Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número4

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Endarterectomía

carotídea:

revisión

de

10

a˜

nos

de

práctica

de

la

anestesia

general

y

locorregional

en

un

hospital

terciario

en

Portugal

Mercês

Lobo

_,

_Joana

_Mourão

_y

_Grac

_¸a

_Afonso

InstitutoPortuguêsdeOncologiadoPorto,HospitalFranciscoGentil,Porto,Porto,Portugal

Recibidoel13deenerode2014;aceptadoel10demarzode2014 DisponibleenInternetel29demayode2015

PALABRASCLAVE

Endarterectomía carotídea;

Anestesiageneral

ylocorregional;

Anestesiaparacirugía

vascular; Revisión

Resumen

Justificación: Estudiosretrospectivosyprospectivosaleatorizadoshancomparadolaanestesia locorregionalylageneralparalaendarterectomíacarotídeaperosinresultadosdefinitivos.

Objetivos: Evaluarlaincidenciadelascomplicacionesmédicas,quirúrgicas,neurológicasyde lamortalidadintrahospitalariaenuncentroterciarioenPortugalylarevisióndelaliteratura.

Método: Análisisretrospectivodelosenfermossometidosaendarterectomíaentre2000y2011 conelsoftwaredeconsultahospitalaria.

Resultados: Fueronidentificados750enfermosperoen13deellosfuenecesarioconvertirla anestesialocorregionalenanestesiageneral.Delos737enfermosincluidos enesteanálisis, un 74%fueronsometidos aanestesialocorregionaly un26%aanestesiageneral. Nofueron encontradasdiferenciasestadísticamentesignificativasrelativasalasvariablesestudiadasen elperioperatorioentrelos2grupos.Elusodeshuntfuemásfrecuenteenenfermossometidos aanestesiageneral,condiferenciaestadísticamentesignificativa.Ladiferenciade acciden-tescerebrovascularesymortalidadentrelosgruposnofueestadísticamentesignificativa.El tiempopromediodeingresofuemáscortoenlosenfermossometidosaanestesialocorregional; diferenciaestadísticamentesignificativa.

Conclusiones:Verificamosquelosdatosencontradossesobreponenalosdescritosenla lite-ratura. Despuésde la revisiónde la literaturaconstatamosque elnúmero deestudiosque compararonlaanestesialocorregionalconlaanestesiageneralysuimpactoeneldelirium, enlasalteracionescognitivasyenlareduccióndelacalidaddevidaenelpostoperatorioes todavíapeque˜noypuedesuministrardatosimportantesparalacomparacióndelas2técnicas. Así,permanecenalgunascuestionesabiertasquenosobliganarealizarestudiosaleatorizados conunmayornúmerodeenfermosyennuevasáreas.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:merceslobo@gmail.com(M.Lobo). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.03.012

KEYWORDS

Carotid

endarterectomy;

Generaland

locoregional anesthesia;

Anesthesiafor

vascularsurgery;

Review

Carotidendarterectomy:reviewof10yearsofpracticeofgeneralandlocoregional anesthesiainatertiarycarehospitalinPortugal

Abstract

Background: Retrospectiveandprospective randomizedstudies havecompared generaland locoregionalanesthesiaforcarotidendarterectomy,butwithoutdefinitiveresults.

Objectives:Evaluatetheincidenceofcomplications(medical,surgical,neurological,and hos-pitalmortality)inatertiarycenterinPortugalandreviewtheliterature.

Method: Retrospectiveanalysisofpatientsundergoingendarterectomybetween2000and2011, usingasoftwareforhospitalconsultation.

Results:Atotalof750patientswereidentified,andlocoregionalanesthesiahadtobeconverted togeneralanesthesiain13patients.Thus,atotalof737patientswereincludedinthis analy-sis:74%underwentlocoregianalanesthesiaand26%underwentgeneralanesthesia.Therewas nostatisticallysignificantdifferencebetweenthe2groupsregardingperioperativevariables. Theuseofshuntwasmorecommoninpatientsundergoinggeneralanesthesia,astatistically significantdifference.Thedifferencebetweengroupsofstrokesandmortalitywasnot statis-ticallysignificant.Theaveragelengthofstaywasshorterinpatientsundergoinglocoregional anesthesiawithastatisticallysignificantdifference.

Conclusions:Wefoundthatourdataareoverlaidwiththeliteraturedata.Afterreviewingthe literature,wefoundthatthenumberofstudiescomparinglocoregionalandgeneralanesthesia anditsimpactondelirium,cognitiveimpairment,anddecreasedqualityoflifeaftersurgery isstillverysmallandcanprovideimportantdatatocompare the2techniques. Thus,some questionsremainopen,whichindicatestheneedforrandomizedstudieswithlargernumberof patientsandinnewcenters.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

La indicación para la realización de la endarterectomía

carotídea(EC)quedódemostradaenestudiosaleatorizados

controladosenenfermossintomáticosyasintomáticoscon

estenosissuperioresal60%yal70%respectivamente1,2_.

Apesardelaclaridadenloscriteriosquirúrgicos,la eva-luacióndelosfactoresderiesgopreoperatoriosemantiene conpoco consenso.Factores como el sexo,la edad supe-rioralos80a˜nos,enfermedadcardíacaopulmonarsevera, enfermedadrenalo insuficiencia renal, enfermedad caro-tídea sintomática, oclusión contralateral con EC previa y motivosanatómicossonlosqueindicanelriesgoenalgunos estudios3---5_{,peronofuedemostradoenotrostrabajos}6---8_.

Ladificultadenlaidentificacióndelosfactoresderiesgo, asociadaconladisminucióndelamortalidad9_{,haconllevado}

el aumentodel númerode enfermos propuestospara ese tratamiento6,10_{yhapuestocuestionamientossobrelamesa}

respectodelabordajeanestésico.¿Esposiblequelatécnica anestésicatengaunimpactoenelresultadoclínico?

El estudio GALAanalizó a 3.526 enfermos,comparó la anestesialocorregional(ALR)conlaanestesiageneral11_(AG)

yencontróunatendenciaparaladisminucióndela morta-lidadenel OR: 0,62 (IC95%: 0,36-1,07)cuando se usóla ALR.Subanálisis deese estudio demostrarontambién una disminucióndeltiempodeingresoydeloscostes,perono enel impactodelaevoluciónclínica12 _{(clinicaloutcome).}

Esos datos fueron también confirmados en otros estudios noaleatorizados, pero que tenían un elevado númerode enfermos.

Recientemente,el estudioNSQIPindicó unaumentoen elriesgodeinfartoagudodemiocardioenelperíodo posto-peratorioenlosenfermossometidosaECbajoAG(OR2,18 IC)13_.

Apesardelaexistenciadevariosestudiosaleatorizados controladossobreelimpactodelaanestesiaenlos enfer-mossometidosaEC,elnúmerototaldepacientesincluidos todavía es demasiado peque˜no/underpowered1 _para

eva-luarelimpactodelatécnicaanestésicasobreelresultado clínico14_{.Sialosresultadosdelosestudiosprospectivosse}

a˜nadenlosestudiosretrospectivos,verificamosunaumento enla tendenciade ladisminuciónde lamortalidad yuna mejoríadelresultadoenALR,perosinunnúmerosuficiente todavía.

Objetivos

Evaluar la incidencia de complicaciones (médicas, quirúr-gicas, accidente cerebrovascular [ACV] perioperatorio y mortalidadintrahospitalariahastalos30días)cuandoseusa laALRvs.AG.Calcularlosfactoresderiesgoperioperatorios enuncentroterciarioenPortugalalolargode10a˜nos.

Métodos

Larecoleccióndelnúmerototaldeenfermossometidos aECsehizoconelsoftwarehospitalarioIEG,desarrollado por el Servicio de Estadística e InformáticaMédica de la FacultaddeMedicina delaUniversidad dePorto.Después dehaberconsultadoelprocesoclínico,quedaronexcluidos todoslosenfermos que fueron equivocadamente codifica-dos,losenfermossometidosenelmismoingresoadiferentes tiposdeintervenciónquirúrgicayaquellosenlosquenose pudoidentificarlatécnicaanestésicausada.Laexclusiónde losenfermossehizodespuésdeunadiscusiónentrepares.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, patología asociada(hipertensión,diabetes,dislipidemia,insuficiencia renal crónica terminal, tabaquismo, enfermedad corona-ria, enfermedadarterial periférica), indicación quirúrgica (grado de estenosis), estenosis contralateral (grado de estenosis),estadoneurológicopreoperatorio(desconocido, asintomático,AIThemisférico,AITretiniano,ACV hemisfé-rico,ACVretiniano),técnicaquirúrgicayusodeshunt.

LainduccióndelaAGsehizoconpropofol,fentaniloo remifentanilo,relajaciónmuscularparalaintubación oro-traqueal y el mantenimiento con sevoflurano, opioide y relajantemuscular.LaALRserealizóenlamayoríadelos casosbajobloqueodelplexocervicalsuperficialyprofundo yenunaminoríabajobloqueosuperficialconropivacaínaal 7,5%.Cuandoseabordólavainacarotídeaelcirujanorealizó lainfiltracióncon anestésicolocal.Lainestabilidad hemo-dinámicasetratódeacuerdoconlapreferenciaindividual delanestesista.Antesdelperíododepinzamiento arterial seprocedióalarutinadelaheparinización.

Lamonitorizaciónneurológicausadadeformarutinaria fueconel enfermodespierto.EnlosenfermosbajoAGel registrodelapresióndestumpseusósegúnlapreferencia delcirujano.Comoreferenteparalacolocacióndeshuntse usóunumbralde30-40mmHg.

La monitorización neurológica con el electroence-falograma, electroencefalograma procesado, potenciales evocados somatosensitivos, doppler transcraneal, satura-ciónvenosacentralomixtayoximetríacerebralnoseusaron comorutina.

La presencia de hematoma (con o sin necesidad de reintervenciónquirúrgica),trombosis,lesióndenervios cra-neales,complicacionesmédicas,díasdeingreso,mortalidad intrahospitalariaalos30días,ACV(deetiologíaembólica, trombóticaohemorrágicaasociadocon eldéficit neuroló-gico quepersistedurante másde24h)e infartoagudode miocardiofueronlasvariablesestudiadasenel postopera-torio.

ElanálisisdelosdatossehizoconelsoftwareSPSS(SPSS Inc.,Chicago,II,EE.UU.).LapruebadelaChi cuadradoyla

pruebaexactadeFisherseusaronenelanálisisdevariables categóricas.Enelanálisisdelasvariablescontinuasse uti-lizólapruebadelatdeStudent.Fueconsideradounnivel designificaciónde0,05.

Resultados

Fueronidentificados750enfermosquecumplíanloscriterios deinclusión.Deellos,en13enfermosfuenecesario conver-tirlaALRenAG,siendoexcluidosdelrestodelanálisis.

En la tabla 1 figuranlos motivos de la conversión: en 7enfermos (53,8%)nose pudoidentificarel motivode la

Tabla1 Conversióndeanestesialocorregionalaanestesia general

Edad 67,8±7,65

Sexo(masculino) 11(84,6%) Motivodesconocido 7(53,8%) Faltadecolaboracióndelenfermo 1(7,7%) Alteracióndelestadodeconciencia 4(30,8%)

Convulsión 1(7,7%)

Usodeshunt 6(46,2%)

Lesióndenervioscraneales 4(30,8%) Hematomacervical 2(15,4%) ACV<30días 5(38,5%) Decesos<30días 0 Díasdeingreso 7,7±9,5

conversión,enlosrestantessedebiómayormentea

altera-cionesdelestado deconciencia(30,8%). Soloun enfermo

nopudocolaborardurantetodalacirugía(7,7%).

Registra-mostambiénunaconvulsióndespuésdelainfiltracióndela

vainacarotídea(7,7%).Despuésdelaconversióndela

téc-nicaanestésicaregistramoselusodeshunt en6enfermos

(46,2%).Enlosrestantesenfermos optamospor continuar

conlacirugíasinrecurriralusodeshunt.Cincoenfermos

(38,5%) sufrieron ACV en el período entre la operación y

los30díasdelpostoperatorio.Enesegruponoseregistró

ningúndeceso.

Fueronincluidosenesteanálisis737enfermos.Deellos,

un74%sesometieronaALRyun26%aAG.

No fueron encontradas diferencias estadísticamente

significativasrelativasaladistribucióndeedad,sexo,

dia-betes, insuficiencia renal crónica terminal, tabaquismo y

enfermedadcoronariaenlos2grupos.Lahipertensión

arte-rialyladislipidemiafueronmásfrecuentesenlosenfermos

sometidosalaALRvs.AG(88vs.79%y72vs.65%;p<0,05),

respectivamente(tabla2).

Laevaluacióndelestatusneurológicopreoperatorio apa-rece en la tabla 2. Cerca del 25% de los enfermos eran asintomáticosantesdela cirugía(23vs.25%;AGvs. ALR, respectivamente).Losrestantes75%eransintomáticos.No fueronencontradasdiferenciasestadísticamente significati-vasentrelosgrupos(p>0,05).

Laindicaciónquirúrgicayelgradodeestenosis contrala-teralseexponenenlatabla2;ylatécnicaquirúrgicafigura enlatabla3.Nofueronencontradasdiferencias estadísti-camentesignificativasentrelosgrupos.

Elusodeshuntfuediferenteentrelos2grupos.Se com-probósu uso en un 14% de los enfermos sometidos a AG y en un 3% de los enfermos sometidos a ALR; diferencia estadísticamentesignificativa.

Registramosunporcentajesimilardelaslesionesde ner-vioscranealesenlosenfermossometidosaAGyALR,un6% yun5%,respectivamente(tabla4).

Tabla2 Demografíaycaracterizacióndelas característi-casdelasvariablesbasalesdelamuestra

Técnicaanestésican=737

Anestesia general n=197 (26,7%)

Anestesia locorregional n=540 (73,3%)

Edad 66,5±9,3 69,9±9,4

Hombres 152(77,2%) 427(79,1%)

Hipertensiónarterial 155(78,7%) 475(88%)

Diabetes 60(30,5%) 202(37,4%)

Dislipidemia 128(65%) 390(72,2%)

Insuficienciarenal crónicaterminal

11(5,6%) 31(5,7%)

Tabaquismo(exo actual)

57(28,9%) 182(33,7%)

Enfermedad coronaria

61(31%) 163(30,2%)

Estatusneurológicopreoperatorio

Asintomático 44(22,3%) 136(25,2%) AIThemisférico 39(19,8%) 97(18,0%) AITretiniano 9(4,6%) 13(2,4%) ACVhemisférico 94(47,7%) 273(50,6%) ACVretiniano 2(1%) 3(0,6%) Desconocido 9(4,6%) 18(3,3%)

Indicaciónquirúrgica

50-69% 12(6,1%) 45(8,3%) 70-99% 164(83,2%) 454(84,1%)

Otra 0(0) 4(0,8%)

Desconocida 21(10,7%) 37(6,9%)

Estenosiscontralateral

Ausente 25(12,7%) 65(12,0%) <50% 56(28,4%) 146(27%) 50-69% 9(4,6%) 73(13,5%) 70-99% 14(7,1%) 50(9,3%) Oclusión 20(10,2%) 36(6,7%) Desconocida 73(37,1%) 170(31,5%)

conhipotensiónehipertensiónarterial,seguidade

compli-cacionesrespiratoriasydelapérdidadelavíaaérea.

Despuésde ECidentificamos 12ACV, 6en el grupoAG

(1,1%)y6enelgrupoALR(3%);diferenciano

estadística-mentesignificativa.

Tabla3 Procedimientoanestésicoyquirúrgico

Técnica quirúrgica

Anestesia general, n(%)

Anestesia locorregional, n(%)

Cierredirecto 32(16,2) 62(11,5)

Patch 132(67) 403(74,6)

Eversión 27(13,7) 72(13,3) Injerto 1(0,5) 1(0,2)

Missing 5(2,5) 2(0,4)

Usodeshunt 26(13,2) 13(2,4)

Tabla4 Resultados

Anestesia general

Anestesia locorregional

Hematomacon reintervención

8(4,1%) 12(2,2%)

Hematomasin reintervención

6(3,0%) 18(3,3%)

Trombosis 2(1%) 4(0,8%)

Lesióndenervios craneales

11(5,6%) 28(5,2%)

Complicaciones médicas

7(3,6%) 21(3,9%)

Hipo/hipertensión 2(1%) 10(2%)

Enfermedad respiratoria

3(1,5%) 6(1,1%)

Víaaérea 2(1%) 2(0,4%)

Convulsión 0(0%) 2(0,4%)

Nefropatíapor contraste

0(0%) 1(0,2%)

ACValos30días 6(3%) 6(1,1%)

Díasdeingreso 8,7±34,0 2,4±28,0

Mortalidadalos30díasdespuésdelactoanestésico

Muertedecausa neurológica

1(0,5%) 2(0,4%)

Muertedespuésde infartodemiocardio

1(0,5%) 1(0,2%)

Enlos2gruposlamortalidadalos30díasestuvocercadel

1%,siendoladecausaneurológicadeun0,5%ydeun0,35%

yladecausacardíaca deun0,2%yun0,5%enlosgrupos

ALRyAG,respectivamente;diferencianoestadísticamente

significativa(p>0,05).

Discusión

Pesealadificultaddecuantificarelimpactodelaelección

de la técnica anestésica en el resultado de los enfermos

sometidosaEC14_{sedescribenventajasydesventajas.}

Así, las ventajas teóricas indicadas de la ALR son la posibilidad de monitorización neurológica con el enfermo despierto,la preservaciónde laautorregulación cerebral, conelmantenimientodelapresióndeperfusióncerebralyla disminucióndelusodeshunt;ycomodesventajasseindican lanecesidaddecolaboracióndelenfermo,elaccesoremoto alavíaaéreaylaspotencialescomplicacionesprovenientes del bloqueodel plexo cervical (como laparálisis del ner-viofrénico,dellaríngeorecurrente, lainyecciónepidural, subaracnoideaointravasculardelanestésicolocal).

LaAGtienecomo ventajasteóricaselcontroldelavía aérea,la posibilidaddecontrol delaPaCO2 yla

inmovili-daddelcampoquirúrgico;sinembargo,presentatambién desventajas teóricas,como la disminucióndelaactividad simpática y de la presión arterial, con la necesidad más frecuentedeusodevasopresores.

debió, tal vez, al aumento de la comodidad del equipo médico-quirúrgicoyalhechodequelaALRproporcionaba unamonitorizaciónneurológica deelevada calidadybajo coste.

Otrastécnicasdeneuromonitorización,comopotenciales efectossomatosensitivos,presióndestump, electroencefa-lografía,dopplertranscranealyoximetríacerebral,poseen unabajaespecificidady/osensibilidad,elevadocoste, difi-cultad de ejecución y la necesidad de una capacitación específica o de la presencia de otros profesionales de la saludparasucorrectainterpretación15---17_{.Poresosmotivos,}

lamonitorizaciónconelenfermodespiertoconlaevaluación delniveldeconciencia,deldiscursoydelostestmotoresy sensitivoscontinúasiendoelestándaroro18_.

No encontramos diferencias entre las características preoperatoriasestudiadasenlos2grupos,conexcepciónde losenfermosconhipertensiónarterialydislipidemia;ellos fueronpreferentementeanestesiadosconALR(p<0,05).La preferencia delos clínicos por el recurso a la ALR puede deberseaquererpreservarlaautorregulacióncerebral19,20_y

aunamayorestabilidadhemodinámicaenelintraoperatorio yenelperíodopostoperatorioinmediato11_.

La colocación selectiva de shunt fue diferente en los 2grupos,verificándoseunmenorusoenelgrupode enfer-mosbajo ALR(3 vs. 14%,p<0,05), diferencia yadescrita en otros estudios11_{. Ese hecho es relevante, ya que la}

colocaciónde shunt está asociadaa la apariciónde com-plicaciones:embolizacióngaseosa,delaplaca,laceracióny diseccióncarotídea21_.

Enelgrupodeenfermosenlosquefuenecesario conver-tir ALR en AG verificamos que el motivo más común fue la alteración del estado de conciencia y solamente una conversión fue motivada por la falta de colaboración del enfermo. Según el conocimiento de los autores no existe unestudiocuyoobjetivohayasidoelanálisisdelresultado delosenfermosenlosquefuenecesarioconvertirla téc-nicaanestésica.Ennuestroestudioobservamosunaelevada tasade complicaciones enel perioperatorioen ese grupo deenfermos, loque muestrala conversión como un posi-bleindicador deriesgoparacomplicacionesenel período perioperatorio.

Nofueronencontradasdiferenciasestadísticamente sig-nificativas entre el grupo ALR y el AG respecto a las complicacionespostoperatorias.Hallamosunatasade mor-talidaddel0,6vs.1%similaraladescritaenlaliteratura22_.

El tiempo promediode ingreso fue diferente entrelos grupos (p>0,05), máscorto en los enfermos sometidos a ALR.Eseresultadodebeserinterpretadoconalguna precau-ciónpues,apesardequeladiferenciaseaestadísticamente significativa, los márgenes de la desviación estándar se puedensobreponer.Esadiferenciatambiénfueencontrada envarios estudios aletorizados11,12_{.En nuestroestudio no}

logramos encontrarunacorrelación entreesehecho ylas variablesestudiadas.Nosquedanalgunaspreguntaspor res-ponder:¿podráelaumentodeltiempodeingresoenelgrupo sometidoalaAGestarasociadoconunincrementodela inci-denciadeotrosfactores noevaluadosennuestro estudio, como el delirium, las alteraciones cognitivas,la disminu-ción de la calidad de vida, la presencia de ACV reciente o lapermanencia prolongadaparala rehabilitación? Algu-nos estudios han abordado ese tema, pero con peque˜nas muestrasyresultadosdivergentes23---27_.

Existenalgunaslimitacionesenesteestudio.Setratade unaretrospectiva ycomo tal dependióde laconsulta del procesoclínicoparalaidentificacióndelascomplicaciones perioperatorias.Noformópartedelosobjetivos del estu-dioevaluar el período intraoperatorio, solo evaluamos la mortalidadintrahospitalariasindiferenciarelACV intrahos-pitalariodelextrahospitalario,loquepuedehaberinfluido enelnúmerodeACVregistrados.

Con la realización de este análisis encontramos algu-nascuestionesquepermanecensinrespuestayqueindican lanecesidad de estudios aleatorizadoscontrolados con la inclusión de un elevado número de enfermos. Queda por clarificacióncómodebenserusadaslastécnicasde neuro-monitorizaciónenlaEC,paraaumentarlasensibilidadyla especificidadyparamejorareldiagnósticodelaaparición de eventos adversos. Verificamos también que solamente unpeque˜nonúmerodeestudioshaninvestigadoelimpacto delatécnicaanestésicaeneldelirium,enlasalteraciones cognitivasyenla disminuciónde lacalidaddevida enel postoperatorio,temasquepuedencontribuirala clarifica-cióndel impactodela técnica anestésicaen el resultado clínico.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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