Estudios y estrategias para reducir la morbilidad y mortalidad por infecciones entéricas

(1)

iscusiones

cnicas

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Washington,

D. C.

Septiembre-Octubre 1974

Tema 19 del programa

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-

csP19/DT/8 ES

1

o c t u b r e

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1974

ORIGINAL

:

INGLES

ESTUDIOS Y ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORBILIDAD Y

MORTALIDAD

POR INFECCIONES ENTERICAS

por el

(2)

. . .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

CSP19/DT/7 (EsP

ESTUDIO QUE ES NECESARIO -IZAR

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

PARA MEJORAR

EL CONOCIMIENTO Y REDUCIR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

POR

INFECCIONES INTESTINALES

S i queremos r e d u c i r

a l

mínimo l a m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p o r i n f e c c i o - n e s i n t e s t i n a l e s , se n e c e s i t a c o n u r g e n c i a i n f o r m a c i ó n a c e r c a d e u n a

serie

de c u e s t i o n e s i m p o r t a n t e s . En

l a

p r e s e n t e d i s c u s i ó n c o n s i d e r a r e m o s v a r i o s p r o -

b l e m a s b á s i c o s a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

l o s que e s p r e c i s o d a r r e s p u e s t a , P a r a mayor comodidad l o s

d i v i d i r e m o s e n

tres

g r u p o s : e t i o l o g í a d e

l a

d i a r r e a a g u d a , a s p e c t o s n u t r i c i o - n a l e s d e

l a s

i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s e i n c ó g n i t a s

acerca

d e l o s p r o b l e m a s

Y

r e c u r s o s l o c a l e s .

E t i o l o g í a d e

l a

Diarrea Aguda

D u r a n t e l o s ú l t i m o s a ñ o s se h a n r e a l i z a d o p r o g r e s o s c o n s i d e r a b l e s e n

l a a c l a r a c i ó n d e

l a s

c a u s a s d e l a d i a r r e a . S e h a p u e s t o d e m a n i f i e s t o q u e c i e r t o s r n i c r o o r g a n i s m o s q u e h a s t a a h o r a se c o n s i d e r a b a n " f l o r a i n t e s t i n a l n o r m a l " e l a b o r a n p o t e n t e s t o x i n a s q u e r e s u l t a n a c t i v a s e n e l i n t e s t i n o d e l - gado,

mientras

q u e o t r o s i n v a d e n l a mucosa i n t e s t i n a l y provocan graves alte-

r a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s . En f e c h a

más

r e c i e n t e se h a p u e s t o d e m a n i f i e s t o , mediante

examen

d i r e c t o c o n m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o , l a p r e s e n c i a h a b i t u a l

d e c i e r t o s v i r u s , que h a s t a a h o r a n o h a n s i d o c u l t i v a d o s , e n c a s o s d e d i a r r e a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

0

i n f a n t i l e s t u d i a d o s

en

A u s t r a l i a , Canadá, Washington, D.C. y

,

ahora, Houston y Guatemala. Mediante l a a p l i c a c i ó n d e m o d e r n a s t é c n i c a s d e l a b o r a t o r i o ,

( m i c r o s c o p i a e l e c t r ó n i c a , m o d e l o s a n i m a l e s y sistemas d e c u l t i v o d e t e j i d o s ) puede determinarse l a e t i o l o g í a d e

l a

m a y o r í a d e l o s c a s o s d e d i a r r e a a g u d a .

Una vez que se h a y a e s t a b l e c i d o

l a

e t i o l o g í a ,

será

p o s i b l e r e a l i z a r u n a serie

d e i n v e s t i g a c i o n e s s e c u n d a r i a s , t o d a s

e l l a s

i m p o r t a n t e s p a r a e n t e n d e r l o s

medios de lucha contra

las

i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s . Se pueden determinar

las d i f e r e n c i a s c l í n i c a s e n t r e

los

d i s t i n t o s t i p o s d e e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s ,

l o que ayudará

a

l o s m é d i c o s

a

s e l e c c i o n a r e l

examen

d e l a b o r a t o r i o q u e

r e s u l t e a p r o p i a d o p a r a s u s p a c i e n t e s . E l examen cuidadoso de l o s r e s u l t a d o s de

las

a u t o p s i a s p e r m i t i r á t a m b i é n c o n s e g u i r u n a p e r c e p c i ó n más clara d e

l a

e t i o l o g í a y

l a

p a t o g e n i a d e las e n f e r m e d a d e s i n t e s t i n a l e s . Los e s t u d i o s d e laboratorio de nuevos gérmenes patógenos deberían mostrar cuál es l a forma

más

a p r o p i a d a d e t e r a p i a a n t i m i c r o b i a n a .

E s muy probable,que, con

l a s

n u e v a s t é c n i c a s , se puedan determinar l a ( s ) c a u s a ( s ) d e l a " d i a r r e a d e l o s v i a j e r o s " , q u e t i e n e i m p o r t a n t e s c o n s e - cuencias económicas e i n t e r n a c i o n a l e s .

Por último, y e s t o es l o más

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importante de todo, una vez determinada

l a e t i o l o g í a d e l a mayoría de las e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s y que los

l a b o r a t o r i o s d e d i a g n ó s t i c o h a y a n e l a b o r a d o m é t o d o s n o r m a l i z a d o s d e i d e n t i - f i c a c i ó n d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s i n f e c c i o s o s , p o d r á n e s t a b l e c e r s e t i p o s e p i -

d e m i o l ó g i c o s e s p e c í f i c o s . E s t o s d e b e r l a n i n c l u i r l a d i s t r i b u c i ó n g e o g r á f i c a ,

l a d e s c r i p c i ó n d e l a s p o b l a c i o n e s e x p u e s t a s a m a y o r e s r i e s g o s , l a medida de

(3)

CSP19/DT/7 (Esp.)

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2

A s p e c t o s N u t r i c i o n a l e s

Aunque es b i e n s a b i d o q u e existe u n a e s t r e c h a r e l a c i ó n e n t r e l a des- n u t r i c i ó n y l a s e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s ,

es

p r e c i s o i n v e s t i g a r c u á l es e l método óptimo y menos c o s t o s o d e s u p l e m e n t a c i ó n d e l o s a l i m e n t o s q u e r e s u l t a

a c e p t a b l e y g a r a n t i z a u n a d i e t a c o m p l e t a d e s d e e l punto de v i s t a d e l a n u t r i - c i ó n . Económicamente no es p o s i b l e p r o p o r c i o n a r c a r n e

a

t o d a s l a s p e r s o n a s .

En

consecuencia, es sumamente i m p o r t a n t e b u s c a r f u e n t e s v e g e t a l e s d e p r o t e í n a s .

Antes de emprender l a producción a g r a n escala, s e h a n d e r e a l i z a r e s t u d i o s d e campo con l o s s u p l e m e n t o s a l i m e n t a r i o s p a r a g a r a n t i z a r q u e l a p r e p a r a c i ó n q u e

se

e l a b o r e r e s u l t e a c e p t a b l e p a r a e l p ú b l i c o g e n e r a l . Problemas y Recursos Locales

Sin duda alguna, l a forma

más

i m p o r t a n t e d e c o n t r o l a r las enfermedades i n t e s t i n a l e s c o n s i s t e e n m e j o r a r l a s condiciones de saneamiento. Aunque se

h a n p o d i d o r e a l i z a r p r o g r e s o s c o n s i d e r a b l e s e n materia d e h i g i e n e d e l medio

en

muchos c e n t r o s u r b a n o s , las zonas r u r a l e s n e c e s i t a n q u e se les p r e s t e una mayor a t e n c i ó n . A n t e s d e p o n e r e n p r á c t i c a p r o g r a m a s a m p l i o s y c o s t o s o s ,

será

i m p o r t a n t e e v a l u a r l o s r e c u r o s d i s p o n i b l e s e n c a d a l o c a l i d a d p a r a e l suminis- t r o d e a g u a y l a p r o v i s i ó n d e s e r v i c i o s e f i c a c e s d e e l i m i n a c i ó n d e a g u a s d e

a l c a n t a r i l l a d o ( e x c r e m e n t o s ) . Aunque en ciertas zonas l a s reservas de agua de pozo pueden ser s u f i c i e n t e s , e n o t r a s q u i z á s sea n e c e s a r i o t r a n s p o r t a r e l a g u a d e s d e g r a n d i s t a n c i a . S e h a d e e v a l u a r l a d i s p o n i b i l i d a d d e a g u a l o c a l y e l t i p o d e s u e l o , e n c o n s u l t a con las a u t o r i d a d e s a p r o p r i a d a s e n materia

d e i n g e n i e r í a s a n i t a r i a y d e r e c u r s o s h i d r á u l i c o s . E s e s e n c i a l r e a l i z a r u n a n á l i s i s d e c o s t o s - b e n e f i c i o s y tomando e n c o n s i d e r a c i ó n

l a

p o b l a c i ó n , l a i n c i - dencia de las e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s y e l c o s t o d e u n o s sistemas e f i c a c e s de abastecimiento de agua y d e a l c a n t a r i l l a d o .

Las e n c u e s t a s s o b r e

las

n e c e s i d a d e s n u t r i c i o n a l e s d e b e r í a n i n c l u i r un examen de las f u e n t e s l o c a l e s , t a n t o e x i s t e n t e s como p o t e n c i a l e s , p a r a l a pro- d u c c i ó n d e p r o t e í n a s . L a s u p l e m e n t a c i ó n a p r o p r i a d a d e l a d i e t a e n z o n a s d o n d e

l a producción pecuaria es a l t a d i f e r i r á c o n s i d e r a b l e m e n t e d e a q u e l l a a p l i c a d a en las zonas donde l o s r e c u r s o s a l i m e n t a r i o s e s t á n g e o g r á f i c a m e n t e a l e j a d o s .

Antes d e i n s t i t u i r sistemas eficaces d e p r o v i s i ó n d e a s i s t e n c i a d e s a l u d , es n e c e s a r i o i d e n t i f i c a r a a q u e l l a s p e r s o n a s d e l a p o b l a c i ó n l o c a l q u e p a r t i c i p a r á n e n e l e q u i p o s a n i t a r i o . Una vez que se haya determinado e l número

y e l n i v e l e d u c a c i o n a l d e estas p e r s o n a s , p o d r á i n i c i a r s e s u a d i e s t r a m i e n t o p a r a l a p r o v i s i ó n f i n a l d e a s i s t e n c i a d e s a l u d y t r a t a m i e n t o . Los e s t u d i o s d e l o s r e c u r s o s humanos d e b e r í a n i n c l u i r t a m b i é n l a e v a l u a c i ó n d e l a c a p a c i - dad l o c a l p a r a e s t a b l e c e r y m a n t e n e r u n l a b o r a t o r i o e f i c a z .

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CSPl9/DT/8 (Esp. )

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ESTUDIOS Y ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORBILIDAD Y

MORTALIDAD POR INFECCIONES ENTERICAS

Actualmente se cuenta con abundante documentación acerca d e l a a t e r r a d o r a m o r t a l i d a d d e b i d a a enfermedades entéricas agudas en l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o d e l H e m i s f e r i o O c c i d e n t a l . V a r i o s d e l o s o r a d o r e s h a n c i t a d o

l o s e s t u d i o s e x c e l e n t e s d e P u f f e r

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y S e r r a n o , e n l o s q u e se subraya l a p r i o - r i d a d b i e n e s t a b l e c i d a que

s e

concede en e l P l a n D e c e n a 1 d e S a l u d p a r a las

Américas a l a reducción en un 50% d e l a m o r t a l i d a d p o r i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s . ¿Cómo se puede l o g r a r este o b j e t i v o ? Como p r i m e r a p r i o r i d a d se d e b e p r e s t a r a t e n c i ó n a l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s c o n d e s h i d r a t a c i ó n a g u d a y t r a s t o r n o s metabólicos ocasionados por l a p é r d i d a d e l í q u i d o y e l e c t r ó l i t o s e n c u a l q u i e r enfermedad d i a r r e i c a . L a profesión médica debe reconocer l o s i m p o r t a n t e s a v a n c e s l o g r a d o s e n l o s ú l t i m o s a ñ o s , e s p e c i a l m e n t e como r e s u l t a d o d e es- t u d i o s s o b r e e l cólera, en e l t r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s m e d i a n t e t e r a p i a o r a l d e s u s t i t u c i d n d e l í q u i d o s y e l e c t r ó l i t o s . Según pruebas bien documentadas, las e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s no r e l a c i o n a d a s c o n c o l a p s o car- diovascular pueden tratarse con é x i t o u t i l i z a n d o ú n i c a m e n t e t e r a p i a d e

s u s t i t u c i ó n d e l í q u i d o o r a l . Debemos ser c a p a c e s d e r e d u c i r d e i n m e d i a t o l a m o r t a l i d a d p o r e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s e n las Américas s i emprendemos un p r o g r a m a p a r a f a c i l i t a r este t r a t a m i e n t o e n t o d o s l o s c o n s u l t o r i o s y s e r v i c i o s u t i l i z a n d o m e z c l a s d e g l u c o s a y e l e c t r ó l i t o s e n v a s a d a s d e a n t e m a n o . E l personal médico y l a s madres aceptarán con entusiasmo este s e n c i l l o t r a -

t a m i e n t o , como h a s i d o a c e p t a d o e n muchos o t r o s p a í s e s .

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Los g a s t o s s o n mínimos; en todo e l mundo se p u e d e n o b t e n e r f á c i l m e n t e l o s i n g r e d i e n t e s

n e c e s a r i o s p a r a l a m e z c l a g l u c o s a - e l e c t r ó l i t o s . L a composición recomendada por l a Organización Mundial de l a Salud es l a s i g u i e n t e :

Fórmula de l a s o l u c i ó n p a r a e l t r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s p o r v í a o r a l * Glucosa

C l o r u r o d e s o d i o B i c a r b o n a t o d e s o d i o C l o r u r o d e p o t a s i o

20 .o

3.5

2.5

1 . 5

*

(5)

CSP14/DT/8 (Esp

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

.)

Página

2

Recomendamos que dicha mezcla sea envasada de antemano en todos

los

palses

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y distribuida ampliamente para tratar pacientes con enfermedades diarreicas.

El

tratamiento puede ser fácilmente administrado por las madres, siguiendo

las instrucciones y previo adiestramiento por personal paramédico. Debido

a su simplicidad, este método de tratamiento aliviará en alto grado la carga

de

los

médicos

y

hospitales.

El

Dr.

Nelson Moraes se refirió a los peligros del uso excesivamente

prolongado e imprudente de medicamentos antimicrobianos. Sabemos que di-

chos medicamentos suelen causar más daños que beneficios. Los medicamentos

antimicrobianos no pueden reemplazar la pérdida de líquido

y

de electrólitos

en el paciente. Además, muchas de las infecciones entéricas,

si

no

la ma-

yoría de ellas, no reaccionarán ante tal tratamiento

y, en algunas de ellas,

como la salmonelosis, el proceso de infección puede realmente agravarse

o

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

prolongarse debido al tratamiento con medicamentos.

El

uso de estos sin

supervisión puede dar lugar a toxicidad peligrosa. Las cepas resistentes

a

los

medicamentos suelen manifestarse cuando el uso

de los medicamentos

antimicrobianos es excesivo

y

no

se

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

supervisa,

10 que crea otro problema

de salud piíblica.

Varios oradores se refirieron a las graves epidemias de disentería

(tipo

l),

fiebre tifoidea

y

Salmonella typhimurium, debidas a dichas cepas

resistentes.

En la mayorza de

l o s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

países del Hemisferio cualquiera persona puede

adquirir dichos medicamentos sin restricción. Las madres suelen comprar medi-

camentos antimicrobianos basándose en el consejo y orientación de los químicos

y farmacéuticos para tratar a sus hijos que padecen enfermedades diarreicas.

Indudablemente, la venta de tales medicamentos involucra enormes gastos de

dinero y poco beneficio, si es que lo

hay, para el paciente,

y

un riesgo más

grave para la sociedad. Por consiguiente, todos

l o s

países deben reexaminar

su política relativa a las ventas

y distribución de medicamentos y adoptar

las medidas necesarias para regular mejor su uso con el fin de combatir dichas

enfermedades. Como alternativa constructiva se debe estimular a

l o s

farma-

céuticos a participar en el programa para promover el uso de

la

mezcla glucosa-

electrólitos. De esta manera,

los

pacientes se beneficiarán y

los

gastos se

reducirán notablemente.

La Srta. María Borges

ha sugerido una solución práctica para aliviar la

escase'z de personal médico. Es preciso asignar al personal paramédico, super-

visado por enfermeras, mayores responsabilidades en la atención de la salud,

especialmente en las zonas rurales. La Srta. Borges identificó tres problemas

y dificultades principales: la necesidad de capacitar

m&

personal de enfer-

mería; de facilitar mejores incentivos a

fin de atraer

y

retener a las enfermeras,

y

de utilizar mejor sus servicios en las diversas funciones de salud pública.

Entre estos figuran

la

atencicn y planificación de -la salud, la educaci6n para

la salud

y la vigilancia epidemiológica.

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(6)

CSP19/DT/8 ( E s p . )

Página

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

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y demás personal de medicina deben estar informados del nuevo e i m p o r t a n t e a d e l a n t o e n e l t r a t a m i e n t o a n t e s s e ñ a l a d o . E s n e c e s a r i o r e o r i e n t a r l o s p a r a que confíen en los medicamentos antimicrobianos y d a r l e s n u e v o s i n c e n t i v o s p a r a q u e u t i l i c e n l o s s e r v i c i o s d e l a b o r a t o r i o asji como o t r o s s e r v i c i o s d e s a l u d . Deben encontrarse medios modernos para educar en salud a l público con

miras a complementar l a l a b o r d e las t r i b u n a s c o n v e n c i o n a l e s , es d e c i r : p r e n s a , r a d i o y t e l e v i s i ó n .

Deben m e j o r a r s e l o s s e r v i c i o s d e v i g i l a n c i a . E l D r . Oscar Grados men- cionó e l t r á g i c o r e t r a s o d e t o d o un año antes de que se r e c o n o c i e r a l a epidemia d e d i s e n t e r í a e n C e n t r o a m & i c a , q u e c a u s ó miles de defunciones. Podrían

c i t a r s e o t r o s e j e m p l o s i g u a l m e n t e t r á g i c o s d e b i d o s a v i g i l a n c i a d e f i c i e n t e , l o que subraya l a n e c e s i d a d d e c o n t a r c o n m e j o r e s d a t o s d e m o g r á f i c o s y epidemioló- g i c o s . No b a s t a r e u n i r , r e c o p i l a r , t a b u l a r y r e g i s t r a r esa información; es

p r e c i s o a n a l i z a r l a y u t i l i z a r l a como b a s e p a r a l a p l a n i f i c a c i ó n y

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la a c c i ó n , y l a i n f o r m a c i ó n i n t e r p r e t a d a d e b e ser t r a n s m i t i d a o p o r t u n a m e n t e a todos

a q u é l l o s que deben conocerla.

Deben m e j o r a r s e l o s s e r v i c i o s d e l a b o r a t o r i o . Como l o h a s e ñ a l a d o e l D r . G r a d o s , t o d o s l o s c o n s u l t o r i o s y h o s p i t a l e s d e b e n c o n t a r c o n l a competencia mínima p a r a o b t e n e r y t r a n s p o r t a r m u e s t r a s f e c a l e s a l o s l a b o r a t o r i o s d e refe-

r e n c i a . Se h a n e s t a b l e c i d o m e d i o s b a r a t o s y s e n c i l l o s p a r a p r e s t a r t a l e s s e r v i c i o s . En l o p o s i b l e , l o s l a b o r a t o r i o s d e r e f e r e n c i a d e b e n c o o r d i n a r s e c o n

l o s h o s p i t a l e s g e n e r a l e s a f i n d e e s t r e c h a r l a s r e l a c i o n e s d e t r a b a j o e n t r e e l c l í n i c o y e l l a b o r a t o r i o . D i c h o s l a b o r a t o r i o s d e r e f e r e n c i a t a m b i é n d e b e n

estar p r e p a r a d o s p a r a i n i c i a r i n v e s t i g a c i o n e s e p i d e m i o l ó g i c a s . E l Dr. Grados subrayó l a n e c e s i d a d d e e s t a b l e c e r "un l a b o r a t o r i o c o n t i n e n t a l d e r e f e r e n c i a " . Se debe conceder a l t a p r i o r i d a d a esta recomendación a f i n d e f a c i l i t a r l a

v i g i l a n c i a e n e l Hemisferio, coordinar l a c a p a c i t a c i ó n ,

los

s e r v i c i o s d e

t é c n i c o s y d e a d i e s t r a m i e n t o d e l o s l a b o r a t o r i o s d e r e f e r e n c i a , c o o r d i n a r las

a c t i v i d a d e s d e un programa de c o n t r o l d e c a l i d a d y , p o r ú l t i m o , r e a l i z a r a q u e l l a s a c t i v i d a d e s d e r e f e r e n c i a , que no es f á c i l

l l e v a r

a cabo a n i v e l n a c i o n a l .

E l D r . Moisés BShar h a p l a n t e a d o c u e s t i o n e s i m p o r t a n t e s relativas a

l a n u t r i c i ó n , q u e d e n u e v o s u b r a y a n l a i m p o r t a n c i a d e l a e d u c a c i ó n p a r a l a

s a l u d . Su mensaje es c l a r o y e n f á t i c o : las e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s p u e d e n

e v i t a r s e s i se prolonga l a l a c t a n c i a n a t u r a l l o

más

p o s i b l e h a s t a l a i n f a n c i a

y s i s e d e s a l i e n t a l a a l i m e n t a c i ó n s u p l e m e n t a r i a y a r t i f i c i a l e n l a primera i n f a n c i a . Este mensaje debe ser t r a n s m i t i d o a l a s m a d r e s , n o s o l o p o r l o s

médicos, enfermeras y o t r o p e r s o n a l p a r a m é d i c o , s i n o t a m b i s n p o r l o s m e d i o s

de información

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

.

L a e x c e l e n t e d i s e r t a c i ó n d e l D r . Abel Wolman, p r e s e n t a d o p o r e l

Ing. Harrv Hanson,- aunque

es

e l ú l t i m o tema d e l p r o g r a m a , c o n s t i t u y e r e a l m e n t e

l a b a s e p a r a r e s o l v e r e l problema. E s a b s o l u t a m e n t e e s e n c i a l e s t a b l e c e r p r o - gramas a l a r g o p l a z o q u e f a c i l i t e n e l s u m i n i s t r o d e a g u a y subsanen l a c o n t a m i n a c i ó n f e c a l d e l medio ambiente. Aunque

s u s

c o s t o s p a r e z c a n e l e v a d o s ,