RESUMO
Os tecidos oculares possuem passivamente acesso aos micro-organismos presentes no ambiente, sendo dessa maneira comum a presença de vários destes vivendo em harmonia com essas estruturas, sem exercer papel patogênico sobre elas. Tais micro-organismos recebem o nome de microbiota natural. A microbiota natural pode se tornar patogênica caso ultrapasse as barreiras naturais e mecânicas dos olhos; a partir disto, levando em consideração a eventual necessidade de intervenções cirúrgicas, e que a incisão cirúrgica é um trauma direto a essas barreiras naturais, é de extrema importância que se conheça a microbiota natural para utilizar o melhor meio possível de antissepsia ocular. Desta maneira, essa revisão objetivou discorrer a respeito de compostos mais comumente utilizados na antissepsia ocular como a polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) e a clorexidina, sendo o PVPI mais empregado, comparativamente à clorexidina, que se apresenta mais tóxica. Ambos são eficazes, cada um com vantagens e desvantagens, segundo as concentrações adotadas, a escolha pelo cirurgião basear-se-á na necessidade e particularidade de cada paciente, respeitando a capacidade tóxica desses compostos.
Palavras-chave: Toxicidade; microbiota ocular; antisséptico; oftalmologia.
ia.
M.V. Dra. Cristiane S. Honsho¹*, M.V. Ma. Cláudia L. Araújo¹, M.V. Débora O. Garcia1, M.V. Me. Otávio L. O.
Henriques1, M. V. Ma. Fernanda G. G. Dias1, M.V. Dra. Adriana T. Jorge1, M.V. Dr. Luis Gustavo G. G. Dias2.
ANTISSEPSIA
CIRÚRGICA OFTÁLMICA:
POLIVINILPIRROLIDONA-IODO versus CLOREXIDINA
Ophthalmic surgery antisepsis: polyvinylpyrrolidone-iodine versus chlorhexidine
ABSTRACT
The ocular tissues are passively exposed to the microorganisms in the environment. Therefore, it is commonly observed the non-pathological presence of those microorganisms, which constitutes the natural microbiota. However, when the natural microbiota exceeds the natural and mechanical barriers of the ocular tissues, a pathological process can occur. Since the surgical incision is a direct trauma to those natural barriers, it is extremely important to know the natural microbiota for the correct treatment of this type of infection. This review aims to compare the most common drugs employed as ocular antiseptics, such as the Povidone-Iodine (PVP-I) and the Chlorhexidine. PVP-I is more commonly used compared to Chlorhexidine, due to its lower toxicity. Nonetheless, both are effective on the prevention of surgical infections and has associated side effects. The surgeon shall analyze the singularities and needs of each patient to determine which drug will be the most effective, observing the toxicities of those compounds.
Key-words: Bone graft, Osteoconductive, Osteoinductive, Osteogenesis.
1. Universidade de Franca - UNIFRAN, Franca, São Paulo, Brasil. 2. Departamento de Medicina Veterinária e Cirurgia Veterinária, Universidade Paulista “Júlio de Mesquita Filho”/ UNESP, Câmpus Jaboticabal - Via de Acesso Prof. Paulo Donato Castelane, 14884-900 Jaboticabal, SP, Brazil. * Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: 14.404-600, Pq. Universitário, Franca – SP. E-mail: cristiane.honsho@unifran.edu.br
REVISÃO DE
INTRODUÇÃO
Em um indivíduo, tecidos como pele e mucosas ficam expostos ao meio ambiente, e devido a essa exposição constante têm contato com diversos organismos. Estes micro-organismos adaptam-se e acabam co-existindo nesses tecidos e recebem o nome de microbiota. A conjuntiva ocular é a mucosa mais exposta do organismo e uma barreira mecânica natural do olho, juntamente com a microbiota ocular, ambas se tornam outra barreira que protege a superfície ocular contra a ação de micro-organismos capazes de causar infecções, ditos patogênicos. Pelo fato dessa microbiota se alimentar dos nutrientes presentes no local, ela então priva esses possíveis patógenos dos nutrientes que precisariam para sobreviver, e secretam substâncias que possuem características antimicrobianas, que atuam como mais uma barreira indireta a esses patógenos (HSU; WISEMAN, 1967; FREDRICKSON, 1977).
A conjuntiva atua como barreira mecânica natural do sistema visual, no entanto, em casos de trauma, ruptura ou lesão nessa estrutura ou em tecidos adjacentes, micro-organismos, até então, não maléficos, poderão acessar estruturas mais profundas e desencadear infecção, tal qual uma conjuntivite e até mesmo úlcera de córnea (WANG et al. 2008; SANTOS, 2011).
Conhecer a microbiota ocular natural é fundamental para adequada escolha terapêutica em casos de infecção, assim como quando da necessidade de se realizar a antissepsia ocular. Infecções após cirurgias oculares são referidas como de ocorrência menos comum, comparativamente àquelas decorrentes de procedimentos cirúrgicos de modo geral. Apesar disso, são mais graves, especialmente as endoftalmites, nas quais a perda da visão pode advir no curso de 24 a 48 horas, a despeito da rápida instituição de tratamento (APT et al., 1985; CIULA et al., 2002; FERGUSON et al., 2003). Assim, a implementação de técnicas profiláticas é indispensável para a realização de cirurgias oculares (CIULA et al., 2002; FERGUSON et al., 2003). Objetiva-se ao utilizar
um antisséptico sobre o campo operatório que este elimine ou reduza expressivamente o número de micro-organismos durante o procedimento cirúrgico (TA et al. 2008), que seu efeito seja rápido e de amplo espectro antimicrobiano, suscitando mínima irritação e atraso na cicatrização (ROBERTS etal. 1986).
A adoção de diferentes técnicas pré-operatórias, mormente na preparação do paciente oftálmico, varia entre profissionais. Percebe-se que a opção por determinado método de antisPercebe-sepsia firma-Percebe-se na tradição de sua utilização e na ideia de que o mesmo é eficaz, não sendo verificada, por vezes, a sua fundamentação científica (APT et al., 1985; CIULA et al., 2002; ABELSON et al., 2009). Assim, essa revisão de literatura teve o intuito de discorrer a respeito de dois dos antissépticos mais comumente utilizados na antissepsia ocular, o iodo e a clorexidina, as concentrações indicadas e a toxicidade de cada um.
MICROBIOTA OCULAR
A lágrima, aliada à conjuntiva, desempenha papel fundamental na defesa, nutrição, lubrificação, remoção de corpos estranhos e enzimas antibacterianas, contribuindo com a integridade da superfície ocular (MILLER, 2013). A diminuição do filme lacrimal decorrente da menor produção ou de maior evaporação suscita diminuição das enzimas antibacterianas, gerando desequilíbrio e favorecendo o crescimento bacteriano no saco conjuntival, contribuindo para maior ocorrência de culturas positivas em animais com deficiência lacrimal (ANDRADE et al. 2002; PRADO et al. 2006). Corroborando essa afirmação, Oriá et al. (2013) ao colherem amostras do saco conjuntival de cães sadios e de cães com ceratoconjuntivite seca (CCS), identificaram crescimento bacteriano de 60% em animais sadios e de 89,29% em animais com CCS.
Em 2008, Wang et al. analisaram amostras oculares de 240 cães saudáveis (totalizando 480 amostras) e de 28 cães com ceratite ulcerativa (totalizando 29 amostras, devido a um cão que apresentava ceratite ulcerativa bilateral). Das 480 amostras dos cães saudáveis, 216 (45%) apresentaram presença bacteriana no saco conjuntival. Assim como Oriá et al. (2013), encontraram maior percentual na positividade das culturas bacterianas nos animais que possuíam lesão ocular (93,1%). Houve maior prevalência das bactérias Gram-positivas (66,7%) e menor das Gram-negativas (33,3%). Os micro-organismos mais isolados nesse grupo de animais saudáveis foram Staphylococcus spp. (40,29%), Neisseria spp. (11,47%) e Corynebacterium spp. (9,41%).
Corroborando com Wang et al. (2008), Santos (2011), em estudo sobre características da microbiota ocular de animais domésticos e silvestres, trabalhou com 396 amostras oculares, sendo os domésticos: cães, carneiros, gatos, cavalos, chinchilas e coelhos e os silvestres: tigre, leão, ligre, saguis, morcegos frugívero e hematófago, coruja orelhuda, pinguim de Magalhães, carcará, sapo e jabuti piranga. Dessas 396 amostras, 276 apresentaram crescimento bacteriano, sendo 81% Gram positivas e 19% Gram negativas, com prevalência de Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus e Corynebacterium, demonstrando quais são os microorganismos mais prevalentes esperados da microbiota ocular natural desses animais supracitados.
IODO
Bernard Courtois descobriu o elemento iodo em 1811 e suas propriedades antimicrobianas para prevenção ou tratamento de infecções são empregadas há mais de 150 anos. A utilização de iodo em preparações antissépticas no tratamento de feridas data de 1839 (DURANI e LEAPER, 2008) e seu uso em cirurgias oftálmicas ocorreu a partir de 1970, quando foi demonstrada sua eficácia na preparação pré-operatória de pálpebras e face (SANTOS et al. 2003). Dentre vários antissépticos, o iodo é eficaz contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, esporos, fungos, protozoários e
vírus (ZAMORA, 1986; FERGUSON et al. 2003; ABELSON et al. 2009). Apresenta baixa solubilidade em água, o que foi suprimido com a utilização de polímeros, aos quais o iodo se liga, aumentando sua solubilidade. Os iodóforos, como são conhecidos, apresentam uma parcela de iodo livre, são estáveis, não mancham e não são irritantes. A povidona (ou polivinilpirrolidona) é o polímero mais requisitado para carrear o iodo (BERKELMAN et al. 1982; ROBERTS et al. 1986; ZAMORA, 1986; DURANI e LEAPER, 2008).
As soluções de iodopovidona são recomendadas para a antissepsia pré-operatória da superfície ocular, uma vez que a maioria das bactérias é destruída decorrido um minuto de exposição à iodopovidona (ROBERTS et al., 1986). Acredita-se que a reinfecção da superfície ocular seja prevenida por até uma hora após a antissepsia (BERKELMAN et al. 1982).
Para desinfecção ocular, recomenda-se que a iodopovidona seja diluída em solução salina (BERKELMAN et al. 1982), porém a concentração ideal de iodopovidona na solução, para que haja a máxima eficácia, não foi estabelecida (ZAMORA, 1986; FERGUSON et al. 2003), mas é sabido que soluções diluídas de iodopovidona preservam a atividade bactericida (ZAMORA, 1986). Berkelman et al. (1982) em seu estudo relataram que as soluções mais diluídas apresentavam maior efeito bactericida em relação às soluções mais concentradas. O fenômeno de atividade bactericida de maiores diluições é de difícil explicação, pois a química da iodopovidona é complexa e pouco compreendida. É possível que diluições da iodopovidona enfraqueçam a ligação do iodo ao polímero carreador aumentando a quantidade de iodo livre na solução (BERKELMAN et al. 1982; SANTOS et al. 2003).
Oliveira et al. (2010) realizaram estudo sobre a antissepsia do campo operatório oftálmico de cães e observaram que a solução de iodo-polivinilpirrolidona a 0,5% demonstrou maior eficácia na redução da microbiota conjuntival por até 90 minutos após a antissepsia, em relação à solução a 0,1%. Foi verificado em um estudo que a solução de iodopovidona a 5% foi mais efetiva na
redução bacteriana na conjuntiva perilimbal, comparativamente à utilização de irrigação com solução salina (BOES et al. 1992).
Segundo Ta et al. (2008) observou-se que a iodopovidona a 10%, aplicada durante 5 minutos sobre a superfície ocular não resultou em maior redução de bactérias quando da utilização da solução a 5% por 1 minuto e, portanto, considerando-se a possível toxicidade da solução a 10%, o emprego do iodopovidona a 5% pelo tempo de 1 minuto foi mais rápido, menos tóxico, e igualmente eficaz.
Foram verificadas diversas diluições de iodo, inclusive com solução salina, para antissepsia ocular em cães. Segundo o método empregado, irrigação contínua, durante dois minutos, a solução de iodopovidona 0,2% e a limpeza da região periocular com gaze embebido na mesma solução de iodopovidona e pelo mesmo período foi tão eficaz quanto o mesmo procedimento realizado com soluções de maior e menor concentração de iodopovidona e de solução salina (ROBERTS et al.1986).
A irrigação da superfície ocular com solução de iodopovidona a 5% é mais eficaz para reduzir a colonização da conjuntiva do que várias gotas de solução na mesma concentração (ABELSON et al. 2009). Entretanto, sabe-se que o iodo apresenta grande potencial de toxicidade nessa concentração. Em 2003, Santos et al. verificaram à histologia, que o iodo a 2,5% em coelhos, pode desencadear úlcera de córnea, degeneração vacuolar das células endoteliais e infiltrado inflamatório com predomínio de eosinófilos. Por outro lado, no mesmo estudo, os autores observaram que a concentração a 0,5% não demonstrou toxicidade significativa. Poucos são os estudos clínicos que elucidam a atividade in vivo das várias diluições de iodopovidona, bem como os métodos de aplicação. A irrigação ocular com solução de iodo a 5% (4 ml, durante 3 minutos) ou com a solução salina a 0,9% (10 ml, durante 3 minutos), posteriormente à antissepsia periocular com solução de iodo a 5%, reduziram o crescimento bacteriano e o efeito da solução salina foi tão eficaz na diminuição da contagem de unidades formadoras de colônias,
quanto o da solução de iodo a 5% (ANSARI et al. 2011). Os autores salientaram que a utilização de um volume adequado de solução salina para a irrigação da superfície ocular pode ser tão eficaz quanto à utilização de iodo a 5%.
Apt et al. (1995) proferiram que minimizando a contagem microbiana ao final de uma cirurgia ocular, poder-se-ia reduzir o risco de infecções pós-operatórias. Os autores verificaram, em seu estudo, que a aplicação de iodopovidona a 5% ao término da cirurgia de catarata foi mais efetivo, minimizando, em 24 h, o número de unidades formadoras de colônias e a variedade de espécies, do que a utilização tópica e isolada de antibiótico de amplo espectro. Shimada et al. (2011) constataram que irrigações repetidas do campo operatório no curso da facectomia com solução de iodopovidona a 0,25% promoveram um índice de contaminação da câmara anterior muito baixo ao término da cirurgia.
As inconsistências na comparação de métodos empregando mesmas substâncias podem ser resultantes de diferenças na concentração da solução, ou na forma de utilização ou duração da aplicação. Ou seja, é necessário descobrir um equilíbrio entre a concentração da solução, o tempo de administração e o volume para que sejam alcançados níveis aceitáveis de redução de contagem de unidades formadoras de colônias (FERGUSON et al. 2003).
CLOREXIDINA
A clorexidina está inserida no grupo químico das bisbiguanidas e foi descoberta na Inglaterra em 1950, sendo, a priori, empregada como um antisséptico para pele, feridas, mucosas e boca, ou como preservativo em soluções oftálmicas. Em baixas concentrações possui efeito bacteriostático e, em altas concentrações, efeito bactericida (DENTON, 2001). Ela atua na membrana citoplasmática dos micro-organismos ocasionando sua ruptura, possui amplo espectro de ação, principalmente contra bactérias (Gram-positivas, Gram-negativas, aeróbias, anaeróbias facultativas), vírus e alguns fungos filamentosos e leveduriformes (MAYA, 2011; MADRID et al. 2013).
Para o uso em superfície ocular, não se recomendam concentrações de clorexidina superiores à 1%. Hamill (1984) relatou que concentrações acima de 1% têm efeitos tóxicos e irritantes à córnea e conjuntiva, entretanto, na concentração exata de 1% não causou retardo na cicatrização do epitélio corneal, somente leve conjuntivite. Além disso, o autor relatou que concentrações aquosas de clorexidina de 0,1 a 0,5% são seguras e eficazes para utilização oftálmica. Com relação ao seu efeito tóxico, Anders e Wollensak (1997) descreveram a irrigação acidental de solução de clorexidine a 0,02% na câmara anterior de três pacientes que passavam por cirurgia de catarata, ocasionando danos severos em endotélio corneal, suscitando edema corneal e de íris, em diferentes graus e sinéquia anterior. Shigeyasu e Shimazaki (2012) relataram dois casos de exposição acidental à clorexidina 20%, a qual demonstrou severa toxicidade ao epitélio corneal e também danos à câmara anterior dos pacientes.
Geffen et al. (2009) relataram o uso seguro de gluconato de clorexidina a 0,02% como tratamento adjunto para úlceras corneais bacterianas em 26 pacientes, observando ausência de irritação ou toxicidade nos pacientes tratados, e consideraram segura a sua utilização em pacientes com lesões superficiais na superfície ocular. Lim et al. (2010), também em estudo com a finalidade de verificar a eficácia de polihexametilenobiguanida 0,02% e de clorexidina 0,02% no tratamento de ceratite por Acanthamoeba, observaramque ambos os tratamentos foram eficazes e sem efeitos colaterais significativos, apesar da clorexidina apresentar resultados discretamente melhores que o polihexametilenobiguanida. Por outro lado, Murthy et al. (2002) descreveram um caso isolado, no qual a paciente com ceratite por Acanthamoeba foi tratada com clorexidina 0,02% e propamidine 0,1% e após 8 semanas de tratamento desenvolveu ceratite ulcerativa progressiva com perda de quase todo epitélio corneal. Os autores relacionaram o ocorrido à possibilidade de uma reação de idiossincrasia.
Em seu estudo, Barkana et al. (2005) avaliaram o uso de iodopovidona 4%, ofloxacino 0,3% e clorexidina 0,05% como
antissépticos conjuntivais. Após a colheita e cultura do material, os autores concluíram não haver diferença significativa entre os percentuais de crescimento bacteriano na conjuntiva entre os três tratamentos, de modo que todos eram opções eficazes e plausíveis na profilaxia de infecção ocular.
Fowler (1992) testou soluções antissépticas de diferentes concentrações em cães desprovidos de afecções oftálmicas. Em seu estudo foram utilizados diacetato de clorexidina a 0,05% e a 0,5%, gluconato de clorexidina 0,05% e iodo-povidine a 0,2% após swabs nos sacos conjuntivais superior e inferior, superfície corneal e bordas palpebrais. Após uma hora da antissepsia foi coletado material novamente desses mesmos locais para realização de cultura bacteriana. Além da avaliação microbiológica foi realizada observação de toxicidade ocular. Os resultados demonstraram que ambas as soluções de diacetato de clorexidina foram tóxicas, embora tenham sido eficazes na redução de microorganismos locais. No entanto, ambos os demais antissépticos gluconato de clorexidina a 0,05% e o iodo-povidine a 0,2% se mostraram eficazes na redução dos microorganismos e também não foram tóxicos à superfície ocular, sendo assim factíveis de serem utilizadas para antissepsia oftálmica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A antissepsia da superfície ocular é imprescindível na profilaxia de infecções pós-operatórias em cirurgias oculares. Ambos os antissépticos, polivinilpirrolidona-iodo e clorexidina, respeitando-se as concentrações, podem respeitando-ser utilizados para essa finalidade, cada qual com particularidades no uso, vantagens e desvantagens. A polivinilporrolidona-iodo apresenta-se tóxica à superfície ocular em concentrações entre 10% e 2,5%, no entanto, há eficácia e segurança comprovadas nas concentrações entre 0,5% e 0,2%. A clorexidina apresenta-se tóxica em concentrações superiores à 1% e segura em concentrações entre 0,05% e 0,02%. Estudos sobre o espectro de ação na superfície ocular da polivinilopirrolidona-iodo são mais amplos em relação à clorexidina, principalmente
quanto à eficácia em espécies animais. Portanto, a proposição de estudos comparativos entre ambos os antissépticos no âmbito da veterinária se fazem necessários.
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