1 ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE MENTAL: POSSIBILIDADES E DESAFIOS
1Fabiana da Costa Oliveira Marlí Schmitt Walker
RESUMO:
O presente estudo tem por objetivo identificar as possibilidades de atendimento prestadas ao portador de transtorno mental na atenção básica após as mudanças advindas no novo modelo de assistência psiquiátrica no Brasil. As experiências relatadas demonstram a necessidade de realizar um mapeamento da demanda em saúde mental, e posteriormente o acompanhamento deste paciente e sua família por meio de visitas domiciliares, com a finalidade de evitar re-internações. Após o fechamento dos leitos psiquiátricos os familiares que passaram a ser os maiores responsáveis pelo cuidado do paciente devendo receber apoio e orientação da equipe de saúde. Outras propostas apontadas se referem criação de oficinas artesanais e artísticas, como um dispositivo de reabilitação psicossocial, bem como, desenvolver implantação de grupo de auto-ajuda na unidade de saúde. Conclui-se há inúmeras propostas de atendimento a demanda psiquiátrica na atenção básica, e que a efetivação destas praticas vem contribuindo para prestação de um atendimento de qualidade ao doente mental, como também a reinserção deste na sua comunidade.
INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos a assistência prestada aos portadores de doença mental vem sofrendo grandes mudanças, que foram diretamente influenciadas por questões políticas, econômicas e sociais. No século XIX, teve início o processo de urbanização das cidades e as ocorrências de surtos de epidemias atrapalhavam os interesses econômicos da época, assim houve a determinação social para o "saneamento" que interditava o livre trânsito dos doentes, mendigos, vadios e loucos levando a criação da primeira instituição psiquiátrica no Brasil –1852 – Hospital Pedro II, no Rio de Janeiro (MACHADO, 1978 apud SILVA et al, 2002).
Segundo MORAES (2007), no século XX com o surgimento do capitalismo no Brasil, houve diversas mudanças no quadro político, econômico e social do país, sendo que a partir de até a década de 20 a psiquiatria torna-se especialidade médica. A loucura
1 Psicóloga. Especialista na Área de Violência Doméstica contra criança e adolescente, psicóloga do Centro de Atenção Psicossocial – CAPS III, Rua Cuiabá. 4294. Telefone: 45 39022660. Prefeitura Municipal de Cascavel, Paraná. Endereço eletrônico: fabiana.oliveira@ibest.com.br
2 passa a ser considerada uma doença e designou os locais chamados na época de “asilos”
como lugar da verdade médica sobre a doença mental. Foi constatado a partir desta época um aumento importante do número de estabelecimentos destinados aos loucos, como colônias agrícolas e manicômios judiciários.
Em 1934 foi instituído o Decreto nº. 24.559, que considerava que o tratamento da doença mental tinha como base a correção moral, o isolamento e a exclusão social dos portadores de genes “malignos”. Entretanto, em 1946, surge uma proposta isolada da Dra. Nise da Silveira, que incorpora ao tratamento do paciente psiquiátrico outras atividades, com ênfase na arte, na tentativa de compreender o processo inconsciente do paciente (MORAES, 2007).
Na segunda metade da década de setenta, em plena vigência da ditadura militar, surge o movimento dos trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), que faz denúncias contra o governo militar, principalmente sobre o sistema nacional de assistência psiquiátrica, que inclui torturas, corrupções e fraudes (AMARANTE, 1998). A partir destas mobilizações organiza-se o Movimento pela Reforma Sanitária, que visava principalmente uma transformação do modelo hospitalocêntrico, isto é, dos tratamentos baseados em longas internações em grandes hospitais e asilos psiquiátricos, por serviços comunitários de saúde mental nos quais se oferecem alternativas de tratamento, enfatizando especialmente os ambulatórios e serviços psiquiátricos em hospitais gerais.
De acordo com SCHECHTMANT (1996), a experiência do município de Santos passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira ao implantar no ano de 1989 uma rede essencialmente pública de atenção territorial, de caráter substitutivo ao hospital e composto de uma estrutura complexa, capaz de responder a qualquer tipo de demanda psiquiátrico-psicológica e de caráter social. Trata-se da primeira demonstração, com grande repercussão, de que a Reforma Psiquiátrica, não sendo apenas uma retórica, era possível e exeqüível.
Neste ano tiveram início as lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica no campo legislativo e normativo, e dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei nº.
3.657/89 do deputado Paulo Delgado (PT/MG), sendo que após doze anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei é sancionada no país. A Lei Federal 10.216 substitutivo do Projeto de Lei original, redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando a possibilidade de tratamento em serviços de base comunitária, e dispõe
3 sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.
O processo de desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação psiquiátrica avançou significativamente nos últimos três anos, embora em ritmos diferenciados, a redução do número de leitos psiquiátricos vem se efetivando em todos os estados brasileiros. Constata-se que entre os anos de 2003 e 2005 foram reduzidos 6227 leitos.
O Ministério da Saúde vem estimulando políticas de expansão, formulação e avaliação da Atenção Básica, como também, diretrizes que incluam a dimensão subjetiva dos usuários e os problemas mais freqüentes de saúde mental. Afinal, grande parte das pessoas com transtornos mentais leves ou severos está sendo efetivamente atendida pelas equipes de Atenção Básica. Por exemplo, em municípios com menos de 20.000 habitantes (cerca de 70% dos municípios brasileiros) a rede de cuidados em saúde mental se estruture a partir da Atenção Básica, obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de vínculos e acolhimento (BRASIL, 2005).
Neste contexto de construção de novas práticas voltadas à assistência ao portador de transtorno mental, é que se pretende avaliar quais são os desafios e as possibilidades de se construir uma rede de atenção integral à saúde mental que "deve contemplar a descentralização e hierarquização, com referência e contra-referência em todo o sistema de saúde, desde a atenção básica até a internação hospitalar, como último recurso" (RIO GRANDE DO SUL, 2002).
A partir das mudanças preconizadas pela reforma psiquiátrica pretende-se neste estudo realizar um levantamento, com base de dados da literatura, de todas as possibilidades de assistência aos portadores de transtornos mentais no que se refere ao atendimento prestado na atenção básica.
POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
Na década de 90, devido a compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declaração de Caracas e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, passam a entrar em vigor no país as primeiras normas federais regulamentando a
4 implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos (Brasil, 2005).
De acordo com Ministro de Saúde José Serra, foi expedido do ministério da saúde a partir de 1991, regulamentos para viabilizar a reestruturação da assistência psiquiátrica atendendo as recomendações da Declaração de Caracas. Estas declaram que:
“Que a reestruturação da assistência psiquiátrica ligada ao Atendimento Primário da Saúde, no quadro dos Sistemas Locais de Saúde, permite a promoção de modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de suas redes sociais; e que se deve propiciar a permanência do enfermo em seu meio comunitário; e promovam a organização de serviços comunitários de saúde mental que garantam seu cumprimento” (BRASIL, 2002).
Com a aprovação em 2001, da lei 10.216, houve a criação de novas diretrizes que nortearam a política de Saúde Mental do SUS, conseqüentemente ocorreu o fechamento significativo de leitos psiquiátricos, que se constituía no único recurso utilizado para atendimento de pacientes psiquiátricos e foi delegada aos municípios a responsabilidade de oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, sendo que muitos destes se encontravam despreparados para o oferecimento destes serviços.
A Portaria SNAS/MS Nº. 224, de 29 de janeiro de 1992, que trata de diretrizes e normas para atendimento ambulatorial – SAI/SUS/Unidade Básica / CAPS /Hospital psiquiátrico, Unidade básica, Centro de Saúde e Ambulatório, que traz orientações sobre o atendimento em saúde mental prestado em nível ambulatorial, sugerindo que se inclua nestas unidades um conjunto diversificado de atividades.
Esta portaria preconiza que a equipe técnica de saúde mental para atuação nestas unidades de saúde deverão ser definidas de acordo com critério do órgão gestor local, podendo contar com equipe composta por profissionais especializados (médico psiquiatra, psicólogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros profissionais (médico generalista, enfermeiro, auxiliares, agentes de saúde) e que poderão desenvolver atividades como: atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros); atendimento grupal (grupo terapêutico, atividades socioterápicas, grupos de orientação, atividades de sala de espera da UBS , atividades educativas em saúde);
5 visitas domiciliares por profissional de nível médio ou superior; atividades comunitárias, especialmente na área de referência do serviço de saúde.(BRASIL, 2004).
TANAKA e RIBEIRO (2009), afirmam que é possível verificar que apesar dos esforços da Coordenação Geral da Saúde Mental/DAPE/SAS/MS, a inclusão efetiva de assistência à saúde mental na atenção básica ainda é uma realidade pouco freqüente. No documento "Política Nacional da Atenção Básica-2006", não há nenhuma referência às ações de saúde mental e não há indicadores relativos às ações realizadas pelas equipes do PSF no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), ainda que propostas já tenham sido elaboradas.
No ano de 2007, foi aprovada a inclusão da Saúde Mental como prioridade no Pacto pela Vida (Portaria MS nº399/GM de 22/02/2006). Foram então elencados dois indicadores: a taxa de cobertura de CAPS/100.000 habitantes e taxa de cobertura do Programa de Volta para Casa (Portaria MS nº. 325/GM de 13/03/2008). Cabe destacar que, mesmo com estas importantes conquistas, ainda não há referência às ações e indicadores que contemplem a saúde mental na atenção básica.
Há que se considerar que nestes últimos quatro anos, o Ministério da Saúde destinou aos municípios de grande e médio porte incentivos financeiros únicos, para cada CAPS implantado no país, entendendo que este se constitui em um importante dispositivo estratégico para a organização da rede de atenção a saúde mental, totalizando na implantação de 1011 serviços no ano de 2006 (BRASIL, 2007). No entanto, verifica-se que o acesso a estes recursos cabe somente a municípios que possuem acima de 20 mil habitantes, ou seja, cerca de 70% dos municípios brasileiros, não tem acesso a financiamentos para implantação de uma rede atendimento em saúde mental, e na maioria das vezes não contam com apoio de profissionais especializados na área.
De acordo com Ministério da Saúde as diretrizes que norteiam as ações de saúde mental na atenção básica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento. Essas ações devem estar fundamentadas nos princípios do SUS e nos princípios da Reforma Psiquiátrica. Podemos sintetizar como princípios fundamentais desta articulação entre saúde mental e atenção básica: noção de território; organização da atenção à saúde mental em rede; intersetorialidade,
6 reabilitação psicossocial; multiprofissionalidade /interdisciplinaridade;
desinstitucionalização; promoção da cidadania dos usuários; construção da autonomia possível de usuários e familiares (BRASIL, 2003).
Vale salientar, que a inclusão das questões de saúde mental na política de implantação do PSF mostra-se como uma efetiva forma de inibir a fragmentação do cuidado, pois há uma proposta de atuação baseada na integralidade das ações, concebendo o indivíduo de forma sistêmica e elegendo a família como “locus”
privilegiado da intervenção (DIMENSTEIN et al, 2005).
AGRAVOS EM TRANTORNO MENTAL
As perturbações mentais e comportamentais são uma série de perturbações definidas pela Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Embora os sintomas variem consideravelmente, tais comportamentos caracterizam-se, geralmente por uma combinação de idéias, emoções, comportamentos e relacionamentos anormais com outras pessoas, que se manifesta por rupturas no processo de adaptação expressas primariamente por anormalidades de pensamento, sentimento e comportamento produzindo sofrimento e prejuízo do funcionamento.
Segundo AMARAL (2007), transtornos mentais são alterações do funcionamento da mente que prejudicam o desempenho da pessoa na vida familiar, na vida social, na vida pessoal, no trabalho, nos estudos, na compreensão de si e dos outros, na possibilidade de autocrítica, na tolerância aos problemas e na possibilidade de ter prazer na vida em geral. Isto significa que os transtornos mentais não deixam nenhum aspecto da condição humana intocado.
De acordo Classificação Internacional das Doenças (2008), são exemplos de transtornos mentais a esquizofrenia, depressão, demência, retardo mental e dependência química causada pelo abuso de substâncias psicoactivas.
É importante ressaltar que durante séculos as pessoas com sofrimento mental foram afastadas do resto da sociedade, algumas vezes encarcerados, em condições precárias, sem direito a se manifestar na condução de suas vidas, trazendo bem mais prejuízo a suas vidas.
MORELO (2002) afirma que a passagem do portador de sofrimento mental para fora dos muros hospitalares exige um trabalho específico de reconquista subjetiva e
7 simbólica do espaço privado em suas diferentes dimensões (cuidado com o próprio corpo, higiene, afetividade, conquista do espaço doméstico, capacidade de circulação no bairro e de apropriação da cidade). Outro desdobramento é a conquista do espaço público e da cidadania (reconquista dos direitos civis, políticos, sociais e humanos fundamentais) a partir do momento em que se vive em coletividade.
POSSIBILIDADES ATENDIMENTO A SAÚDE MENTAL
O Ministério da Saúde propõe que municípios com até 200 mil habitantes, para cada nove equipes de saúde da família se disponibilize de uma equipe de suporte de saúde mental, com composição mínima de um psiquiatra, psicólogo e um técnico em saúde mental (BRASIL, 2002). No entanto, os municípios com menos de 20.000 habitantes, não seguem esta lógica e devem estruturar sua rede de cuidados a partir da atenção básica, ou seja, com serviços da rede básica, como Programa de Saúde da Família, Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
Para se atingir os objetivos propostos pelo novo modelo de assistência em saúde mental, que é proporcionar atendimento a este paciente em seu meio comunitário, se fazem necessário à efetiva participação da rede básica de saúde, no entanto, constata-se que a maioria dos municípios ainda não se encontram preparados para atender tal demanda. Atualmente, tem se observado várias experiências municipais de implementação de novos modelos de atenção em saúde mental comprometidos com as diretrizes da reforma psiquiátrica, conforme relataremos a seguir.
Conforme os princípios os do SUS são de fundamental importância para elaboração de uma proposta de atenção a saúde mental que os municípios primeiro momento conheçam o perfil epidemiológico do território adscrito de cada Unidade básica ou Unidade Saúde da família.
Segundo DIMENSTEIN et al (2005), realização desse mapeamento justifica-se por várias razões. Em primeiro lugar, pelo fato de as unidades básicas de saúde ou do PSF responderem, geralmente, por um percentual mínimo da demanda em saúde mental, quando poderiam ser as primeiras opções de acolhida e atenção. Isso evitaria que o hospital psiquiátrico se mantivesse como a porta de entrada na rede de saúde.
8 Estes autores realizaram uma pesquisa focalizada no histórico de atenção em saúde mental norte de Natal, no qual delimitou-se como foco de investigação os usuários que fazem uso de medicação psicotrópica e/ou têm histórico de internação psiquiátrica. A focalização nos egressos de hospitais psiquiátricos e usuários de psicotrópicos justifica-se por comporem um grupo que apresenta problemas crônicos e precisam de atenção prioritária, que demandam ações que impeçam o retorno ao manicômio e que quebrem a lógica da medicalização generalizada, da utilização maciça e crônica de psicofármacos pela população de bairros periféricos de Natal, prescritos pelos mais diversos especialistas médicos e sem acompanhamento profissional adequado.
Evidencia-se a necessidade de priorizar o mapeamento da demanda em saúde mental, com a finalidade de realizar o levantamento de estratégias de intervenção e tratamento adequados a cada usuário, bem como melhor preparo da equipe de saúde para o manejo com este paciente.
Um dos dispositivos propostos pela Reforma Psiquiátrica, vislumbrando a manutenção do usuário em acompanhamento ambulatorial ou domiciliar, pode ser feito por meio de visitas domiciliares. As visitas domiciliares constituem um instrumento facilitador na abordagem dos usuários e sua família. Por meio desses recursos podemos entender a dinâmica familiar, com o objetivo de verificar as possibilidades de envolvimento da família no tratamento oferecido ao usuário. Acreditamos que a visita domiciliar, após a alta, fornece aos usuários dos serviços de psiquiatria suporte para que os mesmos possam dar continuidade ao tratamento, evitando assim à re-internação.
(REINALDO e ROCHA, 2002)
Cabe salientar, que devido ao processo de fechamento de leitos psiquiátricos, e proposta de reinserção deste portador de sofrimento mental na comunidade, a familiar passou a ser responsável por todos os cuidados deste paciente. De acordo com PEREIRA e PEREIRA (2003), para que possa cumprir com seu papel de provedora, a família necessita além de recursos institucionais, do preparo e apoio dos profissionais que a orientem tendo os encargos advindos da convivência com a pessoa em situação de sofrimento psíquico.
Constata-se que os municípios de pequeno porte, dispõem de poucos recursos para atendimento do portador de transtorno mental, nem sempre a atenção básica
9 apresenta condições para atender todas as necessidades desta demanda, sendo assim se faz necessário fazer articulação com órgãos governamentais e privados com a finalidade de realizar de oficinas terapêuticas, como um dispositivo da proposta de reabilitação psicossocial, contribuindo para a estabilização clínica dos usuários. A produção de objetos artesanais e artísticos, nessas oficinas, com fins comerciais ou de apropriação pessoal possibilitam que o usuário, habitualmente rotulado como improdutivo, seja revalorizado socialmente.
É a partir dessa construção diferenciada de atendimento ao portador de sofrimento mental que surge o conceito de Reabilitação Psicossocial, entendida “como um conjunto de meios (programas e serviços) que se desenvolvem para facilitar a vida de pessoas com problemas severos e persistentes de saúde mental” (SARACENO, 1996).
ANDRADE et al (2007) relata que dentre as possibilidades de trabalho a serem desenvolvidos na saúde mental, da-se como exemplo uma experiência desenvolvida no Centro de Saúde localizado em um município da Grande Florianópolis, no qual buscou- se desenvolver ações para implantação de um grupo de auto-ajuda a portadores de depressão nas dependências do Centro de Saúde, juntamente com as equipes do PSF.
Esta mobilização, mesmo que por curto período de tempo, mostrou-se importante ferramenta terapêutica para o grupo, por ter a oportunidade de ser atendido na sua integralidade.
Diante desta proposta foi possível verificar a importância de se criar espaços de escuta na unidade de saúde, bem com oportunizar aos usuários de saúde mental a possibilidade de compartilhar experiências com pessoas que vivenciam a mesma realidade.
No que se refere à abordagem aos transtornos mentais graves na atenção básica foi realizado um trabalho num município de cerca de 12 mil habitantes, Quissamã, RJ, com a finalidade de capacitar toda uma rede de profissionais saúde, com prioridade para o chamado “paciente grave”. Este treinamento em saúde mental para equipes da rede abordou temas como: A relação profissional de saúde – paciente; Noções Básicas de distúrbios psíquicos; Psicofarmacologia; Emergências psiquiátricas, entre outros temas.
(PINTO, 2002)
10 Os resultados desse esquema de trabalho foram: houve redução no número de internações psiquiátricas; muitas situações de crises puderam ser tratadas na própria comunidade; deu-se uma articulação muito produtiva entre Agentes de Saúde, Pronto Socorro e famílias para a abordagem de emergências psiquiátricas; diminuiu a rejeição do Pronto Socorro no atendimento do paciente psiquiátrico e os Agentes de Saúde tornaram-se acompanhantes terapêuticos em muitos casos.
Este trabalho demonstrou a importância da capacitação para as equipes de saúde com a finalidade de instrumentalizá-los, e qualificando-os para o atendimento integral e humanizado aos portadores de transtorno mental, sendo que esta qualificação seria uma responsabilidade do município, ou até da secretaria de estado, através dos pólos de capacitação.
CONCLUSÃO
De acordo com estudo realizado, foi possível observar experiências que demonstram um novo modelo de assistência em saúde mental, que saem da lógica da institucionalização e passam a oferecer um tratamento em serviços de base comunitária, responsabilizando os municípios a estruturar sua rede de cuidados ao doente mental a partir da atenção básica.
Em vista destes novos desafios trazidos pela reforma psiquiátrica, se faz necessário pensar em estratégias que subsidiem as ações da equipe de saúde, que viabilizem a melhoria da assistência prestada a este usuário. Os trabalhos revisados reforçam a importância de fazer um levantamento do perfil epidemiológico da demanda em saúde mental, para que se possa organizar todo processo de trabalho na unidade de saúde, considerando as peculiaridades deste paciente e sua família. Verificou-se que o acompanhamento destes usuários através das visitas domiciliares se constitui em um mecanismo de assistência e suporte social, levando a evitar a re-internação.
As estratégias apresentadas neste estudo que podem proporcionar a estabilização do quadro psiquiátrico, bem como a re-socialização deste paciente na sua comunidade, se referem à implantação de oficinas terapêuticas, bem como de grupos de auto ajuda.
Para implantar e fortalecer uma política de saúde mental eficaz no atendimento às pessoas que sofrem transtornos mentais nos municípios de pequeno porte, o
11 Ministério da Saúde deve fornecer subsídios financeiros para execução dos programas.
Esta deveria ser uma das ações prioritárias para expansão do atendimento e qualificação da saúde mental na atenção básica.
Um dos maiores desafios a ser enfrentados na esta área se refere às crenças a respeito do portador de saúde mental, porque interferem diretamente na conduta adotadas pela sociedade em geral inclusive profissionais de saúde.
Nesta perspectiva, constata-se a necessidade de investimento na área de capacitação dos profissionais de saúde, que irão prestar atendimento a esta demanda de saúde mental para que não haja uma postura voltada para pratica tradicional da psiquiatria, que segue a lógica da exclusão, do descaso e mau atendimento.
Conclui-se que há possibilidades de desenvolver a ações de saúde mental na atenção básica, desde que haja a iniciativa do município em desenvolver de uma política que garantam o desenvolvimento das ações e recursos necessários que contribuam na melhora da qualidade de atendimento prestado ao portador de transtorno.
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