Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde
Circular InformativaAssunto: GRIPE: VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE em 2005/2006 Nº: 48/DT DATA: 19/09/05 Para: Todos os médicos e enfermeiros dos serviços dependentes do Ministério
da Saúde e dos sub-sistemas de saúde
Contacto na DGS: Dr.ª Maria da Graça Freitas Contacto no INSA: Dr.ª Helena Rebelo de Andrade
Destaques para a época da gripe 2005/2006:
• A quota de vacinas atribuída a cada país é limitada;
• A vacina apenas protege contra a infecção pelas estirpes do vírus influenza responsáveis, em cada ano, pelas epidemias de gripe humana;
• A vacina não protege contra a infecção pelo vírus influenza A(H5N1), responsável pela actual epidemia em aves, nem contra qualquer outra estirpe deste vírus;
• A vacina deve ser prioritariamente prescrita às pessoas que mais dela beneficiam, de acordo com os critérios definidos na presente circular;
• A vacina deve ser administrada em Outubro;
• Os principais objectivos da vacinação para 2005/2006 são:
o Aumentar a cobertura vacinal dos grupos de risco;
o Vacinar o pessoal dos serviços de saúde que tenha contacto directo com pessoas dos grupos de risco.
1. Introdução
A gripe é uma doença viral aguda causada pelo vírus influenza do qual se conhecem 3 tipos – A, B e C. Apenas os vírus A e B causam doença com impacte significativo na saúde pública. O vírus influenza A sofre variações antigénicas mais frequentes que o vírus do tipo B e é o principal responsável pelas epidemias mais alargadas, incluindo as pandemias.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), durante as epidemias anuais de gripe, 5 a 15% da população é afectada por infecções do tracto respiratório.
O vírus é transmitido aos indivíduos susceptíveis através das secreções respiratórias e tem um período de incubação médio de 2 dias (1 a 5 dias). A doença dissemina-se rapidamente entre a população, particularmente em condições de maior aglomeração.
O período de transmissão decorre desde 1 a 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 7 dias depois. Apesar de não se considerar que haja estado de portador, as crianças mais pequenas e os imunodeprimidos tendem a eliminar o
A infecção atinge todos os grupos etários. No entanto, são os indivíduos com idade superior a 65 anos e as pessoas com patologia crónica subjacente que apresentam maior morbilidade e letalidade, por agravamento da doença pré-existente e/ou pneumonia. A complicação mais frequente da gripe é a sobreinfecção bacteriana (por Streptococcus pneumoniæ, Haemophilus influenzæ ou Staphylococcus aureus) e é mais frequente nos grupos de risco, podendo justificar-se ponderar, caso a caso, a administração da vacina contra Streptococcus pneumoniæ. A pneumonia por vírus influenza é menos frequente mas tem uma elevada letalidade.
O diagnóstico definitivo da gripe baseia-se no isolamento do vírus e/ou na identificação do genoma viral.
2. Vigilância epidemiológica
Devido à grande variabilidade antigénica que este vírus apresenta, a identificação das estirpes circulantes em cada ano é fundamental para a vigilância epidemiológica da gripe e consequente conhecimento da epidemiologia da doença. A OMS gere um sistema de vigilância global que assegura uma informação genética e antigénica actualizada dos vírus em circulação.
Esta informação é fundamental para a recomendação anual sobre a composição apropriada da vacina a ser comercializada em cada época de gripe, que se inicia, no Hemisfério Norte, habitualmente em Setembro/Outubro e termina em Março/Abril do ano seguinte.
Em Portugal, a Vigilância Epidemiológica da doença está a cargo do Centro Nacional da Gripe (CNG) e do Observatório Nacional de Saúde (ONSA), do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA).
A partir de 1990, a colaboração com a Rede Médicos-Sentinela e desde 1999 com os Serviços de Urgência Sentinela, tornou possível assegurar e aperfeiçoar esta vigilância através da caracterização clínica, epidemiológica e laboratorial da doença.
Qualquer médico que detecte casos suspeitos de gripe, em particular no decurso de um surto, pode contactar o Centro Nacional da Gripe (telefones: 21 752 64 55; fax:
21 759 04 41) para efeitos de diagnóstico laboratorial ou outros esclarecimentos ou a Linha Saúde Pública (808 211 311).
3. Vacinação
A vacinação anual contra a gripe é a melhor forma de prevenir a doença e reduzir o impacte das epidemias.
Em Portugal, desde 1989, são conhecidas estimativas da percentagem de indivíduos que declararam estar vacinados contra a gripe. Estas estimativas revelam que, para a população em geral nas épocas de 2003/2004 e 2004/2005, as percentagens de vacinados foram respectivamente de 18,4 e 15,4%, sendo de 47 e 39% nos indivíduos com 65 e mais anos.
É prioritário aumentar a cobertura vacinal nos grupos de risco.
As vacinas licenciadas são eficazes e seguras, reduzindo a incidência da doença e ainda a gravidade e a letalidade entre os idosos e doentes crónicos.
3.1 A vacina
A OMS recomenda que, para a época de 2005-2006 no Hemisfério Norte, as vacinas trivalentes contra a gripe contenham estirpes virais idênticas a:
A/New Caledonia/20/99(H1N1) A/Califórnia/7/2004(H3N2)1 B/Shangai/361/20022
As vacinas contra a gripe disponíveis em Portugal são inactivadas. Uma das vacinas contém tiomersal3 e todas usam como meio de cultura o ovo embrionado. (Ver 3.7 Vacinas disponíveis)
A eficácia das vacinas é variável de ano para ano e depende do grau de concordância antigénica entre as estirpes contidas na vacina e as estirpes que provocam a epidemia, e da idade e imunocompetência da pessoa vacinada.
Segundo a OMS, a vacinação da população idosa reduz a morbilidade associada à gripe em 60% e a letalidade em 70 a 80%. Nos adultos saudáveis, a vacina reduz a morbilidade em 70 a 90%.
Após a vacinação o nível de anticorpos que confere protecção é atingido, geralmente, ao fim de 2 semanas (embora na primovacinação em crianças possa ser um pouco mais longo) e persiste por um período inferior a 1 ano. Nos idosos, os níveis de anticorpos podem descer abaixo do nível de protecção em 4 meses. Como o pico da actividade gripal em Portugal tem ocorrido entre Novembro e Fevereiro, a vacina, principalmente nos idosos e imunodeprimidos, deve ser administrada em Outubro.
A vacina anual contra a gripe apenas protege contra a infecção pelo vírus da gripe humana.
Esta vacina não protege contra a infecção pelo vírus influenza A(H5N1), responsável pela actual epizootia em aves, nem contra qualquer outra estirpe do vírus H5N1.
A quota de vacinas atribuída a cada país é limitada pelo que a prescrição indiscriminada irá comprometer a disponibilidade de vacinas para os grupos populacionais que mais dela beneficiariam e que são referidos nesta circular.
3.2 Recomendações para vacinar contra a gripe
Na época 2005/06, em consonância com as orientações emanadas pela OMS, pretende-se aumentar a cobertura vacinal nos grupos de risco e nos profissionais de saúde.
A vacina é administrada anualmente, preferencialmente em Outubro.
Assim, recomenda-se fortemente a vacinação:
a) às pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações pós- infecção gripal:
• Pessoas com 65 ou mais anos de idade, particularmente se residentes em lares ou outras instituições;
1 A estirpe A/New York/55/2004 é considerada idêntica a A/Califórnia/7/2004.
• Pessoas residentes ou com internamentos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde, independentemente da idade (ex:
deficientes, centros de reabilitação);
• Pessoas sem-abrigo;
• Todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas em qualquer fase da gravidez e mulheres a amamentar, que sofram das seguintes patologias:
o Doenças crónicas cardíacas, renais, hepáticas, pulmonares (incluindo asma) ou neuromusculares (com risco de aspiração);
o Doenças metabólicas (Diabetes mellitus);
o Outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário, por medicação (ex: corticoterapia prolongada ou quimioterapia) ou doença (ex: infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e cancro);
• Crianças e adolescentes (6 meses – 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos e, portanto, em risco de desenvolver a síndroma de Reye após a gripe;
• Grávidas que, em Outubro, estejam no 2º ou 3º trimestre da gravidez.
b) às pessoas com risco acrescido de contrair a doença ou que podem transmitir o vírus a outras consideradas de alto risco (mesmo que estas tenham sido vacinadas):
• Pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços com contacto directo com pessoas de alto risco;
• Coabitantes de pessoas de alto risco;
• Coabitantes de crianças com menos de 6 meses de idade que tenham risco elevado de desenvolver complicações;
• Pessoas que prestam cuidados (domiciliários ou em instituições) a pessoas de alto risco.
c) aos profissionais que possam vir a estar envolvidos em operações de abate sanitário de aves infectadas com vírus influenza
Recomenda-se a vacinação com a vacina contra a gripe humana por vírus influenza, no período recomendado, para reduzir o risco teórico potencial de recombinação genética do vírus por co-infecção com o vírus da gripe aviária e humana.
Pode ser ponderada a vacinação de outras pessoas ou grupos que, por analogia com os acima mencionados, se considerem em igual risco de contrair e/ou transmitir a gripe.
A vacina pode ainda ser administrada no decurso de um surto, sendo de considerar o complemento com a quimioprofilaxia durante 2 semanas (até à obtenção de anticorpos protectores).
Os encargos resultantes da vacinação dos profissionais de saúde ou de outros serviços, cujo risco advenha da sua actividade profissional, são da responsabilidade da respectiva entidade empregadora (pública ou privada), de acordo com a legislação em vigor.
3.3 Posologia
• Crianças dos 6 aos 35 meses1: 0,25 mL.
• Adultos e crianças acima de 36 meses de idade1: 0,5 mL.
• Não se recomenda a vacinação em crianças com idade inferior a 6 meses.
• Nas pessoas com idade igual ou superior a 9 anos só se recomenda a administração de 1 dose.
• Em crianças com idade inferior a 9 anos que não tenham sido vacinadas previamente, devem ser administradas duas doses com o intervalo de, pelo menos, 4 semanas, recomendando-se que a 2ª dose seja administrada antes de Dezembro.
As vacinas comercializadas apresentam-se sob a forma de uma seringa pré- carregada.
3.4 Modo de administração
• A vacina deve ser administrada por via intramuscular (ou subcutânea profunda – excepto no caso da vacina Fluad, que deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular), recomendando-se a região deltóide, ou a região antero-lateral da coxa nas crianças com idade inferior a 12 meses.
• A vacina contra a gripe pode ser administrada em simultâneo com as vacinas incluídas no PNV, desde que em locais anatómicos diferentes.
3.5 Contra-indicações
As contra-indicações à vacina contra a gripe são:
• Antecedentes de uma reacção grave a uma dose anterior da vacina;
• Hipersensibilidade aos componentes da vacina, nomeadamente aos excipientes e às proteínas do ovo (Ver 3.7 Vacinas disponíveis);
• Antecedentes de Síndroma de Guillain-Barré (SGB) nas 6 semanas seguintes a uma dose anterior da vacina são considerados uma contra-indicação relativa.
Face ao risco da doença, a necessidade de vacinar deve ser seriamente ponderada nos indivíduos de alto risco.
O conteúdo desta Circular não substitui a consulta dos respectivos Resumos das Características do Medicamento (RCM).
3.6 Reacções adversas
A vacinação contra a gripe não provoca a doença porque as vacinas actualmente comercializadas na União Europeia não contêm vírus vivos.
A reacção mais frequente é o endurecimento no local da inoculação. Podem também ocorrer febre, mal-estar e mialgias 6 a 12 horas após a vacinação com duração de 1 a 2 dias.
As reacções alérgicas são raras e são provavelmente consequência de hipersensibilidade a um componente da vacina.
A hipótese de relação causal entre a vacina contra a gripe e o aparecimento da Síndroma de Guillain-Barré (SGB) surgiu em 1976, aquando da utilização de uma vacina contra a gripe porcina. Em estudos conduzidos posteriormente concluiu-se que os dados são insuficientes para confirmar ou infirmar a existência de uma relação causal entre a SGB e as vacinas contra a gripe utilizadas desde então.
A Síndroma oculo-respiratória foi descrita nas 24 horas após a vacinação e inclui conjuntivite bilateral e/ou sintomas respiratórios (tosse, pieira, opressão torácica, dispneia, disfagia, rouquidão, odinofagia) e /ou edema facial.
3.7 Vacinas disponíveis
Apresentam-se as vacinas comercializadas em Portugal em 2005/2006, com informação sobre a sua composição antigénica e contra-indicações constantes nos respectivos RCM.
Nome comercial Composição antigénica Contra-indicações Hipersensibilidade a:
Fluad®∗ Antigénio de superfície Ovos ou proteínas de galinha Sulfato de neomicina
Canamicina Formaldeído
Brometo de cetiltrimetilamónia Fluarix® Vírus fraccionado Ovos ou proteínas de galinha
Formaldeído Tiomersal
Sulfato de gentamicina Deoxicolato de sódio
Inflexal V® Antigénio de superfície Ovos ou proteínas de galinha Polimixina B
Neomicina
Influvac 2005® Antigénio de superfície Ovos ou proteínas de galinha Formaldeído
Brometo de cetiltrimetilamónia Polissorbato 80
Gentamicina
Istivac® Vírus fraccionado Ovos ou proteínas de galinha Neomicina
Formaldeído Octoxinol-9 Istivac infantil® Vírus fraccionado
∗ - Recomendada apenas para indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos Fonte: INFARMED e Resumos das Características do Medicamento em vigor
E-mail: cimi@infarmed.pt Telefone 21 798 73 73 Fax 21 798 73 16
Bibliografia
Canada, National Advisory Committee on Immunization. Statement on Influenza Vaccination for the 2005-2006 season. CCDR 2005; 31(ACS-6):1-32 (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr- rmtc/05pdf/acs-dcc3106.pdf)
EUA, Centers for Disease Control and Prevention, Prevention and Control of Influenza:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005; 54 (RR-8); 1-40 (http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5408.pdf)
Observatório Nacional de Saúde. Vacinação anti-gripal: estudo da cobertura da população portuguesa de 1998/1999 a 2002/2003. Estudo na amostra ECOS. 2003
(http://www.onsa.pt/conteu/estudos/estud_vacina-anti-gripal_onsa.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Influenza fact sheet. WER 2003, nº 11, 78, 77-80 (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Recommended Composition of influenza virus vaccine for use in the 2005-2006 influenza season. WER 2005, nº 8, 71-76 (http://www.who.int/wer/2005/wer8008.pdf) Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines, WHO position paper. WER, nº 28, 2002, 77, 230- 239
(http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines. WER, nº 35, 2000, 75, 281-288 (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7535.pdf)
Reino Unido, Department of Health. The influenza immunization programme. July 2005 (http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/65/24/04116524.pdf)
A DGS agradece ao INSA e ao INFARMED a colaboração prestada para elaborar a presente Circular, bem como aos peritos:
Adelaide Meneses, Direcção-Geral da Saúde Ana Leça, Hospital D. Estefânia
António Diniz, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Beatriz Pieroni Calado, Direcção-Geral da Saúde Filipe Froes, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Guilherme Gonçalves, Instituto Gulbenkian de Ciência Helena Rebelo de Andrade, Centro Nacional da Gripe, INSA
Isabel Marinho Falcão, Rede Médicos-Sentinela, Observatório Nacional de Saúde, INSA Kamal Mansinho, Hospital de Egas Moniz
Luís Almeida Santos, Hospital de São João
Paula Maria Valente, Centro de Saúde de Redondo Paula Valente, Hospital de Santa Maria
Rosangela Garcia, Serviço de Informação, Medicamentos e Gravidez (SIMeG)
Revogada a Circular Informativa n.º 59/DT de 01/10/2004 Esta Circular está disponível na Internet: http://www.dgsaude.pt
O Director-Geral da Saúde
Francisco George
