Rinite: a conduta no adolescente
Rhinitis: treatment of adolescents
Katia Telles Nogueira1
Johana Cardoso Simões Pires2
RESUMo
A rinite é considerada a doença crônica mais comum da infância e adolescência. Representa um problema de saúde pública, interfe-rindo na qualidade de vida das pessoas. No Brasil, estima-se que 20% da população sejam acometidos pela doença. O tratamento da rinite alérgica se baseia em três pontos: controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia específica.
É tarefa do profissional da saúde diagnosticar e tratar corretamente essa patologia tão prevalente, levando em conta a adolescência, suas características e as implicações na mudança do estilo de vida.
UNiTERMoS
Saúde do adolescente; rinite, alergia respiratória
ABSTRACT
Rhinitis is considered the most common of the chronical diseases in childhood and adolescence. It is a public health problem, which interferes in the people’s quality of live. In Brazil, almost 20% of the population is esteemed to be ill due to rhinitis. The treatment of allergic rhinitis is based in three aspects: environment control, pharmacological treatment and specific immunotherapy.
It is the duty of health professionals to diagnose and treat correctly such prevalent pathology, taking into consideration the adolescence, its characteristics and implications in the changes of life styles.
KEy woRDS
Health of the adolescent; rhinitis; respiratory allergy
1Médica responsável pelo Ambulatório de Alergia do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); especialista em Alergia pela Sociedade Brasileira de Alergia Imunologia (SBAI); doutora em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da UERJ.
2Médica colaboradora do Ambulatório de Alergia do NESA/UERJ; pós-graduada em
Alergia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).
iNTRoDUção
A rinite é considerada a doença crônica mais comum da infância e adolescência. Apresenta grandes variações na sua prevalência. Segundo Bousquet (2003)(2), 10% a 25% da população em
diferentes países apresenta essa patologia crôni-ca, representando um problema de saúde pública e interferindo na qualidade de vida das pessoas. No Brasil, estima-se que 20% da população sejam acometidos pela doença, não havendo preferência por sexo ou raça, e seu pico de incidência ocor-re na adolescência. O projeto International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi criado com o objetivo de avaliar prevalência e
evo-lução das doenças alérgicas (rinoconjuntivite, asma e dermatite atópica) por meio de um questionário escrito padronizado, traduzido e adaptado para os diversos idiomas, inclusive o português(6). O
proto-colo já foi aplicado em 56 países, e no Brasil oito cidades foram estudadas na fase 1 (Tabela 1). A rinite alérgica (RA) frequentemente está associada a distúrbios na respiração, respirador bucal, otite média secretora, conjuntivite, sinusite e asma.
DEFiNição
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(ARIA) (Figura), a classificação da rinite deve levar em consideração a duração e a gravidade dos sinto-mas, incluindo os aspectos de qualidade de vida.
CLASSIFICAçãO SEGUNDO FATORES ETIOLóGICOS
• Infecciosa: viral; bacteriana; outros agentes. • Alérgica
• Ocupacional: alérgica; não-alérgica.
• Induzida por drogas: vasoconstritores tópicos (rinite medicamentosa); ácido acetil-salicílico; anti-hipertensivos; antipsicóticos; outras.
• Hormonal
• Outras causas: rinite eosinofílica não-alérgica (RENA); irritantes; alimentos; emocional; atrófica; refluxo gastroesofágico; outras.
• Idiopática
FiSiopAToloGiA
Em indivíduos geneticamente susceptíveis, a ex-posição a aeroalérgenos resulta na sensibilização com produção de imunoglobulinas E (IgE) específicas. Em exposições subsequentes os alérgenos se ligam às IgE que se encontram fixas na superfície de mastócitos, resultando na degranulação desses. Alguns minutos após a ligação, mediadores pré-formados (por exem-plo, histamina) são liberados, seguidos dos neoforma-dos, mediadores derivados dos lipídios (por exemplo, leucotrienos, C4, D4, E4 e prostaglandinas D2). Esses mediadores causam edema da mucosa, secreção de muco, extravasamento vascular e estimulação de neu-rônios sensoriais, resultando horas depois no influxo de células inflamatórias, particularmente eosinófilos.
DiAGNóSTiCo
O diagnóstico da rinite inclui histórias pessoal e familiar de atopia e exames físico e complementares.
O diagnóstico é basicamente clínico. Na anamnese é importante investigar época do início do quadro, duração, intensidade, frequência e evolução dos sinto-mas e seus fatores desencadeantes ou agravantes.
HISTóRIA CLÍNICA
Sintomas
• Nasal: congestão, rinorreia, prurido; ocular: prurido, lacrimejamento; gotejamento pós-nasal: prurido em palato, tosse, dor de garganta; ouvido: prurido e congestão; sistêmicos: astenia, irritabili-dade, diminuição de concentração, anorexia, náu-Tabela 1
PREVALêNCIA DE RINITE E SINTOMAS RELACIONADOS ENTRE ESCOLARES BRASILEIROS, SEGUNDO FAIxA ETÁRIA, PARTICIPANTES DO INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGIES IN CHILDHOOD
Questões 13 a 14 anos
Fase 1 (%) Fase 3 (%)
Sintomas nasais no último ano sem estar resfriado (rinite) (24,1 a 46)34,2 (17,4 a 47,4)29,6 Sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento
(rinoconjuntivite alérgica) (11,1 a 25,5)18 (8,9 a 24,4)15,6
Diagnóstico médico de rinite (7,9 a 31,7)25,7 (2,8 a 42,1)21,4
Problema nasal interfere nas atividades diárias (rinite grave) (15,1 a 24,2)19,3 (10,1 a 31,1)18,5
Sintomas intermitentes • < 4 dias por semana • ou < 4 semanas
Sintomas persistentes • > 4 dias por semana • e > 4 semanas
Leve • sono normal • atividades como
esporte, lazer trabalho, escola normais • sintomas não incomodam
Moderada – Grave (um ou mais itens) • sono comprometido • atividades como
esporte, lazer trabalho, escola compro-metidas
• sintomas incomodam Figura – Classificação das rinites segundo II Consenso Brasileiro de Rinites 2006
seas e desconforto abdominal.
padrão
• Sazonal: segue as variações climáticas e depen-de dos alérgenos locais; perene: contínua.
Doenças coexistentes
• Asma, eczema, alergia alimentar.
História familiar
• Pesquisar doenças atópicas na família.
História social
• Hábitos de vida, tabagismos ativo e passivo, uso de drogas ilícitas e medicamentos em uso, tipo e local de atividade de lazer.
História ambiental
• Investigar as condições ambientais em que o paciente vive: domicílio, vizinhança, ambiente escolar e trabalho; presença de animais em casa e condições de poluição do bairro.
Qualidade de vida
• Avaliar o quanto a RA interfere na vida dos pacien-tes em aspectos como alteração do sono, humor, prejuízo dos rendimentos escolar e profissional, limitação de atividades de lazer ou esporte.
pesquisa dos principais fatores desencadeantes
• A RA pode ser desencadeada ou agravada prin-cipalmente pela exposição a aeroalérgenos (áca-ro da poeira, fungos, baratas, animais, polens), mas também pelas mudanças bruscas de clima, inalação de irritantes inespecíficos e poluentes e exposição ocupacional.
Exame físico
• Fácies alérgica, olheiras, respiração bucal, vinco nasal transverso causado por “saudação alérgica” (fricção frequente do nariz com a palma da mão); mucosa nasal pode ser normal, hiperemiada ou pálida; hiperemia ocular e lacrimejamento.
Exame laboratorial
• Esfregaço nasal para eosinófilos.
TRATAMENTO DA RINITE ALéRGICA
O tratamento da RA se baseia em controle am-biental, tratamento farmacológico e imunoterapia es-pecífica.
Controle ambiental
Medidas de controle ambiental com relação aos aeorolérgenos e irritantes inespecíficos devem ser
apli-cadas até mesmo quando sua eficácia não for comple-tada, uma vez que podem mudar o estado do paciente e reduzir a necessidade de tratamento farmacológico. Evitar, ou pelo menos controlar, a exposição a esses fato-res pode reduzir os sintomas e, a longo prazo, diminuir a inflamação das vias aéreas. Nesse sentido, existem vá-rias providências que podem ser tomadas, com especial atenção ao quarto de dormir, e entre elas destacam-se: • forrar colchões, travesseiros e edredons com capas
impermeáveis aos ácaros;
• aspirar cuidadosamente colchão, travesseiro e assoa-lho do quarto semanalmente (utilizar aspirador com filtro apropriado) e evitar o uso de vassouras e espa-nador de pó;
• remover travesseiros de pena ou paina, cobertores de lã ou edredons de plumas, substituindo-os pelos teci-dos sintéticos e lavando-os semanalmente a 60°; • evitar tapetes, carpetes e cortinas. Dar preferência a
pi-sos laváveis e cortinas de material que possa ser limpo com pano úmido;
• limpar semanalmente com pano úmido todas as su-perfícies do quarto (incluir as sanefas onde se pren-dem as cortinas, o peitoril das janelas e a parte de cima dos armários);
• evitar objetos que acumulem poeira (bichos de pelú-cia, caixas, malas, estantes de livros, almofadões etc.); • evitar mofo e umidade. Solução de ácido fênico 3% a
5% pode ser aplicada nos locais mofados até a resolu-ção definitiva da causa da umidade;
• evitar animais com pelo. Caso não seja possível, eles de-vem ser banhados pelo menos uma vez por semana e não devem, de forma alguma, permanecer no quarto; • evitar o uso de talcos, perfumes, desinfetantes e pro-dutos de limpeza com odor forte. Não usar inseticidas em spray nem do tipo espiral;
• proibir o tabagismo no interior do domicílio; • dar preferência à vida ao ar livre: esportes podem e
devem ser praticados.
Tratamento farmacológico
• Anti-histamínicos: medicamentos de primeira linha no tratamento das RA, são eficazes no controle de rinor-reia, prurido nasal e espirros, tendo pouca ação sobre a obstrução nasal. Eles podem ser divididos em dois grupos:
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quanto do periférico (SNP), atravessando a barreira hematoencefálica e determinando o aparecimen-to de sinaparecimen-tomas como sedação e secura na boca; – 2ªgeração: anti-histamínicos menos lipofílicos, ul-trapassam com mais dificuldade a barreira hema-toencefálica e se ligam especificamente aos recep-tores H1, causando menos sedação e não afetan-do o aprendizaafetan-do ou os efeitos anticolinérgicos. • Descongestionantes:
– sistêmicos: drogas que reduzem congestão e rinorreia, mas não têm ação sobre prurido, espir-ros ou sintomas oculares. São usados em combi-nação com anti-histamínicos. Os efeitos adversos mais comuns são irritabilidade, insônia, cefaleia, palpitação e taquicardia, e esses medicamentos devem ser evitados em pacientes com doença cardíaca isquêmica e glaucoma;
– tópicos: indicados em casos de obstrução nasal severa, mas quando utilizados por mais de três a cinco dias podem ocasionar efeito rebote após interrupção e rinite medicamentosa ou atrófica em uso prolongado;
– cromonas: indicados no tratamento de RA, po-rém com baixa eficácia;
– ipratropium intranasal: recomendado no trata-mento de rinorreia associada à RA;
– antileucotrienos: recomendados no tratamento de RA sazonal. No Brasil, temos momtelukast e
petassites hybridus;
– solução salina: uso muito difundido na lavagem nasal, tem a propriedade de diminuir a viscosida-de do muco nasal;
– glicocorticoides intranasais: drogas de maior
efi-cácia no tratamento de RA;
– sistêmicos orais e intramuscular: contraindicados no tratamento da RA severa que não responde aos corticoides intranasais, utlizados por curto período (três a sete dias), preferencialmente por via oral à intramuscular, diminuindo o risco de seus efeitos colaterais mais importantes, como osteoporose, diabetes, doença de Cushing e al-teração de crescimento;
• anti-IgE: o tratamento com omalizumab em ado-lescente diminuiu os sintomas nasais e aumentou a qualidade de vida em pacientes com sensibilidade a polens de tasna e bétula (Bousquet, 2008)(1);
• imunoterapia: indicada no tratamento das RAs nas quais o controle ambiental e o tratamento farmacológico adequados não apresentam resul-tados satisfatórios, com o objetivo de modificar a resposta imunológica do paciente.
CoNSiDERAçõES FiNAiS
O tratamento de escolha da medição depende dos sintomas do paciente e não há consenso sobre o tempo de uso de anti-histamínicos. As principais alterações anatômicas que dificultam o sucesso do tratamento do paciente com RA alterações da válvu-la nasal, desvio de septo, perfuração septal, rinólito, hipertrofia óssea de conchas, degeneração polipode de concha média, atresia coanal, hipertrofia acentu-ada de adenoides. A cirurgia é indicacentu-ada na RA secun-dária a variações anatômicas estruturais.
Nogueira & Pires RINITE: A CONDUTA NO ADOLESCENTE
PRINCIPAIS ANTI-HISTAMíNICOS ORAIS H1
Droga Posologia
Clemastina 20 ml ou 1 comprimido a cada 12 horas
Dexclorfeniramina 5 ml/1 comprido a cada 8 h máximo de 12 mg/dia
Hidroxina Até 150 mg/dia
Prometazina 25 a 75 mg/dia
REFERêNCiAS
1. Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). 2008. Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**) Review article. Allergy. 2008; 63(suppl 86): 8-160.
2. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003; 58(8): 691-706. Review. 3. Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D, Price D, Demoly P, Brozek J, et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Respir J [serial on-line] 2009. Disponível em URL: http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=632 4. Grumach, AS. Alergia na infância e na adolescência. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009. cap. 13-5, p. 137-77.
5. João Bosco M, et al. Alergia clínica: diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Relativa, 2002. p. 93-116. 6. Plaut M, Valentine Mo. Clinical pratile. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2005; 353: 1434-44.
7. II Consenso Brasileiro de Rinite. Porto Alegre; 2006.
EFEITO DOS MEDICAMENTOS SOBRE OS SINTOMAS DA RINITE ALÉRGICA(7)
Obstrução Sintomas
Espirros Rinorreia Nasal Prurido Oculares
Anti-histamínicos Oral ++ ++ + +++ ++ Nasal ++ ++ + ++ O Ocular O O O O +++ Corticosteroides Nasal +++ +++ +++ +++ +++ Cromonas Nasal + + + + O Ocular O Descongestinantes Nasal O O ++++ O O Oral O O +++ O O Antileucotrienos O + ++ O ++
CORTICOSTEROIDES TóPICOS NASAIS
Droga Apresentação Posologia
Beclometasona Spray 50 g/jatoSpray aquoso 50 g/jato 2 jatos/narina a cada 6, 8 ou 12 horas2 jatos/narina uma vez ao dia
Budesonida Spray: 50 mg/jato 1 jato/narina a cada 12 horas
Fluticazona Spray aquoso 50 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia
Mometasona Spray aquoso 50 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia
Triancinolona Spray aquoso 55 mg/jato 2 jatos/narina uma vez ao dia
