Escarlatina

ESCARLATINA1

Chile.-Con motivo de la epidemia de escarlatina que azota a Santiago de Chile desde hace algún tiempo, la Sociedad Chilena de Pediatrfa celebró un congreso sobre la misma. En resumen, se aconsejaron las siguientes medidas: aislamiento del enfermo; cierre de internados que no cuenten con medios de aislamiento; uso del suero en casos apropiados, sin que se reconociera ninguna utilidad al uso de las vacunas. Con respecto al suero, Cienfuegos hizo notar que en la epidemia de 1930 atendi a 150 casos, y ~610 lo aplicó en dos, sin que falleciera ninguno. En cambio, a Fernandez Lagos el suero le ha dado excelente resultado, sobre todo en las formas tóxicas, y lo mismo dijo Ariztía. Este recomendó que en el futuro la sanidad hiciera un ensayo limitado de la reacción de Dick, para observar la morbilidad en los positivos y en los vacunados. (Rev. ChiE. Ped., 441, jul. 1937.)

Desde 1929, en que tomó caracter epidémico la escarlatina en Chile, se mantuvo en forma esporadica en diversos lugares del pafs, tomando hacia fines de 1935 tendencia epidémica en la provincia de Antofagasta, debido a un foco que se presentó en el Mineral de Chuquicamata, y que siguió evolucionando en 1936. En la provincia de Santiago también hubo a fines de 1936 un recrudecimiento, sobre todo en la ciudad de Santiago. En el año 1937 la epidemia ha seguido su evolución en forma benigna en las mismas provincias anteriores, y aumentado el número de casos en las de Valparafso, Maule, nuble y Concepción. En las fluctuaciones de los últimos 30 años ob&rvase la coincidencia de crisis precipitadas por factores medicoecon6micosociales, llamando la atención los descensos de 1928 y 1931, los más bajos desde 1884. Año 1932: casos, 231 (5.3 por 100,000); defun- ciones, 19 (0.4 por 100,000); 1933, 182 (4.1) y 27 (0.6); 1934, 191 (4.3) y 25 (0.6); 1935, 252 (5.6) y 23 (0.5), y 1936, 513 (11.4) y 48 (1.1). (Rea. Chil. Hz’g. & Med. Prev., 35, eno.-dbre. 1937.)

En Chile las epidemias de escarlatina han sobrevenido con cierta regularidad, aunque registrándose casos hasta en los perfodos que podrían llamarse de calma, especialmente en las grandes ciudades. En los últimos decenios el número de muertes anuales ha variado para el país de 8 en 1917 a 978 en 1929 y 48 en 1936, y para Santiago de 3 a 537 y 18, respectivamente, y 64 en los primeros ocho meses de 1937. La morboletalidad pasa por ser de 2%, aunque en Chile quia& sea más baja por no haber datos seguros sobre los casos. El número de casos aumenta en otoño e invierno para decrecer paulatinamente en primavera y casi desaparecer en verano. En la epidemia de 1937 el mayor número correspondió a los últimos meses de otoño, decreciendo poco a poco desde mediados de invierno. El total denunciado desde el 27 de diciembre de 1936 al 4 de septiembre de 1937 llega a 603 con 64 defunciones. El estudio del autor comprendió principalmente ejecu- ción dela reacción de Dick y cultivo de ejemplares faríngeos en grupos de indi- viduos de diferente medio social, con mira a determinar la susceptibilidad hacia el mal, el valor de la prueba, y valor y duración de la inmunidad que confiere Ia anatoxina. De 3,698 Dicks resultaron positivas 621 (16.8%). De los positivos, 364 aceptaron la vacunaciún completa en dos dosis, y 62 ~610 toleraron una, mien- tras que 195 la rehusaron. La segunda Dick ~610 fue aceptada por 177 de los vacunados. Las muestras farfngeas alcanzaron a 2,976, y en 402 se cultivb el estreptococo hemolítico; de éstos, ~610 222 aceptaron el segundo examen. La Dick practicada en los niños de las clases m& menesterosas, o sea los que viven

1 Ln dltimn crbnica sobre Escarlatina apareo% en el BormrfN de septiembre 1937, p. 873,

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los perfodos @dos de la epidemia aumenta el número de portadores, y conviene vacunar los colegios y establecimientos cerrados. La confección de estadfsticas resulta diffcil debido a falta de datos sobre el pasado patológico de los escolares, mientras que para la vacunación en gran escala precisa contar con un ambiente propicio. (Viel Vicuña, B. : “Epidemiologfa de la escarlatina en Chile,” Santiago de Chile, 1938.)

Dick en Chile.-A Viel Vicuña le ha resultado la reacción de Dick positiva en 9.55% de 310 casos que habían padecido escarlatina. En la clase indigena del país la susceptibilidad a la escarlatina, evidenciada por la Dick, es muy inferior a la establecida por las estadfsticas extranjeras; es decir, que el medio social influye en la positividad, y a mejor medio, mayor frecuencia, lo cual está segura- mente condicionado por el factor densidad de población, según demuestra el grupo rural. La positividad suele coincidir con la presencia de estreptococos hemolfticos, posiblemente como hecho ocasional o como manifestaci6n de una infecci6n subclfnica. Junto Q los casos de escarlatina desarrollados en el curso de una epidemia, se producen tonsilitis y otras afecciones banales, la mayorfa en Dick-negativos, que deben considerarse como equivalentes de la escarlatina desde el punto de vista de la prevención. La Dick, pues, no es absolutamente cierta como fndice de susceptibilidad a la escarlatina, pero resulta muy útil en la práctica. La anatoxina escarlatinosa del Instituto Bacteriológico de Chile, empleada en dos dosis da buenos resultados, pero una sola dosis es práctica- mente impotente para variar la Dick. El método resulta extraordinariamente práctico dado el número reducido de inyecciones que exige. La duración de la inmunidad adquirida con anatoxina parece ser inferior a la adquirida con la toxina. En cambio, la anatoxina no provoca reacciones generales, y es menos dolorosa por vfa intramuscular. La vacuna se manifiesta indiferente con respecto a los portadores, y un vacunado puede presentar el estreptococo hemolftico en la faringe, lo mismo que una persona que ya ha tenido la enfermedad. Aun en periodos de epidemia, conviene vacunar en los colegios y establecimientos ce- rrados. (Viel Vicuña, B.: Rev. Chil. Ped., 844, obre. 1938.)

El Salvador.-Reseñando un caso que cree de escarlatina en un joven de 25 años, Vasquez señala la rareza del mal en El Salvador, y cree posible que la presencia de otras enfermedades, como el paludismo, tal vez ejerza papel antagó- nico, como se ha observado con respecto al tifo exantemático. En el Hospital Bloom, de San Salvador, se presentó hace algunos años una pequeña epidemia con datos característicos de la escarlatina, y algunos médicos de la población han observado igualmente casos aparentemente de escarlatina, aunque no con mucha frecuencia. (V&squez, L. E. : El Salvador Médico, 2, jul. 1938.)

Inmunizaciõn de enfermeras.-Mediante la cuidadosa inmunización de las estudiantes ha desaparecido la escarlatina de la Escuela de Enfermeras del Departamento del Sur del Hospital Municipal de Boston. La inmunización fué iniciada en el establecimiento en 1924. Durante el docenio 1913-1924, de 1,000 estudiantes, 8.6$& contrajeron escarlatina. En el docenio siguiente, 1925- 1936, de 1,446 enfermeras en las salas, 20, o sea 1.3%, contrajeron laescarlatina, y de las 20, 13 no habfan sido inmunizadas, y ~610 tres habfan recibido la serie completa de inyecciones. De estas tres inmunizadas, una no se negativó tras dos series de inyecciones, y las otras dos no fueron comprobadas después de la inmunización. En cuanto a la frecuencia de otras estreptococias, la cifra fué de 64.4 por 1,000 en el primer período, y de 46.6 en el segundo. (Place, E. H.: Am. Jour. Pub. Health, 137, fbro. 1938.)

una enfermedad que pudo ser escarlatina atfpica (sin eritema), de modo que si se agrega este grupo, exclufdos dos que se presentaron después de los 14 dfas, al anterior, cabe decir que el suero no protegió a 3.77% de los 1,061 casos. En 12 casos ya habfa sfntomas tempranos de escarlatina al inyectarse el suero, aliviándose los sfntomas en los 12, y dejando de presentarse eritema. Todos aquellos casos en que la enfermedad se presentó dentro de 14 dfas, correspondfan al grupo de exposición intima. En 1% de los casos en que se utilizó el suero, se presentaron reacciones consistentes en ligera hipertermia, urticaria, y artralgia. Cuando un contacto susceptible tiene que permanecer cerca de un escarlatinoso, debe ad- ministrarsele suero a plazos de 10 dfas. (Hardgrove, M. : lVisconsi;n Med. Jour., 821, sbre. 1938.)

SoIuciBn formolada.-Publicando datos comparados para varias poblaciones, Anderson hace notar que la solución de toxina formolada que describe revela un valor inmunizante apreciable, determinado tanto por medio de la reacción de Dick como de la protecci6n contra la escarlatina clfnicamente distinguible. Ese efecto inmunizante, que ~610 negativa a 50% de los susceptibles tratados, no es tan pronunciado como el debido al empleo de cinco inyecciones de la toxina de Dick, que negativa a 90 a 95% de los previamente susceptibles. Sin embargo, la toxina formolada tiene en su pro que va acompafíada de tan pocas reacciones que se acepta con favor, lo cual no sucede con la de Dick. Parece, pues, que la solución de toxina formolada, aunque antfgeno menos potente que la toxina de Dick, podría desempeñar un íln muy útil en la lucha contra la escarlatina en grande escala. Claro esta que todavía se necesitan mas estudios para perfeccionar los antfgenos y los métodos de administración. (Anderson, G. W.: Am. Jour. Pub. Hedth, 123, fbro. 1938.)

Vacunados.-Las observaciones de Stroe y Schwartz comprenden 776 casos de niños (5 a ll años) escarlatinosos no vacunados, y 229 vacunados. En el primer grupo hubo 666 casos benignos (84%), y 110 malignos (16%); complicaciones en 295 (36.8%), y 59 defunciones (7.720/,); para el segundo grupo las cifras fueron 221 (96.40/0); ocho (3.6yo), y una (0.44%), respectivamente. Ciertos datos son muy elocuentes; por ejemplo, de tres hermanos hospitalizados, dos no vacunados presentaron una escarlatina maligna con angina ulceronecrótica que se complic6 en uno con septicemia y en el otro con septicopiemia; a pesar de un tratamiento intenso y oportuno, ambos murieron. El tercero, contaminado al mismo tiempo pero vacunado en la escueIa con antitoxina, tuvo una enfermedad benigna sin complicaciones, y curó. Otras particularidades señaladas por el autor son las siguientes: En los vacunados la forma de la escarlatina fu6 tan benigna que en muchos la temperatura no alcanzó a 37.5 C; en varios casos también se notó cierta atipia del exantema, por ejemplo, localización limitada a ciertas regiones, como los repliegues del codo, la cara anterior del t6rax, o la cara dorsal de las manos y los pies; o en la intensidad del mismo, a veces tan fugaz que casi pasaba desaper- cibido; o en la morfología, tomando formas distintas de la escarlatina clásica, como erupci6n maculopapulosa con espacios interpuestos de piel sana, y aspecto morbiliforme o erupción polimorfa escarlatinosa en unas regiones, y morbiliforme en otras. Claro esta que cuando se presenta este exantema atfpico, el diagnbstico resulta a menudo diffcil, y para establecerlo hay que recurrir a la fórmula leucoci- taria, a la Dick, y sobre todo a la reacción indirecta de Schiiltz-Charlton (reacción de extinción o del blanqueamiento). (Stroe, A., yschwartz, 1.: Bull. iktens. O$. Inl. Hyg. Pub., 1898, abre. 1937.)

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otros igualmente infecciosos falta ese sfndrome. Las epidemias caracterizadas por amigdalitis folicular, con o sin otitis media, nefritis y adenitis cervical, no varían mayor cosa de las de escarlatina. La amigdalitis en un miembro de una familia va a menudo seguida de escarlatina en otro, y posiblemente otitis o nefritis en otro más, siendo todos estos estados ocasionados por el mismo estreptococo. Scholes propone que se investiguen bacteriológicamente los casos de amigdalitis y otitis aguda como se hace con la escarlatina, a fin de aplicar las mismas medidas si son necesarias. Si se congregan en un hospital escarlatinosos procedentes de diversas localidades se observará que revelan diversas cepas o tipos de estrepto- cocos. Scholes recomienda aislamiento de los enfermos hasta que se clasifiquen, bien en cubfculos o en salas pequeñas separadas por tabiques, y segregación de enfermos, según el tipo, en salas de distinto tamaño, haciéndose otro tanto durante la convalecencia. Para él, con esos metodos la mayorfa de los niños con escarlatina siempre se repondrán sin dificultad, y los casos de infecciosidad pro- longada seran raros en vez de habituales. (Carta de Australia: Jour. Am. Med. ASSR., 1766, mayo 21,1938.)

Formas extrabucales.-En el perfodo 1930-1936, Yannuzi y Macció han recogido 15 observaciones de escarlatinas quirúrgicas o extrabucales en el pabellón de enfermedades contagiosas del Instituto de Clfnica Pediátrica y Puericultura Dr. L. Morquio. De ellos, seis fueron en menores de 3 años, siendo el menor de 15 meses. En cuato la escarlatina surgió a rafz de piodermitis; en nueve, de que- maduras; y en dos, de intervenciones quirúrgicas. El período de invasión fue menos ruidoso que en las formas comunes, durando de 24 a 36 horas, y faltando siempre la angina. El exantema y el enantema presentaron las mismas carac- terfsticas de la escarlatina común, y lo mismo la lengua. (Yannuzi, Eugenia S., y Maccio, Othilia: Arch. Ped. Ur., 699, nbre. 1938; Arch. UT. Med. Cir. & Esp., 649, nbre. 1938.)

Sulfanilamida.-Schwentker y Waghelstein dividieron todos los escarlatinosos recibidos en el Hospital Sydenham de Baltimore en tres grupos, según el orden de su ingreso. El primer grupo (109 pacientes) recibib una inyección intramuscular de 6,000 unidades de antitoxina escarlatinosa el día de su ingreso; el segundo (110) comprimidos de sulfanilamida por vfa bucal a dosis que variaron de 1.8 gm diarios para los lactantes a 4.8 para los adultos, fraccionadas a plazos de 4 o 6 horas, y continuadas hasta que el enfermo habfa permanecido afebril por tres dfas; el tercer grupo (102), que sirvió de testigo, 6610 recibió (lo mismo que los demas) el habitual tratamiento sintomático. El promedio de la edad para los tres grupos fue de 7.8, 8.4 y 7.8 años; la duración de la fiebre, 4, 4.4, y 5.2 dfas; del eritema, 4.5, 4.6 y 5 días; el promedio de hospitalización, 21, 22, y 21 dfas; el porcentaje de los que tuvieron complicaciones, 15, 26, y 17; enfermedad sérica, 32yo del primer grupo; eritema debido a sulfanilamida, 10% del segundo. La Schultz-Charlton fué positiva en 19, 35, y 42%. En conjunto, no hubo mayor diferencia en la evolución de la enfermedad en los tres grupos, pero las complica- ciones fueron m& frecuentes entre los que recibieron sulfanilamida. La Dick se mantuvo constantemente negativa en 77, 38 y 49q;ó; viró de positiva a negativa en 6, 17, y 15yo, y de negativa a positiva a negativa en 5, 10, y 4yo,, siendo el total de los inmunizados 88,65, y 68a/ y el de no inmunizados, 13,36, y 32%. Si pueden sacarse conclusiones de este estudio, es que la sulfanilamida no posee valor tera- péutico en la escarlatina, aunque hay que tener presente que la dolencia en estos pacientes era leve, y la mayor parte fueron recibidos en el acmé de la enfermedad; es decir, ya para el segundo dfa, siendo posible que la sulfanilamida hubiera surtido mas efecto de haberse recibido a los enfermos antes, y tener el mal forma m4s grave. (Schwentker, F. F., y Waghelstein, Julius: Baltimore Health News, 41, jun. 1938.)

(dosis inicial de 0.11 gm por kg de peso, y dosis de mantenimiento de 0.066 gm por kg en 24 horas) 6610 hubo complicaciones en ocho, mientras que entre 100 casos semejantes tratados de otro modo, las hubo en 41. La velocidad de la reposición de la fase tóxica aguda del mal no varió mucho en ambas series. La toxemia escarlatinosa se atenu notablemente al administrar dosis masivas tempranas de antitoxina contenida en suero de convaleciente y suero de equino. En cinco de 10 niños íntimamente expuestos a la enfermedad, la administración de 20 CC de suero de convaleciente combinado no impidió la invasión estreptocócica, en tanto que cinco que recibieron ademas la quimioprolilaxia, no contrajeron la dolencia. En varios casos la antitoxina comercial no protegi6 contra la escarla- tina. A juzgar por estas observaciones, la combinación de la seroterapia in- travenosa masiva y temprana, con dosis también masivas de sulfanilamida, parece ser el tratamiento m8s eficaz de la escarlatina. (Sako, Wallace; Dwan, P. F., y Platou, E. S.: JOUT. Am. Med. Assn., 995, abre. 10, 1938.)

Suero.-Al comparar el resultado en 139 escarlatinosos tratados con anti- toxina escarlatinosa, 589 tratados con suero de convaleciente, y 300 que no reci- bieron ni una ni otro, pero si el mismo tratamiento sintomittico general, Fox y Hardgrove declaran que el resultado m.& satisfactorio fué con el suero de conva- leciente, pues cuando se administró tempranamente a dosis adecuadas, hubo una disminución en la mortalidad, así como en las complicaciones, y por regla general mejoraron todos los sfntomas y se abrevió la duración del mal. No se observaron reacciones contraproducentes con el uso del suero por via muscular o venosa. (Fox, M., y Hardgrove, M.: Arch. Int. Med., 494, abre. 1937.)

Comparando dos series de escarlatinosos, una de 60 casos tratados con suero, y otra de 150 sin suero, Fox y Fisher declaran que este método ha dado éxito en el VI Cuerpo del Ejército de los Estados Unidos en Chicago, pues se observó mejoría objetiva y subjetiva después de administrar el suero, y menos complicaciones, La mortalidad fué nula en ambas series de casos, pero en los tratados con suero se redujo la temperatura en 24 horas en 86.7yo, comparado con 20% en los sin suero, y las complicaciones 6610 representaron 11.8$&, comparado con 580/,. También fué notable el efecto sobre el eritema, la angina, y la toxicidad, de modo que la seroterapia merma el perfodo de hospitalización y la pérdida de tiempo. Una dosis adecuada (máxima siempre que sea posible) por vfa venosa, obtiene los resultados más rapidos y beneficiosos. En ningún caso se observaron reac- ciones contraproducentes. La dosis de suero vari6 de 20 a 100 CC, promediando 60 CC. (Fox, J. C., y Fisher, David: Mil. Surg., 356, nbre. 1937.)