Seguimento efetivo dos casos detectados de carcinoma do colo uterino

(1)

SEGUIMENTO EFETIVO DOS CASOS DETECTADOS DE CARCINOMA DO COL0 UTERINO’

J. A. Pinotti * e S. R. Borges 3

Observacóes referentes ao Programa de Controle de Car- cinoma Cérvico-Uterino de Gampinas, São Paulo, demonstram a importância do seguimento na abolicão ou diminui@o da mortalidade e morbidade pela doeqa.

Introducão

Joly (1972) terminou sua Conferência a nível do Congresso Brasileiro de Citologia, em Pernambuco, Brasil, dizendo: “A detec@ constitui apenas 0 passo inicial para a conquista do câncer do colo uterino por- que a meta final consiste em salvar vidas.” 0 “seguimento efetivo dos casos detectados” é que vai fazer realmente que, a partir de urna deteccão, se salvem vidas e se

1 Conferência proferida em Buenos Aires, no Congresso Argentino de Citologia, em dezembro de 1974. Colabora- ram na realiza@ deste trabalho os Srs. Eduardo Hirata, Ettore Paulo Pinotti e Roberto Camargo Rigitano, e o Dr. Albino Fávaro Neto.

2 Professor titular da Universidade Estadual de Campinas e diretor executivo do Programa de Controle de Carcinoma Cérvico-Uterino (P.C.U.C.)

3 Assistente social do P.C.U.C.

evitem seqüelas. Esse é o verdadeiro sentido de “controle do câncer cérvico-uterino”: diminu@o ou abolicáo da mortalidade e morbidade pela doenga.

Para se conseguir esse desiderato é preciso detectar, diagnosticar, tratar e seguir. Nossa experiência no Programa de Controle de Carcinoma Cérvico-Uterino de Campinas (P.C.U.C.) demo,nstra que, aplicados os princípios básicos de descentraliza$o da coleta de amostras em locais tradicional- mente freqüentados pela populacáo exposta a risco e de centraliza@io do exame citoló- gico num laboratório único, conseguiu-se urna amplitude crescente da cobertura de

deteccáo (figura 1) .

FIGURA 1-Evolu@~ do Programo de Controle de Câncer Cérvico- Uterino de Compinas,de 1968 a 1974.

150 - 15000 140 -

VIOOO- 130 - _{13000 -}

'*O - 12000 - 110 - 11000 - 100 - 10000 - 90 - 9000 - 60 - 6000 - 70 - 7000 -

60 - 6000 - 50 - 5000 - 48 - 4000 - 30 - 3000 - 20 - 2000 - 10 - 1000 -

q

CITOLOGIAS

q

COLPOSCOPIAS

(2)

224 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Marzo 1977

Se aplicarmos a fórmula de cobertura 4 teremos, de acorde com o cálculo abaixo, um índice de 31,25%, o que nos parece bastante razoável para a América Latina.

Os dados foram calculados com a ajuda de urna amostragem de 10.221 fichas do Programa escolhidas ao acaso e do, censo realizado em 1970 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

0 número total de mulheres fichadas no Programa foi de 39.980. Desse total obteve- se um número de 37.101 mulheres entre 15 e 49 anos, tendo-se chegado a esse dado através de um cálculo feito com a amostra de 10.221 mulheres do Programa, das quais 92,8% estavam na faixa de 15 a 49 anos. Portanto o número de 37.101 mulheres entre 15 e 49 anos representa 92,8% das 39.980 fichadas no Programa entre 1969 e 1974.

(Pinotti e colaboradores, 1974).

0 censo de 1970 mostrou que havia em Campinas 98.919 mulheres de 15 a 49 anos. Através de urna estimativa para 1974, calcu- lou-se em ll 8.703 o número de mulheres de 15 a 49 anos expostas a risco. Esse dado foi calculado considerando-se como de 20% a taxa de crescimento no período compreen- dido entre 1970, data do último censo, e

1974.

Essa deteccáo crescente, apesar dos problemas de seguimento que comentaremos adiante, resultou numa melhora substancial dos níveis de diagnóstico precoce, como se pode perceber comparando as figuras 2 e 3 onde se vê a distribuicáo dos casos de câncer de colo por estádio clínico no Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciên- cias Médicas da Universidade Estadual de Campinas, antes e 4 anos depois de iniciado o Programa. Nota-se que, de nenhum caso de estádio 0 internado em 1968, passamos para 60% em 1971. Nota-se também, abstraindo-

4 Joly, Daniel (1974); fórmula de cobertura: No. de mulheres examinadas res. em Campinas,

de 15-49 anos, 1969-74

x 100 No. de mulheres res. em Campinas

de 15-49 anos, 1969-74

j$!& X 100 = 31,25%

FIGURA Z-Casos de carcinoma de colo uterino inter-

nados no Departamento de Tocoginecolpgio da F.C.M. da U.E.C., de iunho de 1966 a maio de 1967, distribuidos segundo o Estádio Cllnico.

E z

5 30

i? 20

10

0 l II III IV

nos dos carcinomas in situ, que, em 1971, tivemos mais casos de estádios 1 e II

(55,6%) do que de III e IV (44,4%), fato que se verificava inversamente em 1968, com 43,8% de estádio 1 e II para 56,2 de estádio III e IV.

FIGURA 3-Casos de carcinoma de colo uterino inter- nados no Departamento de Tocoginecologia da F.C.M. da U.E.C. (19711, distribuídos segundo o Estádio Clínico. Os cosos de estádio 0 sáo considerados em A e abstraídos era B.

R 60

50 3 4 40 s g 30

g 20

10

(3)

Pinotti e Borges 9 CARCINOMA DO COL0 UTERINO 225

Se calcularmos para 1971 a porcentagem relativa de carcinoma in sifu através de fórmuIa especial 5 teremos :

No. de carcinomas in siiu

No. de carcinomas invasores+ca. in situ x100 43

~ = +- x 100=61% (porcentagem rela- 271-43 tiva de Ca. in situ,

1971)

Este é apenas um indicador indireto da eficiencia do Programa, que demonstra muito mais aquilo que podemos fazer, do que aquilo que estamos fazendo na realidade em termos de controle.

Para aprofundarmos o estudo de nossos resultados de forma mais global, verificamos retroativamente qual a seqüência dos acontecimentos em cada paciente detectada pelo Programa, nas diversas etapas do Con-

trole.

Os dados nos demonstraram urna grande quantidade de pacientes perdidas entre urna e outra etapa (figura 4), perfazendo um total de 60% de perdas desde a deteccáo até o fim do tratamento em 455 pacientes con- secutivas com citologias positivas e/ou du- vidosas (figura 4). Esses dados dáo urna idéia da gravidade e complexidade do problema a tratar.

Cumpre fazer aqui algumas observacões: o Programa de Controle de Câncer Cérvico- Uterino de Campinas atende a mulheres de diversas instituicões; consideramos casos perdidos aqueles dos quais náo ternos infor- macóes, apesar de solicitarmos insistente- mente dados a respeito da seqüência prope- dêutica/terapêutica dos casos detectados por no mínimo cinco meses; é possível que um certo número deles tenha sido devida- mente seguido, mas náo ternos informacão

adequada.

Esse fato náo acontece, entretanto, com as pacientes da Faculdade de Ciencias Médi- cas. 0 tratamento estatistico desse tipo de pacientes demonstra tuna perda menor, em- bora ainda extremamente grande e real

(figura 5).

5 Joly, D. (1974).

FIGURA 4-Estudo do seguimento dos cosos detectados do Programa de Controle de Côncer Cérvico-Uterino de Campinos, de lo de janeiro de 1969 a 30 de setembro de 1974, com citologias III, IV e V.

CITOLOGIAS FUSlTNAS 107 PERDIS

455

PGOPED. INICIADA 104 PEROAS

346

PGOPEO. WMPLErA 41 PEROAS

244

TEG. INICIADA 24 PEGLIAS

203

TEA. COMPL’3A 179 39 PERDIS

1-1

CASOS WM CITOLOGIA POSITNA 455 100% COM PROPEDiLKlCA E TEfkUTlCA COMPLETAS 179 40%

CASOS PEGOIDOS 276 60%

A partir dessa realidade, foi tomada urna série de medidas, inicialmente para o conti- gente de pacientes sob a responsabilidade da Faculdade de Ciencias Médicas da Universi- dade Estadual de Campinas, que redunda- ran-r numa melhora gradativa do quadro e que seráo discutidas a seguir.

A análise desses dados, a nosso juízo, demonstra alguns conceitos de ordem geral bastante óbvios, mas que podem ser apon-

FIGURA 5-Estudo dos cosos de pacientes pertencentes à Faculdade de Medicino, detectodas pelo P.C.U.C., de janeiro de 1969 a setembro de 1974, segundo a efetividade do seguimento.

CITOLOGIAS POSITNAS 36 PEGOAS

292

PROPEDiUTlCA INICIADA 55 PEGLIAS

254

PGOP. COMPLETA 29 PEGDAS

199

TERAPIA INICIAGA n PEGDAS

171

TEG. COMPLETA 29 PEGDAS

150

EM SEGUIMENTO 12l

CASOS COM CITOLOGIA FUSlTNA CGM PAOPEDhlTlCA E TEG. COMPLEWS CASOS PERDIOOS

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tadas como justificativa para discussáo do assunto em pauta:

a) 0 seguimento dos casos detectados, em termos de controle, é tanto ou mais importante que a própria deteccáo;

b) Nos países em desenvolvimento, ao intro- duzirmos um modelo de controle de países desenvolvidos, é preciso criar condicões espe-

ciais de seguimento dos casos detectados que náo vêm involucradas nos modelos originais

pelo nível econômico e educacional da popula-

cáo de seus locais de origem. Interessante é

notar que essas dificuldades náo sáo discutidas na literatura, pois suas solucóes sáo óbvias nos países desenvolvidos;

c) Crernos que 0 momento é oportuno para discutir esse assunto, pois na América Latina, dada a deteccáo incipiente, existem ainda muitos servicos ou países que náo enfrentaram essa segunda etapa. Um conhecimento adequado dos problemas que influem no processo diagnóstico/propedêutico dos casos detectados e urna discussáo aberta de suas possíveis solu- @es pode levar à criaGáo de um modelo adap- tado is nossas cond@es sócio-econ6micas e culturais, extremamente útil para evitar a repeticáo de estatísticas como as que aponta- mos anteriormente.

Análise do seguimento

0 seguimento dos casos detectados é mul- tifásico e depende de inúmeros fatores que, de certa forma, convergem para dois pontos principais: a atitude e trabalho do médico e de sua equipe e a atitude da paciente. Ambos sáo influenciados por inúmeros fatores de diferentes origens (figura 6).

Interessante é notar que, apesar de o processo ser multifásico, podemos dividi-lo de forma simples, em fases de “atos médi- cos” (deteccão, diagnóstico, tratamento e seguimento) e “fases intersticiais”, que se colocam entre urna e outra etapa principal de ato médico ou mesmo entre fases dife-

rentes da mesma etapa.

Por exemplo : o diagnóstico de um cân- cer de colo detectado por citologia positiva demanda dois ou três tipos de exames (colposcopia, biópsia e cone) que são fases de

“atos médicos”. Entre eles se colocam interstícios.

Se unirmos as idéias da evolucão do pro-

cesso e das influências que elas sofrem, de-

FIGURA 6-Seguimenta dos casos detectados. Fatores que influem na sua continuidade e efectividade.

CONHECIMENTO CIENTíFICO

RECURSOS OISpONíVEIS -ESOUEMA PROPEOíUTlCO TERAP ORGANIZACÁO INTERNA FASES INICIAIS

ATITUDE DA PACIENTE

CONTROLE ÓPERACIONAL

OO SISTEMA ATITUOE OO MARIO0

(5)

Pinotti e Borges l CARCINOMA DO COL0 UTERINO 227

duziremos que o trabalho e a atitude do médico influem fundamentalmente no bom andamento das fases de atos médicos, ao passo que a atitude da paciente é ponto fundamental nos intersticios, pois constitui o fator determinante da continuidade do processo.

Por sua vez, tanto urna como outra coisa estáo sob a influencia de diversos fatores que determinarn sua acáo positiva ou negativa na obtencáo do objetivo final, que é o cum- primento adequado de todas as etapas, re- dundando no controle da moléstia.

Dentre os múltiplos fatores que influem no processo de ambos os lados, e que estáo relacionados na figura 6, dois se colocam hierarquicamente sobre os demais, pois podemos abordá-los de imediato e dependem quase que exclusivamente de acóes sob nossa gerência e jurisdicão.

Sáo eles 0 “uso racional de esquemas propedêuticos terapêuticos para diagnóstico e tratamento das fases iniciais do câncer de col0 uterino” e um “controle operacional do sistema de seguimento” (diagnóstico, tratamento e seguimento) dos casos detectados.

Os demais dependem em mnito do desenvolvimento científico e da melhoria das con- dicóes sócio-econômicas e culturais, fatores que se colocam fora de nosso campo de atua- @io.

Sáo esses dois pontos que, conveniente- mente organizados, estáo levando a urna melhora dos nossos índices de seguimento efetivo e controle, e que pretendemos abor- dar prioritariamente nesta oportunidade.

Uso racional de esquemas propedêuticos/ terapêuticos para diagnóstico das fases iniciais do câncer do colo

Gratas à deteccáo precoce crescente, criou-se quase que urna nova patologia, que sáo as formas iniciais (pré-clínicas) do carcinoma do colo uterino. Dadas as caracterís- ticas da história natural da moléstia, náo se

resumem no carcinoma ia situ (CIS), mas

perfazem todo um “degradé” constituido

pelas displasias, CIS, microcarcinoma e carcinoma oculto, respectivamente, sendo estes dois últimos, os estádios I,_, e IA+ de Navratil.

Esse conjunto de situacóes se diferencia dos carcinomas francamente invasivos, náo só pelos seus diferentes graus de invasáo e extensáo, mas por algumas características clínicas que analisaremos a seguir e que têm importantes iníluências na escolha e realizacáo da terapêutica definitiva e no seguimento efetivo dos casos detectados.

1. Dada a evolucáo lenta da moléstia, as formas iniciais incidem em um grupo etário completamente diferente. No P.C.U.C. de Campinas, verificamos que o pico de fre- qüência etária do CIS e do microcarcinoma ocorrem em torno de 31 anos, com classe modal de 30 a 40 anos e mediana de 31 anos, enquanto que os picos de freqüência etária das displasias e do “carcinoma francamente invasivo” foram observados respectivamente nas classes moda& de 25-29 anos e 45-50 anos (figuras 7 e 8). Esses dados entretanto náo têm caráter definitivo, pois se referem a um número reduzido de pacientes que, aumentado, poderá apresentar-se de forma diversa na distribuicáo de sua fre- qüência etária.

Nessa faixa etária entre 25 e 35 anos, em que é maior a incidencia das formas iniciais (CIS e estádio IA), os problemas e aspira- @es das mulheres sáo diferentes. Algumas ainda náo têm filhos, outras querem ter mais, outras ainda têm seu diagnóstico realizado durante a gravidez.” Todas elas têm e querem continuar a ter urna vida sexual satis- fatória. Tudo isso deve ser levado em conta ao se instituir urna terapêutica.

2. Apesar de terem esses casos um ex- celente prognóstico, através de urna terapêu- tica mais simples e de menos risco, o seu diagnóstico é geralmente mais complexo, de- mandando vários tempos propedêuticos (colposcopia, repeticóes de citologias, bióp- sias, conizacáo, etc.), dificilmente aceitas com tranqüilidade por urna paciente assinto-

(6)

FIGURA 7-Programa de Controle do Côncer Cérvico-Uterino de Campinos. Diagnóstico histológico das classes de Papanicolaou III, IV e V, distribuídos por idade.

,CA IN SITU -MICRO INV - DISPlASIA - CA INVASIVO

mática. Outrossim, dada a relativa agressivi- dade dos métodos propedêuticos, náo se estabelece urna linha divisória clara entre estes e os métodos terapêuticos. Muitas vezes, dadas as características peculiares de certos casos, ao se terminar urna propedêu- tica já se realiza também a terapêutica da paciente.

Além do mais, os métodos propedeuticos sáo complexos, dependem em geral da par- ticipacáo de diversos especialistas e têm per- centagens muito variáveis de falsos positivos e negativos. Um cone deve informar qual a lesáo mais grave nele existente, qual

FIGURA 8-Média, mediana e moda das idades das pacientes com diagnósticos histológicos de displasia, côncer in situ, câncer micro-invasivo e câncer invasivo do col0 uterino.

l I I I

DISPLASIA CA. IN SITU CA. INV CA. MICRO INV.

ANOS MÉOIA ARITMÉ-

TICA PONOERA- 25.3 31,4 49,8

DA lW4

MEDIANA

Md

26,3 31,0 47,0

MODA

MO 20.3 31.6 49.0

I

CLASSE MODAL l

25 A 29 ANOS I

30 A 34 ANOS I

45

A 49 ANOS l

l I 1 I I

a sua profundidade e extensáo, se suas mar- gens estáo livres de neoplasia ou náo. Se for cortado menos do que 60 vezes ou se for retirado com imperfeicáo, há grande risco de informar mal. Urna citologia, para informar bem, deve ser bem colhida, bem corada e competentemente interpretada. Qualquer dos tempos mal executados pode levar a falsos diagnósticos. As mesmas considera- @es se podem fazer para a colposcopia e as biópsias do colo.

Brudenell e colaboradores (1973) demonstraram o subjetivismo e alta porcentagem de erro na interpretacáo histológica dos casos, nessas fases iniciais. Os autores apresentam revisáo, realizada por tuna comissáo selecionada de patologistas, de diagnósticos histológicos já firmados em 728 pacientes tratadas de CIS. Observa-se por exemplo, que, de 663 casos de CIS submetidos à co- missáo de especialistas, 471 foram confir- mados e os restantes assim catalogados: ll microcarcinomas, 93 displasias, 24 displasias leves e 64 com material insatisfatório para diagnóstico.

Nos casos de material considerado in- satisfatório para diagnóstico, verificaram-se os mais diversos tratamentos cirúrgicos (figura 9), incluindo desde cones, até histerec- tomias radicais e radioterapia.

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FIGURA 9-Tratamento de 66 pacientes nas quais o Comitê de Patologistas considerou o diagnóstico i’nsatisfatório. Brudenell, M., Cox, 8. S. e Taylor, C. W., 1973 Inglaterra.

GIAGNÓSTICO OO comlrt

MATERIAL INSATISFATÓRIO PARA 0 OlAGNóSTICO

TRATAMENTO INICIAL

1

NENHUM GlóPSlA AMPUTACñC HISTEAEC- HISTEREC- RAOIO- E CONE 00 coio TOMIA TOMIA TERAPIA

DO ITERO RADICAL

TOTAL

1 5 8 3s 15 2 66

de esquemas especiais (figura 10) deve ser criando confusáo e afugentando pacientes, anaiisada em conjunto, com espírito crítico, nem simplificá-la em excesso, diminuindo a fim de propiciar uma correta orientacáo sua eficácia. Dada a complexidade da ma- terapêutica. É preciso muita experiência e téria, isso só é possível quando se conseguem bom senso para nem complicá-la demais, concentrar os casos em servicos que desen-

FIGURA 10-Roteiro semiológico do côncer do colo uterino (D.G.O./ U.E.C., 1973).

EXAME GINECOLÓGICO 1

CITOLOGIA ONC6TlCA

I P\

CÓLO OESFAvORíVEl

4 cOLPOSCOPIA

COL0

FAVORhEL l

+ _

CAUTERIZAcAO

OU CONIZA@ REVISÁO ANUAL l

1

COLPOSCOPIA

a LESóES EXTENSAS 0”

1ESóES SUSPEITAS LIMITADAS

OO CANAL CERVICAL I

BIOPSIA DlilGlo'A CURETÍGEM EM _{, TFYIRS} _+- conlul$o

POSITIVA

CONlZ:CÁO lN ‘ITU 1’ MC. INV.

I

INVASIVO CD 6 MESES

v It

(8)

volvam experiencia apreciável no assunto e que estejam suficientemente aparelhados para isso. Daí a necessidade absoluta, em termos de controle, de concentracão dos casos em centros especializados de patologia cervical.

3. 0 relacionamento entre o médico, a paciente e sua família nessas situacões re- veste-se de dificuldades e aspectos peculiares que freqüentemente dificultam e interferem no tratamento, podendo mudar para melhor ou para pior a atitude da paciente, frente ao problema. Trata-se em geral de pacientes jovens e assintomáticas que trazem, assim como seus familiares, na sua esfera emocio- nal, pesados tabus relacionados com o cân- cer. Para elas, é difícil compreender a pro- pedêutica complexa e prolongada a que sao submetidas, o que é agravado pela falta de um diálogo franco com o médico e mesmo entre o médico e a família.

4. A escolha da terapêutica para o CIS e para 0 microcarcinoma, formas mais comu- mente encontradas nos programas de controle, longe de ser assunto pacífico, é tema polêmico. A boa indicacáo terapêutica e sua correta realizacáo constituem tempos decisivos para um efetivo seguimento.

0 carcinoma in situ do co10 uterino é de- finido por transformacões malignas em toda a espessura do epitélio estratificado pavimen- toso do cervix, que ainda náo penetraram a membrana basal, invadindo as camadas sub- jacentes. Como náo há canais linfáticos ou vasculares demonstráveis nesse epitélio, antes de ocorrer a invasáo da membrana basal náo haverá chances de difusáo da doenca ma- ligna além do seu local de origem.

Esse fato, teoricamente, dispensa, no tratamento do carcinoma in situ, a retirada dos paramétrios e dos linfáticos pélvicos; e realmente, do ponto de vista prático, vários autores apresentam séries grandes de casos sem retirada dessas estruturas e sem sinal algum de presenta da moléstia nessas áreas, após cinco a 10 anos da operacáo primária

(Davidson 1973; Hall e colaboradores, 1969; Topek 1967).

Afastadas, dessa forma, as operacões mais extensas aplicáveis ao carcinoma em está- dio 1, tipo Wertheim-Meigs ou Schauta, para o tratamento do CIS, alguns autores se inclinaram no sentido oposto, tendendo urna operacáo bastante conservadora, qual seja a conizacáo do colo, que muitas vezes se constitui na própria propedêutica necessária para confirmacáo diagnóstica da moléstia.

Entretanto, computando-se as estatísticas de 15 autores que somam 2.614 casos de carcinoma in situ, verificou-se que em 43 deles, ou seja, 1,65%, houve recorrência de CIS ou carcinoma invasivo na cúpula vaginal que náo foi retirada (figura ll ) .

Hall e colaboradores (1969) trataram 409 casos de CIS, mais da metade dos quais foi operada com sucesso, através de urna histerectomia total com resseccáo de cúpula vaginal após conizacáo.

0 exame por cortes seriados de todas as pecas mostrou CIS residual em 35% dos úteros retirados (figura 12). Na nossa série, o exame de 19 pecas de histerectomia

FIGURA ll-Taxa de recorrêncb do cdncer “in situ”. Topek, N.H. (1969), Houston.

TELIKGE 1241 211

SHERMAH (23) 130

CARTER(3) 237

WKELL (8) 106

GRAHAM (10) 3

PRZVEORA 1221 100

MEIGS llGl 75

MAV 1171 1

tILUMEERG(1) 1

CARTER(4) 1

FRIEOELL( 7) 232

MUSSEV (19) 938

PARKER í2l) 361

GUSGERG (ll) 310 MARGIJLIS (15) 6

TOTAL 2614

No DE CASOS TRATADOS DE CIS

No DE RECORRENCIAS NA CtlPUtA VAGINAL OU CANCER INYASIVO

1 1 (INVASIVO) 2 IINVASIVOI

5

1 IIYVASIVOI 0 5

6 G

(9)

FIGURA 12-Estudo de 175 pacientes com CIS histerec- tomizadas após coniza~áo.

ESTUDO DE175 PACIENTES COM CIS HISTERECTOMIZAOAS APÓS CONI- ZACñO ACHAOOS NAPECA CIRÚRGICA IHALL E COLS.,1969]

62 CASOS (35% 1 CIS 12 CASOS 16,9% I OISPLASIA

1Ol CASOS (57.7% I NADA

com cúpula vaginal após conizacáo mostra apenas um caso de CIS remanescente na peca (figura 13). Deve-se mencionar que náo foram examinadas através de cortes seriados como os casos de Hall. Isso parece demonstrar claramente que também o útero inteiro deve ser retirado junto com os 2 cm de cúpula vaginal no tratamento do CIS do colo uterino.

É claro que há excecóes. No caso de paciente jovem ou que deseja ter ou aumen- tar o seu número de iilhos, ou que esteja grávida, pode-se perfeitamente realizar urna conizacáo e seguir com citologia oncótica trimestralmente, até que ela cumpra o mais rapidamente possível o seu ideal em termos de fertilidade. Posteriormente, deverá ser submetida ao tratamento clássico. A maioria dos autores está de acorde com esse tipo de conduta (Hall e colaboradores, 1969; Richart, 1967; Topek, 1967). Essa também tem sido nossa conduta.

Dada a precariedade do nosso seguimento, a conduta terapêutica efetiva e radical apli-

FIGURA 13-Diagnóstico histológico do pqa (histerectomia) nos casos de CIS (casos D.G.O./U.E.C., 1974).

DIAGNOSTICO No OE CASOS PORCENTAGEM

CERVICITE 17 89

IN SITU 1 5,5

ENOOMETRIOSE 1 53

TOTAL 19 100

cada ab initium constitui fator importante

de controle.

0 microcarcinoma, também chamado de carcinoma microinvasivo, é caracterizado como aquele que náo ultrapassou 5 mm de invasáo do estroma.

Navratil ( 1973) reuniu 656 casos de 15 autores que estudaram os linfáticos pélvicos dessas pacientes, tendo encontrado metás- tases em apenas tres casos, ou seja, 0,5%. Braitenberg e Schuller ( 1962) descrevem somente um caso de invasáo parametrial entre 110 casos operados através de cirurgia radical.

Um ponto que se deve colocar em evi- dencia e que foi realcado pelos trabalhos de Mussey e colaboradores (1969) é o de que, nos casos de invasáo vascular, a probabili- dade de metastizacáo linfática é bastante grande. Nos casos de Mussey, com esse tipo de invasáo detectada no exame histológico do cone uterino, houve 20% de pacientes com ganglios positivos.

No Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas, diag- nosticamos, de 1969 até 1973, 12 casos de microcarcinomas. Desses carcinomas, conse- guimos realizar seguimento adequado em nove casos, irregular em dois casos e per-

demos um caso.

A terapêutica se constitui em histerectomia total, abdominal com resseccáo de cú- pula vaginal em oito casos, e esse mesmo tratamento mais ooforectomia bilateral em quatro casos, por serem pacientes já meno- pausadas.

Os achados anatomopatológicos das pecas de histerectomia retiradas após um cone propedêutico demonstraram, em cinco casos, presenta de carcinoma residual, corro- borando a conduta indicada por outros autores e demonstrando de forma bastante evidente a ineficácia do cone no tratamento das formas rnicroinvasivas. Até o momento, nenhum dos casos (seguimento médio de 20 meses) mostrou recidiva da molestia.

(10)

urna revisão teórica do problema nos permi- tem aconselhar como tratamento padráo, para os casos de microcarcinoma do colo uterino, a histerectomia total abdominal com resseccáo de manguito vaginal, exce- tuando-se aqueles casos em que o exame anatomopatológico do cone revelar invasáo vascular ou perilinfática. Para estes, indica- mos cirurgia tipo Wertheim-Meigs.

0 advento das formas pré-clínicas do câncer do colo uterino, além de mudar radicalmente as possibilidades de cura da moléstia, trouxe a necessidade de todo um novo esquema propedêutico e revolucionou os conceitos terapêuticos.

0 aforismo, “quanto menor 0 câncer maior a operacáo”, e o conceito de radicali- dade vinculado a determinadas técnicas ci- rúrgicas perderam a sua razao de ser, dando lugar a urna abordagem mais científica e racional de adaptacáo da extensáo da cirurgia à extensáo da moléstia, em cada grupo de casos.

Controle operacional do sistema

Como vimos, a atitude da paciente é o fator determinante da continuidade do seguimento, agindo sobre as suas “fases intersticiais” (figura 6). Essa atitude é deter- minada por fatores educacionais, sócio- econômicos e culturais, crencas e tabus rela- cipnados com saúde e doenca, de difícil e lenta modificacáo.

A abordagem pouco amadurecida do problema é capaz de levar a erros que podem fazer retroagir os pequenos avances em edu- cacáo para saúde. A propaganda do diagnós- tico precoce sem o oferecimento de oportuni- dades reais para a populacáo é um dos erros mais freqüentes a frustrantes. 0 fato de náo ser a informacáo transferida as pacientes diagnosticadas através de um diálogo direto e cuidadoso entre o médico e cada urna delas tem sido muitas vezes a causa do abandono do tratamento e da pouca pene- tracáo do Programa em certas áreas. A nosso ver, a transferencia adequada de in-

.

formacóes as pacientes submetidas ao

“screening”, e principalmente aqueles em

que a doenca foi detectada, é a maneira mais eficiente de atuar dentro da nossa realidade para obter mudancas gradativas, lentas, porém reais, náo só na atitude das mulheres participantes do Programa mas também de todas aquelas que possam sofrer sua influên- cia.

Acreditamos também que essas pacientes esclarecidas e principalmente aquelas tratadas e curadas de um carcinoma do co10 em fase inicial constituem importante fator de demonstracáo, igualmente relevante na modificacáo de comportamento das mulheres, em relacáo ao câncer do co10 uterino. 0 crescimento constante do Programa de Controle de Câncer Cérvico-Uterino de Campinas tem-se devido em grande parte a esse tipo de conduta. Entretanto, por serem muito lentas e difíceis essas modificacóes de atitude, decorrentes de cambio na educacáo, náo se pode esperar por elas para criar con- dicóes adequadas que nos garantam urna continuidade e efetividade do processo de seguimento dos casos detectados.

Por essa razáo acreditamos que o controle operacional desse sistema seja a variável mais relevante a se considerar, pois, baseado nas condicóes existentes deve ser organi- zado de tal forma que nos gamma, apesar das diversidades culturais e de recursos, o seguimento efetivo dos casos detectados. Isso foi o que ocorreu na fase de deteccáo. Náo fosse a idéia aplicada operacionalmente da coleta descentralizada de amostras como medida normativa introduzida em servicos já em funcionamento nao estaríamos sequer preocupados com o seguimento, pois certa- mente o número de casos detectados seria irrisório.

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grande movimento, que o assistente ou residente que a atendeu pela primeira vez, se preocupe, como em condicóes ideais de- veria ocorrer, com sua seqüência propedk- tico/terapêutica, que evolui em setores diferentes, ambulatórios e de internacáo, às vezes até geograficamente distantes. A solucáo que nos parece ideal, e que estamos utilizando ultimamente, foi a implantacáo de urna Central de Referência das pacientes com citologia positiva ou duvidosa. Trata-se na realidade de urna secretária ‘ligada ao arquivo do P.C.U.C. de Campinas e direta- mente subordinada ao diretor do Programa, que registra todas as pacientes detectadas, revê de forma completa o seu problema de enderece, acompanha-as em entrevistas de esclarecimento com 0’ médico e fiscaliza, orienta e supervisiona todos os seus tempos propedêuticos e terapêuticos, chamando- as por telefone ou mandando visitá-las em caso de qualquer atraso reIevante.

É como se, a partir do momento da detec- cáo, a paciente estivesse presa por um fio (figura 14) a essa Central, dele se desli- gando somente após sua alta. A paciente é encorajada a utilizar a Central para solucáo de seus problemas de marcacáo de consultas, trota de horários e outras dificuldades que possam surgir.

Infelizmente o tempo ainda é curto para avaliacáo das moditka@es em termos de efetividade de seguimento que o método pode. trazer. Mas a impressáo é de que, através dessa simples e barata medida de controle operacional, nos aproximaremos do ideal em termos de seguimento, ou seja, a totalidade das pacientes detectadas, sendo diagnosticadas, tratadas e seguidas.

Resumo das medidas propostas

Em síntese propóem-se, para melhorar o seguimento dos casos detectados, as seguintes medidas:

A curto prazo

Centraliza@To terapêutica/propedêutica.

A deteccáo deve ser descentralizada mas os demais tempos (diagnóstico, tratamento e seguimento) devem ser concentrados em centros especializados, para melhores condi- @es de ensino, assistência e investigacáo.

Protocolos proped&ticos/terapêuticos ra-

cionais e simplificados. Sua existencia é de

fundamental importância frente à grande diversidade de condutas e constitui a única forma de se adquirir experiência na área.

Cria@o de urna central de referência de

cmos detectados. Sua funcáo é orientá-los,

esclarecê-los e segui-los até sua alta, inde-

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pendentemente de os tempos propedêuticos e terapêuticos continuarem a ser realizados nos mesmos locais que para os demais casos.

A médio prazo

Avaliacão constante dos Programa Mo-

delo, a fim de possibilitar a correcáo con-

tínua dos fatores impeditivos do controle da moléstia.

A longo prazo

Programas de Educacão Médica e Con-

tinuada, a fim de que o médico se constitua

num fator de ajuda e náo de impedimento de programas de controle.

Educacão para saúde da popula@o. Deve

ser feita de forma muito criteriosa, levando- se em consideracáo, em primeiro lugar, o efeito de demonstracáo do caso curado e tendo-se a preocupacáo de que todo programa educativo deva ser executado somente quando a populacáo atingida tenha condicóes de participar de programas de controle, se assim o desejar.

Resumo

Baseados na experiencia do Programa de Controle de Câncer Cérvico-Uterino de Campinas, com aproximadamente 10 anos de duracáo e com um índice de cobertura

de 31,5%, os autores analisam neste artigo particularmente o problema do seguimento dos casos detectados.

Demonstram que existe urna grande perda de casos (48 % do total) nas diversas etapas propedeuticas e terapêuticas que se seguem à deteccáo.

Analisam os vários problemas que podem explicar essa perda dividindo-os em duas categorias: a que se refere à atitude do médico e a que se refere à atitude da paciente. Consideradas como fatores determinantes da continuidade do processo essas atitudes sáo por sua vez influenciadas por outras variáveis.

Os fatores colocados com maior relevan- cia e analisados sáo o uso racional de esquemas propedêuticos e terapêuticos e o controle operacional do sistema de seguimento dos casos detectados. Sobre esses dois pontos sáo tecidos comentários baseados na experiencia dos autores, que propóem, em sua conclusáo, as seguintes medidas: a curto prazo, centraliza@0 terapêutica e pro- pedêutica, protocolos propedêuticos e tera- pêuticos racionais e simplificados e criacáo de urna central de referência de casos detectados; a médio prazo, avaliacáo constante dos programas modelo; e a longo prazo, programas de educacáo médica continuada e programas de educacáo para saúde da popu- lacáo. Ll

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Pinotti e Borges 9 CARCINOMA DO COL0 UTERINO 235

Vigilancia ulterior de los casos detectados de cáncer del cuello uterino (Resumen)

Tomando como base la experiencia obtenida del proceso, están a su vez influidas por otras

durante casi 10 años en el Programa de Control variables.

del Cáncer del Cuello Uterino de Campinas, Los factores que más se destacan y se ana-

Brasil-con un índice de cobertura de 3 1.5% - lizan son la utilización racional de planes pre-

los autores analizan el problema de la vigilancia paratorios y terapéuticos y el control racional

ulterior de los casos detectados. del sistema de vigilancia ulterior de los casos

Demuestran los propios autores que es con- detectados. Sobre estos dos puntos se formulan siderable el numero de casos que se pierden de comentarios basados en la experiencia de 10s vista (48% del total) en las diversas etapas autores quienes, al concluir, proponen las medi- preparatorias y terapéuticas subsiguientes a la das siguientes: a corto plazo, centralización de

detección. las actividades preparatorias y terapéuticas,

Analizan también los diversos problemas que protocolos preliminares y terapéuticos racio-

podrían explicar dicha pérdida de casos y los nales y simplificados y la creación de un centro

clasifican en dos categorías: los relativos a la de referencia de casos detectados; a plazo

actitud del médico y los referentes a la actitud medio, evaluación constante de los programas

de la enferma. Estas actitudes, consideradas modelo, y a largo plazo, programas de educa- ción médica continua y de educación popular

como factores determinantes de la continuidad para la salud.

Effective follow-up of detected cases of cancer of the cervix uteri (Summary)

On the basis of experience acquired over a period of approximately 10 years in the Uterine Cancer Control Program in Campinas, Brazil, which had a coverage rate of 3 1.5 per cent, the problems involved in the follow-up of detected cases of cancer of the cervix uteri are ex-

amined.

Statistics are cited showing the heavy rate of cases lost (48 per cent of the total) at various stages of patient orientation and treatment following diagnosis.

The various problems that might help to ac- count for this loss are analyzed. They may be roughly divided into attitudes on the part of the doctor and those on the part of the patient. Both, considered as determining factors in the process, are influenced in tum by other variables.

Rational application of patient orientation and treatment programs, together with effective operational control of the system for follow-up of detected cases, are the approaches most analyzed and emphasized. Observations on these two points, based on the authors’ experience, lead to the recommendation of the following measures: for the near future, cen- tralization of treatment and training, rational and simplified schemes of patient orientation and treatment, together with establishment of a referral center for cases detected; in the intermediate term, continuing evaluation of model programs; and, as long-range measures, continuing education on the subject for physi- cians and health education for the public at large.

Contrôle continu et effectif des cas dépistés de carcinome du col utérin (Résumé)

Se fondant sur l’expérience du Programme

de controle du cancer cervico-utérin de Cam- susceptibles d’expliquer ce phénomène et les

pinas, Brésil (d’une durée de dix ans environ divisent en deux grandes catégories: ceux qui

et d’un indice de couverture de 3 1,5% ) , les se réfèrent à l’attitude du médecin et ceux qui

auteurs anaIysent le problème du contrôle se réfèrent à l’attitude du patient. Considérées

continu des cas dépistés. comme des facteurs essentiels de la continuité

11s prouvent que le nombre de cas qui se du processus de contrôIe, ces attitudes sont à perdent (48% du total) au cours des phases leur tour influencées par d’autres variables.

propédeutiques et thérapeutiques suivant le Les facteurs estimés les plus importants et

dépistage est considérable. analysés sont I’emploi rationnel de structures

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opérationnel du système de surveillance con- propédeutiques et thérapeutiques rationnels et

tinue des cas dépistés. Sur la base de leur simplifiés, et la création d’un centre de référ-

expérience, les auteurs traitent de ces deux ence des cas dépistés; à moyen terme, une facteurs et proposent en conclusion que soient évaluation constante des programmes-modele; prises les mesures ci-après: à court terme, la et à long terme, l’établissement de programmes centralisation des facilités thérapeutiques et de formation médicale permanente et de pro-