NOTIFICACION DE LA TUBERCULOSIS*
POR EL DR. ENRIQUE PEREDA Escuela de Salubridad, Santiago, Chile CONSIDERACIONES GENERALES
Entre las tareas fundamentales de los Servicios de Salud Pública figura la de prevenir la difusión de aquellas enfermedades trasmisibles que constituyen un riesgo ponderable para la colectividad.
El cumplimiento de este objetivo implica que los organismos sani- tarios estén permanente y oportunament’e informados de “cuándo, dónde y en qué circunstancias ocurren los casos” de las enfermedades que se desea controlar. Tales requisitos, como consecuencia lógica, crean la necesidad de disponer de un procedimiento adecuado de noti- ficación.
La validez general de estos juicios encierra, sin embargo, la limitación import,ante de que la notificación ~610 tiene sentido cuando existe la posibilidad de desarrollar la cadena de acciones de salubridad que sigue al conocimiento de los casos. Si esta condición no puede sat,isfa- terse el procedimiento tiene sólo una importancia secundaria, aun cuando de interés científico: el mejor conocimiento de las características del problema y su evolución natural en el tiempo.
NOTIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
De acuerdo con los conceptos expresados en las líneas anteriores, podrían aceptarse como hipótesis razonables de discusión de este pro- blema, las dos proposiciones siguientes:
(1) La tuberculosis es una enfermedad trasmisible que ocasiona daños importantes por su incidencia y letalidad en las colectividades huma- nas, Y
(2) La utilidad de la notificación de la tuberculosis est,á condicionada a la existencia de un programa racional de control de la misma, en marcha.
Si estas dos proposiciones se aceptan, conviene, para facilitar la discusión, puntualizar cuáles son los factores que limitan la utilidad de la notificación de la tuberculosis y cuáles son los factores que apoyan la conveniencia de notificarla.
FACTORES QUE LIMITAN LA UTILIDAD DE ~.4 ìiSOTIFICACIóN
(1) De modo general puede decirse que la mayoría de los países suramericanos tienen índices elevados de incidencia y de mortalidad por tuberculosis, comparados con los que se observan en los países de civilización más avanzada y mayor adelanto económico-social. Igual-
* Trabajo presentado en el Seminario sobre Notificación de las Enfermedades Trasmisibles, Santiago de Chile, noviembre 30-diciembre 11, 1953.
mente válida es la afirmación de que los medios materiales y el personal disponibles para el desarrollo de los programas de control quedan siempre por debajo de las necesidades teóricas.
La escasez de medios se refiere principalmente al bajo número de camas y a la imposibilidad de dar protección económica adecuada al enfermo y a su familia.
En los países escasamente desarrollados estos dos problemas no han podido resolverse a satisfacción y han contribuído a limitar la marcha y rendimiento de los programas de control, dando origen a la situación práctica de que, con los escasos recursos disponibles, ni siquiera cabe satisfacer las obligaciones que demandan los enfermos tuberculosos que actualmente conocen y tratan los servicios estatales. Por esta misma razón algunos consideran que no se justifica la necesidad de descubrir el mayor numero posible de los casos existentes en la colectividad.
(2) El rendimiento de la terapéutica de la tuberculosis alcanza sus niveles más altos en el enfermo hospitalizado. Los ensayos hechos de tratar al paciente en el domicilio (reposo casero o neumotórax ambula- torio) no han dado resultados satisfactorios.
Por otra parte se ha sostenido, aun cuando nunca se hayan presentado pruebas concluyentes, que el aislamiento es el mejor medio de evitar el contagio.
Estos dos factores, concordantes en su significación, han contribuído a reforzar la idea de que la cama de tratamiento y aislamiento es un procedimiento primordial en el control de la tuberculosis. Esto, natural- mente, sin desconocer el valor de las restantes técnicas de control.
Los hechos anotados en (2) y la imposibilidad de la mayoría de los países de aumentar sus dotaciones de camas para tuberculosos son circunstancias que limitan la utilidad de la notificación.
(3) Por razones psicológicas y económicas la notificación de casos de tuberculosis ha tropezado con la oposición de los pacientes, factor que ha ciontribuído a que los médicos no colaboren en la notificación y que incluso se opongan decididamente a ella.
FACTORES QUE APOYAN LA CONVENIENCIA DE LA NOTIFICACIóN
(1) Es de todos conocido que los objetivos generales de un programa de control de la tuberculosis son: (a) la disminución de la letalidad; (b) la disminución de la incidencia; (c) la prevención de la infección virulenta.
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de la resistencia individual frente a la agresión del germen, respectiva- mente.
(2) Parecería que el tratamiento ambulatorio con antibioticos diera resultados satisfactorios, au11 en poblaciones que t’ienen un bajo nivel económico-social. Semejante posibilidad restringiría el valor del requi- sito, hasta hoy considerado básico para el control de la tuberculosis: el aislamiento y tratamiento en hospital o sanatorio.
Además, se ha demostrado que los programas de vacunación BCG pueden llevarse a cabo en períodos razonablemente cortos de tiempo, a costo bajo, sin oposición de la población, sin peligro apreciable para los vacunados y alcanzando una proporción elevada de los miembros de la colectividad que lo necesitan. Igualmente, el mantenimiento de un nivel aceptable de susceptibles vacunados es fácil de llevar a cabo.
Las dos circunstancias favorables anotadas permitirían suponer que la notificación de la tuberculosis fuera un procedimiento que facilitara su control. Esto equivale a decir que la cadena de medidas de salubridad que sigue al descubrimiento de los casos podría cumplirse en escala suficiente en una proporción importante de los mismos: tratamiento domiciliario (especialmente con los antibióticos) y protección adecuada de los contactos (pesquisa, prevención con BCG y tratamiento si fuera necesario).
(3) Si los factores señalados constituyen por sí solos buenas razones para aceptar la utilidad de la notificación de la tuberculosis, hay otros dos no menos importantes:
La posibilidad de alcanzar un conocimiento satisfactorio de la epi- demiología de la tuberculosis requiere, en buena parte, el conocimiento de los casos que existen en la colectividad. Ahora bien, la recolección y análisis estadístico de esta información epidemiológica son requisitos esenciales para el correcto planeamiento, desarrollo, evaluación y mejora- miento de los programas de control. De esto se deduce que la notificación de los casos de tuberculosis es un procedimiento que contribuye al 6xito de tales programas.
el consejo oportuno del tisiólogo, es perfectamente posible que el médico general pueda tratar eficientemente al tuberculoso. Esta afirmación y su aplicación tiene tanta mayor validez por cuanto, al presente, el número de tisiólogos existentes en los países de bajo nivel económico-social para cubrir las necesidades de los programas de control, es notoriamente bajo.
El mejor mecanismo para lograr esta colaboración del médico general en los programas de control de la tuberculosis sería el intercambio mutuo de información y servicios entre aquél y los servicios sanitarios: el médico general facilitaría la notificación de los casos, y los organismos sanitarios dando al enfermo (y a su familia) que el médico privado trata, los servicios que necesite.
SISTEMAS DE NOTIFICACION
En el supuesto de que se acepte la denuncia de la tuberculosis, hay que decir algunas palabras sobre los sistemas de notificación.
(1) Método de notificación.-Como para las enfermedades agudas, c la notificación debe hacerse por escrito. En cambio, en relación a perio- dicidad puede establecerse una diferencia: por tratarse de una enferme- dad en que la difusión del contagio se hace en forma lenta, y porque, desde el punto de vista individual, no obliga a un tratamiento urgente, no es indispensable que la notificación se haga dentro de las 24 horas que siguen al diagnóstico, como se ha aceptado para las enfermedades agudas. En todo caso, tendría, interés administrativo, especialmente para facilitar la notificación por los médicos privados, no establecer muchas categorías de plazos de notificación que compliquen los esquemas.
(2) Fuentes de notificación.-En tuberculosis es más imperativo que la notificación la haga el médico, ya sea en ejercicio privado o colectivo. El diagnóstico de caso sospechoso hecho por intermedio de las demás fuentes de información tiene valor más limitado porque los síntomas que guían al diagnóstico son muy escasos, salvo en los casos muy avan- zados. Ocasionalmente, el personal sanitario, otros profesionales y las demás personas incluídas entre las fuentes de información, pueden de- nunciar casos sospechosos; por ejemplo cuando el paciente presenta hemoptisis, síntoma que generalmente se atrilkrye a la tuberculosis.
Los laboratorios y farmacias, estas últimas por razones temporales de control en la distribución de antibióticos, pueden servir de fuentes de notificación.
(3) Datos que se comunican. Mecanismo de la notificación.-n’o hay diferencias entre las enfermedades trasmisibles agudas y la tuber- culosis en lo que se refiere a datos comunicados y a mecanismos de noti- ficación.
(4) Manejo de la notificación en el Servicio Local.-De los distintos aspectos considerados sobre esta materia, sólo nos referiremos a los registros locales y al envío de informes al Servicio Nacional.
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distinguir con precisión entre lo que se entiende por notificación de casos y registro de casos.
La finalidad de la notificación es hacer conocer a los servicios sanitarios la identidad, residencia y diagnóstico de los individuos que padecen de enfermedades trasmisibles. Es, por consiguiente, un tipo de información estática. En cambio, el registro de casos significa la anot’ación continuada, dinámica de datos durante el período entero de la evolución de la enfer- medad.
En las enfermedades trasmisibles agudas, la notificación se confunde en general con el registro, porque los datos que deben anotarse consecu- tivamente al conocimiento de los casos son muy pocos y porque el período total de evolución de la enfermedad cubre un período muy limitado de tiempo, ~610 algunas semanas como máximo. ‘7
En cambio, la tuberculosis evoluciona en períodos muy largos de tiempo con alternativas de significación individual y colectiva muy diferentes y muy importantes. Por esta razón, en tuberculosis la notifica- ción es ~610 un primer paso que debe ser seguido de un sistema de re- gistro cuya función primaria es proporcionar información simple, com- pleta y fácilmente accesible de todos los hechos vitales más relevantes que ocurren en la larga evolución del paciente, desde el diagnóstico hasta la curación clínica o la muerte.
Esta finalidad determina las grandes dificultades que se presentan en la práctica para llevar un registro de casos eficiente. En escala local, de las unidades sanitarias, por ejemplo, hemos conocido muy pocos ejem- plos de regist’ros satisfactorios; y esto, aun en centros de salud bien organizados y que tienen un programa racional de control de la tuber- culosis en marcha.
La razón de estas deficiencias es obvia: la anotación continuada de informacibn a través de largos períodos de tiempo de un mismo enfermo, significa gran consumo de tiempo para el personal de secretaría, para los funcionarios encargados del conkol domiciliario (enfermeras), y para los médicos que lo tratan.
(b) Registro en escala nacional: Las razones dadas para poner de relieve las dificultades que encierra el manejo de un registro de casos de tuberculosis se hacen más patentes cuando nos referimos a los sistemas nacionales. Nuestra experiencia nacional nos permit’e afirmar que no hemos conocido ejemplos de registros nacionales de tuberculosis que funcionen eficazmente, es decir, que nos muestren, al día, los hechos vitales más importantes de la evolución de un tuberculoso. Y esto, aun en países que se enorgullecen de la forma como manejan estos registros. La ineficacia del sistema deriva, como es lógico, de las dificultades que existen para registrar la información en escala local.
