<PARA QUE SIRVE UN HOSPITAL?* POR EL PROF. J. M. MACKINTOSH
Profesor de Salud P%blica, Escuela de fIigiene y iktedicina Tropical de Londres, Miembro del Panel Asesor de Expertos de la OMS en Administración de
Salud PQblica
Al estudiar esta pregunta aparentemente sencilla, debemos recordar ciertas proposiciones elementales: primera, que el Servicio de Sanidad de este país debe ser considerado como una unidad. Aceptado esto, se dejará de considerar al hospital como el núcleo de la organizaci6n y sí ~610 como parte (reconocida como la más costosa) de una unidad mayor. En segundo lugar, actualmente tenemos la tendencia a hablar como si el cuidado del enfermo constituyera la principal función de un servicio de sanidad y muchas personas claman por camas como si Bstas tuvieran alguna virtud especial aparte de cualquier otra fase de la organización. En tercer lugar, debemos adaptar nuestras ideas a las necesidades de los enfermos y no a la conveniencia de los servicios médicos, de enfer- mería, arquitectónicos o de suministros, salvo en lo que éstos redunden en beneficio del enfermo. Con seguridad que aun esta definición del hospital es insuficiente si se ha de considerar como parte de un servicio de sanidad, su función principal será la de satisfacer las necesidades de la colectividad y no simplemente las del enfermo. De todos modos, debemos llegar a una decisión sobre este asunto que es precisamente donde parece haber fracasado la Ley del Servicio de Sanidad Nacional -fracasado porque habla de un servicio de sanidad cuando en realidad está dedicado a la enfermedad; en toda la Ley no aparece un concepto comprensivo de una norma de sanidad nacional, sino solamente frag- mentario. Ha fracasado porque estableció separaciones entre ciertas divisiones que debían estar unidas-el hospital, la práctica de medicina general, y el servicio de salud publica. Nada hay reprochable en un ser- vicio m6dico o en las clínicas de cuidados médicos mientras no se pre- tenda asociarlos con la salud. Tácito tema una frase para este principio: “Construyen un hospital y lo llaman sanidad-hacen una sala de en- fermería y la llaman centro de salud.”
No perdamos tiempo en lamentaciones sobre la definición de éste o el otro servicio o ley. Tratemos más bien de hallar remedio y aportar una contribución positiva a los problemas con que nos enfrentamos. Comencemos por hacer las preguntas siguientes:
(1) $ómo puede contribuir un hospital a la medicina preventiva? (2) cQu6 parte puede encomendarse al personal y a los servicios de
un hospital, para mejorar la salud?
(3) &ómo puede desarrollarse la idea de la medicina preventiva, por medio de la enseñanza sistemática, en relación con el hospital? * Este trabajo (Publicación WHO/PHA/4) fu6 preparado originalmente para el Club Americano de Administradores de Hospitales por Correspondencia y trr+ ducido por la Oficina Sanitaria Panamericana.
Las respuestas a estas preguntas resultarán más fáciles ahora en vista de que el Ministerio de Sanidad no tiene a su cargo las funciones locales . de gobierno ni sus enormes problemas de alojamiento. Debe estar en
condiciones de dedicarse, si así lo desea, al mejoramiento de la salud. Volviendo a nuestras tres preguntas, sin embargo, la primera con- testación tiene que expresarse por medio de una proposición negativa: el buen hospital no consiste en una estructura rodeada por cuatro pa- redes o extendida por clfnicas psedópodas. Es principalmente una esfera de influencia que se extiende más allá de sus propios predios hasta los hogares de las familias a quienes sirve. Este punto de vista estuvo muy expresado en un comentario hecho recientemente por el decano de uno de nuestros grandes hospitales de enseñanza: “Existe una gran tendencia a considerar a los hospitales como receptáculo de enfermos, una especie de vaciadero. No hace muchos años numerosos hospitales no eran más que eso; ahora reconocemos hospitales para larga permanencia de en- fermos crónicos; hospitales especiales para ciertas enfermedades (que empiezan a desaparecer) y hospitales generales para enfermedades agudas donde el promedio de permanencia no excede de dos a tres semanas. Con el tiempo, es casi seguro que se contará con hospitales para posto- perados o convalecientes, donde se permitan normas menos elevadas, tanto en la cantidad como en la calidad, de los cuidados de enfermería. Esto dará lugar a traslados más rápidos de los casos en el hospital de enfermedades agudas. Cada tipo de hospital tiene sus problemas espe- ciales en cuanto a los planes relativos a su función.“’
Mi segunda respuesta es positiva. Las principales funciones de un hospital hoy dia, son:
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(1) Proporcionar los mejores cuidados médicos y los más convenientes para los enfermos (en casos agudos, urgentes o difíciles), ya se hallen en una cama de hospital o clínica, o en el hogar. El hospital debe salir al encuentro y destruir la enfermedad. “Lo envié al hospital” es una expresión de fracaso, no de triunfo.
(2) Un colega mfo escribi6 el otro día en su informe anual: “$Aíal es la función del hospital? El noventa y nueve por ciento de las personas diran que es curar a los enfermos que ingresan en él, pero no se negará que semejante concepto es estrecho e inadecuado y fuera de tono con las modernas ideas de progreso.” El hospital es una unidad del Servicio de Sanidad y a menos que forme parte integrante de la estructura de sanidad de tal modo que llene pIena- mente su cometido, no funciona del modo que debe.
(3) El buen hospital constantemente refuerza y protege sus “avanzadas”- el médico general y los servicios de sanidad. La finalidad es proporcionar cuidados médicos tan efectivos en las primeras etapas de la enfermedad que se evite la gran desgracia del ingreso al hospital.
(4) No se imagine nadie que un hospital es algo bueno de por sf. En 10 que se relaciona con el enfermo y su familia representa la linea de reserva después de
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1 “Doctor and Architect”-Profesor /
quitectónica).
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haber apelado a las patrullas y a las Ifneas de sostenimiento. Siempre es tarde, costoso; y su meta debe ser no la expansión sino la extinción. Permftaseme citar
nuevamente al Dr. Pauh2 *
“Supongamos que un especialista funcionario de un Consejo Regional propone un plan para el tratamiento de su especialidad, digamos neuro- cirugía. Las primeras preguntas que le hará el Consejo serán: ¿Qué de- manda hay de estos servicios y cuál es la forma más económica de sa- tisfacerla? Este enfoque es erróneo. Lo primero que debe preguntarse es: ¿En que forma puede satisfacerse la demanda sin necesidad de pro- porcionar camas de hospital? $Xmo puede reducirse el número de enfermos con afecciones neuroquirúrgicas? En otras palabras, debe tra- tarse de reducir la demanda más bien que de proporcionar camas para satisfacerla. Este enfoque hace mucho más dificil el problema. Es más fftcil, aunque más costoso, proporcionar tratamiento a los enfermos existentes que realizar investigaciones en cuanto a la causa de la enfer- medad y los medios de que disponemos para prevenirla.
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Tomemos un ejemplo de la industria. Supongamos que el consejo administrativo de una gran compañía fabricante de motores descubre que una proporción cada vez mayor de sus carros son devueltos al de- partamento de servicio para reparaciones en el carburador. CCuál será su reacción? Si siguiera el ejemplo de los comit6s de administración de hospitales, su tarea serfa muy simple: haría los arreglos necesarios para tener mayor espacio, edificios más amplios y más equipo en el departa- mento de reparaciones, en cantidad y calidad proporcionadas para atender rápida y eficazmente las quejas que se reciban. Este, sin em- bargo, no es el enfoque que adoptaría un fabricante moderno que desee evitar la bancarrota. Tratará de descubrir, por todos los medios posibles, la causa de los defectos en los carburadores y remediarla en su lugar de origen.
(5) A pesar de todo, como los cuidados de hospital son inevitables, debemos tratar de que sean lo más eficientes posible. El deber del hospital es cubrir todas las etapas de la enfermedad hasta la recuperación final, o lo más que podamos servir al enfermo mediante tratamiento eficiente en contraposición a los cuidados de custodia. El tratamiento, por lo tanto, comienza en el momento del accidente o enfermedad y prosigue sin interrupción a través de toda la fase de hospital y de convalecencia, de regreso al hogar y al médico de Ia familia.
(6) Es claro que el procedimiento restaurativo debe aplicarse al enfermo en conjunto y no a aquella parte de su mente o de su organismo que parezca presentar un síntoma. Como ha dicho un eminente cirujano “cualquiera puede curar una úlcera gástrica, pero pocos pueden curar a un enfermo de úlcera &strica.”
Esta proposici6n es sencilla para los administradores de hospitales experi-
mentados, pero resulta demasiado confusa para los más jóvenes-internos y I 2 County Borough of Smethwick, Annual Report of the Medical Officer of
otros. Ilustran mejor este principio los desastrosos resultados de tratar a un enfermo que padece de poliomielitis y olvidar la posibilidad de las contracciones b o aplicar tratamiento a una mano lesionada y olvidar el trabajo del hombre que
tiene que usarla.
(7) Ocupación y educaci6n-Nos hizo vacilar a este respecto un estudio que realizamos hace dos años. El grupo de estudio siguió la historia de un número de niños admitidos en grandes hospitales para enfermedades agudas. Se descu- brió que algunos de ellos hablan permanecido en el hospital durante un año o mas, en un perfodo crftico de su infancia, sin recibir educación alguna. Otros * habían sido admitidos al hospital por un corto período, esto es, para una opera- ci6n y después devueltos al hogar sin instrucciones pertinentes. El resultado fu6 que se mantuvieron alejados de la escuela y en algunos casos tuvieron que esperar durante meses a que los admitieran de nuevo en el hospital para tra- tamiento subsiguiente. La pérdida de escuela es un asunto grave, no en los hospitales preparados para estancias prolongadas, como los de ortopedia, que * proporcionan educación adecuada, sino en los de enfermedades agudas donde se supone que los niños permanecerán corto tiempo. Debe recordarse siempre que la educación de los niños es parte importante de la medicina preventiva.
Llegamos ahora a los servicios más estrictamente preventivos en los cuales puede tomar parte el hospital. El buen hospital actúa como un servicio inteligente que avisa de los peligros para protección del público. c Su función es observar el curso de la enfermedad, actuar a tiempo y
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El hospital que cuenta con el equipo y personal necesarios para diagnQtico y tratamiento de gran pericia, debe estar siempre alerta para reducir los gastos no imprescindibles, puesto que técnicamente cada cama de esos hospitales resulta más costosa, tanto por capital invertido como por sostenimiento, que el hotel mas lujoso. Se observa claramente que el costo aumenta a medida que la ciencia se hace más exacta y especializada. En Inglaterra, hoy día el costo por cama de enfermo está aumentando de modo exagerado; para comenzar, cada cama representa una inversión de 4,000 libras esterlinas, y el costo de sus servicios, inclusive personal, sostenimiento, etc., se eleva a una cantidad diaria que oscila entre 2 y 3 libras esterlinas. $u&ntas personas que realmente no lo necesitan se hallan utilizando esos costosos servicios? <Cuántos se hallan convalecientes y podían y debían haber sido trasla- dados a un hospital de convalecientes, con servicios más sencillos y cuidados de enfermería mucho más simplificados, o aun en sus propios hogares, uno, dos, tres días y aun semanas antes? CCuántos debían haber sido trasladados a otros establecimientos cuyos gastos quia& ascienden a la quinta parte del costo en estos establecimientos principales? Y si alguna vez llega a haber esos establecimientos poco costosos, mejor adquirimos algunos bien pronto, antes que aumenten nuestros gastos y las listas de espera sean más largas. Seguramente la regla cardinal de hoy día es no utilizar jamás personas o facilidades para fines de nivel inferior a aquél para el cual se hallan preparados.
Suponiendo que la recuperación no sea humanamente posible, Cen qu6 forma puede contribuir un hospital a la vida y bienestar del enfermo y su familia? Los tratamientos muy complejos constituyen parte im- portante de los gastos del hospital, para no mencionar el tiempo que ocupan al personal de todas clases. ~Qu6 importancia tiene la simple supervivencia? “C6mo si el respirar fuera vivir!” zC6mo evalúan ustedes la recuperación y circulación frente a la serenidad y la paz? 2Qu6 lugar ocupa el dolor entre las sombras tenebrosas? Como seres humanos más que como médicos o administradores, zqué piensan ustedes de la respuesta que di6 Shakespeare en el Rey Lear? Cuando el viejo rey cae moribundo Edgardo corre hacia él exclamando: “icuidado, señor!” y trata de revivirlo, pero Kent, el fiel compañero de Lear lo detiene:
No atormentéis su espíritu. Dejadle Partir. Es un enemigo quien pretenda Amarrado tenerlo por más tiempo Al potro de este mundo inexorable. Edgardo : i Es verdad que partió ! Kent : La maravilla
Es que tantas desdichas resistiera: Su existencia usurpaba.3
¿Tendremos presente la vida de otros aun en el hospital? Cuando realizamos pruebas en el enfermo con nuestras biopsias, punciones lumbares, cánulas y aun hemogramas . . . . nos preguntamos: lestamos simplemente gastando dinero y material en persecusión de algo que nos interesa para fines de investigación o estamos razonablemente seguros de que realizamos nuestros mejores esfuerzos por la integridad de espíritu y cuerpo de la Sra. Fulana? ¿Es realmente necesaria nuestra búsqueda? ¿Era justo proporcionar a Fulano aquel doloroso pinchazo extra con una aguja hipodérmica, aquella última prolongación de una hora más de vida, cuando sabíamos que se estaba muriendo? ¿Tenfa just%cación aquella monstruosa transfusión de sangre a fm de proporcionarle quizas unas horas más de vida artifìcial? &EW esto proceder con justicia hacia aquella joven que de buena fe di6 su sangre creyendo que serviría para salvar la vida de una madre con hemorragia post partum, o de un trabajador lesionado por una máquina? Esas son preguntas que debe hacerse un hospital cuyo fin es prestar cuidados a los enfermos. Reconozco perfectamente la necesidad de la investigación y experimentos inmediatos y fundamentales; pero todas y cada una de las causas que menoscaben el bienestar y tranquilidad de un ser humano deben tomarse con pleno sentido de responsabilidad y solemne reconocimiento de la ley moral.
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ciones de llevar al medico general a las rondas de las salas y el culto de lo dramático. Por otra parte, la enfermera de experiencia es más útil en las salas, donde los cuidados de enfermería constituyen la fase sobre- saliente del cuidado médico.
No debemos olvidar las contribuciones menores, pero acumulativas, de los servicios de hospital hacia la salud. El primer ejemplo de esto es el cuidado del enfermo como lección al paciente y quizás más aun a sus familiares-la velocidad mesurada de la enfermera experta, el adiestra- miento de una madre en el cuidado de su hijo y la confianza normal que esto proporciona. Este aspecto del cuidado de hospital ha sido admirable- mente desarrollado por Sir James Spence en sus salas de pediatría en Newcastle. En segundo lugar, los enfermos pierden algo que es necesario restituirles si es que han de sobrevivir y convertirse en miembros dignos de confianza y útiles a la sociedad.
Necesitamos emplear algún tiempo y estudio en el análisis de los procedimientos restaurativos del hospital. ¿Qué efecto ejercen, por ejem- plo, los árboles, el sol, los balcones, los colores brillantes, las flores? ¿Hay alguna razón para que en las salas de los hospitales corrientes les concedamos tanta importancia a ciertas formas de construcci¿n, como por ejemplo, que mire al Sur cuando los enfermos agudos graves es casi seguro que no permanecer& en él más de tres semanas y probablemente les es indiferente si miran al Norte, Sur, Este u Oeste? Por otra parte, a veces a los enfermos graves les molesta la luz intensa y no aprecian tanto las grandes ventanas orientadas hacia el sur como el saludable y bien intencionado arquitecto que las diseña, y por último, ¿estamos seguros de que las paredes de las salas de hospital deben ser frías, blancas, des- lumbrantes y antisépticas, lo que es necesario indudablemente en un salón quirúrgico donde existe grave peligro de diseminación de infección, pero no en otras salas? ¿No sería conveniente tener cortinas aquí y all& y un poco más de calor de hogar y amenidad? Finalmente, debemos estar dispuestos a realizar un estudio constante de la comodidad del enfermo, preocuparnos de que disfrute de una sensaci6n de seguridad en relación por ejemplo, con el tamaño de las unidades, el número de enfermos en las salas, los problemas de la soledad, el temor, y la necesidad de paz.
Mi tercera pregunta era: <Cómo puede desarrollarse la idea de la medicina preventiva por medio de la enseñanza sistemática en relación con el hospital? Existen tres aspectos principales en este asunto: el primero se refiere a la enseñanza de no graduados y no voy a profundizar en este asunto mas allá de recordarles que Richard Cabot, de Boston, fu6 el primero en el mundo que ensayó el empleo del trabajador social m6dico como maestro de medicina social para los no graduados. El trabajo de Cabot se remonta al 1905.
(a) en el empleo más extenso de su equipo en la esfera de prevención; esto se refiere especialmente a las radiograffas en masa, diagnósticos por rayos X, electroencefalograffa y cardiografía, diagnóstico de laboratorio de todas clases y en Iíltimo lugar, pero no de menor importancia, la fisioterapia y la psicoterapia;
(b) en el empleo de registros clfnicos como “dep&ito” de información cientf- fica; utilizados inteligentemente se convierten en expresión en masa de las estadkticas de enfermedad y son de utilidad incomparable en la evaluación de procedimientos de diagnóstico o teraphutica. Como ilustración pudiera citarse su uso al evaluar los resultados de procedimientos quirrírgicos agudos realizados por manos de variada pericia y con diversas clases de equipo;
(c) los hospitales tambi6n pueden contribuir considerablemente, y muchos de ellos ya lo han hecho, a la epidemiología de la enfermedad; como ejemplo al punto pueden citarse algunos de los recientes trabajos sobre la etiologfa de la úlcera péptica.
Debemos, como ya he dicho, hacer cuanto podamos por desvanecer el concepto tradicional de que el hospital es una institución donde va la gente cuando está enferma. La gran mayoria de nuestras instituciones se concentran aún en el enfermo mientras está en cama y se preocupan poco de los problemas más vitales que tan bien han sido presentados por J. L. Halliday, de Glasgow.4
“(i) <Por qué está enfermo?
(ii) CPor qué se enfermó cuando lo hizo?
(iii) <Qué problemas familiares y de la colectividad fueron precipita- dos por su enfermedad?
(iv) ¿Qué será de él cuando deje el hospital?
(v) ,$ómo podemos hacer de él (y de su familia) gente más compe- tente durante su estancia en el hospital y mejor preparada para hacer frente a una catAstrofe ulterior?”
