Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 número4

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i r et r i zes

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C

CC

RITÉRIOS

DIAGNÓSTICOS

NO

D

DD

IABETES

M

ELLITUS

Em 1 9 7 9 , o N atio nal D iabe te s D ata G ro up pro pô s um a classificação de dia-be te s m e llitus (D M), (N atio nal D iadia-be te s D ata G ro up: C lassificatio n and diagno sis o f diabe te s m e llitus and o the r cate -go rie s o f gluco se into le rance . D iabe te s, 1 9 7 9 ; 2 8 : 1 0 3 9 -5 7 ) e ndo ssada pe la O r-ganização Mundial da Saúde e m 1 9 8 0 e publicada co m o um re lató rio té cnico e m 1 9 8 5 [W o rld H e alth O rganizatio n: D iabe ts Me llitus: Re po rt o f a W H O Study G ro up. G e ne va, W o rld H e alth O rg., 1 9 8 5 (Te ch. Re p. Se r., no . 7 2 7 )] e que co nside rava do is m aio re s grupo s de pacie nte s diabé tico s: o s insulino de -pe nde nte s e o s insulino -inde -pe nde nte s. Saía-se de um a classificação que le vava e m co nta a faixa e tária do pacie nte para classificá-lo e m diabé tico juve nil o u tipo adulto e partia-se para a fo rm a de trata-m e nto (uso de insulina o u de hipo gli-ce m iante o ral) co m o crité rio de classifi-cação . O co rre que vário s pacie nte s co m re sistê ncia à insulina e co nside rado s insulino inde pe nde nte s, po de m ne -ce ssitar de insulina e , po r o utro lado , alguns pacie nte s ne ce ssitam de insulina num a fase inicial de se u D M e de ixam de ne ce ssitar de insulina num a fase po ste -rio r. D e sta fo rm a, as críticas que se faziam co m re lação ao s diabé tico s juve -nis o u adulto s (um adulto po de ria te r um diabe te s juve nil e vice -ve rsa) tam bé m passaram a se r fe itas co m re lação à

de pe ndê ncia de insulina para a classifi-cação . Em 1 9 9 7 , a Acade m ia Am e ricana de D iabe te s publico u um a no va re co -m e ndação de classificação , e -m que o s te rm o s insulino de pe nde nte e insulino -inde pe nde nte fo ram abo lido s e passo u-se a co nside rar diabe te s tipo 1 e tipo 2 co m o as cate go rias m aio re s ne sta classi-ficação . O D M tipo 1 caracte riza-se po r de struição das cé lulas de Lange rhans, m e diada po r um pro ce sso auto -im une . Tais pacie nte s passam a de pe nde r de insulina para a so bre vivê ncia e te nde m a de sco m pe nsar co m ce to acido se . Algum as fo rAlgum as de D M tipo 1 não tê Algum e tio -lo gia de finida.

O DM tipo 2 varia de resistência a insulina predominante com deficiência rela-tiva de insulina aos casos em que predomina o defeito secretório com resistência a insu-lina. Ao menos inicialmente, e freqüen-temente por toda a vida, estes pacientes não necessitam de insulina para sobreviver. N esses casos de DM tipo 2 não ocorre destruição de células beta.

D e fe ito s ge né tico s da cé lula be ta, de fe ito s ge né tico s da ação da insulina, do e nças do pâncre as e xó crino , e ndo crino patias, be m co m o o utras síndro -m e s ge né ticas asso ciadas ao diabe te s co m põ e m a classificação pro po sta pe la AD A. As cate go rias de diabe te s ge sta-cio nal e to le rância à glico se alte rada pe rsiste m e crio use um a no va cate go -ria: glice m ia de je jum alte rada (glice m ia de je jum e ntre 1 1 0 e 1 2 6 m g/dL). A faixa de glice m ia no rm al é co nside rada de 7 0 a 1 1 0 m g/dL e co nside ra-se alte ração diabé tica um a glice m ia de je jum supe ri-o r a 1 2 6 m g/dL. G lice m ias ri-o casiri-o nais acim a de 2 0 0 m g/dL, co m sinto m as, tam bé m faze m o diagnó stico e o te ste

de to le rância à glico se é co nside rado diagnó stico de D M se e m duas ho ras a glice m ia fo r supe rio r a 2 0 0 m g/dL.

Coment ár io Coment ár io Coment ár io Coment ár io Coment ár io

C o m o e vo luir do s co nhe cim e nto s a re spe ito do D M, te m -se ve rificado que se trata de um a do e nça bastante co m ple xa, tanto no que tange ao s se us m e -canism o s fisio pato ló gico s quanto ao s se us aspe cto s te rapê utico s. A ação da insulina so bre se u re ce pto r é capaz de de se ncade ar um a e no rm e quantidade de sinais para a cé lula, atravé s da fo sfo -rilação da tiro sina e da atuação no s IRS (insulin-re ce pto r substrate ), ho je e m núm e ro de se is (IRS1 a 6). Isto significa que a insulina po de ge rar, pe lo que se co nhe ce atualm e nte , um m ínim o de 240 sinais dife re nte s para a cé lula-alvo . A que stão ge né tica se ndo m ais be m co nhe cida nas fo rm as de MO D Y (m atu-rity-o nse t diabe te s o f the yo ung) te m pe rm itido a de sco be rta de no vo s ge ne s e nvo lvido s no s pro ce sso s de re gulação glicê m ica. Ao lado de tudo isso , não de ve m o s pe rde r de vista que o D M ainda se co nstitui num a grande causa de m o rbim o rtalidade , se ndo ainda ho je a m aio r re spo nsáve l po r ce gue ira adquiri-da (te o ricam e nte pre ve níve l) no m un-do . As ne fro patias, as ne uro patias, be m co m o as co m plicaçõ e s m acro vasculare s co ntinuam a faze r vítim as e m um núm e -ro apre ciáve l de diabé tico s.

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Americana de Diabetes. A redução dos ní-veis que se consideram normais para a glicemia (< 110mg/dL) vai diagnosticar, ou colocar sob suspeita, indivíduos que na clas-sificação anterior seriam considerados nor-mais. A nova categoria de “glicemia de jejum alterada” deixa sob alerta pacientes que apresentam glicemias de jejum entre 110 e 125mg/dL, sempre no intuito de perseguir, com mais avidez, o diagnóstico da doença e detectá-la em fase inicial. Apesar de ainda haver divergências com relação a esta nova classificação proposta, acreditamos que es-tejamos caminhando para uma maior conscientização da importância que o DM tem e seu vigoroso impacto sobre a saúde da população.

DURV AL DAM IAN I

Referência

• Report of the Expert C| ommittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1999; 22: S5-18.

Bi oéti ca Bi oéti caBi oéti ca Bi oéti caBi oéti ca

A

SPECTOS

ÉTICOS

DO

ATENDIMENTO

MÉDICO

DO

ADOLESCENTE

Recentemente, os Departamentos de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo publicaram reco-mendações sobre algumas questões éticas relacionadas ao atendimento médico do adolescente (Rev Paul Pediatria 1999; 17:95-7). O s Departamentos de Bioética e Adoles-cência da Sociedade Brasileira de Pediatria endossaram as citadas recomendações e re-solveram adotá-las integralmente.

Introdução IntroduçãoIntrodução Introdução Introdução

Segundo a O rganização Mundial da Saú-de (O MS), adolescência compreenSaú-de a fai-xa etária entre 10 e 19 anos. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no_{8.069 de 13/07/90), é considerado}

adolescente o indivíduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa diferença é pouco relevante frente a todas as modificações biológicas, psicológicas e sociais que caracterizam esse período da vida.

Conforme estimativa da O rganização das N ações Unidas (O N U), os adolescen-tes representam cerca de 25% da popula-ção mundial. N o Brasil, segundo dados do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Ibge) de 1991, esse grupo corresponde a 21,84% da po-pulação do país, sendo que nos últimos 25 anos a distribuição de jovens nas regiões urbanas triplicou.

A maior vulnerabilidade desse grupo aos agravos, determinada pelo processo de crescimento e desenvolvimento, coloca-o na condição de presa fácil das mais diferen-tes situações de risco, como gravidez pre-coce, muitas vezes indesejada, DST/Aids, acidentes, diversos tipos de violência, maus tratos, uso de drogas, evasão escolar, etc. Q uando somados esses fatores à importân-cia demográfica que esse grupo representa, encontra-se plenamente justificada a neces-sidade de atenção integral à sua saúde, levando em consideração as peculiaridades específicas dessa faixa etária.

Em cumprimento à Constituição brasi-leira, promulgada em 05/10/88, o Ministé-rio da Saúde oficializou o Programa de Saúde do Adolescente (Prosad), visando proporcionar aos jovens atenção integral à sua saúde.

A Sociedade Brasileira de Pediatria,

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i r et r i zes

compreendendo que a atuação do pediatra estende-se desde a concepção até o térmi-no do crescimento somático do indivíduo, enviou comunicado, em 13/08/93, dirigido aos pediatras, às instituições públicas e pri-vadas que prestam atendimento médico, às empresas de convênio e às cooperativas médicas, recomendando a abrangência da área de atuação do pediatra até os 18 anos de idade.

O médico envolvido na prática da medi-cina do adolescente (hebiatria) precisa estar preocupado com as peculiares dimensões éticas da relação médico-paciente nesse período da vida.

Reconhecendo essas particularidades e as dificuldades enfrentadas pelos pediatras no exercício dessa prática, resolvemos ela-borar recomendações sobre os princípios éticos básicos que devem nortear o atendi-mento médico dessa faixa etária.

Recomendações RecomendaçõesRecomendações Recomendações Recomendações

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i r et r i zes

fo rm a, o jo ve m te m o dire ito de faze r o pçõ e s so bre pro ce dim e nto s diagnó sti-co s, te rapê utisti-co s o u pro filátisti-co s, assu-m indo inte gralassu-m e nte se u trataassu-m e nto . O s pais o u re spo nsáve is so m e nte se rão in-fo rm ado s so bre o co nte údo das co nsul-tas, co m o po r e xe m plo , nas que stõ e s re lacio nadas à se xualidade e pre scrição de m é to do s co ntrace ptivo s, co m o e x-pre sso co nse ntim e nto do ado le sce nte . 4. A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável. O s limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas.

5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem, seja em consulta de matrícula ou nos retornos.

6. Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, do-enças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedi-mentos de maior complexidade (por exem-plo, biópsias e intervenções cirúrgicas), tor-na-se necessária a participação e o consen-timento dos pais ou responsáveis. 7 . Em to das as situaçõ e s e m que se caracte rizar a ne ce ssidade da que bra do sigilo m é dico , o ado le sce nte de ve se r info rm ado , justificando -se o s m o tivo s para e ssa atitude .

Cada vez mais são reconhecidas e devi-damente valorizadas as peculiaridades ine-rentes ao atendimento médico de adoles-centes. O s médicos – mesmo aqueles que atendem adolescentes com alguma fre-qüência – enfrentam, às vezes, dilemas

éti-cos de difícil resolução. As recomendações da Sociedade de Pediatria de São Paulo e da Sociedade Brasileira de Pediatria certamen-te auxiliarão os médicos nessas delicadas situações.

GABRIEL OSELKA

EDUA RDO JUAN TRO STER Cl íni ca M édi ca

Cl íni ca M édi caCl íni ca M édi ca Cl íni ca M édi ca Cl íni ca M édi ca

II C

ONSENSO

BRASILEIRO

SOBRE

DI SLI PI DEM I AS

Segundo os dados do Datasus a associ-ação de doença isquêmica do corassoci-ação (n= 17.267) e infarto do miocárdio (n= 56.369) foi responsável por cerca de 73 mil óbitos em 1997. Dentre os clássicos fatores de risco para a aterosclerose temos hiper-tensão arterial, fumo, história familiar, se-dentarismo, diabete melito, o colesterol elevado do sangue e níveis reduzidos de HDL-colesterol. Com o advento das vas-tatinas foi demonstrado que o controle do colesterol, principalmente o LDL-coles-terol, reduz os eventos coronários, neces-sidade de revascularização do miocárdio e principalmente a mortalidade. O II Consen-so Brasileiro Sobre Dislipidemias viConsen-sou nor-matizar a determinação do colesterol e triglicérides, e estabeleceu metas para a prevenção da aterosclerose. Considera-se hipercolesterolemia quando o colesterol total e o LDL-colesterol são respectiva-mente > 240 mg/dL e > 160 mg/dL. O cor-re hipertrigliceridemia se os triglicérides fo-rem > 200 mg/dL e o HDL-colesterol é considerado reduzido se for < 35 mg/dL. Entretanto, as metas de prevenção são um

pouco diferentes, já que a maior parte dos infartos do miocárdio ocorre em pessoas sem colesterol alto. Dessa forma, na pre-venção secundária, ou seja, pacientes por-tadores de doença coronária a recomenda-ção para o LDL-colesterol é < 100 mg/dL. Para a prevenção primária de alto risco (dois ou mais fatores de risco, além do colesterol elevado, exceto diabete melito) LDL-co-lesterol < 130 mg/dL. Em indivíduos com menos que dois fatores de risco além do colesterol, o LDL-colesterol deverá ser < 160 mg/dL. Para todos os casos os trigli-cérides deverão ser < 200 mg/dL e o HDL-colesterol > 35 mg/dL. O s portadores de diabete melito são considerados um grupo à parte devido a seu alto risco de ateros-clerose. N eles o LDL-colesterol deverá ser < 100 mg/dL e os triglicérides < 150 mg/ dL. Apesar das recomendações, dados su-gerem que o Consenso Brasileiro é seguido em menos da metade dos casos de preven-ção secundária.

Apesar das recomendações terem sido publicadas há quatro anos, dados sugerem que o Consenso Brasileiro sobre Disli-pidemias seja seguido em menos da metade dos casos de prevenção secundária da aterosclerose (Santos RD et al. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2000; 75:289-295). A Sociedade Brasileira de Cardiologia está atualizando as recomendações, além de promover cursos de educação médica continuada para corrigir as falhas nas condu-tas dos médicos.

RA UL DIA S DO S SA N TO S FILH O

Referência

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i r et r i zes

Gi necol ogi a Gi necol ogi aGi necol ogi a Gi necol ogi aGi necol ogi a

A

AA

BORDAGEM

LAP

LAPAROSCÓPI CA

AROSCÓPI CA

NA

ENDOM ETRIOSE

DE

BEXIGA

O diagnóstico de endometriose de be-xiga baseia-se no quadro clínico que fre-qüentemente é confundido com infecção urinária. A cistoscopia faz o diagnóstico de-finitivo. O tratamento clínico isolado melho-ra os sintomas, porém a lesão persiste e volta a se manifestar tão logo o tratamento seja interrompido. O tratamento mais reso-lutivo é o cirúrgico, utilizando-se a videola-paroscopia. Dependendo da localização do implante, realiza-se a excisão do nódulo endometriótico ou a cistectomia parcial. N este último caso, antes da excisão da lesão endo metrió tica, deve-se cateterizar o s meatos ureterais, que servirão de referên-cia para o procedimento cirúrgico. A aber-tura da bexiga é realizada por via lapa-roscópica assim como a sutura. A paciente permanece sondada por 10-14 dias. O uso de agonistas de GnRH prévio ao procedi-mento cirúrgico está indicado em lesões sangrantes e/ou localizadas nas proximida-des dos meatos ureterais. Sob ação dos agonistas o tumor endometriótico pára de sangrar e a diminuição de volume possibilita uma intervenção mais segura, diminuindo a possibilidade de lesão dos meatos ureterais. A abordagem laparoscópica nestes casos tem se tornado um procedimento seguro e resolutivo em pacientes que apresentam endometriose de bexiga.

Foram apresentados dois trabalhos

re-ferentes à endometriose de bexiga durante o VII Congresso Mundial de Endometriose em Londres. Donnez et al. mostraram ca-suística de 17 casos tratados com retirada dos nódulos endometrióticos sem abertura de mucosa. Viscomi et al. mostraram em vídeo as duas técnicas laparoscópicas de abordagem de endometriose de bexiga.

Coment ár io Coment ár ioComent ár io Coment ár ioComent ár io

Cerca de 1% de mulheres com endo-metriose apresenta lesões do trato urinário (Abeshouse BS, Abeshouse G. Endome-triosis of the urinary tract: a review of the literature and a report of four cases of vesical endometriosis. J Jnt Coll Surg 34:43-1960). A bexiga é o órgão mais acometido em torno de 81% (Denes FT, Pompeo ACL, Montelatto N ID, Lopes RN . Ureteral endo-metriosis. Int. Urol. N ephrol 12:205-1980). As técnicas cirúrgicas utilizadas de-pendem se há ou não invasão da mucosa. Q uando não há invasão da mucosa a sinto-matologia referida é de aumento da fre-qüência urinária, dor, disúria e raramente hematúria. A cistoscopia mostra uma com-pressão extrínseca, porém com mucosa íntegra. O tratamento cirúrgico baseia-se na excisão do nódulo endometriótico da inti-midade da musculatura do detrusor. A sintomatologia quando a lesão invade a mucosa além do aumento da freqüência urinária, dor, disúria é acrescida pela hema-túria. A cistoscopia mostra o tumor endo-metriótico dentro do lúmen da bexiga. O tratamento cirúrgico baseia-se na excisão parcial da bexiga com a retirada do tumor.

FRAN CESCO VISCO M I

Referência

• Donnez J, N issolle M. Laparoscopic ap-proach in bladder endometriosis. VII Con-gresso Mundial de Endometriose – Londres - maio 2000.

Obstetríci a Obstetríci a Obstetríci a Obstetríci a Obstetríci a

P

PP

REVENÇÃO

DA

ALOIM UNIZAÇÃO

RH

*****

Antes da introdução da imunização anti-D no puerpério das gestantes Rh negativas que deram à luz a filhos Rh positivos, a incidência de conceptos afetados era de 9 a 10% das gestações e era a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal. Em ges-tantes aloimunizadas leve e moderada, a anemia hemolítica e a hiperbilirrubinemia ocorre em 25 a 30% e a hidropisia em 25% desses casos. A administração de anti-D no período pós-parto (década de 1960) e antiparto (década de 1970) promoveu re-dução dramática desses casos nestas duas últimas décadas. Porém, a aloimunização continua preocupando, pois existem falhas na aplicação dos protocolos (0,1 a 0,2% de sensibilizações), havendo, então, a necessi-dade de atualizações acerca do tema para que as pacientes Rh negativas sob risco de sensibilização não sejam manipuladas sem os cuidados recomendados.

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D

i r et r i zes

A imunoglobulina anti-D vem acondi-cionada em frascos de 300

µ

g, quantidade suficiente para inativar 30 mL de sangue Rh positiva. Portanto, para a inativação de cada mL são necessários 10

µ

g de imunoglo-bulina, sendo esta a proporção considerada para se estimar a quantidade de imunoglo-bulina que deve ser administrada nas situa-ções de hemotransfusão equivocada.

Além dos períodos bem conhecidos, puerpério (de preferência em 72 horas, ou em casos falhos, até 28 dias) e antenatal com 28 a 30 semanas, vale citar outras situações em que se deve fazer a imuno-profilaxia com anti-D.

a) Após procedimentos invasivos: biópsia de vilo corial e amniocenteses

- I trimestre: 50

µ

g (proteção para 2,5 mL de hemácias fetais)

- II e III trimestres: 300

µ

g

a) Abortamentos: 300

µ

g. Discutível na ameaça de abortamento.

b) Sangrameeeeento de II e III trimestres: 300

µ

g. Há necessidade de se realizar teste de Kleihauer para monitorizar a hemorragia feto-materna. Eventualmente, um comple-mento de anti-D deve ser ministrado. c) Ó bito intra-uterino: embora discutível, a profilaxia é indicada. Em 11-13% dos casos, o óbito ocorre por hemorragia feto-mater-na, sendo esta a razão que alguns preconizam a monitorização desta hemorragia (Kleihauer). d) Após gestação molar: imunoprofilaxia deve ser a rotineira com 300

µ

g, mesmo que seja discutível a presença de antígenos D nesta eventualidade.

e) Após trauma abdominal de gestantes com Rh negativo:

Recomenda-se a administração do anti-D. Como a hemorragia feto-materna pode ser maciça nestes casos, o rastreamento da passagem de maior quantidade de sangue fetal para o compartimento materno deve ser realizado para eventual complemen-tação da imunoprofilaxia.

f) Após prenhez ectópica: neste evento, a quantidade de antígenos fetais que irão cir-cular na corrente sangüínea materna é in-certa. Todavia, recomenda-se a administra-ção da imunoglobulina e em casos duvido-sos proceder a monitorização da hemorra-gia feto-materna com Teste de Kleuhauer-Betke.

g) Gestações prolongadas: Considerando-se o limite de 12 Considerando-semanas a efetividade da imunoglobulina, se ela for administrada com 28 semanas, após 40 semanas expira o período de segurança desta imunização. Em função disso, muitos especialistas recomen-dam a feitura de nova dose da imuno-globulina, sem entretanto, estarem seguros da obrigatoriedade deste procedimento.

Coment ár io Coment ár ioComent ár io Coment ár ioComent ár io

A prevenção da Aloimunização Rh con-tinua sendo um problema muito grave em nosso meio. Ainda são freqüentes os casos de negligência na profilaxia, trazendo sérios prejuízos à reprodutibilidade de muitas mulheres Rh negativas. Estas falhas se fazem notar tanto no período pré-natal quanto no puerpério.

O C o lé gio Am e ricano de O bste tras

e G ine co lo gistas ve io a te m po , co m se u bo le tim , divulgando e ste G uia de Mane -jo C línico , e m 1999, po is, m e sm o e m paíse s de se nvo lvido s, o bse rvam -se fa-lhas ne ste pro ce dim e nto . Trata-se de um bo le tim que se re ve ste de caráte r prático , é co nciso , claro e , alé m disso , traz à to na as co ndutas m uito atualizadas diante de vário s pro ce dim e nto s inva-sivo s que a Me dicina Fe tal intro duziu re ce nte m e nte no se io da O bste trícia Mo de rna. Po rtanto , é m uito pe rtine nte que se divulgue ao s o bste tras do País, e m ve ículo s de alta pe ne tração na co m unidade inte re ssada, o que se pre co -niza no s Estado s U nido s.

SEIZO MIYADAHIRA

*Prevention of Rh D Alloimmunization -American College of O bstetricians and Gynecologists (ACO G) - Committee on Practice Bulletins

Referências

• American College of O bstetricians and Gynecologists – Prevention of Rh D Alloi-munization - Clinical Management Guide-lines for O bstetrician-Gynecologists, N um-ber 4, May, 1999.