Análise do esvaziamento do compartimento central
profilático em pacientes submetidos à tireoidectomia
total por carcinoma papillífero de tireoide
Fabiana Accioli Miranda 1 Marcelo Pereira Degrande 1 Viviane de Paula Pretti 1 Gustavo Viani Arruda 2 José Raphael de Moura Campos Montoro 3
Resumo
Introdução: O câncer da tireoide é o mais comum da região da cabeça e pescoço e destes o carcinoma papilífero é o mais prevalente. objetivo: Analisar as complicações em pacientes submetidos à tireoidectomia total e esvaziamento cervical do nível VI por carcinoma papilífero de tireoide N0 e comparálas com pacientes que foram submetidos somente à tireoidectomia total. método: Análise retrospectiva de pacientes operados no período de Janeiro de 2001 à Setembro de 2011. Os pacientes foram divididos em dois grupos, um grupo que foi submetido a tireoidectomia total com esvaziamento do nível VI e o outro submetido somente a tireoidectomia total. Os grupos foram comparados em relação à presença de disfonia, hipoparatireoidismo e recidiva, pelo teste exato de Fischer. Resultados: Apresentaram disfonia 9 pacientes, sendo destes, 66,7% com esvaziamento e 33,3% sem esvaziamento (p = 0,333). O hipoparatiroidismo ocorreu em 19 pacientes, dos quais 84,2% fizeram esvaziamento e 15,8% não (p = 0,316). A recidiva ocorreu em 10 pacientes, dos quais 70% fizeram esvaziamento e 30% não (p = 0,406). Pela análise univariada não houve significância estatística entre os grupos para recidiva. Conclusão: O esvaziamento cervical do nível VI é um procedimento seguro que não aumenta as complicações.
Descritores: Carcinoma Papilar; Tireoidectomia; Disfonia.
AbstRACt
Introduction: Thyroid cancer is the most common cancer in the head and neck region and papillary type is the most prevalent. objective: Analyze complications due to total thyroidectomy with level VI lymph node dissection in Papillary Thyroid cancer N0 patients and compare to those who had total thyroidectomy alone. method: Retrospective analysis of patients who had surgery from January 2001 to September 2011. Patients were divided in two groups, those who had total thyroidectomy with level VI lymph node dissection and those who had total thyroidectomy alone. Dysphonia, hypoparathyroidism and recurrence were compared between the two groups using Exact´s Fisher Test. Results: Nine patients had dysphonia, from those 66,7% had level VI lymph node dissection and 33,3% had thyroidectomy alone (p=0,333). Hypoparathyroidism occurred in 19 patients, 84,2% had lymph node dissection and 15,8% only thyroidectomy (p=0,316). Recurrence occurred in 10 patients, from those 70% had level VI lymphadenectomy and 30% didn´t (p=0,406). There was no statistic significance between the two groups in recurrence by univariate analysis. Conclusion: The level VI lymph node dissection is a safe procedure that does not increase complications.
Key words: Carcinoma, Papillary; Thyroidectomy; Dysphonia.
1) Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília. Médico (a).
2) Professor Doutor do Departamento de Radioterapia e Oncologia da Faculdade de Medicina de Marília 3) Professor Doutor da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília. Instituição: Faculdade de Medicina de Marília (Famema).
Marília / SP – Brasil.
Correspondência: Fabiana Accioli Miranda - Rua Porto Ferreira – 674 - Jd Baroneza – Campinas / SP – Brasil – CEP 13100-307 - E-mail: fabimiranda10@hotmail.com Artigo recebido em 21/3/2013; aceito para publicação em 29/03/2013; publicado online em 31/03/2013.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Artigo Original
Prophylatic central compartment lymph node ressection
analysis in patients submitted to total thyroidectomy for
papillary thyroid carcinoma
INTRODUÇÃO
O câncer da tireoide é considerado o mais comum da região da cabeça e pescoço1.Os tumores malignos
da tireoide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroen-dócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carci-noma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferen-ciados e os indiferendiferen-ciados2. Os carcinomas tireoidianos
são classificados em diferenciados (papilífero e folicular) e não diferenciados (anaplásico e medulares)1.
Os carcinomas papilíferos são os mais frequente-mente observados (65-85%) e geralfrequente-mente tem um bom prognóstico com uma sobrevida de 95%; entretanto, pacientes que apresentam recorrência linfática estão relacionados a um pior prognóstico e altos níveis de morbidade e mortalidade, decorrentes da invasão da tra-queia, grandes vasos ou envolvimento do nervo laríngeo recorrente2. É responsável nos EUA por cerca de 80%
A exposição à radiação na região da cabeça e pes-coço, história pessoal de bócio, nódulo tireoidiano e his-tória familiar são fatores identificados como associados ao câncer de tireoide. Outros fatores de exposição, tais como a ingesta de iodo, o tabagismo, o consumo de ál-cool e a história menstrual e reprodutiva, têm sido inves-tigados, porém as evidências sobre a sua importância na determinação do câncer tireoidiano são menos con-sistentes2.
Com relação ao diagnóstico, a ultrassonografia (US) e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) são os exa-mes utilizados para os nódulos tireoidianos e metásta-ses cervicais3.
O tratamento do carcinoma de tireoide é essen-cialmente cirúrgico, sendo recomendada a tireoidec-tomia total, devido à baixa morbidade, à possibilidade de radioiodoterapia no pós-operatório e o seguimento com tireoglobulina. Entretanto, o tratamento do pesco-ço ainda é controverso. O pescopesco-ço é dividido em qua-tro compartimentos: central, mediastinal e laterais que correspondem aos níveis de I a VI. Em particular o nível VI se encontra no compartimento central, tendo como delimitações anatômicas o osso hioide (superior), fúrcula esternal (inferior) e artérias carótidas comuns (laterais). Os linfonodos deste nível incluem: pré-traqueal, paratra-queal, pré-cricoide e linfonodos peri-tireoidianos (inclui linfonodos ao longo do nervo laríngeo recorrente)4.
A Associação Europeia de Tireoide recomenda que o esvaziamento do compartimento central seja considera-do em toconsidera-dos os pacientes com câncer papilífero de tireoi-de. O esvaziamento profilático é realizado baseado em 2 suposições: 1- os pacientes com carcinoma papilifero tem grandes taxas de metástase e recidiva no compar-timento central; 2- é difícil a reoperação dos pacientes com recidiva no compartimento central. Em contraparti-da, o benefício do esvaziamento profilático na ausência de evidencia de metástase macroscópica, não foi pro-vado5.
O esvaziamento profilático mais agressivo pode, se-gundo alguns autores, aumentar a incidência pós ope-ratória de complicações, incluindo lesão ou paralisia do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo transitó-rio ou permanente pela lesão da glândula paratireoide ou prejuízo funcional desta6.
O objetivo deste trabalho foi analisar a ocorrência de disfonia, recidiva e hipoparatireoidismo, em pacientes com carcinoma papilífero de tireoide sem metástase cer-vical, submetidos a tireoidectomia total e esvaziamento cervical do nível VI e compará-las com pacientes que fo-ram submetidos a tireoidectomia total sem esvaziamento do nível VI.
MÉTODO
Foi realizada análise retrospectiva de prontuários dos pacientes operados na disciplina de Cirurgia Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília (FAME-MA), com diagnóstico de carcinoma papilífero de
tireoi-de, no período de Janeiro de 2001 à Setembro de 2011. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da FAMEMA, processo no 1165/10.
Em relação ao tratamento, todos os pacientes foram submetidos à tireoidectomia total. Quando o carcinoma papilífero era diagnosticado pela PAAF ou pela biopsia de congelação, os pacientes eram submetidos ao esva-ziamento cervical do nível VI. Quando a PAAF e ou a biopsia de congelação eram negativos para malignida-de, os pacientes eram submetidos apenas a tireoidecto-mia total sem esvaziamento, nestes casos o diagnóstico de carcinoma papilífero era pós-operatório pelo exame anatomopatológico. Os pacientes realizaram após a ci-rurgia, terapia de ablação com I131, no Hospital do
Cân-cer de Barretos ou no Hospital do CânCân-cer de Jaú, con-forme o Consenso Brasileiro de Câncer Diferenciado de Tireoide7.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes com diagnóstico de carcinoma papilífero no anatomopatológi-co da peça cirúrgica, que apresentavam a descrição do procedimento cirúrgico registrados no prontuário. Aque-les que não tinham resultado do anatomopatológico no prontuário ou que realizaram cirurgia em outra instituição e não apresentavam informações a respeito do procedi-mento foram excluídos, assim como os pacientes que perderam o seguimento.
Os prontuários foram revistos com a intenção de avaliar a ocorrência de recidiva, hipoparatireoidismo e disfonia, após tireoidectomia total com ou sem esvazia-mento cervical do nível VI. Para diagnóstico de hipopa-ratireoidismo foi considerada queda dos níveis séricos de paratormônio, e/ou hipocalcemia com queda dos ní-veis séricos de Ca ionizado e/ou tratamento prolongado (mais de 6 meses) com cálcio e vitamina D. Para a dis-fonia, foi considerado a queixa do paciente e percepção do médico assistente e/ou presença de imobilidade de corda vocal à laringoscopia. Além disso, foram analisa-das as variáveis sexo, idade, linfonodo acometido, e ta-manho do tumor para aqueles pacientes com recidiva do carcinoma papilífero.
A análise estatística foi feita através de análise des-critiva da amostra, bem como a analise da relação do esvaziamento com a ocorrência de disfonia, recidiva e hipoparatireoidismo. Além disso, foi realizada análise univariada entre os grupos para recidiva em relação ao sexo, idade, tamanho do tumor e presença de linfonodo metastático. O Intervalo de Confiança considerado de significância estatística foi 95% e o p<0,05 que foi cal-culado pelo teste do Qui-Quadrado e quando necessário utilizado o teste exato de Fischer.
RESULTADOS
21 (23,9%) eram T2, 9 (10,2%) eram T3 e 2 (2,3%) T4. Quanto à classificação TNM, 37 (42%) eram muito bai-xo risco, 16 (18,2%) baibai-xo risco e 35 (39,8%) alto risco. Apresentavam metástases 28 (31,8%) pacientes e 60 (68,2%) não. O hipoparatireoidismo se apresentou em 19 (21,6%) pacientes contra 69 (78,4) sem. A disfonia foi encontrada em 9 (10,2%) pacientes contra 79(89,8%) que não apresentaram e a recidiva aconteceu em 10 (11,4%) paciente. A Tabela 1 resume estas caracterís-ticas.
Em relação às taxas de complicações comparadas entre os grupos com e sem esvaziamento do nível VI, 9 (10,2%) pacientes apresentaram disfonia sendo 66,75% com esvaziamento e 33,4% sem esvaziamento (p = 0,333). O hipoparatireoidismo ocorreu em 19 (21,6%) dos pacientes onde 84,21% realizaram o esvaziamento e 15,78% não (p=0,316). Houve recidiva do tumor em 10 pacientes (11,4%) em que 70% eram com esvaziamento e 30% sem (p = 0,406), conforme mostra a Tabela 2.
Pela análise univariada entre os grupos para reci-diva, do total das recidivas (11,36%), 80% ocorreram no sexo feminino e 20% no masculino. Nas mulheres, 62,5% realizaram esvaziamento (p = 0,253) comparado a 100% dos homens (p = 0,574). Em relação à idade, 50% eram maiores de 45 anos e 80% destes realizaram esvaziamento do nível VI (p = 0,469), nos menores de 45 anos 60% haviam realizado o esvaziamento (p=0,148). Considerando a classificação T do tumor, 80% apre-sentavam classificaçao T2 ou acima deste, neste gru-po 62,5% realizaram o esvaziamento do nível VI (p = 0,224), nos pacientes com classificação abaixo de T2, 100% realizaram o esvaziamento (p = 0,586). A Tabela 3 resume esta análise.
DISCUSSÃO
O carcinoma papilífero de tireoide é responsável por cerca de 80% de todas as neoplasias malignas da tireoide e sua taxa de sobrevida é maior do que 90%
8,9. Metástases linfonodais do carcinoma papilífero são
frequentes variando entre 20 a 50% 9 na literatura, em
nosso estudo observamos metástase em 31,8% dos
tabela 1. Analise descritiva das variáveis dos pacientes submetidos a tireoidectomia total por carcinoma papilífe-ro de tireoide entre Janeipapilífe-ro de 2001 e Setembpapilífe-ro de 2011.
Variável Numero de pacientes %
Sexo Feminino 71 80,7 Masculino 17 19,3 Tamanho tumor T1 56 63,6 T2 21 23,9 T3 9 10,2 T4 2 2,3 Classificação TNM Muito baixo 37 42 Baixo 16 18,2 Alto 35 39,8 Metástase Presente 28 31,8 Ausente 60 68,2 Esvaziamento do nível VI Realizado 68 77,3 Não realizado 20 22,7 Disfonia Presente 9 10,2 Ausente 79 89,8 Hipoparatireoidismo Presente 19 21,6 Ausente 69 78,4 Recidiva Presente 10 11,4 Ausente 78 88,6
tabela 2. Realização do esvaziamento versus: hipopara-tireoidismo, recidiva e disfonia.
Variável Sem Com Valor de p
esvaziamento esvaziamento
(%) (%)
Disfonia 33,4 66,75 0,333
Hipoparatireoidismo 15,78 84,21 0,316
Recidiva 30 70 0,406
tabela 3. Análise univariada entre os grupos com e sem esvaziamento e as variáveis sexo, idade e estadiamento T para recidiva.
Pacientes com recidiva Sem esvaziamento(%) Com esvaziamento(%) Valor de p
pacientes. Durante o acompanhamento, até 15% dos pacientes que se submetem a tireoidectomia total pode-rão desenvolver uma metástase linfonodal11. O
compar-timento central (nível VI) é considerado o primeiro sítio de metástases linfonodais nos carcinomas da tiroide10.
O papel do esvaziamento profilático nos pacientes com pescoço N0 é um tema bastante debatido4,11. As
van-tagens incluem um melhor planejamento do tratamento e menos complicações em casos de re-operação12, 13,
en-tretanto, com os dados obtidos no nosso trabalho, con-cluímos que o esvaziamento profilático do nível VI não diminuiu a recidiva do carcinoma papilifero de tireoide. Poucos autores mostraram um aumento da sobrevida dos pacientes com pescoço N0 que foram submetidos ao esvaziamento profilático do nível VI12, 13. Demonstrar
uma melhoria das taxas de sobrevida ainda é difícil, pois a doença tem uma baixa prevalência, um curso clínico indolente e requer longo prazo de seguimento14. Nos
pa-cientes submetidos ao esvaziamento do nível VI, a pre-sença de doença metastática, foi demonstrada em 41% dos pacientes, uma constatação de acordo com dados previamente relatados na literatura 15,16,17.
Da mesma forma que Sywak et al. 15 , no presente
estudo, apenas pacientes sem diagnóstico pré-operató-rio de metástases linfonodais e submetidos a tireoidec-tomia total foram incluídos. Enquanto que outros auto-res excluíram os pacientes com tumoauto-res menoauto-res que 1 cm,5 , estes foram incluídos, baseando-se em evidências
recentes que demonstram que mesmo os microcarcino-mas devem ser tratados de como os tumores maiores 18
. Além disso, alguns autores sugeriram que a ausência de recorrência após o esvaziamento cervical do nível VI
19 podem ser devido a uma hipotética interrupção do
flu-xo linfático; no entanto, embora o compartimento cen-tral represente o primeiro local de recidivas, metástases em cadeias linfáticas laterais do pescoço podem ainda ocorrer na ausência de doença compartimento central, principalmente quando o tumor está localizado no lobo superior 20 .
A re-operação da tiroide, embora não frequente, está associada com uma maior taxa de complicações. Uma revisão recente da literatura sugere que seja realizada uma cirurgia mais agressiva inicialmente, pois a reabor-dagem cirúrgica do compartimento central para a recidi-va do carcinoma papilifero de tiroide pode aumentar o risco de hipoparatiroidismo e lesão não intencional do nervo laríngeo, comparado a tireoidectomia total isolada ou com o esvaziamento4. No presente estudo, não houve
significância estatística entre os grupos com relação ao hipoparatiroidismo e a disfonia, tendo sido encontrados valores de p, respectivamente, 0,316 e 0,333, reforçando a prática de uma abordagem mais radical inicialmente. Alguns autores associam a morbidade da cirurgia com a extensão da ressecção cirúrgica, podendo existir uma relação direta entre a extensão da ressecção da tireoide e o hipoparatireoidismo no pós-operatório. A tireoidecto-mia total pode ter uma taxa de complicação relacionada ao hipoparatireoidismo maior que 30% 21. Em nosso
es-tudo, o hipoparatireoidismo ocorreu em 21,6% dos pa-cientes, dos quais a maior parte foram submetidos ao esvaziamento cervical do nível VI, porém o esvaziamen-to não foi um faesvaziamen-tor de risco para o hipoparatireoidismo pela analise estatística.
As principais lesões nervosas na cirurgia são do ner-vo laríngeo recorrente e do ramo externo do nerner-vo larín-geo superior. A primeira acarreta em paresia ou paralisia da prega vocal ipsilateral. Já a outra estrutura exposta ao procedimento que é ramo externo do nervo laríngeo superior, acarreta alteração na emissão de sons agudos. A lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente, em ge-ral, não traz sintomas de risco para o paciente, exceto pela alteração de voz, porém a lesão bilateral, apesar de rara, pode ocasionar insuficiência respiratória podendo ser necessária uma traqueostomia22.
A disfonia devido paralisia definitiva de corda vocal unilateral, por lesão irreversível do nervo laríngeo recor-rente, ocorreu em 10,2%. Encontram-se, na literatura, referências a lesões definitivas, com taxas variando en-tre 0 a 15%, justificando a importância do grau de perícia do cirurgião para evitar a disfonia.
Podemos concluir que a realização do esvaziamento profilático do nível VI não aumentou a ocorrência de le-são de nervo laríngeo e hipoparatireoidismo. Porém não houve diminuição de recidiva de carcinoma papilífero após esvaziamento. Apesar destes resultados, o esva-ziamento pode ter benefício pela potencial necessidade de reabordagem em caso de recidiva. Neste estudo, a avaliação da amostra foi limitada devido ao curto prazo de acompanhamento dos pacientes, além disso os gru-pos foram bastante heterogêneos em tamanho e carac-terísticas o que pode ter influenciado os achados. REfERêNCIAS
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