Avaliação da efet ividade da Est rat égia da Saúde da Fam ília na
redução da m ort alidade infant il
Evaluat ion of effect iveness of Fam ily Healt h St rat egy t o
reduce child m ort alit y
Evaluación de la efect ividad de la Est rat egia de Salud de la
Fam ilia para reducir la m ort alidad infant il
Évaluat ion de l’efficacit é de la St rat égie de Sant é de la
Fam ille pour réduire la m ort alit é infant ile
Resum o: Trat a- se de um est udo bibliográfico que discut e aspect os t eórico- m et odológicos de um a avaliação com preensiva da efetividade das ações da Est rat égia Saúde da Fam ília na redução da m ort alidade infant il em nível local. São dest acados os aspect os a serem consi-derados em um a avaliação de im pact o dessa polít ica de saúde sobre os óbit os infant is, bem com o das m udanças proporcionadas na reali-dade social das populações a ela expost as, nas dim ensões obj et ivas, subj et ivas e subs-t ansubs-t ivas. Apresensubs-t am - se os indicadores que podem subsidiar essa avaliação e com o as con-t ribuições do usuário podem am pliar a pesqui-sa avaliat iva, um a vez que a avaliação de efet ividade de um a polít ica púbica deve con-siderar processos e result ados, m as t am bém a percepção das pessoas expost as a ela. Con-t ribui, por fim , com a consCon-t rução de um a cul-t ura avaliacul-t iva da gescul-t ão da saúde em nível local, am pliando a visibilidade social e m elho-rando a sua qualidade.
Pa la v r a s- ch a v e : At enção Básica, Saúde da Fam ília, Avaliação de Efet iv idade, Mor t alida-de I nfant il.
Ab st r a ct : This is a bibliogr aphic st udy t hat discu sses t h eor et ical an d m et h odological aspect s of a com pr ehensiv e ev aluat ion of effect iv eness of t he Fam ily Healt h St rat egy in r educing infant m or t alit y at a local lev el. Hig h lig h t ed asp ect s ar e an aly zed in t h e im pact of healt h policy on infant m or t alit y, as w ell in t he pr opor t ionat e changes in t he social r ealit y of p eop le ex p osed t o it in d i m e n s i o n s o b j e c t i v e , s u b j e c t i v e a n d su bst an t iv e. Pr esen t s in dicat or s t h at can suppor t t his assessm ent and cont r ibut ions of t he user can ex pand ev aluat iv e r esear ch, since t he ev aluat ion of effect iv eness of a public policy should consider pr ocesses and out com es, but also t he per cept ion of people ex posed t o it . Last ly, t h is paper aim s t o cont r ibut e t o build a cult ur e of ev aluat ion of h e a l t h m a n a g e m e n t a t t h e l o ca l l e v e l , incr easing t he social v isibilit y and im pr ov ing t heir qualit y.
Ke y w or ds: Primary Health Care, Family Health, Efectiveness Assessment, Infant Mortality.
Jor ge Ot áv io Maia Bar r et o* I nez Sam paio Ner y * *
Mar ia do Rosár io de Fát im a e Silv a* * *
* Esp ecialist a em Gest ão em Saú d e, m est r an d o d o Pr og r am a d e Pós- Gr ad u ação em Polít icas Pú b licas d a Un iv er sidade Feder al do Piau í ( UFPI ) , secr et ár io m u n icipal de Saú de de Pir ipir i- PI , secr et ár io ex t r aor di-nár io de Ciência e Tecnologia do Conselho Nacional de Secr et ar ias Municipais de Saúde ( Conasem s) , E-m ail: j or g eoE-m aia@h ot E-m ail. coE-m .
* * Dou t or a em En fer m agem . Pr ofessor a do Depar t am en t o de En fer m agem da Un iv er sidade Feder al do Piau í ( U FPI ) , d o M e s t r a d o d e En f e r m a g e m e d o M e s t r a d o e m Po l ít i c a s Pú b l i c a s d a U FPI . Em a i l : in ezn er y. u f p i@g m ail. com
A p e sq u i sa avaliativa im plic a u m j u l g a -m ent o valorat ivo ( Barreira, 2000; Arret che, 2001) . Quando se t rat a de avaliar um pro-g r a m a o u p o l ít i ca p ú b l i ca , o s i n f l u x o s axiológicos que podem int ervir na qualidade, ou m esm o na validade da avaliação, são inú-m eros. Esse é uinú-m cuidado que o pesquisador deve preservar desde o planej am ent o de sua pesquisa. Nos últ im os anos, t em - se observa-do t endências nos est uobserva-dos de avaliação de polít icas públicas que apont am para o apri-m or aapri-m ent o da capacidade coapri-m pr eensiv a, at ravés de m et odologias que avancem sobre a p r óp r ia d in âm ica social n a q u al est ão inseridas as ações analisadas.
Arret che ( 2001) reconheceu, no início des-t e século, a parca des-t radição avaliades-t iva no Bra-sil, m as t am bém apont ou expect at ivas quan-t o à necessidade de aprim oram enquan-t o m equan-t o-dológico para a realização de rigorosas avalia-ções de efet ividade das aavalia-ções do sist em a de prot eção social brasileiro, as quais poderiam responder o quant o essas polít icas t êm pro-porcionado de avanço social em nosso país.
Genericam ent e, há t rês grupos de obj et i-vos ou crit érios de análise, que dist inguem as pesquisas avaliat ivas e, por conseguint e, suas abordagens e m ét odos: a eficácia, a eficiên-cia e a efet ividade ( Arret che 2001) .
Cada dim ensão de análise possui seus ob-j et ivos e m ét odos, que se aproxim am e diver-gem em vários pont os, m as, basicam ent e: a avaliação de eficácia busca reconhecer a re-lação ent re os obj et ivos e inst rum ent os de um program a e os seus result ados; a avaliação de eficiência procura det erm inar a relação en-tre os recursos em pregados na im plem entação de um a polít ica ou program a e os result ados alcançados; e a avaliação de efet ividade t em com o finalidade a invest igação da relação en-t re a im plem enen-t ação de um program a ou polí-t ica pública e os resulpolí-t ados observados, bus-cando a com preensão da causalidade ent re as int ervenções e a realidade social observa-da, no que respeit a àquela polít ica especifica-m ente ( Figueiredo; Figueiredo, 1986) .
Est e t ext o se at ém à dim ensão da
efe-t ividade, que é a m ais am pla das efe-t rês pers-pect ivas, e possibilit a, conform e alm ej e o pesquisador, um a visão m ais abrangent e e com -preensiva da polít ica avaliada e de seus re-sult ados e im pact os, preenchendo a lacuna ainda exist ent e na pesquisa volt ada às evi-dências dos result ados e im pact os sociais pro-porcionados pelas polít icas sociais j á im ple-m entadas.
A carência desse t ipo de est udo no Brasil t em raiz na insuficient e m ot ivação para a ava-liação do gast o público, a exem plo de out ros países da Am ér ica Lat ina. De acor do com Sulbrandt ( 1993) e Lobo ( 2001) essa condi-ção acaba por alim ent ar a negligência quan-t o à necessidade de m oniquan-t oram enquan-t o e avalia-ção das polít icas sociais, essenciais para a t om ada de decisão e à própria m elhoria do alcance dessas polít icas.
A polít ica de saúde brasileira, generica-m ent e represent ada pelo Sist egenerica-m a Único de Saúde ( SUS) , est at uído na Const it uição Fe-deral de 1988 ( BRASI L, 2006) , com funda-m ent os filosóficos convergent es cofunda-m a pers-pect iva t eórica do Welfare St at e, int egra os result ados de um am plo processo de m obili-zação social alinhada à redem ocrat iobili-zação do Brasil na década de 1980, quando o direit o à saúde é proclam ado com o essencial à cida-dania propost a para a sociedade brasileira, prevendo a universalidade do acesso int egral e equânim e.
Nos últ im os vint e anos, o SUS am pliou seu espect ro de at uação, desdobrando- se em inúm eras polít icas específicas, volt adas para aspect os que vão desde a vigilância sanit ária at é a regulação da incorporação de t ecnolo-gias em saúde, obt endo relevant es result a-dos na redução das iniquidades no cam po da qualidade de vida ligada à saúde.
Ent ret ant o, apesar dos grandes avanços experim ent ados, ainda se percebe um a im port ant e lacuna quant o à avaliação de im -pact os sociais de program as e ações da polí-t ica de saúde, m uipolí-t as vezes lim ipolí-t ando- se ao m onit oram ent o m ecânico de indicadores, es-pecialm ent e em nível local, deixando de apre-ender as dim ensões sociais m ais profundas das int ervenções, as quais som ent e podem
ser apreendidas m ediante avaliações m ais pro-fundas e rigorosas, para além do que pode ser obt ido pelo m onit oram ent o quant it at ivo.
Dentre as ações do SUS, a m ais abrangente é a At enção Prim ária à Saúde ( APS) , original-m ent e definida na Declaração de Aloriginal-m a At a ( 1979) , com o os cuidados essenciais de saú-de baseados em m ét odos e t ecnologias prát i-cas, fundam ent adas e socialm ent e aceit áveis, de alcance universal, com plena part icipação com unit ária, a um cust o sust ent ável para a com unidade e o país, conform e seu est ágio de desenvolvim ent o ( OMS, 1979) .
No Brasil, a APS sob a denom inação de Aten-ção Básica, t em com o m odelo a Est rat égia Saúde da Fam ília ( ESF) , com o definido na Po-lít ica Nacional da At enção Básica ( PNAB) , que prevê o m onit oram ent o e a avaliação com o fundam ent os e a avaliação sist em át ica dos result ados alcançados, com o part e do pro-cesso de planej am ent o e program ação ( BRA-SI L, 2006) .
A inst it ucionalização norm at iva da avalia-ção de result ados nas esferas de gest ão da at enção básica m unicipal, est adual e federal, é um a dem onst ração de que a avaliação de políticas públicas com o cam po de conhecim en-t o e aperfeiçoam enen-t o da inen-t ervenção m erece m ais dest aque não apenas na pesquisa em saúde, m as t am bém na pesquisa social, m edi-ant e o uso das suas t écnicas, o que cont ribui para am pliar a com preensão dos im pact os so-ciais das polít icas de saúde.
Nesse ínt erim , um grande cam po de at ua-ção da APS est á na am pliaua-ção do acesso aos serviços básicos de saúde para os grupos so-ciais m enos favorecidos, com a consequent e redução das iniquidades em saúde, as quais int egram o cont ext o das profundas desigual-dades ent re regiões e ent re grupos sociais, decorrent es do processo de const it uição da sociedade brasileira, especialm ent e no últ im o século. Um a das m ais relevant es m anifest a-ções da desigualdade social é a m ort alidade infant il, problem a que at inge com m aior vigor regiões m enos desenvolvidas e populações pobres em t odo o Brasil, observando- se pro-fundas disparidades regionais e populacionais nas taxas de m ortalidade: crianças pobres têm
m ais do que o dobro de chance de m orrer, em com paração às ricas. Ent re crianças filhas de m ães negras, a m ort alidade é cerca de 40% m aior do que ent re as filhas de m ães brancas e ainda exist e um a fort e correlação ent re o risco de m ort e infant il e a escolaridade da m ãe (UNI CEF, 2008).
Especificam ente nesse cam po da iniquidade social, relacionado com a m ort alidade infant il, a APS t em se m ost rado com o um a alt ernat iva efet iva para a redução das desigualdades, obt endo reconhecidos result ados nos últ im os anos, especialm ente na m elhoria da saúde das crianças m enores de um ano e na redução da m ortalidade infantil, havendo evidências de que a expansão da APS, at ravés da ESF, est á as-sociada com o declínio da m ort alidade infant il obser vado em t odo país nos últ im os anos ( Macinko; Guanais; Souza, 2006) .
Ent ret ant o, avaliações de im pact o t êm sido produzidas a part ir de indicadores específicos e de est at íst icas nacionais ou regionais, sen-do incom uns os estusen-dos em nível local, os quais facult am a percepção de com o se opera o im pact o das ações sobre a qualidade de vida em nível com unit ário. Para esse t ipo de inves-t igação é necessário lançar m ão de m odelos de análise m ais abrangent es e com preensi-vos, que considerem , além da dim ensão quan-t i quan-t aquan-t i v a, quan-t am b ém asp ecquan-t o s q u al i quan-t aquan-t i v o s, apreensíveis som ent e at ravés do m ét odo da pesquisa social. É necessário ant ever a possi-bilidade da ut ilização de indicadores que vão além do result ado final da int ervenção e que t am bém considerem o processo social por ela deflagrado.
Espera- se, com essa discussão, cont ribuir para a consolidação de um a cult ura avaliat iva no âm bit o da gest ão das polít icas sociais no Brasil, especialm ent e da polít ica de saúde re-present ada pelo SUS, a qual possui, nas ações de APS, seu m aior pot encial de concret ização dos princípios de universalidade, equidade e int egralidade preconizados pela Const it uição Federal de 1988.
O que deve ser avaliado
Prim eiram ent e é im port ant e fazer um bre-v e r et r ospect o da polít ica a ser abre-v aliada e das suas r elações com a m elhor ia das con-dições de saúde da população e das t ax as de m ort alidade infant il no Brasil.
O Program a de Saúde da Fam ília ( PSF) foi cr iado em 1994 pelo Minist ér io da Saúde, e consolidou- se com o m odelo inst it ucional bra-sileir o par a a APS em 2006, com a publicação da PNAB, quando passou a denom inar -se Est rat égia Saúde da Fam ília. Caract er i-zou- se, dur ant e a década de 1990, com o elem ent o cent r al da pr opost a de m udança do m odelo assist encial brasileiro, sendo seus p r in cip ais ob j et iv os: a r eor g an ização d a at enção à saúde, am pliação do acesso, a apr ox im ação dos ser v iços par a j unt o do ci-dadão, e a m elhor ia da qualidade de v ida das populações nos seus aspect os r elacio-nados à saúde ( Br asil, 2006) .
Segundo o Depar t am ent o de At enção Bá-sica ( DAB) do Minist ér io da Saúde, os pr incí-pios fundam ent ais que nor t eiam a At enção Básica no Br asil são: int egr alidade, qualida-de, equidade e par t icipação social ( Br asil, 2009) , conv er gindo, por t ant o, com os pr in-cípios do SUS est at u ídos n a Con st it u ição Feder al de 1988 ( Br asil, 2006) .
O m odelo organizacional da ESF t am bém inseriu o elem ent o da adscrição t errit orial na at enção à saúde e am pliou a concepção da at uação do serviço na APS ao cont em plar, em m edidas equit at ivas, a prom oção, a preven-ção, a vigilância e a assist ência à saúde. Es-t udos nacionais e inEs-t ernacionais com provam o
im pact o da ESF na qualidade de vida da po-pulação brasileira, especialm ent e pelo aspec-t o redisaspec-t ribuaspec-t ivo que a políaspec-t ica de saúde re-present a, apesar da sua universalidade, um a vez que o im pact o da ESF se t em m ost rado m ais significat ivo em m unicípios que apresen-tam m aiores desigualdades ( Brasil, 2009) .
Quant o aos efeit os da APS sobr e a m or -t alidade infan-t il, Aquino, Oliv eir a e Bar r e-t o ( 2008) dem onst r ar am que o im pact o obser -v ado é m ais im por t ant e nos m unicípios com m ais baix os índices de desenv olv im ent o hu-m ano e cohu-m hu-m aior cobert ura da ESF. Macinko, Guanais e Souza ( 2006) defendem que, des-de a sua im plant ação, cada 10% des-de aum en-t o da cober en-t ura da Saúde da Fam ília nos es-t ados br asileir os, cor r espondeu a um a r edu-ção de 4,6% na m or t alidade infant il, r epr e-sent ando im pact o m ais significat iv o que ou-t r as in ou-t er v en ções, com o a am p liação d o acesso à água ( 2,9% ) ou am pliação de lei-t os hospilei-t alar es ( 1,3% ) .
Dent re as principais ações da ESF que re-percut iram na redução da m ort alidade infant il est ão o incent ivo ao aleit am ent o m at erno, a am pliação do acesso à assist ência pré- nat al, a at enção ao recém - nascido e aos m enores de cinco anos, a prevenção e o m anej o de doenças infecciosas ( Brasil, 2009a) .
Por out ro lado, m as t am bém evidenciando o p ot en cial d a ESF p ar a a r ed u ção d as iniquidades sociais em saúde no Br asil, Be-zer r a- Filho, Ker r - Pont es e Bar r et o ( 2007) ar gum ent am que o pr essupost o de que r e-duções subst anciais na m or t alidade infant il est ar iam condicionadas a m elhor ias na qua-lidade de v ida v em sendo quest ionado, t en-do em v ist a os r esult aen-dos obt ien-dos a par t ir das ex per iências de int er v enção do set or saúde, em que a r edução de um núm er o ex -pr essiv o de m or t es infant is v em ocor r endo, independent em ent e de significant es m udan-ças nas est r ut ur as sociais e econôm icas.
co-m unit ário, para alcançar seus co-m elhores re-sult ados, um a vez que os cenários de im ple-m ent ação da ESF são t ão variados quant o out ras caract eríst icas locais encont radas nas diferent es regiões brasileiras e, m esm o den-t ro de um m esm o esden-t ado, cada m unicípio pos-sui suas especificidades, o processo de in-t ervenção é influenciado por fain-t ores que es-t ão além da previsão norm aes-t iva da políes-t ica pública, m as que se inserem no próprio con-texto social no qual a m esm a é im plem entada. I sso é claram ent e percebido por Aquino, Oli-veira e Barret o ( 2008) , ao post ular o m unicí-pio com o unidade de análise do im pact o da ESF sobre a m ort alidade infant il.
Dent r o dessa per spect iva, a avaliação em nív el local dos r esult ados obt idos no cam po social pela ESF, especificam ent e quant o à redução da m ort alidade infant il, requer a su-per ação do m odelo av aliat iv o clássico, de inspir ação funcionalist a, ex igindo a t r ans-cendência da análise de m et as est abelecidas, m as v olt ando- se par a as m udanças pr át icas que ocor r er am sob influência da polít ica pública em quest ão. Ou sej a, t r at a se de com -pr eender com o a ESF influencia a v ida das pessoas abr angidas por suas ações e com o isso int erfere na evolução da m ort alidade in-fant il em âm bit o m unicipal ou m esm o com u-nit ár io. Essa ult r apassagem é pr opost a por Gom es ( 2001) , que t am bém apont a a par t i-cipação do dest inat ár io ou usuár io do pr o-gr am a ou polít ica pública com o essencial à com pr eensão do seu im pact o social.
Por t ant o, par a apr eender o pr ocesso de int er v enção social causado pela ESF em ní-vel local, t am bém é preciso am pliar a análise em out ras dim ensões para além dos r esult a-dos quant it at iv os e da ut ilização de m ét o-dos est at íst icos. As dim ensões est r ut ur ais e pr ocessuais da int er v enção t am bém dev em ser obj et o de an álise n u m a av aliação de efet iv idade em nível local. Trat a- se, pois, de um a avaliação ex - post , r ealizada dur ant e ou após a im plem ent ação do pr ogr am a ou polít ica ( Silv a e Silv a 2001) , que dev e t r a-balhar t am bém com processos, além da abor-dagem dos im pact os ( Lobo, 2001) , sendo essencial par a a com pr eensão de com o se
oper ou o im pact o social, a descr ição r igor o-sa do pr ocesso de im plant ação e ex pansão d a ESF e m n ív e l l o ca l , e v i d e n ci a n d o a int er ação ent r e a polít ica de saúde e a soci-edade, inv est igando o pr ópr io pr ocesso de im plem ent ação nos diver sos est ágios da im -plant ação e im plem ent ação da ESF em de-t er m inado local, que pode ser um m unicípio ou um a com unidade específica.
A p e s q u i s a a v a l i a t i v a c o m f o c o n a efet ividade deve ut ilizar abordagens m et odo-lógicas com plem entares, a fim de conferir m aior com preensão do seu obj et o, ut ilizando as t éc-nicas da pesquisa qualit at iva; t am bém é cert o que os aspect os quant it at ivos da at uação da polít ica avaliada são essenciais à det erm ina-ção do espect ro da sua at uaina-ção sobre a rea-lidade social. Assim , toda a inform ação relacio-nada com a própria im plem ent ação e expan-são da ESF em um det erm inado m unicípio ou com unidade no período avaliado deve ser ana-lisada, bem com o os dados e docum ent os re-lacionados com a m ort alidade infant il no m es-m o local e período.
Esse é um aspect o m uit o im por t ant e da av aliação, j á que v ai for necer os elem ent os obj et iv os que ser v ir ão de par âm et r o par a am pliar a com pr eensão da r ealidade social inv est igada. O fenôm eno social não pr escin-de da infor m ação, a qual, nest e caso, est á sobej am ent e disponív el, um a v ez que a im -plan t ação da ESF em t odo Br asil se deu concom it ant em ent e à pr odução de infor m a-ções ex t r aídas da pr ópr ia com unidade, es-pecialm ent e at r av és do cadast r o das fam íli-as acom panhadíli-as, nos quais ex ist em inclu-siv e dados socioeconôm icos de gr ande v alor par a est e t ipo de análise.
egação m unicipal, est adual e nacional, com -por t ando a t abulação de suas v ar iáv eis que v ão desde a dat a do óbit o at é dados socioe-conôm icos da m ãe. I m prescindíveis t am bém são os dados sobr e nascim ent os dos r esi-dent es em um det er m inado local e per íodo, os quais est ão de for m a sim ilar ao SI M e SI AB disponív eis at r av és do Sist em a de I n-f or m ações sobr e Nascim en t os ( SI NASC) , t am bém ger ido pelo Minist ér io da Saúde a par t ir das infor m ações colet adas nos m uni-cípios.
Mas, o que se pode ex t r air desses ban-cos de dados nacionais que r epr esent e um elem ent o im por t ant e par a a av aliação da efet iv idade da ESF par a a r edução da m or -t alidade infan-t il em nív el local? Par a r espon-der a essa quest ão pr ecisam os lançar m ão da ideia de indicador es de saúde, em espe-cial aqueles r elacionados com a m or t alidade infant il e a assist ência à gest ant e, ao par t o e ao neonat o.
I ndicador es sociais, de
assist ência à saúde e de
m or t alidade infant il
É conhecida a r elação ent r e as condições de v ida de um a população e o r isco de m or -t e de crianças com m enos de um ano de vida, caract er izado pela Tax a ou Coeficient e de Mort alidade I nfant il, obt ido diret am ent e at ra-vés da razão ent re os óbit os em crianças m e-nores de um ano de idade e m il nascidos vivos em um det erm inado espaço geográfico no ano considerado ( RI PSA, 2008) . Frequent em ent e é apont ada um a est reit a relação ent re a m or-t alidade infanor-t il e as condições gerais de vida da população e fat ores socioeconôm icos, bem com o a m anut enção das desigualdades so-ciais em saúde, apesar da redução dos níveis da m ort alidade infant il, perm anecendo a im -port ância para sua det erm inação dos proces-sos sociais que com prom et em as condições de vida ( Cost a et al, 2001) .
O relat ório final da Com issão Nacional
so-bre Det erm inant es Sociais da Saúde ( CNDSS, 2008) , indica a persist ência das desigualda-des econôm icas e sociais no país, com refle-xos negat ivos na saúde infant il, em especial nas áreas e regiões de m enor desenvolvim en-t o econôm ico. As desigualdades educacionais e de renda se m ost ram com o as m ais im por-tantes variáveis socioeconôm icas, quando ana-lisado o seu im pact o sobre a evolução da m or-talidade infantil. O docum ento dem onstra que, quando a variável de renda fam iliar é analisa-da de form a desagregaanalisa-da, o result ado m ost ra que a m ort alidade na infância é sem pre supe-rior para os quintis de renda fam iliar per capita m ais pobre ( CNDSS, 2008) .
Para evidenciar aspect os socioeconôm icos do m unicípio sob análise no m om ent o da im -plant ação da ESF, deve- se lançar m ão de in-dicadores representativos dos principais deter-m inant es sociais da deter-m ort alidade infant il, codeter-m o a t ax a de fecundidade t ot al, a r enda per capit a; o Í ndice de Gini ( com um ent e ut ilizado para expressar a desigualdade de dist ribuição de renda) ; a t axa de analfabet ism o funcional em m aiores de 15 anos; o percentual de dom i-cílios com água encanada e a t axa de int er-nações locais. A evolução desses indicadores no período analisado é essencial para a com -preensão do alcance das ações da ESF para a redução da m ort alidade infant il.
Tam bém é essencial à com pr eensão da efet ividade da ESF para a redução da m ort ali-dade infant il em um m unicípio ou com uniali-dade diz respeit o ao perfil do óbit o infant il encon-t rado no período analisado e o com porencon-t am en-t o dos com ponenen-t es een-t ários da m oren-t alidade infant il, especialm ent e quant o às causas bá-sicas, peso ao nascer e evit abilidade. Est im a-se que, no Brasil, ent re 60% e 70% dos óbit os infant is se dão por causas evit áveis, at ravés da inadequada assist ência pré- nat al, ao part o e ao neonat o ( Brasil, 2009a) .
Assim , para a avaliação da efetividade das ações desem penhadas no âm bito da APS para a redução da m ort alidade infant il, é preciso conhecer com o evoluíram os indicadores de m ortalidade no período analisado, procedendo-se à análiprocedendo-se dos óbitos infantis de residentes, a fim de identificar a com posição do óbito infantil naqueles anos. Para essa análise, se devem considerar os com ponentes do óbito infantil: óbito fetal ( antes do parto, feto com m ais de 500 gram as e/ ou estatura m aior que 25 cm ou m ais de 22 sem anas de gest ação) ; óbit o neonatal ( óbito de nascido vivo até 27 dias, 23 horas e 59 m inut os) subdividido em óbit o neonatal precoce ( óbito após o parto de nas-cido vivo com idade de até 6 dias, 23 horas e 59 m inutos) e óbito neonatal tardio (óbito após o parto de nascido vivo com idade de até 7 dias até 27 dias, 23 horas e 59 m inutos) ; óbito perinatal (com posto pela som a dos óbitos fetais e neonat ais precoces) e óbit o pós- neonat al ( óbito de nascido vivo com idade de 28 dias a 364 23 horas e 59 m inutos) .
As t axas ou coeficient es de m ort alidade in-fant il por faixa et ária são im port ant es para evidenciar onde a APS est á at uando para a redução da m ort alidade infant il. As principais t axas relacionadas com a m ort alidade infant il são: taxa de m ortalidade infantil; taxa de m or-t alidade neonaor-t al precoce; or-t axa de m oror-t alida-de neonat al t ardia; t axa alida-de m ort alidaalida-de pós-neonat al; e t axa de m ort alidade perinat al, que inclui os óbit os fet ais ( nat im ort os) ( BRASI L, 2009a).
Os dados colet ados j unt o aos sist em as de inform ação sobre a At enção Básica, m ort ali-dade e nascim ent os, assim com o as inform
a-ções referent es à evolução do perfil socioeco-nôm ico da população abrangida pela ESF no m esm o local e período, podem contribuir m uito para a avaliação dos im pact os causados pela presença e at uação da polít ica sob exam e.
Entretanto, se os dados acim a referidos são indispensáveis à avaliação em nível local da efet ividade da ESF para a redução da m ort ali-dade infant il, t am bém são insuficient es para a com preensão da dinâm ica social que t al int er-venção represent a para populações locais, especialm ente nas regiões m ais pobres do país, devendo ser consideradas as inform ações qua-lit at ivas obt idas a part ir da percepção dos usuários e dos suj eit os sociais envolvidos di-ret am ent e com o processo de im plem ent ação da polít ica.
A percepção do usuário na
avaliação da efet ividade
udan-ça efet iv am ent e pr ov ocada pela ação r eali-zada fr ent e às necessidades da população.
A im plem ent ação da ESF cert am ent e gera im pact os obj et iv os, subj et iv os ou subst an-t iv os nas condições de v ida da população de um det er m inado local e per íodo, logo, a av aliação da sua efet iv idade dev e abor dar a inv est igação nest as t r ês dim ensões, ident i-ficando, assim , os im pact os obj et iv os, m as t am bém as m udanças subj et iv as e subst an-t ivas por ela proporcionadas no coan-t idiano dos usuários.
Em que pese o car át er ex per im ent al das polít icas de im pact o com o é o caso da ESF, e a s co n se q u ê n ci a s m e t o d o l ó g i ca s d a í adv in das par a su a av aliação – pesqu isas av aliat iv as de polít icas com im pact o t endem a usar m ét odos analít icos ex per im ent ais ou quase experim ent ais que não se adapt am ao universo m et odológico da pesquisa social, os analist as dest as pesquisas pr ecisam enfr en-t ar en-t odos os pr oblem as m een-t odológicos que est es desenhos analít icos apr esent am quan-do se t r at a de pesquisa social ( Figueir equan-do; Figueir edo, 1986) . Com o j á dit o, um a das m aneir as de super ar o m odelo de av aliação m er am ent e quant it at iv o é a inser ção das di-m ensões qualit at ivas nos est udos avaliat ivos sobr e polít icas públicas de nat ur eza social.
Dest a form a, a avaliação dos efeit os da ESF sobre a m ort alidade infant il em nível lo-cal, alcançará um a com preensão m ais am pla m ediant e a análise não apenas da relação ent re os obj et ivos, est rat égias, cont eúdos e result ados da polít ica pública sob exam e, m as t am bém da percepção social do im pact o pro-duzido. I sso se faz necessário, a fim de aferir a efet ividade da ESF em suas dim ensões ob-j et ivas, subst ant ivas e subob-j et ivas.
A av aliação com pr eensiv a da polít ica so-cial dev e consider ar m últ iplas dim ensões de sua at uação, qualificando processos, result a-dos e im pact os ( Carvalho, 2001) . Dessa for-m a, a avaliação da efet ividade para a redução da m ort alidade infant il deve aprofundar o fe-nôm eno social deflagrado pela presença da ESF na com unidade, especialm ent e j unt o às
usuá-rias e suas fam ílias, capt ando valores, expec-t aexpec-t ivas e represenexpec-t ações dos suj eiexpec-t os parexpec-t í-cipes das ações que t êm r eflex o sobr e a m elhoria das condições de vida ligadas à saú-de que int erferem sobre a evolução da m ort a-lidade infant il em nível local.
Para ent ender o cont ext o no qual se operam os result ados encont rados e para com -preender a dinâm ica de um program a social, é preciso o aprofundam ent o nesse m esm o con-texto, descrevendo o que foi executado e com o se deu essa execução. Mais do que isso, a capt ação da percepção das pessoas envolvi-das no processo pode fornecer elem ent os que não est arão disponíveis em nenhum a out ra font e docum ent al. Essa é um a perspect iva m ult idisciplinar, que requer a ut ilização de t éc-nicas da pesquisa social e deixa- se influenciar pela sociologia, a ciência polít ica, psicologia e outras áreas do conhecim ento (Barreira, 2000). Tendo em cont a que a avaliação de pro-gram as sociais é nat uralm ent e com plexa e envolve suj eit os com int eresses, valores, re-present ações e cont ext os variados, som ent e um a abordagem que recorra às diversas t éc-nicas avaliat ivas disponíveis, m esclando abor-dagens e m ét odos, poderá alcançar a profun-didade necessária à com preensão desse ob-j et o de est udo.
Refer ências bibliogr áficas
AQUI NO, Rosana; OLI VEI RA, Nelson Fer nandes de; BARRETO, Maur ício Lim a. I m pact o do Pr o-gram a de Saúde da Fam ília na r edução da m or t alidade infant il em m unicípios brasileir os. Am er ican Jour nal of Public Healt h , j aneir o de 2009.
ARRETCHE, Mar t ha T. S. I n: RI CO, Elizabet h Melo ( or g.) . Av aliação de polít icas sociais: um a quest ão em debat e. 3ª . ed. São Paulo: Cor t ez: I nst it ut o de Pesquisas Especiais, 2001, p. 29- 40.
BARREI RA, Mar ia Cecília Rox o Nobr e. Av aliação par t icipat iv a de pr ogr am as sociais. São Paulo: Veras Edit ora; Lisboa: CPI THS, 2000, p 17- 54.
BEZERRA- FI LHO, José Gom es; KERR- PONTES, Lígia Regina Sansigolo; BARRETO, Maurício Lim a. Mor t alidade infant il no Cear á. Rev ist a Br asileir a de Saúde Mat er na I nfant il, Recife, v. 7, n. 2, abr./ j un., 2007, p. 135- 142.
BRASI L. Const it uição. Const it uição da República Feder at iv a do Br asil ( 1988) . Br asília: Senado Federal; 2006.
______. Minist ér io da Saúde. Polít ica nacional de at enção básica. Sér ie Pact os pela Saúde 2006, v. 4. Br asília: Minist ér io da Saúde, 2006a.
Consider ações finais
Há necessidade de am pliar o conhecim ent o sobr e os im pact os da ESF em nív el local. Trat a- se de um a im por t ant e polít ica social inser ida no cont ex t o da saúde pública no Br asil, na qual se r econhece em nív el nacio-n a l o p o t e nacio-n ci a l d e a m e nacio-n i za r e r e d u zi r iniquidades no cam po do acesso à saúde, ainda que o m esm o não acont eça na dim en-são econôm ica da v ida social, significando, de t odo m odo, av anço social pela m elhor ia da qualidade de v ida ligada à saúde, em es-pecial das populações m ais pobr es.
O foco sobr e a m or t alidade infant il dev e-se à im por t ância dese-se indicador par a a ca-ract erização do desenvolvim ent o social, qua-lidade de v ida e acesso à saúde at r av és da APS, r epr esent ada no Br asil pelo m odelo assist encial da ESF.
Apr esent a- se t am bém a per spect iv a de que est udos em nível local que lancem m ão de abordagens com plem entares, com elem en-t os quanen-t ien-t aen-t iv os e qualien-t aen-t iv os, cr uzando t écnicas da pesquisa em saúde e da pesqui-sa social, podem proporcionar análises m ais com pr een siv as sobr e os im pact os sociais
causados pela APS em nível local na redução da m ort alidade infant il, evidenciando o pro-cesso social deflagrado pela polít ica de saú-de com o elem ent o t ransform ador da socie-dade pela universalização do direit o à saúde. Par a est e t ipo de est udo é fundam ent al analisar o pr ocesso de im plem ent ação local da ESF, a evolução de indicador es de saúde do acom panham ent o da gest ant e e da cr i-ança e os indicador es da m or t alidade infan-t il, em seus aspecinfan-t os epidem iológicos, ca-r act eca-r ização dos com ponent es et áca-r ios e do perfil da m ort alidade infant il.
______. Minist ér io da Saúde. Secr et ar ia de At enção à Saúde. Depar t am ent o de At enção Básica. Disponível em < http: / / dtr2004.saude.gov.br/ dab/ historico_cobertura_sf.php> Acesso em : 10 j ul. 2009.
______. Minist ér io da Saúde. MANUAL dos Com it ês de pr ev enção do óbit o infant il e fet al. Br asília: Edit or a do Minist ér io da Saúde, 2009a.
CARVALHO, Mar ia do Car m o Br andt de. Av aliação par t icipat iv a - um a escolha m et odológica. I n: RI CO, Elizabet h Melo ( or g.) . Av aliação de polít icas sociais: um a quest ão em debat e. 3ª . ed. São Paulo: Cor t ez: I nst it ut o de Pesquisas Especiais, 2001, p. 87- 94.
CARVALHO, Mar ia d o Car m o Br an t d e. Av aliação d e p r oj et os sociais. Disp on ív el em : < w w w.aidsalliance.org/ apoio- ong/ resources/ 0202088p04.pdf.> Acesso em : 6 j un. 2009.
COMI SSÃO NACI ONAL SOBRE DETERMI NANTES SOCI AI S DA SAÚDE. Relat ório Final. Disponível na I nt er net em : < ht t p: / / w w w .det er m inant es.fiocr uz.br / com issao.asp> Acesso em : 15 out . 2009.
COSTA, Mar ia da Conceição Nascim ent o; AZI , Paula de Alm eida; PAI M, Jair nilson Silva SI LVA, Lígia Mar ia Vieir a da. Mor t alidade infant il e condições de v ida: a r epr odução das desigual-dades sociais em saúde na década de 90. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeir o, v. 17, n. 3, m ai./ j un., 2001, p. 555- 567.
FI GUEI REDO, Marcos Faria; FI GUEI REDO, Argelina Maria Cheibub. Avaliação polít ica e avaliação de polít icas: um quadr o de r efer ência t eór ica. Análise e Conj unt ur a, Belo Hor izont e, v. 1, n. 3, set ./ dez., 1986, p. 107- 127.
GOMES, Mar ia de Fát im a Cabr al Mar ques. Av aliação de polít icas sociais e cidadania: pela ult rapassagem do m odelo funcionalist a clássico. I n: SI LVA e SI LVA, Mar ia Ozanir a ( or g.) . Av aliação de Polít icas e Pr ogr am as Sociais: t eor ia e pr át ica. São Paulo: Ver as Edit ora, 2001, p. 17- 36.
LOBO, Ther eza. Av aliação de pr ocessos e im pact os em pr ogr am as sociais: algum as quest ões par a r eflex ão. I n: RI CO, Elizabet h Melo ( or g.) . Av aliação de polít icas sociais: um a quest ão em debat e. São Paulo: Cor t ez, I nst it ut o de Pesquisas Especiais, 2001, p. 65- 74.
MACI NKO, Jam es; GUANAI S Fr eder ico.C.; SOUZA, Mar ia de Fát im a Mar inho de. An ev aluat ion of im pact of t he Fam ily Healt h Pr ogram on infant m or t alit y in Br azil, 1990- 2002. Jour nal of Epidem iology and Com unit y Healt h, 2006, n. 60, p. 13- 19.
ORGANI ZAÇÃO MUNDI AL DA SAÚDE. Alm a- At a. I n: Confer ência I nt er nacional sobr e Cuidados Prim ários de Saúde. Brasília, 1979.
RI PSA. I ndicador es básicos par a a saúde no Br asil: conceit os e aplicações. Rede I nt er agencial de I nfor m ação par a a Saúde – Ripsa, 2ª . ed, Br asília: Or ganização Pan- Am er icana da Saúde, 2008.
ROCHE, Chr is. Av aliação de im pact o dos t r abalhos em ONGs: apr endendo a v alor izar as m udanças. 2ª ed. São Paulo: Cor t ez: ABONG; Ox for d: OXFAM, 2002.
SI LVA e SI LVA, Mar ia Ozanir a da. Av aliação de polít icas e pr ogram as sociais: aspect os conceit uais e m et odológicos. I n: SI LVA e SI LVA, Mar ia Ozanira ( or g.) . Av aliação de Polít i-cas e Pr ogr am as Sociais: t eor ia e pr át ica. São Paulo: Veras Edit or a, 2001, p. 37- 93.
SULBRANDT, José. La ev aluación de los pr ogram as sociales: um a per spect iv a cr it ica de los m odelos usuales. I n: KLI KSBERG, Bernardo ( com pilador) . Probreza, un t em a inpost ergable: nuev as r espost as a niv el m undial. Méx ico: Fondo de Cult ur a Econôm ica. CLAD; Ar t es Gr áficas, 1993, p. 309- 350.
Re su m e n : Se t r at a de un est udio bibliogr á-f i c o q u e a b o r d a a s p e c t o s t e ó r i c o s y m et o d o l ó g i co s d e u n a ev al u aci ó n d e l a eficacia de la Est rat egia de Salud de la Fam ilia par a la r educción de la m or t alidad infant il a nivel local. A part ir de una revisión bibliográ-fica, se dest acár on los aspect os r elev ant es para analizar el im pact o de la polít ica sanit aria denom inada Salud de la Fam ília sobr e la m or t alidad infant il, y de los cam bios pr opor -cionales en la r ealidad social de las per sonas ex puest as a él en las dim ensiones obj et iv as, subj et iv as y subst ant iv as. Pr esent a los indcador es par a est a ev aluación y las cont r i-buciones de que el usuar io puede dar a la in v est ig ación ev alu at iv a, y a q u e la ev a-luación de la efet iv idad de una polít ica pú-blica debe consider ar los pr ocesos y r esul-t ados, sin o esul-t am bién la per cepción de las per sonas ex puest as a él. Cont r ibuir en últ i-m a inst ancia a la const r ucción de una cul-t ur a de la ev aluación de la gescul-t ión sanicul-t ar ia a nivel local, aum ent ando la visibilidad social y la m ej or a de su calidad.
Pa la b r a s cla v e s: At en ción Pr im ar ia a la Salud, Ev aluación de Efet iv idad, Mor t alidad I nfant il.
Ré sum é : I l s’agit d’un ét ude bibliographique q u i a b o r d e l e s a s p e c t s t h é o r i q u e s e t m ét hodologiques d’une évaluat ion globale de l’efficacit é de la st r at égie de san t é de la f am ille dan s la r édu ct ion de la m or t alit é infant ile au niv eau local. D’apr ès un ex am en de la lit t ér at ur e, sont m is en év idence les aspect s à analy ser : l’im pact des polit iques d e san t é su r la m or t alit é in f an t ile, et la m odificat ion dans une proport ion de la réalit é sociale des per sonnes ex posées à elle dans l’dim ension obj ect if, subj ect ive et de subst an-t iel. Pr ésenan-t e les indicaan-t eur s qui peuv enan-t appuyer cet t e évaluat ion et les cont ribut ions de l’ut ilisat eur peut ét endr e la r echer che év aluat iv e, depuis l’év aluat ion de l’efficacit é d’une polit ique publique doit t enir com pt e des pr ocessus et des r ésult at s, m ais aussi la p e r c e p t i o n d e s p e r s o n n e s e x p o s é e s . Cont r ibuer à t er m e à la const r uct ion d’une cult ur e de l’év aluat ion de la gest ion de la sant é au niv eau local, d’accr oît r e la v isibilit é sociale et l’am élior at ion de leur qualit é.
