Samara Ferrarezi do Sim Silveira
PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO E ACHADOS CITOLÓGICOS NO COLO DO ÚTERO DA POPULAÇÃO FEMININA PRIVADA DE LIBERDADE DO ESTADO DE SÃO PAULO.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Oncologia
Orientador: Drº René Aloísio da Costa Vieira
Barretos, SP
Samara Ferrarezi do Sim Silveira
PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO E ACHADOS CITOLÓGICOS NO COLO DO ÚTERO DA POPULAÇÃO FEMININA PRIVADA DE LIBERDADE DO ESTADO DE SÃO PAULO.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Oncologia
Orientador: Drº René Aloísio da Costa Vieira
Barretos, SP
“Esta dissertação foi elaborada e está apresentada de acordo com as normas da Pós-Graduação do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, baseando-se no Regimento do Programa de Pós- Graduação em Oncologia e no Manual de Apresentação de Dissertações e Teses do Hospital de Câncer de Barretos. Os pesquisadores declaram ainda que este trabalho foi realizado em concordância com o Código de Boas Práticas Científicas (FAPESP), não havendo nada em seu conteúdo que possa ser considerado como plágio, fabricação ou falsificação de dados. As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas neste material são de responsabilidade dos autores e não necessariamente refletem a visão da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos”.
AGRADECIMENTOS
Agradeço á Deus, por me dar todos os dias forças para não desistir.
Ao Profº Drº René Aloísio Vieira da Costa, pela confiança, competência, paciência para comigo, e principalmente pela oportunidade de aprender ao seu lado. Agradeço não só os ensinamentos acadêmicos, mas também os ensinamentos para a vida.
Aos meus queridos Pais Osvaldo e Itamar, por terem me dado educação, valores e pelo apoio incansável, confiando sempre em mim.
Aos meus filhos Joaquim e Eduardo por terem me tornado uma mulher mais forte.
Ao meu marido Carlos Eduardo, que por inúmeras vezes assumiu o meu papel, sempre com muito amor e paciência. E também por ser o maior incentivador na superação dos meus limites.
Aos meus irmãos Alessandro e Alexandre que mesmo longe, torceram, sofreram e vibraram com todas as minhas conquistas.
Á minha amiga Daiane, que desde o início esteve ao meu lado, me ajudando e incentivando.
Á equipe da Pós Graduação, pelo cuidado e carinho com os alunos, mas, principalmente por cuidarem dos meus prazos.
Ao Núcleo de Apoio ao Pesquisador, pelo acompanhamento, dedicação, e disponibilidade.
Ás mulheres participantes da pesquisa, pela confiança e autorização para que o estudo acontecesse.
Aos meus alunos, que são os incentivadores para que eu me torne uma profissional melhor a cada dia, e sirva de exemplo á eles.
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas graças a Deus, não sou o que era antes.”
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Epidemiologia do câncer de colo do útero 1
1.2 Fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero 1
1.3 Papel do HPV na gênese do câncer de colo do útero 2
1.4 História natural do câncer de colo do útero 3
1.5 Prevenção do câncer de colo do útero 4
1.6. O exame de Papanicolaou 5
1.7 Prevalência das doenças de colo do útero na população privada de liberdade 7
1.8 Justificativa do estudo 8 2 OBJETIVOS 10 2.1 Objetivo geral 10 2.2 Objetivos específicos 10 3 MATERIAIS E MÉTODOS 11 3.1 Desenho de estudo 11 3.2 População do estudo 11 3.3 Amostra 11 3.3.1 Critérios de inclusão: 11 3.3.2 Critérios de exclusão: 12 3.4. Variáveis do estudo 12 3.5 Métodos 12
3.6 Manipulação do banco de dados 14
3.7 Análise estatística 14
3.8 Ética em pesquisa 15
4 RESULTADOS 16
4.1. Mulheres privadas de liberdade 16
5.1 População Privada de liberdade 28
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37
8 ANEXOS 43
Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 43
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados 46
Anexo 3 -Carta de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa 47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição total da população feminina privada de liberdade do Estado de São Paulo, que participaram do projeto nos anos de 2008 e 2009. 13
Tabela 2- Número e porcentagem dos dados clínicos e sócios demográficos das mulheres
privadas de liberdade do estado de São Paulo. 17
Tabela 3- Resultados das citologias cervicais das mulheres privadas de liberdade do estado
de São Paulo, segundo classificação de Bethesda. 18
Tabela 4 - Epitélios representados nas amostras coletadas através do exame de Papanicolaou nas mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo. 18
Tabela 5 - Comparação das variáveis clínicas e sócio demográficas das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo entre os exames com resultados normais x alterados. 19
Tabela 6 - Regressão logística (p<0,20) dos fatores de risco relacionados aos exames
alterados. 20
Tabela 7 - Comparação das variáveis clínicas e sócio demográficas, das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo nos exames alterados de baixo grau e alto grau. 21
Tabela 8 - Número e porcentagem dos dados clínicos e sociodemográficos das mulheres privadas de liberdade (caso), e mulheres não privadas (controle) de liberdade do estado de
São Paulo. 23
Tabela 9 - Epitélios representados nas amostras coletadas através do exame de Papanicolaou nas mulheres privadas de liberdade (caso) e nas mulheres não privadas de
Tabela 10 - Número e porcentagem dos resultados dos exames de Papanicolaou, classificados em normais e alterados, e normais, baixo grau e alto grau das mulheres privadas de liberdade e mulheres não privadas de liberdade do estado de São Paulo. 24
Tabela 11 - Análise uni variada das principais diferenças entre as variáveis da população feminina privada e da população feminina não privada de liberdade do estado de São Paulo Análise (Odd População privada de liberdade x população não privada de liberdade). 26
LISTA DE ABREVIATURAS
AD Adenocarcinoma
AGC Células glandulares atípicas
ASC-H Atipias de células escamosas (não se pode afastar lesão de alto grau) ASC-US Atipias de células escamosas de significado indeterminado
DST Doença sexualmente transmissível HPV Papiloma vírus humano
HSIL Lesão de alto grau
HSIL-MI Lesão de alto grau (não se pode afastar micro invasão) LBC Citologia em meio líquido
LSIL Lesão de baixo grau
NIC Neoplasia intraepitelial cervical SCC Carcinoma de células escamosas
SISCOLO Sistema de informação do colo de útero PAHO Organização de saúde Panamericana
FOSP Fundação Oncocentro do estado de São Paulo
OMS Organização Mundial de Saúde
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HCB Hospital de câncer de Barretos
SUS Sistema único de saúde
NAP Núcleo de apoio ao pesquisador
RESUMO
Silveira SFS. Perfil sociodemográfico e achados citológicos no colo do útero da população feminina privada de liberdade do estado de São Paulo. Dissertação (Mestrado) Barretos: Hospital de Câncer de Barretos; 2016.
2.65-4.79), e a presença de mais de 5 parceiros na vida (O.R 10.65; I.C 7.05-16.10). CONCLUSÃO: Nossos achados se mostram expressivos pelo número de mulheres avaliadas em ambos os grupos. Quando comparados os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero entre as duas populações, observou se que a população privada de liberdade apresenta significante número de fatores associados ao desenvolvimento do câncer de colo do útero, fato que justifica ações de educação, melhoria nas políticas de saúde pública, e realização regular do exame de Papanicolaou nesta população durante a reclusão.
ABSTRACT
Silveira SFS. Sociodemographic and cytological findings in the cervix of the incarcerated female population in São Paulo State. Dissertation (Master’s degree).Barretos: Barretos Cancer Hospital; 2016.
the two populations, we observed that the prison population showed a significant number of factors associated with the development of cervical cancer, which justifies education activities, improvement in public health policies, and perform regularly the Pap smear in this population during incarceration.
1 INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia do câncer de colo do útero
O câncer de colo do útero é um grande problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo. Em 2012 a estimativa foi de 528 mil novos casos no mundo, sendo o quarto tipo de câncer mais comum entres as mulheres, com uma estimativa de 266.000 mortes anualmente1. O câncer de colo do útero foi a terceira causa de morte nas mulheres, com uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial de 4,72 óbitos para cada 100.000 mulheres2. Nos Estados Unidos, o câncer de colo do útero é responsável por 1,6% das mortes por câncer em mulheres, e 15% de mortes por câncer ginecológico. Nas mulheres com idade entre 23 a 39 anos, chega a ser, a segunda causa de morte por câncer (10%), superada apenas pelo câncer de mama3. Além disso, 88% das mortes causadas por esta doença acontecem em países em desenvolvimento 4.
Nos países em desenvolvimento, o câncer de colo do útero continua sendo uma das principais causas de morte em mulheres3. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer, o câncer de colo do útero é o terceiro mais comum nas mulheres, superado apenas pelo câncer de pele (não melanoma) e de mama, a estimativa para o ano de 2016 é de 16.340 novos casos 5.
Países desenvolvidos apresentam baixa incidência e mortalidade do câncer de colo do útero devido a programas bem estruturados com boa infra estrutura no sistema de saúde, fato oposto ao que ocorre nos países em desenvolvimento 6. Apesar de muitas políticas nacionais no Brasil, a problemática do câncer de colo do útero não tem sido tratada de forma adequada, principalmente na prevenção da doença, em regiões pobres e populações vulneráveis, fato que reflete em elevadas taxas de incidência e mortalidade7, 8.
1.2 Fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero
2
escolaridade, uso prolongado de contraceptivos orais e más condições de higiene 10. Há também os fatores de risco não modificáveis, como idade avançada, fatores raciais e predisposição genética 11.
Alguns alimentos podem reduzir significativamente o risco para o desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais cervicais, classificados como fatores de proteção. O consumo de grande quantidade de frutas e verduras, peixe e nozes, que fornecem uma fonte rica em antioxidantes, e também as vitaminas C, E, A, caroteno, licopeno, luteína, cálcio e ácidos graxos poli-insaturados12.
1.3 Papel do HPV na gênese do câncer de colo do útero
Nos últimos 50 anos, foram publicados muitos estudos sobre o HPV e a sua influência no surgimento de lesões precursoras, e no desenvolvimento do câncer de colo do útero13. O HPV causa lesões malignas e pré-malignas no colo do útero, vagina14, vulva, anus, pênis, orofaringe9, e também causa o surgimento de verrugas genitais15. O vírus do HPV é responsável por 500.000 casos de câncer de colo do útero por ano globalmente16, e 10 milhões de casos de neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC’s) de alto grau, sendo estas, imediatamente precursoras de malignidade (NIC II e III)17. O HPV é a infecção mais prevalente entre as doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) no mundo, e com 137.000 novos casos anualmente no Brasil18, 90% das mulheres com câncer de colo do útero apresentam positividade para os HPV’s 16 e 18 19.
O HPV pertence à família Papillomarviridae, mais de 100 subtipos desta família já foram descritos, e destes ao redor de 14 subtipos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 62, 66 e 68), foram classificados como de alto risco devido a sua associação epidemiológica com o câncer de colo do útero e outros cânceres20. O câncer de colo do útero é causado pela infecção persistente por alguns tipos do Papiloma Vírus Humano 9, 5. Os subtipos 16 e 18 são os mais frequentes encontrados nos tumores, o 16 esta principalmente associado ao câncer de colo do útero de células escamosas, e o 18 ao câncer de células glandulares21. Os HPVs 6 e 11 são classificados como baixo risco, e estão associados a lesões verrucosas 22.
As vacinas profiláticas foram desenvolvidas a partir de 2006, sendo eficazes contra os subtipos causadores da doença, essas vacinas ajudam a evitar doenças relacionadas com o vírus24. A primeira vacina licenciada foi a quadrivalente Gardasil (Merck, Pensilvânia) em 2006, que protege contra os vírus 6, 11, 16 e 18, posteriormente a bivalente Cervarix (Glaxo Smith Klein, Bélgica), licenciada em 2009 que protege contra o HPV 16 e 18. As vacinas já licenciadas foram introduzidas em mais de 80 países. Dados de curto prazo indicam que elas são seguras, imunogênicas e eficazes na prevenção da infecção pelo HPV e lesões pré-cancerosas, portanto, pelos respectivos tipos de HPV. Na Austrália, a introdução da vacinação contra o HPV resultou na diminuição da incidência de neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau no prazo de três anos após a vacinação25. Dados recentes indicam que duas doses da vacina podem ser tão protetoras quanto três doses, e isso têm implicações para o uso, onde a utilização é limitada pelos custos26.
A vacina quadrivalente tem o potencial de prevenir cerca de 70% dos cânceres cervicais21. Em todo o mundo a vacinação contra o HPV tem mostrado resultados extremamente satisfatórios, com um alto potencial em reduzir a incidência do câncer de colo do útero27, 28. Os esforços para a vacinação devem ser considerados, o mais precoce possível, já que a vacina é eficaz quando administrada antes da exposição ao vírus do HPV29.
A última vacina lançada foi a anti HPV nonavalente, e inclui os vírus (6, 11, 16, 18) já presentes na vacina quadrivalente, sendo adicionados mais cinco tipos (31, 33, 45, 52 e 58), a inclusão desses cinco tipos de HPV oferece um aumento potencial na prevenção de câncer de colo do útero de 70% para aproximadamente 90%30, 31.
1.4 História natural do câncer de colo do útero
4
aparecer: massa palpável no colo do útero, hemorragias, obstrução das vias urinárias e intestinais, dores lombares e abdominais, perda de peso e apetite32.
O diagnóstico na fase inicial e o tratamento adequado das NIC’s de alto grau resultam e elevadas taxas de cura. O tratamento pode ser realizado através da crioterapia ou excisão da zona de transformação, prevenido a progressão para o câncer invasivo, sendo de baixo custo, podendo ser realizado ambulatorialmente. A crioterapia é útil para lesões envolvendo no máximo 1-2 quadrantes do colo do útero e nenhum envolvimento endocervical, a taxa de complicações é menor com a crioterapia, e inclui secreção aquosa para 3-4 semanas, estenose cervical (<1%) e sangramento vaginal (muito raro). Ela não tem efeitos adversos sobre a fertilidade e gravidez.
O tratamento acima pode tratar toda a zona de transformação ou uma parte dela, bem como uma lesão que se estende não mais que 1 cm no canal endocervical, ela também tem a vantagem de remover uma peça para análise histológica33. Por outro lado, a excisão da zona de transformação, que pode ser através da conização á frio ou cauterização de alta frequência (CAF), requer mais habilidade técnica, uso de energia elétrica e está associada com hemorragia peri-operatória grave (<2%), dor abdominal e os efeitos sobre a fertilidade (infertilidade, parto prematuro e estenose cervical)34.
1.5 Prevenção do câncer de colo do útero
O câncer de colo do útero é particularmente passível de prevenção, uma vez que tem uma fase pré-clínica longa, e a história natural da doença é bem conhecida, fato que pode ser realizado através da prevenção primária e secundária. A prevenção primária envolve educação sobre práticas sexuais seguras e a vacinação contra o HPV35. A infecção persistente pelo HPV por anos pode levar a alterações pré-cancerosas no colo do útero e ao câncer. A prevenção secundária envolve o rastreamento de pacientes assintomáticos e a realização de testes diagnósticos em pacientes sintomáticas. O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões precursoras antes que evolua para o câncer de colo do útero, fato que tem sido eficaz na redução da incidência do câncer de colo do útero invasivo36.
para o nono lugar entre os cânceres femininos13. No entanto, a queda dessa incidência está diretamente relacionada com a frequência da realização dos exames de Papanicolaou e com a proporção da população coberta pelo rastreamento10. Além do exame de Papanicolaou convencional e a citologia em base líquida, outros exames utilizados para rastreamento da doença pré-invasiva são: inspeção visual direta (DVI); inspeção visual utilizando 3% -5% de ácido acético 9; inspeção visual utilizando 3% -5% de ácido acético e ampliação (VIAM); inspeção visual usando Lugol (LPIV); teste de DNA do HPV. Outras modalidades como colposcopia, cervicografia e microcolpohisteroscopia também podem ser utilizados para uma melhor avaliação10. A prevenção terciária procura limitar a deficiência e promover a reabilitação.
A American Cancer Society e a Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical, recomendam que o rastreamento do câncer de colo do útero deve se iniciar aos 21 anos. Mulheres com idade inferior a 21 anos não devem ser rastreadas independentes da idade de iniciação sexual ou outros fatores de risco37. No Brasil o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional do Câncer recomendam o rastreamento para o câncer de colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos anualmente, utilizando como método a coleta do exame de Papanicolaou. Para as mulheres que apresentarem dois exames consecutivos anuais com resultados negativos, poderão estender o intervalo de rastreamento a cada três anos38.
1.6. O exame de Papanicolaou
A introdução do exame de Papanicolaou para a prevenção do câncer de colo do útero provou ser efetivo na redução da mortalidade em mulheres de países desenvolvidos. Porém, este câncer ainda é um sério problema de saúde pública em países pobres e em desenvolvimento, como o Brasil39. Em todo o mundo, o exame de Papanicolaou tem sido utilizado como primeira estratégia nos programas de rastreamento, e tem sido eficiente na redução da incidência e mortalidade, com uma redução estimada de 80%, porém estes resultados aparecem em programas com exames de alta qualidade, rastreamento efetivo e regular, e cobertura populacional entre 75% e 80% 40.
6
de lâminas avaliadas diariamente, tornam o método eficiente, além de o custo ser baixo e passível de reprodutibilidade41.
O exame de Papanicolaou pode ser realizado usando uma espátula de Ayre e uma escova (citobrush). Este material é colocado em lâminas que são coradas pelo método de Papanicolaou e classificadas de acordo com o sistema de Bethesda, o qual apresenta uma elevada especificidade de 95% - 99%32.
Outro método para a detecção de anormalidades no colo do útero é a citologia em base líquida. Esta técnica consiste na coleta de células cervicais da zona de transformação através de uma espátula ou escova tipo brush rodado em 360 graus em torno de cinco vezes no colo do útero, este material é armazenado dentro de um recipiente com fixador líquido, e posteriormente, as células são separadas e fixadas de uma forma automatizada, ao contrário do teste de Papanicolaou convencional, que consiste na transferência direta das células coletadas em uma lâmina e fixadas imediatamente. Este método tem como objetivo aumentar a detecção de lesões intraepitelias escamosas e reduzir o número de exames de Papanicolaou convencional insatisfatórios42. Por muitos anos, evidências indicavam que a citologia em base líquida apresentava uma sensibilidade e uma especificidade similar ao exame de Papanicolaou43, porém alguns estudos relatam o aumento da detecção de lesões intra epiteliais escamosas e a redução das amostras insatisfatórias744, 45. Estudos avaliando a acurácia de NIC’s através de biópsia de confirmação, não apresentaram significância entre o teste de Papanicolaou convencional e a citologia em base líquida44, 46.
A avaliação ginecológica, o exame de Papanicolaou, e a colposcopia, realizados periodicamente são recursos essenciais para o diagnóstico do câncer de colo do útero. Na fase assintomática da enfermidade, o rastreamento é realizado por meio do Papanicolaou, este exame permite detectar a existência de alterações citológicas, características da infecção pelo HPV 32.
contraceptivos orais, ausência de problemas ginecológicos, vergonha ou medo de realizar o exame, e referir dificuldade de acesso à unidade de saúde. Observa se ainda que a proporção de mulheres que referiu ter sido submetida ao exame de forma espontânea (sem recomendação médica e ausência de problemas ginecológicos) foi menor entre aquelas com baixo nível sócio econômico. Conclui se que quanto menor o nível de escolaridade e renda, menor a cobertura do exame, a esses fatores, soma se vida sexual inativa48.
Fatores de risco comuns para testes de Papanicolaou anormais e câncer de colo do útero, incluem início de atividades sexuais precoce sem o uso de preservativos, e a falta de educação em saúde. Múltiplos parceiros sexuais entre jovens adultos, podem aumentar o risco para a transmissão do HPV49, 50. Outros fatores de risco para o câncer de colo do útero incluem o uso do tabaco51, 52, gravidez em idade jovem53, 54, paridade55 e disponibilidade do teste de Papanicolaou.
1.7 Prevalência das doenças de colo do útero na população privada de liberdade
8
Três fatores de risco com significante associação com resultados de testes de Papanicoalou anormais foram observados: história de não uso de preservativos, história prévia de DST, HIV e história prévia de outras infecções ginecológicas62, fazendo necessário avaliar esta população de uma maneira individualizada. Assim, devido à elevada frequência de múltiplos fatores de risco, ao confinamento, as mulheres envolvidas no sistema de justiça prisional são adequadas para a análise de fatores relacionados ao câncer de colo de útero e realização de campanhas preventivas62, sendo a literatura nacional limitada neste aspecto.
No geral, a população privada de liberdade é uma população vulnerável, que necessita de maior atenção á educação em saúde comparada á população geral. Porém, estas necessidades são pouco atendidas, tornando o ambiente prisional mais propenso a altas taxas de transmissão de doenças63, 64. Como resultado, a qualidade de vida das mulheres privadas de liberdade, pode ser significativamente afetada no ambiente prisional65.
1.8 Justificativa do estudo
A mulher privada de liberdade possui características ímpares relacionadas às condições sociais que a levaram a reclusão, fatores estes, quando associados, podem influenciar a elevação da prevalência das alterações citológicas observadas nos resultados dos exames de Papanicolaou. Assim a avaliação da prevalência dos achados citológicos, e a relação com os diversos fatores de risco na população privada de liberdade, constituem em uma proposta, podendo nos fazer refletir sob os fatores sociais presentes nas mulheres privadas de liberdade.
Para qualquer população a prevenção do câncer de colo do útero envolve uma abordagem múltipla de educação, conscientização, vacinação, programas de rastreamento e acesso ao tratamento precoce. A extensão do foco e cada uma dessas medidas podem variar entre as comunidades e os países com base na disponibilidade de recursos, e compromisso com a saúde. Uma abordagem holística para a prevenção envolvendo medidas eficazes locais, protocolos de tratamento e avaliação da adesão, representa sucesso ao longo do tempo. Estes itens ajudam os programas de rastreamento e políticas públicas para maximizar os benefícios para a prevenção do câncer de colo do útero.
10
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Descrever a prevalência de alterações citológicas em mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo.
2.2 Objetivos específicos
Identificar alterações citológicas de alto grau e baixo grau, em uma população privada de liberdade do estado de São Paulo.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Desenho de estudo
Trata se de um estudo transversal, caso-controle
3.2 População do estudo
Participaram do estudo 3242 mulheres, sendo 1767 privadas de liberdade e 1475 mulheres não privadas de liberdade.
As mulheres privadas de liberdade, pertencentes as 11 unidades penitenciárias femininas da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo (SAP) nos anos de 2008 e 2009, a qual foi ofertado o exame de Papanicolaou.
O grupo controle formou se de mulheres não privadas de liberdade do estado de São Paulo que residiam em cidades em que a unidade móvel do Hospital de Câncer de Barretos visitou entre os anos de 2008 e 2009.
3.3 Amostra
A população do estudo foi constituída através de uma amostra consecutiva de conveniência.
3.3.1 Critérios de inclusão:
Os critérios de inclusão para as mulheres reclusas foram, estar reclusa nas penitenciárias participantes do projeto, coletar o Papanicolaou, responder o questionário padronizado, com idade superior a 18 anos, e não grávidas.
12
3.3.2 Critérios de exclusão:
Realização de exame prévio em período inferior a um ano, ser virgem, estar no puerpério, ou o não desejo da realização do exame, foram critérios de exclusão da pesquisa para os dois grupos.
3.4. Variáveis do estudo
Os dados sócios demográficos coletados foram nome, nome da mãe, número do exame de Papanicolaou, data de nascimento, data da coleta do exame, município de origem, zona urbana ou rural, unidade prisional, estado e escolaridade, antecedentes sexuais, realização prévia do exame de Papanicolaou, idade da primeira menstruação, idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais na vida, gestações, histórico de DST’s, histórico de câncer familiar, portadora do HIV, e histórico de infecção pelo Papiloma Vírus Humano. Estas variáveis encontram se no anexo II.
Os resultados dos exames de Papanicolaou foram classificados através do método Bethesda.
3.5 Métodos
O presente projeto complementa o programa de Mutirão de Exames de Papanicolaou, que foi programado pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), em acordo com a Secretaria de Administração Penitenciária (SAP). O Hospital de Câncer de Barretos (HCB) coletou os dados clínicos, realizou e laudou os exames de Papanicolaou, e posteriormente encaminhou os achados a SES, a qual ficou responsável pelo encaminhamento das pacientes com exames anormais para acompanhamento e possível tratamento.
Tabela 1 - Distribuição total da população feminina privada de liberdade do Estado de São Paulo, que participaram do projeto nos anos de 2008 e 2009.
Coordenadoria Mulheres
Privadas de Liberdade
Local
Capital 3.129 Santana / Tremembé / Franco da Rocha
Central 1.060 Rio Claro / Piracicaba / Campinas
Vale do Paraíba 111 São José dos Campos / Taubaté
Noroeste 38 Ribeirão Preto / Araraquara
Oeste 353 São José do Rio Preto
Total 4.691 Estado de São Paulo
Para a realização dos exames foi utilizada uma unidade móvel, pertencente ao HCB, a qual se deslocava até a unidade prisional para a realização dos exames preventivos. A equipe foi composta por Enfermeiras e Técnicas de Enfermagem, com longa experiência, responsáveis pela realização da coleta dos exames de Papanicolaou, sendo realizados em média 100 exames/dia.
Para participação no estudo as pacientes receberam um Termo de Consentimento informado para a participação do estudo (Anexo I), posteriormente foi realizado um questionário pormenorizado sobre os fatores de risco (Anexo II), o questionário foi previamente discutido junto a SAP/SES, sendo aprovado para aplicação nas mulheres privadas de liberdade. Nas mulheres que se negaram a participar do estudo, foi realizada apenas a coleta do exame de Papanicolaou, e não foi aplicado o questionário.
14
dados sobre a qualidade da coleta de material em exames para os diagnósticos laboratoriais, além de indicar qual o percentual de mulheres que estão sendo tratadas após a realização do diagnóstico.
No mutirão coube ao HCB a realização da coleta dos exames de Papanicolaou em cronograma pré definido. A SES, garantir ás pacientes com exames alterados encaminhamento para avaliação através de colposcopia e tratamento. A SAP encaminhou as pacientes com exames alterados aos locais de referência propostos pela SES.
3.6 Manipulação do banco de dados
Os dados clínicos, e informações sociodemográficas foram inseridos no Software SPSS v.21 manualmente, pela equipe do Núcleo de Apoio ao Pesquisador (NAP) do HCB. Após esta etapa, foram selecionados no SISCOLO (Sistema de Informação do câncer do colo de útero) todos os exames laudados no HCB no período da pesquisa, resultando em um banco de informações de 21.168 laudos.
Através do nome da mulher, número do exame de Papanicolaou e data de nascimento, foram cruzadas as informações, e os laudos encontrados foram transferidos do SISCOLO para o banco de dados da pesquisa.
Dos 3251 casos 327 não foram encontrados através deste cruzamento, então foi realizada a pesquisa manual no SISCOLO, impresso os laudos e digitados. Foram excluídas 9 participantes da pesquisa por falta de informações.
3.7 Análise estatística
Inicialmente os dados foram apresentados considerando suas medidas descritivas. Foram calculados a média, o desvio padrão, o valor mínimo, máximo e quartis para as variáveis quantitativas e tabelas de frequência para as variáveis qualitativas.
Variáveis contínuas foram dicotomizadas pela mediana, sendo transformadas em variáveis categóricas. Realizou-se o teste de Qui-quadrado para comparação dos grupos de mulheres privadas de liberdade e mulheres não privadas de liberdade do estado de São Paulo, também entre as variáveis categóricas, e quando necessário o teste de Fisher. Os resultados destes testes nos mostraram possíveis diferenças entre os grupos.
Foram utilizados modelos de regressão logística univariados e também de múltiplas variáveis, observando sua significância e Odds Ratio.
No modelo de Regressão Logística com múltiplas variáveis foram verificados os possíveis fatores de confundimento. Neste momento, foram utilizadas as variáveis que obtiveram um p-valor menor do que 0,2 no modelo univariado e optou-se por utilizar o modelo de regressão logística, nesta, utilizou se a população não privada de liberdade como controle populacional na variável (referência 1.0) e a população feminina privada de liberdade associada ao fator de risco.
Para a modelagem, foi proposta a seleção das variáveis por Backward, onde as variáveis que apresentaram significância menor de 0,05 permaneceram no modelo. Para análise utilizou-se o software SPPS v21.
3.8 Ética em pesquisa
O estudo foi inicialmente aprovado pela Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria de Administração Penitenciária, sendo posteriormente encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos, sob o número 163/2008.
16
4 RESULTADOS
4.1. Mulheres privadas de liberdade
No mutirão realizado pelo nosso grupo para o rastreamento de câncer de colo do útero na população feminina privada de liberdade do estado de São Paulo, foram visitadas 11 unidades penitenciárias, 1767 mulheres coletaram o exame de Papanicolaou. Dentre estas mulheres participantes do estudo, a taxa de prevalência de alterações citológicas foi de 6.6% (117), e 1650 (93.4%) apresentaram resultados normais (Tabela 2).
Os dados sociodemográficos mostram que a idade média das mulheres era de 31.5 anos (18 a 77 anos), 965 (54.6%) eram provenientes das penitenciárias da capital paulista, 1274 (99.6%) eram residentes em zona urbana antes da reclusão, e 1108 (72.8%) mulheres apresentavam anos de escolaridade inferior a nove anos.
No que se refere aos dados clínicos, a idade da menarca foi inferior a 13 anos em 712 (45.8%) mulheres, 893 (57.3%) praticaram sexo pela primeira vez, antes dos 16 anos de idade, 791 (50.8%) mulheres relataram ter tido mais de 5 parceiros sexuais durante toda a vida (1 a 3000 parceiros), e 1413 (90.7%) mulheres já haviam realizado o exame de Papanicolaou alguma vez na vida. Com relação aos dados ginecológicos e obstétricos, 778 (49.9%) mulheres tiveram mais que 3 filhos, e 1628 (95.8%) não estavam na menopausa. Avaliando o conhecimento prévio das mulheres sobre DST’s, 79 (5.1%) disseram já ter contraído algum tipo de DST durante a vida, e especificamente sobre o HPV, 13 (0.8%) mulheres relataram já ter contraído o vírus. Os dados são apresentados na Tabela 2.
Tabela 2- Número e porcentagem dos dados clínicos e sócios demográficos das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo.
Variável Categoria n %
Unidade Penitenciária Interior 802 45.4%
Capital 965 54.6%
Zona que residia antes da reclusão Urbana 1274 99.6%
Rural 5 0.4%
Escolaridade <9 anos 1108 72.8%
>=9 anos 413 27.2%
Já fez o exame de Papanicolau alguma vez? Não 145 9.3%
Sim 1413 90.7%
Idade da 1a. menstruação <13 anos 712 45.8%
>=13 anos 842 54.2%
Idade da 1a. relação sexual <16 893 57.3%
>=16 666 42.7%
Número de parceiros na vida < 5 parceiros 765 49.2%
>= 5 parceiros 791 50.8%
Tem HIV? Não 1468 96.6%
Sim 51 3.4% Já teve DST? Não 1467 94.9% Sim 79 5.1% Já teve HPV? Não 1529 99.2% Sim 13 0.8%
Tem familiar com câncer? Não 1084 69.5%
Sim 475 30.5% Gestações <3 filhos 780 50.1% >=3 filhos 778 49.9% Menopausa Não 1628 95.8% Sim 71 4.2%
Resultado dos exames Negativo para neoplasia 1650 93.4%
Alterado 117 6.6%
Total 1767 100
18
Tabela 3- Resultados das citologias cervicais das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo, segundo classificação de Bethesda.
Alteração Exames de papanicolaou (n = 1767)
n (%) Negativo 1650 (93.40%) ASC-US 7 (0.40%) ASC-H 28 (1.58%) AGC 1 (0.05%) LSIL 47 (2.66%) HSIL 29 (1.64%) HSIL-MI 4 (0.22%)
Carcinoma Invasivo (SCC/AD) 1 (0.05%)
*ASC-US = Atipias de células escamosas de significado indeterminado; ASC-H = Atipias de células escamosas-não se pode afastar lesão de alto grau; AGC = Células glandulares atípicas; LSIL = Lesão de baixo grau; HSIL = Lesão de alto grau; HSIL-MI = Lesão de alto – não se pode excluir micro-invasão; SCC Carcinoma de células escamosas; AD =Adenocarcinoma.
Tabela 4 - Epitélios representados nas amostras coletadas através do exame de Papanicolaou nas mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo.
Variável Categoria Conclusão P Alterado Negativo n (%) n (%)
Epitélio Escamoso Não 0 (0.0%)
5 (0.3%)
0.999
Sim 117 (100.0%) 1645 (99.7%)
Epitélio Glandular Não 8 (6.8%)
207 (12.5%)
0.068
Sim 109 (93.2%) 1443 (87.5%)
Epitélio Metaplásico Não 26 (22.2)
1433 (86.8)
<0.001
Sim 91 (77.8) 217 (13.2)
Tabela 5 - Comparação das variáveis clínicas e sócio demográficas das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo entre os exames com resultados normais x alterados.
Variável Categoria Conclusão P Alterado Negativo n (%) n (%) Escolaridade <9 anos 72 (72.0%) 1036 (72.9%) 0.844 >=9 anos 28 (28,0%) 385 (27,1%)
Já fez o exame de Papanicolaou Não 13 (12.7%) 132 (9.1%) 0.216
alguma vez? Sim 89 (87.3%) 1324 (90.9%)
Idade da 1º menstruação <13 anos 44 (42.7%) 668 (46.0%) 0.514 >=13 anos 57(57.3%) 783 (54.0%)
Idade da 1º relação sexual <16 55 (53.9%) 838 (57.5%) 0.478
>=16 47 (46.1%) 619 (42.5%)
Número de parceiros na vida < 5 parceiros 54 (52.4%) 711 (48.9%) 0.493 >= 5 parceiros 49 (47.6%) 742 (51.1%)
Tem HIV? Não 90 (90.0%) 1378 (97.1%) 0.001
Sim 10 (10.0%) 41 (2.9%)
Já teve DST? Não 91 (90.1%) 1376 (95.2%) 0.024
Sim 10 (9.9%) 69 (4.8%)
Já teve HPV? Não 97 (98.0%) 1432 (99.2%) 0.201
Sim 2 (2.0%) 11 (0.8%)
Tem familiar com câncer? Não 69 (67.0%) 1015 (69.7%) 0.562
Sim 34 (33.0%) 441 (30.3%) Número de gestações <3 53 (52.5%) 727 (49.9%) 0.616 >=3 48 (47.5%) 730 (50.1%) Menopausa Não 109 (96.5%) 1519 (95.8%) 0.725 Sim 4 (3.5%)% 67 (4.2%) *Há valores ignorados
20
independentemente relacionadas ás alterações citológicas nos exames de Papanicolaou. Pela associação já conhecida do fator escolaridade, incluímos a variável anos que freqüentou a escola (p=0.654) na regressão logística, porém também não foi independente associada ás alterações citológicas no exame de Papanicolaou.
A variável ser portadora de HIV (p=0.011) foi a única variável que apresentou significância, após a análise por regressão logística (Tabela 6).
Tabela 6 - Regressão logística (p<0,20) dos fatores de risco relacionados aos exames alterados.
Variável Categoria O.R. [I.C.] P
Já teve DST? Não 1
0.288
Sim 1.55 [0.69 – 3.48]
Já fez Papanicolaou alguma vez? Não 1
0.250
Sim 0.67 [0.34 – 1.31]
Anos de escolaridade <9 anos 1
0.654
>=9 anos 1.11 [0,68 – 1.81]
Ser portadora de HIV Não 1
0.011 Sim 2.97 [1.28 – 6.89]
Dos 117 (6.6%) exames alterados, 83 (4.7%) eram de baixo grau, e 34 (1.9%) eram de alto grau. Quando os resultados dos exames alterados de baixo grau e alto grau foram comparados, as variáveis sócio demográficas, observou-se significância a variável unidade penitenciária (capital x interior) (p = 0.001) (Tabela 7).
Na avaliação por regressão logística (p < 0.20) dos fatores associados às alterações nos resultados do exame de Papanicolaou de baixo grau e alto grau, as variáveis unidade penitenciária (capital e interior), já ter realizado exame de Papanicolaou alguma vez na vida, idade da primeira menstruação e a mulher estar na menopausa, não foram independentemente relacionadas aos exames de Papanicolaou alterados.
Tabela 7 - Comparação das variáveis clínicas e sócio demográficas, das mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo nos exames alterados de baixo grau e alto grau.
Variável Categoria
Conclusão
p Baixo Grau(83 - 4,7%) Alto Grau (34 - 1,9%)
n (%) n (%)
Unidade Penitenciária Interior 22 (26.5%) 18 (52.9%)
0.001 Capital 61 (73.5%) 16 (47.1%) Escolaridade <9 anos 60 (74.1%) 17 (63.0%) 0.269 >=9 anos 21 (25.9%) 10 (37.0%) Já fez o exame de Papanicolau Não 12 (15.6%) 1 (4.0%) 0.131
alguma vez? Sim 65 (84.4%) 24 (96.0%)
Idade da 1º menstruação <13 anos 30 (38.5%) 14 (56.0%)
0.123 >=13 anos 48 (61.5%) 11 (44.0%)
Idade da 1º relação sexual <16 42 (54.5%) 13 (52.0%)
0.824
>=16 35 (45.5%) 12 (48.0%)
Número de parceiros na vida < 5 parceiros 40 (51.3%) 14 (56.0%)
0.681 >= 5 parceiros 38 (48.7%) 11 (44.0%)
Tem HIV? Não 68 (90.7%) 22 (88.0%)
0.700 Sim 7 (9.3%) 3 (12.0%) Já teve DST? Não 68 (89.5%) 23 (92.0%) 0.714 Sim 8 (10.5%) 2 (8.0%) Já teve HPV? Não 72 (97.3%) 25 (100.0%) 0.999 Sim 2 (2.7%) 0 (0.0%)
Tem familiar com câncer? Não 52 (66.7%) 17 (68.0%)
0.902
Sim 26 (33.3%) 8 (32.0%)
Número de gestações < 3 filhos 6 (7.9%) 2 (8.0%)
0.987 >=3 filhos 70 (92.1%) 23 (92.0%) Menopausa Não 79 (98.8%) 30 (90.9%) 0.074 Sim 1 (1.3%) 3 (9.1%) *Há valores ignorados
4.2 Comparação entre os grupos
22
mulheres não privadas de liberdade residiam em zona rural. Referente a localização no estado de São Paulo (capital ou interior) em que as mulheres residiam, 93.6% das mulheres não privadas de liberdade eram do interior do estado, quase que o total das mulheres, em contra partida 58.7% da mulheres privadas de liberdade eram do interior do estado(p<0.001). Apresentavam-se como grupo de faixa etária menor (p<0.001) e maior taxa de familiares com câncer (p<0.001).
Avaliando-se características associadas a elevação do risco do câncer de colo do útero, não se observou diferença entre os grupos no que se refere escolaridade (p=0.868) e a menarca (p=0.106). Porém ao se analisar as outras variáveis, observa-se que as mulheres privadas de liberdade apresentam vários fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero, fato este expresso de maneira significativa. Assim, as mulheres privadas de liberdade apresentaram maior taxa de mulheres que nunca haviam realizado o exame de papanicolaou prévio na vida (p<0.001), tiveram a primeira relação sexual em uma idade mais precoce (p<0.001), apresentando maior taxa de parceiros na vida (p=0.001), maior risco de aparecimento de DST (p=0.001), HPV (p=0.002) e HIV (p<0.001). Ao contrário do esperado, as mulheres privadas de liberdade apresentaram menor número de filhos (p=0.010). A Tabela 8 expressa estes resultados.
Observa se que a presença dos epitélios glandulares e metaplásicos foi mais freqüente nas mulheres privadas de liberdade (Tabela 9).
Tabela 8 - Número e porcentagem dos dados clínicos e sociodemográficos das mulheres privadas de liberdade (caso), e mulheres não privadas (controle) de liberdade do estado de São Paulo. Variável Categoria Mulheres não privadas de liberdade - controle (%) Mulheres privadas de liberdade - caso (%) Geral p Zona Urbana 1245 (90.8) 1274 (99.6) 2519 <0.001 Rural 126 (9.2) 5(0.4) 131 Localização SP Interior 1320 (93.6) 912 (58.7) 2232 <0.001 SP capital 10 (0.7) 633 (40.5) 643 Outros Estados 81 (5.7) 8 (0.5) 89 Já fez exame de
Papanicolau alguma vez ?
Não 69 (4.7) 145 (9.3) 214 <0.001
Sim 1398 (95.3) 1413 (90.7) 2811
Escolaridade < 8 anos 1040 (73.2) 1108(72.8) 2148 0.868
> ou =8 anos 381 (26.8) 413 (27.2) 794
Idade da 1° menstruação < 13 anos 625 (42.9) 712 (45.8) 1337 0.106 >= 13 anos 833 (57.1) 842 (54.2) 1675
Idade da 1° relação sexual < 16 226 (19.2) 893 (57.3) 1159 <0.001 >= 16 anos 1120 (80.8) 666 (42.7) 1786 Número de parceiros na vida < 5 1359 (94.7) 765 (49.2) 2214 0.001 > = 5 76 (5.3) 791 (50.8) 867 Número de Gestação <3 638 (45.7) 780 (50.1) 1418 0.010 >= 3 757 (54.3) 778 (49.9) 1535
Tem HIV Não 1347 (99.5) 1468 (96.6) 2815 <0.001
Sim 7 (0.5) 51 (3.4) 58
Já teve DST Não 1387 (97.3) 1467 (94.9) 2854 0.001
Sim 39 (2.7) 79 (5.1) 118
Já teve HPV Não 1399 (99.9) 1529 (99.2) 2928 0.002
Sim 1 (0.1) 13 (0.8) 14
Tem familiar com Câncer Não 873 (59.5) 1084 (69.5) 1957 <0.001
Sim 593 (40.5) 475 (30.5) 1068
Menopausa Não 789 (63.8) 1628 (95.8) 2417 <0.001
Sim 447 (36.2) 71 (4.2) 518
24
Tabela 9 - Epitélios representados nas amostras coletadas através do exame de Papanicolaou nas mulheres privadas de liberdade (caso) e nas mulheres não privadas de liberdade (controle) do estado de São Paulo.
Variável Categoria Mulheres não privadas de liberdade - controle (%) Mulheres privadas de liberdade - caso (%) Geral P Escamosas Não 7 (0.5) 5 (0.3) 12 0.272 Sim 1468 (99.5) 1762 (99.7) 3230 Glandular Não 515 (34.3) 215 (12.2) 730 <0.001 Sim 960 (65.8) 1552 (87.8) 2512 Metaplásico Não 1388 (94.1) 1459 (82.6) 2847 <0.001 Sim 87 (5.9) 308 (17.4) 395 *Há valores ignorados
Tabela 10 - Número e porcentagem dos resultados dos exames de Papanicolaou, classificados em normais e alterados, e normais, baixo grau e alto grau das mulheres privadas de liberdade e mulheres não privadas de liberdade do estado de São Paulo.
Variável Categoria Mulheres não privadas de liberdade -controle (%) Mulheres privadas de liberdade - caso (%) Geral P Conclusão Normal 1467 (99.5) 1650 (93.4) 3117 < 0.001 Alterado 8 (0.5) 117 (6.6) 125 Conclusão Normal 1467 (99.5) 1650 (93.4) 3117 < 0.001 Baixo grau 1 (0.1) 47 (2.7) 48 Alto grau 7 (0.5) 70 (4.0) 77
capital do estado de São Paulo apresentou maior risco de (OR=91.62; IC 48.78-172.09; p <0.001).As mulheres privadas de liberdade apresentaram 5.65 vezes maior risco de ter iniciado as atividades sexuais com idade inferior a 16 anos, esta população também apresentou 18.49 vezes maior risco de ter mais de 5 parceiros sexuais na vida. Esta população também apresentou maior risco nos fatores já ter contraído algum tipo de DST, HPV e relatar ser portador de HIV (1.91; 6.68; 11.89) consecutivamente. Em relação ao número de gestações (>=3), este apresentou se como um fator de proteção para as mulheres privadas de liberdade.
Após a análise univariada, todas as variáveis que apresentaram significância foram incluídas no modelo de regressão logística. Utilizando o modelo Backward chegamos ao modelo reduzido multivariado (p-valor <0.001), onde as variáveis menopausa, idade da 1º relação e número de parceiros na vida, foram as principais variáveis que diferenciavam os grupos.
26
Tabela 11 - Análise uni variada das principais diferenças entre as variáveis da população feminina privada e da população feminina não privada de liberdade do estado de São Paulo Análise (Odd População privada de liberdade x população não privada de liberdade).
Variável Categoria O.R (I.C) P
Zona Urbana 1.00 <0.001 Rural 0.03 (0.01-0.09) Localização SP Interior 1.00 <0.001 SP Capital 91.62 (48.78-172.09) Outros 0.14 (0.07-0.30) Idade da 1º Menstruação >=13 1.00 0.103 13 1.13 (0.97-1.30)
Idade da 1º relação sexual >= 16 anos 1.00 <0.001
< 16 5.65 (4.78-6.67)
No parceiros na vida <5 1.00 <0.001
>= 5 18.49 (14.37-27.78)
Já fez exame de Papanicolaou alguma vez ?
Sim 1.00 <0.001
Não 2.08 (1.55-2.79)
Já teve DST ? Não 1.00 0.001
Sim 1.91 (1.30-2.83)
Tem HIV ? Não 1.00 <0.001
Sim 6.68 (3.03-14.78) Já teve HPV ? Não 1.00 0.017 Sim 11.89 (1.55-91.04) No Gestação <3 1.00 0.019 >=3 0.84 (0.73-0.97) Menopausa Não 1.00 <0.001 Sim 0.08 (0.06-0.10) Conclusão1 Normal 1.00 <0.001 Alterado 13.00 (6.33-26.71) Conclusão2 Normal 1.00 <0.001 Baixo grau 6.40 (2.50-16.36) Alto grau 24.00 (7.57-76.15)
Tabela 12 - Análise multi variada exploratória das principais variáveis de interesse.
Variável Categoria O.R (I.C) p
1.00
<0.001
Menopausa Presente 0.09 (0.06-1.29)
Idade da 1a relação < ou = 16 3.57 (2.65-4.79)
28
5 DISCUSSÃO
5.1 População Privada de liberdade
O Câncer de colo do útero é um problema de saúde pública, principalmente em países pobres e em desenvolvimento, sendo este o quarto tipo mais comum entre as mulheres do mundo, o terceiro tipo mais comum entre as mulheres brasileiras, e, ainda é a terceira causa de morte entre as mulheres de todo o mundo66, 1, 4.
Um grande desafio para o sistema prisional mundial é o conhecimento sobre as taxas de incidência e mortalidade de alguns tipos de câncer nesta população, entende se que o número de casos da doença vem aumentando paralelo ao número de pessoas reclusas. Sabe se somente que alguns tipos de câncer acometem mais esta população, sendo o câncer de pulmão, linfoma não Hodgkin, carcinomas da cavidade oral e faringe, entre as mulheres o câncer de colo do útero é o mais comum57.
No Brasil o sistema de saúde prisional ainda é falho, as diretrizes para políticas de saúde direcionadas a esta população específica necessita de melhorias, considerando, principalmente o crescimento a cada ano desta população58. Alguns presídios possuem médicos e equipes de saúde em tempo integral, em outros, essas equipes atendem uma, duas ou três vezes por semana, ficando sem cobertura nos outros dias, além disso, o atendimento ofertado dentro dos presídios é somente ambulatorial, sendo necessário o deslocamento para exames ou serviços especializados, fato que dificulta em muito o atendimento destas mulheres.
Em publicações recentes sobre o sistema prisional Europeu, a OMS diz que grande parte das populações privadas de liberdade vem de grupos sociais pobres, desfavorecidos e vulneráveis. Como resultado, esta população tem um risco aumentado para a aquisição de doenças transmissíveis e não transmissíveis em relação à população geral, como por exemplo, o câncer de colo do útero e a contaminação pelo HIV, dados que vem de encontro com nossos achados, pois diante do relato das mulheres participantes do nosso estudo, 51 (3.4%) relataram estar infectadas pelo HIV, número superior á estimativa do Brasil, que varia de 0.4 á 0.7% de pessoas infectadas da população geral, segundo a UNAIDS, e entre estas, 10 (19.6%) das mulheres infectadas tiveram alterações citológicas.
pesquisa 37.66% do total. Trabalhos avaliando o mesmo aspecto, apresentaram menor número de mulheres pesquisadas, como no trabalho Britânico que realizou 650 exames de Papanicolaou67,e Binswanger que avaliou o conhecimento e a boa vontade das mulheres privadas de liberdade em realizar o exame de Papanicolaou dentro das penitenciárias, colheu informações de 133 mulheres68. Comparando esses estudos, nosso estudo se destaca no número de mulheres (1767) participantes, sendo item importante para a confiabilidade dos nossos resultados.
A taxa de prevalência dos achados citológicos nas mulheres privadas de liberdade foi de 6,6%, estando dentro da recomendação nacional para a população geral segundo INCA (3 – 10%), porém este taxa é superior em relação aos países desenvolvidos, como na Noruega (4.9%)69. Comparando nosso estudo das mulheres privadas de liberdade com mulheres da população geral, percebe se o aumento dos resultados de exames de Papanicolaou com alterações citológicas até três vezes maior que as alterações citológicas nas mulheres da população não privada de liberdade70, 71.
O objetivo principal dos programas de rastreamento é detectar lesões precursoras ao câncer de colo do útero, e com isso reduzir a morbidade e a mortalidade deste câncer 72.O exame de Papanicolaou é o exame mais conhecido e utilizado para rastreamento na detecção precoce do câncer de colo do útero no mundo, este exame é considerado relativamente fácil de ser realizado e ofertado as mulheres, com baixo custo para o sistema de saúde. O ato da coleta leva menos de 5 minutos, podendo ser realizado por médicos, enfermeiros, o que muitos presídios não possuem10. Nesses casos as mulheres são encaminhadas para unidades de saúde para a realização do exame de Papanicolaou, sendo este mais um obstáculo para a realização do rastreamento do câncer de colo do útero73. Eliminando este obstáculo, para a realização do exame de Papanicolaou nesta população, o nosso grupo utilizou uma Unidade Móvel com equipe especializada e mesa ginecológica, que foi alocada dentro das penitenciárias, facilitando assim o acesso á essas mulheres. Devido a essas limitações de locomoção da população privada de liberdade, foi desenvolvido o mutirão de Papanicolaou. A não obtenção dos resultados de colposcopia, biópsia, e tratamento das mulheres que necessitaram de acompanhamento posterior ao mutirão, tornaram se limitações do estudo.
30
programas de rastreamento, com resultados satisfatórios nos países que apresentam boa qualidade no rastreamento, como, periodicidade na realização dos exames, coleta eficaz, que resulta em amostras adequadas, e interpretação das amostras40. E no período da pesquisa o método de avaliação em meio líquido, ainda não estava disponível no HCB.
Porém, apesar do Papanicolaou ser de fácil reprodutibilidade, alguns itens o fazem subjetivo, como por exemplo, a experiência do laboratório que fará a leitura da lâmina com as amostras celulares coletadas através do exame. Segundo a Organização de Saúde Panamericana (PAHO), o laboratório deverá processar um número mínimo de amostras por ano, sendo adequada a leitura de pelo menos 15.000 amostras anuais, para que a performance do laboratório seja adequada. O laboratório responsável em laudar os exames de Papanicolaou desta pesquisa foi o departamento de patologia do HCB, sendo este responsável por 180.000 laudos de Papanicoalou anuais. Outro fator que influencia diretamente na confiabilidade dos resultados, é a porcentagem das amostras insatisfatórias, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é considerado aceitável este indicador com um porcentual <5% das amostras. Estes exames insatisfatórios podem ser justificados por, falta de cuidado na manipulação, transporte e identificação das amostras, o cuidado é importante em todas as fases do processo, desde a coleta até a análise da amostra. Outro item a ser considerado na qualidade do exame segundo a FOSP (Fundação Oncocentro do estado de São Paulo) é a presença de células glandulares, células escamosas e células da junção escamo colunar, sendo esta a zona de transformação celular, nesta zona de transformação são encontradas a maioria das lesões precursoras do câncer de colo do útero74. Nos achados citológicos alterados do mutirão de Papanicolaou nas penitenciárias do estado de São Paulo, 100% das amostras foram satisfatórias, com representação do epitélio escamoso em 100% dos casos, epitélio glandulares em 93.2 % das amostras e o epitélio metaplásico que se refere à junção escamo colunar em 77.8% dos casos alterados.
tiveram mais de cinco parceiros sexuais na vida, chegando até 3000 parceiros. Estes dados indicam a necessidade de maiores investimentos na saúde pública, e também na educação em saúde, principalmente para a população privada de liberdade. Estas informações prévias á reclusão, apontam comportamentos que comprometem a saúde destas mulheres, e também a instabilidade e a vulnerabilidade social que estas mulheres são expostas.
O desenvolvimento do câncer de colo do útero esta relacionado à exposição das mulheres a vários fatores de risco já pré estabelecidos, a infecção pelo vírus HIV esta inclusa nesses fatores, principalmente em mulheres que trocam sexo por dinheiro para o sustento do vício em drogas injetáveis 76, 77. A alta prevalência de mulheres infectadas pelo HIV, a dependência do uso de drogas injetáveis entre as mulheres privadas de liberdade, e o compartilhamento de materiais como seringas e agulhas para o consumo de drogas, faz com que o ambiente prisional seja de alto risco para contaminação do HIV, no entanto, a OMS recomenda que a realização de testes de HIV em ambientes prisionais seja priorizada 78. O vírus do HIV atua no núcleo das células do colo do útero, que diminui a imunidade e facilita a infecção pelo HPV, consequentemente, torna se mais persistente e com maior risco para o desenvolvimento de lesões intraepitelias cervicais21. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) a estimativa no Brasil no ano de 2014 foi de 734.00 pessoas infectadas pelo vírus HIV. Das 4691 mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo, 1767 (37%) mulheres participaram do nosso estudo. Destas, 51 (3.4%) relataram estar infectadas pelo HIV, e 10 (19.6%) das mulheres infectadas tiveram alterações citológicas. Possivelmente o número de mulheres infectadas pelos vírus do HIV e HPV participantes do nosso estudo, possa ser maior, pois essas informações foram coletadas através do questionário aplicado previamente a realização do exame de Papanicolaou, sendo estas informações relatadas e não confirmadas com algum tipo de exame. Fato é que o presente estudo fez parte de um mutirão de exames, sendo autorizado a realização de questionário, onde nos casos alterados a Secretaria de Administração Penitenciária encaminharia a paciente para realização de outros exames, não se podendo ter acesso ao prontuário médico destas pacientes, porém nossos achados se mostram expressivos pelo número de mulheres avaliadas e a possibilidade de avaliação desta população.
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citológicos nas mulheres privadas de liberdade, sendo esta população considerada de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero.
5.2 Comparação entre mulheres privadas de liberdade e mulheres não privadas de liberdade do estado de São Paulo.
A taxa de prevalência nas alterações citológicas entre as mulheres privadas de liberdade e mulheres não privadas de liberdade apresentou significância estatística, pois no grupo controle a taxa de prevalência de alterações citológicas foi de 0.5% (8), enquanto que na população privada de liberdade a taxa de prevalência encontrada foi de 6.6% (117), estudos apontam esta população como de alto risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero, pois apresenta um risco de quatro a cinco vezes maior para o desenvolvimento do câncer de colo do útero do que as mulheres não privadas de liberdade 79
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Quando estratificadas as alterações em baixo grau e alto grau, encontramos na população não privada de liberdade 1(0.1%) caso de baixo grau e 7(0.5%) casos de alto grau, comparando com as mulheres privadas de liberdade estas taxas aumentam consideravelmente sendo, 47(2.7%) casos de baixo grau e 70(4.0%) casos de alterações citológicas de alto grau. Um estudo publicado no ano 2012, realizado em um presídio do estado do Ceará, Brasil, apresentou resultados semelhantes, onde 3.2% das mulheres apresentaram alterações de baixo grau e 2.5% das mulheres apresentaram alterações de alto grau80.
publicado recentemente (2015), avaliou 45 mulheres de um presídio do centro oeste dos EUA, objetivou se avaliar a crença e realização prévia do exame de Papanicolou, todas as mulheres (100%) participantes deste estudo já haviam realizado ao menos um exame prévio, resultados diferentes encontrados em nossa pesquisa 79 .
Algumas doenças são classificadas como fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero como as DST’s e HIV 81. O relato das mulheres do nosso estudo em relação as DST’s e HPV é baixo (controle 2.7%; 0,1% e caso 5.1%; 0.8%) consecutivamente, porém estas informações são sub notificadas pela população14. Mas comparando os nossos grupos percebemos que a variável já ter contraído algum tipo de DST duplica de uma população para outra. O HIV é outro fator de risco para o surgimento de lesões precursoras ao câncer de colo do útero, o perfil da mulher privada de liberdade é favorável para a contaminação com este vírus, pois grande parte desta população esta exposta á múltiplos parceiros, troca de sexo por dinheiro sem o uso de preservativos, uso de drogas injetáveis, fatores estes que facilitam a contaminação pelo vírus 82. Em 0.5% das mulheres não privadas de liberdade relataram ter HIV e 3.4% das mulheres privadas de liberdade relataram ter HIV.
A idade média da população privada de liberdade era de 31.5 anos, e a média de idade da população não privada de liberdade era de 47.2 anos, sendo que 36.2% das mulheres não privadas de liberdade estavam na menopausa, e 4.2% das mulheres privadas de liberdade estavam na menopausa, talvez esta diferença entre a média das idades das populações influenciou na representação dos epitélios em nossos achados citológicos, pois em 87.8% das mulheres privadas de liberdade foram identificados o epitélio glandular, em contra partida 65.8% das mulheres não privadas de liberdade tiveram a representação do epitélio glandular, já a diferença entre os grupos em relação ao epitélio metaplásico foi de 5.9% nas mulheres do grupo controle e 17.4% nas mulheres do grupo caso.
A população privada de liberdade apresentou maior risco para lesões de baixo grau de 6.4 vezes, e risco aumentado em 24.0 vezes para alterações citológicas de alto grau em relação a população não privada de liberdade, em comparação a outras publicações os nossos resultados mostram que a população privada de liberdade do nosso estudo tem risco superior a todas os estudos já publicados 56.
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nosso estudo, onde 19.2% das mulheres não privadas de liberdade tiveram a primeira relação sexual com idade inferior a 16 anos, contra 80,8% das mulheres privadas de liberdade, estes resultados associados a exposição das mulheres á múltiplos parceiros, também se observa como números extremos opostos entre os grupos, 5.3% das mulheres controle tiveram relação sexual com mais de 5 parceiros, e metade (50.8%) da população privada de liberdade do estudo relatou ter mais de 5 parceiros sexuais na vida. Após a análise multivariada as variáveis que mantiveram se no modelo foram menopausa (O.R 0.09; I.C 0.06-1.29), apresentando a menopausa como fator de proteção para as mulheres privadas de liberdade, coito precoce (O.R 0,09; I.C 2.65-4.79) e ter mais de 5 parceiros sexuais na vida (O.R 10.65; I.C 7.05-16.10) apresentaram risco para a população privada de liberdade. Nas mulheres privadas de liberdade da população estudada por dos Anjos, 66,6% tiveram a primeira relação sexual com idade inferior a 15 anos, já Binswanger teve como resultado (O.R 2.02; I.C 0.72-5.61) para mulheres que tiveram mais de um parceiro sexual nos últimos três meses antecedentes ao exame de Papanicolou. Estes estudos contribuem para a afirmação que múltiplos parceiros e coito precoce são fatores de risco para o desenvolvimento de lesões precursoras para o câncer de colo do útero 62, 82.
Assim a população privada de liberdade tem risco aumentado em desenvolver alterações citológicas em relação a população não privada de liberdade, apresentando maior vulnerabilidade ao câncer de colo do útero, corroborando com o fato de maior exposição destas mulheres aos fatores de risco já pré estabelecidos influenciam nas alterações citológicas. Tal fato valoriza ações em termos de políticas de saúde pública para a promoção da saúde em ambiente prisional.
5.3 Limitações do Estudo
Nos anos em que foi realizada a pesquisa (2008 e 2009), já havia no mercado a coleta de Papanicolaou em meio líquido, porém esta metodologia encontrava se em fase de implantação em alguns serviços no Brasil, e não disponível no Hospital de Câncer de Barretos, por isso a opção de coleta de Papanicolaou com metodologia convencional.
Observou-se a existência de valores ignorados ou ausentes em todas as variáveis, porém em toda, a proporção foi inferior a 10%, fato considerado com pequena alteração nos resultados finais, optando-se por exclusão na análise.
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6 CONCLUSÃO
Diante dos resultados do nosso trabalho concluímos que as mulheres privadas de liberdade do estado de São Paulo pertencentes às unidades prisionais da capital apresentaram maior taxa nas alterações de baixo grau, enquanto nas mulheres do interior foram encontradas mais alterações de alto grau. A prevalência de alterações nos resultados das citologias cervicais foi de 6.6%, na população privada de liberdade e 0.5% nas mulheres não privadas de liberdade, sendo maior do que já se conhece na literatura da população geral. Na variável escolaridade, quanto mais anos a mulher freqüentou a escola menor o número de achados citológicos alterados. E as mulheres participantes do estudo que relataram ser portadoras de HIV apresentaram maior taxa de exames citológicos alterados.
