The Effect of Cholecystectomy on the Histology of Antrum and Helicobacter Pylori Colonization

(1)

r

A

a

l

þ

a

t

n

ý

i

r

j

m

ir

a

O

h

r

c

i

r

g

a

in

e

a

s

e

R

l

Hüseyin Özer1_{, Yusuf Tanrıkulu}2_{, Gökhan Karaca}3_{, Necip Tolga Baran}1_{, Osman Güler}1

1_{Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1.Genel Cerrahi Kliniği, Ulucanlar, Ankara,}

2_{Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Kliniği, Yakutiye, Erzurum,}

3_{Ağrı Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ağrı, Türkiye}

Kolesistektomi ve Duodenogastrik Relü / The Cholecystectomy and Duodenogastric Relux

The Efect of Cholecystectomy on the Histology of Antrum and

Helicobacter Pylori Colonization

Kolesistektominin Antrum Histolojisi ve

Helikobakter Pilori Kolonizasyonu Üzerine Etkisi

DOI: 10.4328/JCAM.1026 Received: 18.04.2012 Accepted: 13.05.2012 Printed: 01.07.2013 J Clin Anal Med 2013;4(4): 265-8

Corresponding Author: Yusuf Tanrikulu, Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Yakutiye, Erzurum, Türkiye. T.: +905056579709 E-Mail: [email protected]

Özet

Amaç: Kolesistektomi semptomatik safra taşları için standart tedavi olması-na rağmen, duodenogastrik relüyü artıran ve bununla ilişkili klinik ve labora-tuar bulgulara sebep olan değişikliklere yol açabilir. Bu çalışmanın amacı ko-lesistektominin duodenogastrik relü, antral mukozada histopatolojik değişik-likler ve Helikobakter pilori kolonizasyonu üzerine etkisini araştırmaktır. Ge-reç ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya kolesistektomi ameliyatı yapılacak olan 45 hasta ( 28 kadın, 17 erkek; yaş ortalaması: 50.9) alındı. Tüm hastalara ameliyat öncesi ve ameliyattan en az iki ay sonra olmak üzere üst gastroin-testinal endoskopi yapılarak midede safra varlığı değerlendirildi. Antrumdan alınan endoskopik biyopsilerde mukozadaki histopatolojik değişiklikler (kro-nik gastrit, aktivasyon bulguları ve intestinal metaplazi) ve Helikobakter pilori varlığı incelendi. Bulgular: Safra relüsü, kronik gastrit ve intestinal metapla-zi kolesistektomi sonrasında anlamlı olarak yüksek bulundu (safra relüsü ve kronik gastrit için p<0.001, intestinal metaplazi için p<0.05). Aktivasyon bul-guları ve Helikobakter pilori varlığı açısından kolesistektomi öncesi ve sonra-sı anlamlı fark yoktu. Tartışma: Kolesistektominin duodenogastrik relüye ve antrumda histopatolojik değişikliklere yol açmakla beraber H.pylori kolonizas-yonunu etkilemediğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler

Kolesistektomi; Duodenogastrik Relü; Helikobakter Pilori

Abstract

Aim: Notwithstanding cholecystectomy’s being the standard cure for symp-tomatic gallbladder stones, it might as well trigger changes that result in the increase of duodenogastric relux and the emergence of relevant clinic and laboratorial data. The aim of this thesis is to explore the efect of cholecys-tectomy on the duodenogastric relux, histopathologic changes in the antral mucosa and Helicobacter pylori colonization. Material and Method: This pro-spective research is based upon data collected from 45 patients (28 of them being female and 17 of them being male patients) with an average age of 50.9, who would undergo cholecystectomic surgery. Upper gastrointestinal endoscopy has been performed on patients before the operation and at least two months ater the operation in order to examine the existence of bile in the stomach. The tissues removed from the antrum during these endoscopic biopsies have been examined to spot the histopathologic changes and the existence of Helicobacter pylori in the mucosa (chronic gastritis, activation indings, and intestinal metaplasia). Results: Duodenogastric relux, chronic gastritis, and intestinal metaplasia have been observed to increase signii-cantly ater cholecystectomy (p<0.001 for duodenogastric relux and chronic gastritis, p<0.05 for intestinal metaplasia). On the other hand, no signiicant data have been attained in terms of activation indings and the existence of H.pylori before and ater the operation. Discussion: Although cholecystecto-my cause duodenogastric relux and histopathologic changes in the antrum, it does not afect H.pylori colonization.

Keywords

Cholecystectomy; Duodenogastric Relux; Helicobacter Pylori

Bu makale 18. Ulusal Cerrahi Kongresine Poster bildiri olarak kabul edilmiştir.

(2)

Giriş

Semptomatik safra taşlarının standart tedavisi açık veya lapa-roskopik kolesistektomi olup kolesistektomi sonrası hastalarda devam eden veya yeni başlayan epigastrik ağrı, şişkinlik, mide ekşimesi ve ağızda acı tat gibi semptomlar ortaya çıkabilir [1]. Bu dispeptik semptomların gelişmesi birçok nedene bağlı olabi-lir. Safra kesesi yokluğunda duodenuma salınan safra miktarın-daki dengesizlik safrayla karışık duodenal içeriğin mideye geç-mesine neden olabilir ve bu durum duodenogastrik relü (DGR) olarak tanımlanır [2]. DGR ayrıca kolesistektomi sonrası antro-duodenal dismotiliteye bağlı olarak da gelişebilmektedir [3]. Safra ve duodenum içeriğinin mide mukozası üzerinde zararlı etkileri mevcut olup; relüye uzun süreli maruziyet displazi, in-testinal metaplazi, ülser ve malignite gelişmesine neden olabil-mektedir [4].

Helicobacter pylori (HP) ilk kez 1982’de Marshall ve arkadaşla-rı tarafından mide biyopsi örneklerinde izole edilmiştir [5]. Yapı-lan çalışmalarda HP’nin izole edilme oranı normal popülasyon-da %13-87, duodenal ülserli hastalarpopülasyon-da %80-100, tip B gastrit-te %70-90, gastrik ülserde %58-86, atrofik gastritgastrit-te %43-89, ülser olmayan dispepsi hastalarında %43-87 ve mide karsino-munda %19-80 olarak bulunmuştur. DGR’nin Helicobacter pylo-ri (HP) kolonizasyonunu azalttığını gösteren çalışmalar olması-na rağmen bu durum hala tartışmalıdır [6;7]. Ancak DGR’de saf-ra tuzlarınını HP kolonizasyonunu azalttığı düşünülmektedir [8]. Bu çalışmanın amacı kolesistektomi sonrası DGR’nin antral mu-koza histolojisi ve HP kolonizasyonu üzerine etkisini araştırmak-tır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Grupları Ve Çalışma Planı

Bu çalışma T.C Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim, Planlama ve Koordinasyon Kurulunun 2291 sayılı etik kurulu onayı alındıktan sonra Ankara Eğitim ve Araş-tırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi kliniğinde yapılmıştır.

Çalışmaya 2008-2010 yılları arasında safra kesesi polipi yada safra kesesi taşı ile ameliyat kararı verilen 45 hasta dahil edil-di. Tüm hastalara yapılacak endoskopik işlem ve çalışma hak-kında bilgi verildi ve onayları alındı. Geçirilmiş mide veya saf-ra yolu ameliyatı olanlar, ülser veya malignite vakaları çalışma-ya dahil edilmedi. Hasta seçiminde çalışma-yaş, cinsiyet veçalışma-ya eşlik eden sistemik hastalık vb. faktörler dikkate alınmadı. Yalnız hastaların ameliyat sonrası mide koruyucu ya da HP eradikasyonuna yöne-lik medikal tedavi almamalarına dikkat edildi. Hastalara operas-yon öncesi ve operasoperas-yon sonrası (en erken iki ay olmak üzere 1 yıla kadar) üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılarak du-odenogastrik relü ile midede safra olup olmadığına bakıldı ve mide antrum mukozasından multipl biopsiler alındı ve patolojik incelemeye gönderildi.

Üst Gastrointestinal Sistem Endoskopisi

Endoskopik işlemler, lokal farengeal anesteziyi takiben Olympus GIF 160 cihazı ile ve standart biyopsi forsepsi kullanılarak yapıl-dı. Her hastadan steril şartlarda pilordan yaklaşık 2 cm uzaklık-ta 2-3 adet antral mukozal biyopsi alınarak %10 formol içinde patoloji laboratuarına gönderildi. Endoskopik bulgu olarak duo-denogastrik relüsü olanlar ve olmayanlar şeklinde sınılama ya-pıldı.

Histopatolojik Değerlendirme

Histopatolojik değerlendirmede kronik gastrit, aktivasyon bul-guları, intestinal metaplazi ve HP kolonizasyonu araştırıldı. His-topatolojik değerlendirme güncelleştirilmiş Sydney Sistemine

göre yapıldı (Tablo 1) [9].

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows 15.0 paket programında yapıldı. Ayrık değişkenle-rin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Tüm sonuçlar için p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen hastaların 17’ sini (%37,8) erkek ve 28’ ini (%62,2) kadın hasta oluşturmaktaydı. Yaş ortalaması 50.9’du. Endoskopik ve histopatolojik bulguların karşılaştırılmasına ait veriler Tablo 2’ de özetlenmiş olup intestinal metaplazi, HP ko-lonizasyonu ve duodenogastrik relüye ait endoskopik ve histo-patolojik görüntüler Resim 1, Resim 2 ve Resim 3’ te gösteril-miştir. Elde edilen bulgulara göre ameliyat öncesi dönemde 17 (%38) hastada DGR mevcutken ameliyat sonrası dönemde 38 (%84) hastada relüye rastlandı ve bu istatistiksel olarak anlam-lı idi (p<0.001). Ameliyat sonrası dönemde ameliyat öncesi hafif düzeyde olan gastritin ameliyat sonrası dönemde şiddetini artır-dığı gözlemlendi(p<0.001). Aktivasyon bulgularına göre ise ame-liyat öncesi ve sonrası dönemde anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0.135). Ameliyat öncesi dönemde 7 (%16) hastada intestinal metaplazi mevcutken ameliyat sonrası dönemde 18 (%40)

has-Tablo 1. Güncelleştirilmiş Sydney Sitemine Göre Gastrit Tanımlaması

Histolojik Özellik Tanımlama

Kronik inlamasyon Lenfosit ve plazma hücrelerinin lamina propriadaki yoğunluğu

Aktivasyon bulguları Lamina propria veya yüzey epiteline nötrofil ve ezonofil

infiltrasyonu

İntestinal metaplazi Mukoza epitelinde goblet hücreleri

Helikobakter pylori Epitelde Helikobakter pylori benzeri organizmaların

yoğunluğu

Tablo 2. Çalışma Parametrelerinin Preoperatif ve Postoperatif Karşılaştırılması

Bulgular Preoperatif [n/%] Postoperatif [n/%] “p” değeri

Safra Relüsü <0.001

Yok 28 [%62] 7 [%16]

Var 17 [%38] 38 [%84]

Kronik Gastrit <0.001

Hafif 29 [%64] 13 [%29]

Orta-Şiddetli 16 [%36] 32 [%71]

Aktivasyon Bulgusu 0.135

Yok 23 [%51] 15 [%33]

Var 22 [%49] 30 [%67]

İntestinal Metaplazi <0.05

Yok 38 [%84] 27 [%60]

Var 7 [%16] 18 [%40]

H.Pilori Kolonizasyonu 0.820

Yok 13 [%29] 15 [%33]

Var 32 [%71] 30 [%67]

| Journal of Clinical and Analytical Medicine 266

(3)

tada intestinal metaplaziye rastlandı ve bu istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). HP kolonizasyonu ameliyat öncesi ve sonra-sı dönemde benzer oranlarda tespit edildi (p=0.820).

Tartışma

Semptomatik safra taşlarının standart tedavisi açık veya lapa-roskopik kolesistektomidir. Günümüzde lapalapa-roskopik cerrahi-nin yaygınlaşmasıyla birlikte endikasyonsuz kolesistektomilerin sıklığında artış olduğu görülmektedir [1]. Kolesistektomi sonra-sı hastaların bir kısmında operasyon öncesi semptomların de-vam etmesi veya yeni semptomlar ortaya çıkması kolesistekto-minin sindirim sistemi ve mide üzerine etkilerinin araştırılması-na yol açmıştır.

Yakın zamandaki yayınlar DGR’nin insanda fizyolojik bir olay ol-duğunu göstermektedir [10]. Dolayısıyla anormal relü, relünün miktarı ile ilgili sorundur. Kolesistektomi sonrası safra kesesi-nin rezervuar fonksiyonunun kaybı safranın barsağa sürekli yük-sek volümde akmasına neden olur. Artmış safra volümü

prok-simal duodenumun temizleme kapasitesini aşar ve DGR’ye yol açar [1;11]. Safranın duodenuma sürekli akması nörohumoral aksı etkilediği için antroduodenal motilite bozulur ve bu durum DGR’nün oluşumuna ve artmasına katkıda bulunur [3]. Bu meka-nizmalar, bizim çalışmamız ve destekleyen diğer çalışmalarda kolesistektomili hastalarda safra relüsü veya alkalen relü gast-ritin daha sık bulunmasını açıklamaktadır.

Manifold ve ark. [1] 17 hasta ile yaptıkları çalışmada kolesistek-tomi öncesi ve 3 ay sonrası 24 saatlik gastrik bilirubin ölçümle-rinde kolesistektominin DGR’yi artırmadığını bildirmişlerdir. Hu-bens ve ark.[12] sintigrafi kullanarak yaptıkları çalışmalarda ko-lesistektominin DGR’yi artırmadığını göstermişlerdir. Buna kar-şın Kalima ve ark. [13] yapmış oldukları endoskopik çalışmala-rında kolesistektomiyi takiben safra relüsünün daha sık olduğu-nu gözlemlemişlerdir. Lorusso ve ark. [14] 10 hastayla yaptıkları uzun süreli çalışmalarında kolesistektomi sonrası DGR’ de artış ve açlık mide sıvısında artmış safra asiditesini saptamışlardır. Wilson ve ark [15]. kolesistektomili 30 hasta ve 60 kişilik kont-rol grubuyla yaptıkları çalışmada kolesistektomi sonrası dispep-tik şikayetleri olan hastaların endoskopik kronik gastrit ve sin-tigrafik anormal duodenogastrik relü bulguları arasında uyum-luluk saptamışlardır. Yapmış olduğumuz çalışmamızda ise kole-sistektomi öncesi % 38 oranında görülen DGR varlığı kolesis-tektomi sonrası belirgin bir artışla % 84 oranında görülmüştür. Kolesistektomi sonrası antral mukozada histolojik değişiklik ol-madığını bildiren çalışmalar [16;17] olmasına rağmen Abdel Wahab ve ark. [18] yaptıkları çalışmada kronik gastritin aktif formunda azalma, inaktif kronik gastritte ise artış tespit etmiş-lerdir. Elhak ve ark.[19] yaptıkları benzer bir çalışmada aynı so-nuçları elde etmişlerdir. Lorusso ve ark.[14] kolesistektomi ön-cesi %10 olan kronik atrofik gastrit oranının operasyondan 4 yıl sonra %50’ye çıktığını, kolesistektomi sonrası geçen süre arttık-ça antrum mukozasında histolojik hasarın ilerlediğini saptamış-lardır. Bir başka çalışmada Atak ve ark.[20] kolesistektomi son-rası geçen süre uzadıkça intestinal metaplazinin daha fazla gö-rüldüğünü bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda kronik gastrit bul-gusu operasyon öncesi 29 (%64) hastada hafif düzeyde ve 16 (%36) hastada orta-şiddetli düzeyde iken, operasyon sonrası 13(%29) hastada hafif ve 32 (%71) hastada orta-şiddetli dü-zeyde tespit edildi. Aktivasyon bulguları varlığı ameliyat sonra-sı artmış olmasonra-sına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunma-dı. İntestinal metaplazi varlığı ise ameliyat sonrası belirgin de-recede artmış olarak tespit edildi. Bu sonuçlar önceki çalışma-larda olduğu gibi kolesistektomi ve sonrasında anormal artmış DGR’nin mide antrum histopatolojisini değiştirdiğini göstermek-teydi.

Safra relüsü ile antrumda HP kolonizasyonu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiş olup, safra asitleri ile taze insan safrasının in vitro HP’nin yaşamasını ve ço-ğalmasını olumsuz etkilediği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [21]. Ancak bazı yayınlarda safra yolları cerrahisi esnasında saf-ra ve safsaf-ra taşlarında HP elde edildiği bildirilmiştir. Birçok çalış-maya göre DGR ve HP kolonizasyonu arasında ilişki kurulamaz-ken bazı çalışmalarda gastrik mukozadaki mukus bariyerinin art-mış safra asitleri tarafından bozulmasına bağlı HP kolonizasyo-nunun azaldığı gösterilmiştir [22]. Bu çalışmaların aksine Cald-well ve ark. [23] kolesistektomi öncesi ve sonrası yaptıkları de-ğerlendirmede HP enfeksiyonunda belirgin artış saptamışlardır. Resim 1. Lamina propriada goblet hücre varlığı ve intestinal metaplazi [H&E,

x1000].

Resim 2. Helikobakter Pilori kolonizasyonu [H&E, x1000].

Resim 3. Duodenogastrik relü ve safra sekresyonu.

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 267

(4)

4

Kellosalo ve ark. [24] yaptıkları çalışmalarında HP varlığı oranla-rının kolesistektomi grubu ve kontrol grubunda relünün derece-sinden etkilenmediğini göstermişlerdir. Yine benzer şekilde Taş-kın ve ark.[25] yaptıkları çalışmalarda aynı sonuçları elde etmiş-lerdir. Literatüre uyumlu olarak biz de çalışmamızda operasyon öncesi ve sonrasında HP kolonizasyonunda farklılık saptamadık. Sonuç olarak; kolesistektominin sindirim sistemi, safra relüsü ve antrum histopatolojisi üzerine farklı etkilerinin olduğunu bil-diren çeşitli araştırmalara uygun olarak, çalışmamızda kolesis-tektominin artmış safra relüsü ve kronik gastritle ilişkili olduğu-nu ve intestinal metaplaziyi artırabileceğini tespit ettik. Gastrit aktivasyon bulgularının ve HP enfeksiyonu varlığının kolesistek-tomiyle değişmediği bulduk. Alkalen relü gastritin inatçı dispep-tik şikayetlere neden olabileceği ve şiddetli vakalarda tedavisi-nin zorluğundan dolayı ve intestinal metaplazitedavisi-nin ise takip edil-mesi gereken önemli bir histopatolojik sürecin başlangıcı olabi-leceğinden dolayı kolesistektominin hiçbir yan etkisinin olmadı-ğı düşünülmemelidir. Bu nedenle ameliyat endikasyonlarının çok iyi irdelenmesi ve kolesistektomi sonrası hastaların erken ve geç dönem şikayetlerinin ve bulgularının dikkatle tetkik, takip ve te-davilerinin yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Manifold DK, Anggiansah A, Owen WJ. Efect of cholecystectomy on gastroe-sophageal and duodenogastric relux. Am J Gastroenterol 2000;95(10):2746-50. 2. Cooperman AM. Postoperative alkaline relux gastritis. Surg Clin North Am 1976; 56(6):1445-59.

3. Perdikis G, Wilson P, Hinder R, Redmond E, Wetscher G, Neary P, et al. Altered antroduodenal motility ater cholecystectomy. Am J Surg 1994; 168(6):609-14; discussion 614-5.

4. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Bile acids as components of the du-odenogastric reluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance. Hepatogastroenterology 1999; 46(25):66-73.

5. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1(8390):1311-5.

6. Feng YY, Wang Y. Campylobacter pylori in patients with gastritis, peptic ulcer, and carcinoma of the stomach in Lanzhou, China. Lancet 1988; 1(8593):1055. 7. Robles-Campos R, Lujan-Mompean JA, Parrilla-Paricio P, Bermejo-Lopez J, Liron-Ruiz R, Torralba-Martinez JA, et al. Role of Helicobacter pylori infection and duode-nogastric relux in the pathogenesis of alkaline relux gastritis ater gastric opera-tions. Surg Gynecol Obstet 1993; (6):594-8.

8. Farsakh NA, Roweily E, Steitieh M, Butchoun R, Khalil B. Prevalence of Helico-bacter pylori in patients with gall stones before and ater cholecystectomy: a lon-gitudinal study. Gut 1995; 36(5):675-8.

9. Sipponen P, Price AB. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26(1):31-4.

10. Ritchie WP. Alkaline relux gastritis: a critical reappraisal. Gut 1984; 25(9):975-87.

11. Eriksson L, Forsgren L, Nordlander S, Mesko L, Sandstedt B. Bile relux to the stomach and gastritis before and ater cholecystectomy. Acta Chir Scand Suppl 1984; 5(20):45-51.

12. Hubens A, Van de Kelt E, Roland J. The inluence of cholecystectomy on the du-odenogastric relux of bile. Hepatogastroenterology 1989; 36(5):384-6. 13. Kalima T, Sjöberg J. Bile relux ater cholecystectomy. Scand J Gastroenterol Suppl 1981; 67(1):153-6.

14. Lorusso D, Pezzolla F, Cavallini A, Messa C, Giorgio P, Caruso ML, et al. A pros-pective study on duodenogastric relux and on histological changes in gastric mu-cosa ater cholecystectomy. Gastroenterol Clin Biol 1992; 16(4):328-33. 15. Wilson P, Jamieson JR, Hinder RA, Anselmino M, Perdikis G, Ueda RK, DeMees-ter TR. Pathologic duodenogastric relux associated with persistence of symptoms ater cholecystectomy. Surgery 1995; 117(4):421-8.

16. Hyvärinen H, Sipponen P, Kekki M. Chronic gastritis in cholecystectomized pa-tients. Scand J Gastroenterol 1987; 22(6):649-54.

17. Farsakh NA, Roweily E, Steitieh M, Butchoun R, Khalil B. Prevalence of Helico-bacter pylori in patients with gall stones before and ater cholecystectomy: a lon-gitudinal study. Gut 1995; 36(5):675-8.

18. Abdel-Wahab M, Abo-Elenein A, Fathy O, Gadel-Hak N, Elshal MF, Yaseen A, et al. Does cholecystectomy afect antral mucosa? Endoscopic, histopathologic and DNA low cytometric study. Hepatogastroenterology 2000; 47(33):621-5. 19. Gad Elhak N, Abd Elwahab M, Nasif WA, Abo-Elenein A, Abdalla T, el-Shobary M, et al. Prevalence of Helicobacter pylori, gastric myoelectrical activity, gastric mucosal changes and dyspeptic symptoms before and ater laparoscopic cholecy-stectomy. Hepatogastroenterology 2004; 51(56):485-90.

20. Atak I, Ozdil K, Yücel M, Caliskan M, Kilic A, Erdem H, et al. The efect of

lapa-roscopic cholecystectomy on the development of alkaline relux gastritis and in-testinal metaplasia. Hepatogastroenterology 2012; 59(113):59-61.

21. Fukuhara K, Osugi H, Takada N, Takemura M, Lee S, Taguchi S, et al. Duodeno-gastric relux eradicates Helicobacter pylori ater distal gastrectomy. Hepatogast-roenterology 2004; 51(59):1548-50.

22. Marshall RE, Anggiansah A, Owen WA, Manifold DK, Owen WJ. The extent of duodenogastric relux in gastro-oesophageal relux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(1):5-10.

23. Caldwell MT, McDermott M, Jazrawi S, O’Dowd G, Byrne PJ, Walsh TN, et al. Helicobacter pylori infection increases following cholecystectomy. Ir J Med Sci 1995;164(1):52-5.

24. Kellosalo J, Alavaikko M, Laitinen S. Efect of biliary tract procedures on duodenogastric relux and the gastric mucosa. Scand J Gastroenterol 1991; 26(12):1272-8.

25. Taşkın V, Sedele M, Saka O, Kantarçeken B. Duodenogastrik relünün Helico-bacter pylori varlığı ve gastrik histopatolojik değişikliklere etkileri. Turk J Gastro-enterol 2003; 14(4): 239-42.

| Journal of Clinical and Analytical Medicine 268