.
Na verdade, numa situação real de trabalho, para alcançar o desempenho esperado pela organização (trabalho prescrito), o profissional de saúde coloca com frequência a sua saúde em risco. Expõe ‑se a fatores de risco (por exemplo, físicos, químicos, biológicos, relacionados com a atividade) na persecução dos objetivos impostos, tentando sempre obter as melhores respostas possíveis para os doentes (Serranheira et al., 2009; Nunes et al., 2013).
A ergonomia pretende identificar as discrepâncias entre o que é exigido em determinadas condições (trabalho prescrito) e o que é efetuado pelos profissionais de saúde (trabalho real) (Figuras 6.1 e 6.2, respetivamente).
Figura 6.1 Condicionantes do trabalho.
Figura 6.2 Atividade de trabalho: trabalho real.
Trabalho prescrito
Objetivos (o que tem
de fazer, onde e com
o quê) Características biográficas
e físicas
Capacidades sensoriais, motoras, cognitivas Condições gerais de vida Personalidade/interesses Trabalhador
(quem faz) Condições de
execução
Organizacionais Dispositivo técnico Ambiente de trabalho Sociais
O que faz Como o faz Porque o faz
Mental (invisível)
Física Social
Deteção da informação Reconhecimento Diagnóstico da situação Decisão
Planificação da ação
Ação motora (visível) Relação/comunicação Atividade
Trabalho real – regulação Rotina – automatismos Rotina – regras (variabilidade) Novas situações – conhecimento Figura 6.1 Condicionantes do trabalho.
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Relato de Incidentes
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3. Causas e definição de medidas de melhoria – Porquê?
Para cada problema deve ser analisada a causa e os seus fatores contribuintes (ins‑
titucional ou organizacional, relacionado com o ambiente, com a equipa ou com o doente, com equipamento, entre outros);
Quais foram os intervenientes e como atuaram perante a situação? (cronograma de entrevistas, caso existam);
Análise de barreiras já existentes que evitem o tipo de incidente e medidas corre‑
tivas imediatas implementadas pelos intervenientes.
4. Resumo e proposta de plano de ação:
Que alterações devem ser feitas?
Que lições foram retiradas dos passos anteriores?
Que ações devem ser tomadas?
Problema evitável? – ação preventiva;
Redução de incidentes? – ação protetora;
Enviar informação de retorno aos intervenientes.
Deteção do incidente Iniciar medidas para mitigação dos danos e recolha de informação
preliminar para a investigação
Relato de incidente
Método de análise:
Análise concisa
Análise causa raiz
Análise multi-incidente
Análise gestão incidente:
Análise de informação/evidências recolhidas
Identificação dos problemas
Fatores contribuintes e definição de medidas de melhoria
Plano de ação
Elaboração de relatório final
Follow-up: a realizar pela equipa de gestão do risco e de segurança do doente e/ou responsáveis do serviço
Feedback: envio do relatório final ao profissional que relatou e aos responsáveis pela implementação
do plano de ação Triagem:
Prioridade e análise
Categorização do evento e consequência
Seleção do método de análise e equipa de investigação Notificação à esquipa de gestão do risco e segurança do doente
Figura 13.1 Circuito para comunicação e gestão do relato de incidente de segurança do doente.
190 Tabela 17.2 Indicadores de segurança do doente.
Indicadores AHRQ OCDE SimPatIE Tipo
Atitudes e resposta da equipa de profissionais após a ocorrência de eventos ad‑
versos (inquérito doentes) X P
Avaliação da cultura de segurança do doente no hospital X E
Avaliação do risco de suicídio em doentes esquizofrénicos X P
Cirurgia em local errado X X R
Complicações anestésicas X X X R
Compreensão dos doentes sobre a sua medicação X P
Corpo estranho deixado no corpo durante um procedimento X X X R
Deiscência de ferida pós ‑operatória X R
Desenvolvimento de cultura de segurança do doente no hospital X E
Desordem fisiológica e metabólica pós ‑operatória X X R
Embolia pulmonar ou trombose venosa profunda pós ‑operatórias X X X R
Erro de medicação X X R
Evento adverso relacionado com dispositivo/equipamento médico X X R
Falência respiratória pós ‑operatória X X R
Fratura da anca ou queda em doentes internados X X R
Fratura da anca pós ‑operatória X X X R
Hemorragia ou hematoma pós ‑operatórios X X R
Higiene das mãos – conformidade com protocolos para o uso de joias X P Higiene das mãos – avaliação do consumo de solução antissética de base alcoólica X E
Indicador de segurança do doente composto (PSI selecionados) X R
Infeção de ferida X X R
Infeção da ferida pós‑operatória X R
Infeções associadas aos cuidados de saúde X X X R
Monitorização de efeitos colaterais relacionados ao tratamento antipsicótico X P
Monitorização de eventos adversos relacionados a medicamentos X P
Óbitos de doentes cirúrgicos com graves complicações X X R
Óbitos em Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDH) de baixa mortalidade X X R
Doentes com evento adverso devido a procedimento cirúrgico X R
Doentes com eventos adversos X R
Doentes informados pela equipa sobre a ocorrência de um evento adverso X R
Pneumonia associada à ventilação X X R
Pneumotórax iatrogénico X X R
Problemas no nascimento (morte materna e outras morbidades maternas) X X R
Punção ou laceração acidental X X X R
Quedas de doentes X X R
Reação a transfusão X X X R
Sépsis pós ‑operatória X X X R
Taxa de mortalidade hospitalar padronizada X R
Tipo de sangue errado X X R
Trauma no nascimento – lesão ao recém ‑nascido X X X R
Trauma obstétrico – parto por cesariana X X X R
Trauma obstétrico – parto vaginal com/sem instrumentação X X X R
Úlcera de decúbito (por pressão) X X X R
E – estrutura; P – processo; R – resultado.
Adaptado: Gouvêa e Travassos, 2010.
